CC BY
18
т
э-
Клиническая эффективность сочетанного применения антимикотической и иммуномодулирующей терапии у женщин с невынашиванием беременности и генитальным кандидозом
Т.Н. Савченко, М.Х. Точиева, Л.О. Протопопова
ГОУ ВПО Росздрава «Российский государственный медицинский университет» Кафедра акушерства и гинекологии лечебного
факультета
Ключевые слова: генитальный кандидоз, беременность, лечение.
Генитальный кандидоз занимает ведущее место в структуре инфекционно-воспалительных процессов нижних отделов половой системы женщины. Особую значимость кандидозная инфекция приобретает во время беременности, так как регистрируется практически у половины женщин [2]. Генитальный кандидоз является одной из причин осложнённого течения беременности, родов, послеродового периода и угрозы инфицирования плода [3]. Во время физиологически протекающей беременности возникают иммунологические сдвиги, которые характеризуются транзиторным парциальным иммунодефицитом. Кроме того, меняется соотношение ТЬ-1/ТЬ-2 с преобладанием ТЬ-2 (хелперы 2 типа), а также угнетается фагоцитарная активность нейтрофилов и макрофагов [5]. С одной стороны, эти сдвиги обеспечивают вынашивание беременности, с другой стороны, они усиливают восприимчивость организма беременной женщины к инфекции. Поэтому современные подходы к лечению вагинального кандидоза во время беременности требуют не только нормализации микробиологических параметров, но и нормализации состояния иммунной системы женщины.
Традиционно в лечении микотической инфекции применяются антимикотические и другие химиотерапевтические препараты. Однако часто такая терапия не оправдывает возлагаемых на неё надежд. Это объясняется резистентностью грибковой инфекции к лекарственным препаратам, наличием многочисленных побочных эффектов на применяемые медикаменты (аллергические реакции, разви-
тие дисбактериоза кишечника и других слизистых оболочек, гепатотоксичность). Во время беременности обязательным требованием, предъявляемым к антимикотическим препаратам, должна быть безопасность для матери и плода во всех триместрах беременности. Развивающийся после курса терапии «синдром иммунологической недостаточности» может привести к персистенции возбудителя, рецидивам заболевания и к риску повторного инфицирования слизистой оболочки влагалища инфекционными агентами другой природы. Учитывая устойчивость транзиторных иммунных сдвигов и персис-тирования инфекционного фактора в организме беременной женщины, в настоящее время сложилась практика использования иммуномодулирующих препаратов.
Одним из препаратов выбора для коррекции местного и системного иммунитета у женщин с вагинальным кандидозом является Кипферон® суппозитории для вагинального или ректального введения (регистрационное удостоверение Р N000126/01 от 31.03.2006, ООО «Алфарм», г. Москва) [1, 4]. Сочетание антибактериальных, антивирусных и антитоксических антител Кипферона®, принадлежащих к различным классам иммуноглобулинов, и иммуномодулирующего действия человеческого рекомбинантного а-2-интерферона позволяет эффективно поддерживать противоинфекционную резистентность у женщин репродуктивного возраста.
Целью исследования явилось изучение клинической эффективности сочетанного применения антимикотического и иммунотропного препарата у женщин с невынашиванием беременности и генитальным кандидозом.
Пациенты и методы. Всего обследовано 35 женщин, из которых - 15 беременных с невынашиванием беременности и наличием генитального кан-дидоза вошли в основную группу и 20 беременных с нормальным течением гестационного периода составили группу сравнения. Возраст обследуемых беременных колебался от 20 до 38 лет (средний возраст - 25,5 ± 0,53 лет). В исследование не включали пациентов с системными аутоиммунными заболеваниями, генетическими, анатомическими и гормональными причинами невынашивания беременности. Диагноз генитального кандидоза был поставлен на основании клинических данных, подтверждён микроскопическим и культуральным исследованием вагинального отделяемого.
