CC BY
18
Е. К. Сарсембаева
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ С ПОВЫШЕННЫМ ИНДЕКСОМ МАССЫ ТЕЛА И ЭФФЕКТИВНОСТЬ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ
Семейная врачебная амбулатория «Вита» (Караганда)
Высокий интерес к проблеме артериальной гипертонии в сочетании с метаболическими нарушениями обусловлен широкой распространенностью патологии, приобретающей в течение последних 10 лет характер эпидемии [3]. Распространенность артериальной гипертонии (АГ) в сочетании с компонентами метаболического синдрома составляет от 10 до 35% [1, 3, 4]. Ожирение является значимым фактором риска развития не только артериальной гипертензии. С увеличением частоты ожирения связан рост заболеваемости ишемической болезнью сердца (ИБС), сахарным диабетом II типа (СД II), легочных заболеваний, в том числе бронхиальной астмы, нарушением сна и апноэ во сне [3]. У лиц с избыточной массой тела в 6 раз чаще, чем у лиц с нормальной массой тела, обнаруживаются камни в почках, в 4 раза чаще - камни в желчном пузыре и на 20 лет раньше развивается атеросклероз, приводящий к инфаркту миокарда, мозговому инсульту и сердечной недостаточности. У женщин, страдающих ожирением, чаще отмечаются нарушения менструального цикла, гирсутизм, а беременность сопряжена с возможностью развития АГ, гестоза, Сд. Избыточной массе тела сопутствуют нарушения обмена веществ, дислипи-демии, холестаз, варикозное расширение вен. При наличии ожирения значительно чаще развиваются злокачественные опухоли некоторых локализаций: рак почки, рак толстой кишки, рак легкого, рак молочной железы [2].
В большинстве стран Западной Европы от 9 до 20% взрослого населения имеют ожирение (индекс массы тела, ИМТ>30 кг/м2) и более четверти - избыточную массу тела (ИМТ>25 кг/м2). На территории СНГ 30% лиц трудоспособного возраста имеют ожирение и 25% - избыточную массу тела [3]. В США ожирением страдают 35% женщин и 31% мужчин старше 20 лет, а также 25% детей и подростков. Ожирение как социальная и медицинская проблема обходится американцам в 49-70 млрд долларов в год, англичанам - в 12 млрд фунтов стерлингов, что составляет 5 -10% расходов, выделенных на национальное здравоохранение соответственно [1].
В рамках первичной медико-санитарной помощи особенно актуальной является своевременная диагностика, коррекция и профилактика таких факторов риска, как избыточная масса тела и артериальная гипертензия.
Цель исследования - изучить частоту жа-
лоб, анамнестических данных и патологических изменений со стороны внутренних органов у пациентов с повышенным индексом массы тела и оценить эффективность антигипертензивной терапии на фоне комплексной терапии у пациентов трудоспособного возраста с проявлениями метаболического синдрома.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Обследовано 286 пациентов, обратившихся за медицинской помощью в семейную врачебную амбулаторию. Всех пациентов разделили на две группы в зависимости от возраста: I группа - 112 пациентов в возрасте 25-44 г., II группа - 174 пациентов в возрасте 45-60 лет. Частота клинических признаков в каждой группе рассматривалась нами в зависимости от индекса массы тела (ИМТ): с нормальным ИМТ<25 кг/м2 и повышенным ИМТ>25 кг/м2. В I группе число больных с нормальным ИМТ составило 48 человек, с повышенным - 64; во II соответственно 71 и 103 пациента. Основным показателем, характеризующим степень избыточной массы тела и выраженности ожирения, является ИМТ, который вычисляли по формуле Кетле путем деления массы тела в кг на квадрат роста в метрах. В работе использована классификация ВОЗ (1998), предложенная для диагностики избыточной массы тела и 3 степеней ожирения, соответственно которой нормальную массу тела характеризует ИМТ, равный 18,5-24,9 кг/м2; избыточную массу тела (предожирение) -25,0-29,9 кг/м2; ожирение I степени 30,0-34,9 кг/ м2; ожирение II степени 35,0-39,9 кг/м2; ожирение III степени - 40,0 кг/м2 [1].
В исследование не включали беременных женщин и лиц моложе 25 и старше 60 лет, а также вторичные формы ожирения. В обеих группах преобладал абдоминальный тип ожирения с преимущественным отложением жира в области живота. Гиноидный тип ожирения с преимущественным отложением подкожной жировой клетчатки в области бедер и ягодиц имел место в 7,8% случаев в I группе и в 13,6% случаев во II.
С помощью разработанной анкеты изучены жалобы, данные анамнеза, перенесенные заболевания у самих пациентов и их родителей. Учитывали результаты клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования. Важным звеном в лечении и профилактике осложнений сердечно-сосудистых заболеваний является борьба с модифицируемыми факторами риска, в частности, с артериальной гипертензией [4].
Из 286 пациентов было отобрано 116 больных с верифицированной АГ, в том числе 45 человек с ИМТ<25 кг/м2 и 71 с ИМТ>25 кг/м2. Для лечения АГ использовались препараты 1-го ряда: р-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотен-зинпревращающего фермента (АПФ), диуретики, антагонисты кальция. Оценка эффективности антигипертензивной терапии проводилась путем самоконтроля пациентом артериального давления и мониторинга, проводимого в течение года врачами СВА. В качестве критериев оценки ис-
пользовались показатели систолического (САД), диастолического (ДАД) артериального давления при самоконтроле и при измерениях во время визитов пациентов к врачу, а также частота гипертонических кризов.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Частота заболеваний и анамнестических данных у пациентов с нормальным и повышенным ИМТ в зависимости от возраста представле-
на в табл. 1, из которой видно, что среди лиц с повышенным ИМТ достоверно выше процент пациентов с жалобами на головную боль и установленным диагнозом артериальной гипертензии как в возрасте 25-44 лет (частота АГ - 21,8%), так и в возрасте 45-60 лет (частота АГ - 55,3%). АГ является основным фактором риска ИБС и цереброваскулярных заболеваний, а также начальным звеном в развитии сердечной недо-
Таблица 1.
Частота заболеваний и анамнестических данных у пациентов с нормальным и повышенным ИМТ в зависимости от возраста
Признаки Возраст 25-44 г. п=112 Возраст 45-60 лет п=174
ИМТ<25 п=48 ИМТ>25 п=64 ИМТ<25 п=71 ИМТ>25 п=103
абс. % абс. % абс. % абс. %
Жалобы:
Головная боль 7 14,6 13 20,3* 21 29,6 48 46,6*
Боли в сердце 5 10,4 8 12,5 18 25,3 54 52,4*
Одышка 1 2,1 3 4,7 6 8,4 31 30,1*
Перебои в работе сердца 1 2,1 2 3,1 7 9,9 29 28,2*
Отеки на ногах - - 1 1,6 4 5,6 11 10,7
Нарушение памяти - - 1 1,6 12 16,9 18 17,5
Жажда 2 4,2 3 4,7 7 9,8 12 11,7
Тошнота 1 2,1 2 3,1 8 11,3 15 14,6
Горечь во рту 1 2,1 3 4,7 3 4,2 6 5,8
Боли в правом подреберье 3 6,3 7 10,9 18 25,3 36 34,9*
Боли в суставах 2 4,2 3 4,7 15 21,1 37 35,9*
Диагностированные заболевания у пациентов:
Артериальная гипертензия 6 6,3 14 21,8* 39 37,9 57 55,3*
Нарушения ритма 2 4,2 3 4,7 10 14,1 19 18,4*
Сахарный диабет 2 4,2 4 6,3 8 11,3 14 13,6*
Перенесенный инфаркт миокарда - - 1 1,6 3 4,2 12 11,7*
Нарушение мозгового кровообращения - - - - 1 1,4 3 2,9
Камни в желчном пузыре 2 4,2 6 9,4 12 16,9 21 20,4
Камни в почках 1 2,1 4 6,3 6 8,5 12 11,7
Заболевания родственников:
Ожирение 5 10,4 12 18,8* 19 26,8 49 47,6*
Инфаркт миокарда 12 25,0 21 32,8* 18 25,3 32 31,2*
Мозговой инсульт 2 4,2 8 12,5 14 19,7 27 26,2*
Артериальная гипертензия 13 27 32 50,0* 27 38,0 54 52,4*
Сахарный диабет 2 4,2 6 9,4 12 16,9 24 23,3*
Камни в желчном пузыре 6 12,5 10 15,6 11 15,5 19 18,4
Камни в почках 2 4,2 7 10,9 12 16,9 19 18,4
Случаи смерти родителей, умерших от инфаркта миокарда или кровоизлияния в мозг 2 4,1 8 12,5 13 18,3 21 20,4
р<0,05
Таблица 2.