Для исследования влияния сочетанной антими-котической и иммуномодулирующей терапии на цитокиновый статус и факторы неспецифической защиты изучены уровни провоспалительных ци-токинов ИЛ-8, ИФ-у в плазме крови и цервикальной слизи методом иммуноферментного анализа, а также активность нейтрофильной эластазы в цервикальной слизи калориметрическим методом. Лабораторные исследования проводились до и через 7 дней после окончания терапии.
Результаты обследования и обсуждение
Основной жалобой более чем у половины пациенток (66,7 %) были обильные творожистые выделения из половых путей. Зуд и жжение в области наружных половых органов отмечали 60 % пациенток (9 человек), дизурию - 33,3 % беременных (5 человек). У 80 % женщин (12 человек) выявлена гиперемия и отёк слизистой оболочки вульвы, стенок влагалища, уретры; у 53,6 % женщин (8 человек) отмечены обильные густые выделения творожистого характера. У остальных пациенток имели место сливкообразные (13,3 %) и жидкие бели (13,3 %). У 20 % женщин (3 человека) выделения отсутствовали. Инфильтрация и трещины в области промежности и половых губ отмечены у 2 (13,3 %) больных.
I
00
го
£
,сх
ж
РЕПРОДУКТИВНОЕ ЗДОРОВЬЕ
Т
Рис. 1. Уровень активности нейтрофильной эластазы в слизи цервикального канала у обследуемых женщин в динамике лечения
44,6
0,5
0,5
До лечения После лечения
Основная группа Группа сравнения
Рис. 3. Значения ИФ-у в слизи цервикального канала у беременных с угрозой невынашивания на фоне лечения и у здоровых женщин
100
90,065
0,7
До лечения После лечения
Основная группа Группа сравнения
При микробиологическом исследовании влагалищного биотопа беременных установлено, что грибы рода Candida albicans были возбудителями урогенитального кандидоза у 12 (80 %) пациентов, Candida glabrata - у 13,3 % беременных (2 человека) и у 6,7 % пациентов (1 человек) выявлена Candida tropicalis. Концентрация грибов C. albicans выше 106 КОЕ/мл во влагалищном отделяемом была у 6 беременных; у 9 пациенток содержание грибов C. albicans, C. glabrata и C. tropicalis составило 104-106 КОЕ/мл.
Пациенткам основной группы была назначена комплексная терапия антимикотическим препаратом Пимафуцин и препаратом иммунотропного действия Кипферон® по следующей схеме: Пима-фуцин по 1 вагинальной свече на ночь 1 раз в сутки в течение 6 дней и Кипферон® суппозитории ин-травагинально по 1 суппозиторию 1 раз в день в течение 10 дней.
После проведённой комплексной терапии субъективное улучшение отмечено у 80 % беременных. Уменьшение количества выделений из половых путей диагностировано у 93,3 % беременных (14 человек). Зуд, жжение не наблюдались ни у одной пациентки.
При гинекологическом исследовании у 1 (6,7 %) пациентки сохранилась незначительная гиперемия больших половых губ.
При микроскопическом исследовании влагалищного содержимого после лечения дрожжевые клетки, фрагменты псевдомицелия и бластоспоры не обнаружены. При бактериологическом исследовании отмечено снижение содержания грибов Candida spp. у всех пациенток до нормативных значений (< 103 КОЕ/мл).
Рис. 2. Значения ИФ-у в плазме крови у пациенток изучаемой группы до и после лечения___________________________________
200
150
. 100 ?“
50
151,8
До лечения После лечения
Основная группа Группа сравнения
Нейтрофильная эластаза (НЭ) до лечения определялась в цервикальной слизи у всех пациенток, медиана активности составила 44,6 МЕ/мг белка. После лечения медиана активности НЭ у беременных исследуемой группы имела «нулевые» значения, что соответствовало уровню здоровых беременных (рис. 1).