Эффективность антигипертензивной терапии у пациентов с артериальной гипертензией
в зависимости от ИМТ и возраста
Показатели Пациенты с АГ и нормальным ИМТ п=45 Пациенты с АГ и повышенным ИМТп=71
до лечения после лечения до лечения после лечения
Среднее количество гипертонических кризов на 1 больного в г. 0,76 0,30* 0,83 0,41*
Среднее значение САД мм рт. ст. 169,3±4,5 155±4,9* 184±3,7 172±6,4*
Среднее значение ДАД мм рт. ст. 96,2±3,8 88,3±3,5* 105,4±4,3 98,2±4,2*
*р<0,05
статочности [4]. Это подтверждают наши исследования. Так, перенесенный инфаркт миокарда в возрастной группе 45-60 лет в 2,8 раза (р<0,05) чаще встречался у пациентов с ИМТ>25 кг/м2, по сравнению с пациентами, имеющими нормальный уровень ИМТ (11,7% против 4,2% соответственно). Распространенность таких кардиологических симптомов, как боли в сердце, нарушение ритма, одышка, отеки на ногах была выше среди лиц с повышенным ИМТ и увеличивалась с возрастом. С увеличением ИМТ отмечено повышение частоты сахарного диабета, калькулезного холецистита, суставного синдрома, обусловленного остео-артрозом. При этом в возрастной группе 45-60 лет эти различия в зависимости от ИМТ были значительно больше и имели достоверный характер. Фатальный характер осложнений при повышенном ИМТ демонстрирует высокая частота заболеваний и случаев смерти родственников пациентов от инфаркта миокарда и инсульта в обеих возрастных группах (табл. 1).
Всем пациентам с АГ проводилось комплексное лечение, включавшее немедикаментозную (диетотерапия, физические упражнения, отказ от курения и др.) и медикаментозную терапию гипотензивными и при необходимости анти-ишемическими, гиполипидемическими и гипогли-кемическими лекарственными препаратами. С больными проводились индивидуальные беседы с разъяснением необходимости и сущности назначаемых врачом методов лечения.
Выраженность АГ, возраст и характер метаболических нарушений определяли дифференцированный выбор фармакотерапии у больных. Препаратами выбора для лечения АГ на фоне метаболических нарушений при ИМТ>25 кг/м2 являлись ингибиторы АПФ второго поколения (эналаприл, периндоприл, лизиноприл) и тиази-доподобные диуретики (индапамид, арифон), которые не оказывают отрицательного влияния на липидный и углеводный обмен, не ухудшают функцию почек. Селективные р-адреноблокаторы (атенолол, метопролол, бисопролол) назначали более молодым пациентам, при тахиаритмиях и пациентам с ИБС. В более старшей возрастной группе использовали кардиоселективные блока-торы кальциевых каналов (верапамил, дилтиа-зем). При сахарном диабете предпочтение отда-
валось активаторам имидазолиновых рецепторов (физиотенз, моксонидин), вызывающим благоприятный метаболический эффект. У пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений уже при первичном подборе гипотензивных средств назначалась низкодозовая комбинированная терапия.
Основными трудностями ведения больных в амбулаторных условиях является недостаточная приверженность пациентов к лечению, более ограниченные возможности мониторинга и лечебно-диагностических мероприятий.
В процессе лечения как у пациентов с повышенным ИМТ, так и с нормальным ИМТ отмечалась положительная динамика (табл. 2). Об этом свидетельствует снижение показателей САД, ДАД и уменьшение частоты гипертонических кризов. В группе с повышенным ИМТ снижение этих показателей было менее выраженным по сравнению с пациентами с нормальным ИМТ и изначально (до лечения) вышеуказанные показатели находились на более высоком уровне.
ВЫВОДЫ
1. Пациенты с повышенным индексом массы тела имеют большую частоту жалоб и патологических изменений со стороны сердечнососудистой и других систем по сравнению с лицами, имеющими нормальную массу тела.
2. Достоверно большая частота сердечнососудистых осложнений и нарушений обмена веществ у родственников пациентов с повышенным индексом массы тела подтверждает данные литературы о семейном характере заболеваемости ожирением.
3. Степень выраженности патологических проявлений со стороны внутренних органов у лиц с избыточной массой тела и ожирением достоверно увеличивается с возрастом.
4. Проведенный в течение года мониторинг состояния больных с артериальной гипер-тензией свидетельствует об эффективности анти-гипертензивной терапии, что характеризуется снижением среднего уровня систолического и диастолического артериального давления и уменьшением частоты гипертонических кризов в 2,5 раза (р<0,05) у лиц с нормальным индексом массы тела и в 2,0 раза (р<0,05) у лиц с повышенным индексом массы тела.
ЛИТЕРАТУРА
1. Балаболкин М. И. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний: Рук. /М. И. Балаболкин, Е. М. Клебанова, В. М. Креминская. - М.: Медицина, 2002. - С. 558 -595.
2. Оганов Р. Г. Современные принципы фармакотерапии метаболического синдрома /Р. Г. Ога-нов, М. Н. Мамедов //Клиницист. - 2007. - №5. -С. 69.
3. Чазов И. Е. Профилактика, диагностика и лечение метаболического синдрома: пособие для практикующих врачей /И. Е. Чазов, В. Б. Мычка. - М., 2005. - 48 с.
4. Effectiveness of blood pressure control outside the medical setting /J. R. Banegas, S. Segura, J. Sobrino et al. - Hypertension. - 2007. - V. 49. -Р. 62 - 68.
Поступила 08.06.10
E. K. Sarsembayeva
CLINICAL CHARACTERISTICS OF PATIENTS WITH INCREASED BODY WEIGHT INDEX AND ARTERIAL HYPERTENSION, EFFECTIVENESS OF ANTI-HYPERTENSION THERAPY IN CONDITIONS OF OUT PATIENT CLINIC
The complaints frequency of anamnestic data and pathological changes from the side of internal organs at 286 patients in dependence on body weight index (BWI) and age is studied. The treatment by antihypertensive preparations is conducted at 116 patients with established diagnosis of arterial hypertension. The reliable big frequency of pathology from the side of cardio-vascular and another systems in the group of patients having body weight index>25 kg/m2 and increase of clinical symptoms frequency with age was established. The patients monitoring conducted within 2 year showed efficacy of antihypertensive therapy that says about decrease of hyper-tensic crisis 2,5 times at (BWI)<25 kg/m2 and 2 times at (BWI)>25 kg/m2.
Е. К. Сэрсембаева
ДЕНЕ САЛМАРЫ ИНДЕКС1 ЖОРАРЫ, АРТЕРИЯЛЬЩ ГИПЕРТЕНЗИЯМЕН НАУКАСТАРДЬЩ КЛИНИКАЛЬЩ СИПАТТАМАСЫ ЖЭНЕ АМБУЛАТОРЛЫ ЖАРДАЙДАРЫ АНТИГИПЕРТЕНЗИЯЛЬЩ ТЕРАПИЯНЬЩ НЭТИЖЕС1
286 наукаста дене салмарыныч индешне (ДСИ) жэне жасына байланысты шарымдары, анамнездк акпараттары жэне шм мYшелер жарынан патологиялык взгерiстер жиiлiгi зерттелдi. Артериялык гипертен-зия (АГ) диагнозы койылран 11б наукаска антигиnертензивтi препараттармен ем жYргiзiлдi. Дене салмары индеш>25 кг/м2 наукастарда жYрек-тамыр жYЙесi жэне баска жуйелерде патологиялар жилiгi дэлелдi жо-рары екенi жэне жас улрайран сайын клиникалык симптомдар жиiлiгi жорарылараны аныкталды. АГ наукас-тарды бiр жыл бойы мониторлау аркасында антигипертензивтi терапияныч нэтижелiлiгi аныкталды, оран дСи<25 кг/м2 кезшде гипертониялык криздердщ 2,5 есеге жэне ДСИ>25 кг/м2 кезiнде 2,0 есеге азайраны дэлел.
Н. Ф. Курмышева
ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ ЛИЗИНОПРИЛА НА ПРОФИЛЬ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ И ПОРАЖЕНИЕ ОРГАНОВ-МИШЕНЕЙ У БОЛЬНЫХ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ
КГКП «Городская больница №1» (Караганда)
В настоящее время артериальная гипер-тензия (АГ) является одной из распространенных в мире нозологий и часто сочетается с метаболическим синдромом (МС), поражая наиболее трудоспособную часть населения [1]. Метаболический синдром определяется сочетанием высокого артериального давления с ожирением по абдоминальному типу, повышением уровня общего холестерина и триглицеридов, понижением уровня липопротеидов высокой плотности и нарушением толерантности к глюкозе или наличием сахарного диабета типа II. По данным различных авторов, среди больных с АГ метаболический синдром встречается в 27-38% случаев. Наличие
метаболического синдрома в 2-4 раза повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и смертности. У пациентов с метаболическим синдромом нарушается циркадный ритм артериального давления (АД), развивается концентрическая гипертрофия левого желудочка [2].
Антигипертензивная терапия, применяемая у больных с метаболическим синдромом, должна способствовать достижению целевого уровня АД, обладать органопротективными свойствами, не оказывать отрицательного влияния на углеводный и липидный обмен. В литературе представлены результаты научных исследований, в которых показаны преимущества ингибиторов ангиотен-зинпревращающего фермента (иаПф), важными свойствами которых является воздействие на органы-мишени - миокард левого желудочка, почки [3]. Поэтому представляется обоснованным применение иАПФ-лизиноприла у больных с метаболическим синдромом. В литературе не встречено данных о влиянии лизиноприла на показатели, характеризующие гипертрофию миокарда левого желудочка, почечный кровоток у больных с метаболическим синдромом.