Отмечено достоверное снижение уровня ИФ-у в плазме крови относительно первоначальных показателей с 151,8 пг/мл до 20,5 пг/мл, (р < 0,05), что соответствовало значениям у женщин группы сравнения 31,1 пг/мл (рис. 2).
Аналогичная положительная динамика отмечена и в слизи цервикального канала. Уровень ИФ-у в цервикальной слизи у беременных обследуемой группы после лечения снизился с 90,06 пг/мг белка до 2,9 пг/мг белка (р < 0,05) и практически соответствовал уровню женщин группы сравнения -0,7 пг/мг белка (рис. 3).
В отличие от сыворотки крови в цервикальной слизи на фоне комплексной терапии отмечено также и снижение ИЛ-8 (рис. 4).
Если концентрация ИЛ-8 до лечения составляла 5749,7 пг/мг белка, то после проведения терапии она составила 2489,2 пг/мг белка (р < 0,05). Значения ИЛ-8 после лечения практически не отличались от показателей беременных с физиологическим течением гестационного процесса.
Провоспалительные цитокины ИФ-у, ИЛ-8, НЭ являются факторами врождённого иммунитета, участвующими в реакции воспаления при наличии инфекционного процесса. Основной функцией ИЛ-8 является активация и привлечение нейтрофи-лов к месту воспаления, выброс супероксидантных
Рис. 4. Значения ИЛ-8 в слизи цервикального канала у беременных с невынашиванием беременности и кандидозным вульвовагинитом в динамике лечения
6000
5000
4000
3000
5749,68
До лечения После лечения
Основная группа Группа сравнения
Y
Разработчик: ФГУН «МОСКОВСКИЙ НИИ ЭПИДЕМИОЛОГИИ И МИКРОБИОЛОГИИ им. Г. Н. ГАБРИЧЕВСКОГО» РОСПОТРЕБНАДЗОРА
икипферон
Суппозитории для вагинального или ректального введения
®
1
>
КИПФЕРОН
V
СОСТАВ
• иммуноглобулины классов в, А, М
• интерферон человеческий рекомбинантный альфа-2
• наполнители
ДЕЙСТВИЕ
• противовирусное
• антибактериальное
• антихламидийное
ПОКАЗАНИЯ
• профилактика и лечение инфекционных гинекологических заболеваний, в том числе вызванных хламидиями, уреаплазмами, микоплазмами, грибами рода Candida, вирусом простого герпеса
■ дисбактериоз влагалища
• профилактика и лечение гнойно-септических осложнений гинекологических операций
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРЕПАРАТА
симптомы БОЛЕЗНИ
механизм иммуномодулирующего действия
• усиливает местный иммунитет слизистой оболочки влагалища и других открытых локусов
• повышает системный иммунитет
• предупреждает нарушение состава нормальной микрофлоры
• подавляет рост условно патогенной микрофлоры
КИПФЕРОН® - ДВОЙНАЯ ЗАЩИТА ОТ ИНФЕКЦИИ
Эксклюзивный дистрибьютор: ЗАО «АПФ-трейдинг»
125212, г. Москва, Головинское ш., д.8, корп. 2а Тел./факс: (495) 786-21-17 E-mail: apf@mail.ru, www.pharmapf.ru Консультация специалиста: 8-926-226-74-04
Производитель:
ООО «Алфарм»
Россия
Регистрационное удостоверение: № Р № 000126/01 от 31.03.2006
радикалов и фагоцитоз. ИФ-у стимулирует активацию Т- и В-лимфоцитов, моноцитов - макрофагов и нейтрофилов, являясь индуктором выработки про-воспалительных цитокинов. В свою очередь гиперпродукция провоспалительных цитокинов может привести к воспалительной реакции в эндометрии и служить причиной неполноценной имплантации. В патогенезе воспалительного процесса немаловажную роль играет и секретируемая активированными нейтрофилами НЭ. Поэтому высокие уровни провоспалительных цитокинов ИФ-у, ИЛ-8, НЭ свидетельствуют об активации кандидозной инфекции. В тоже время, включение в комплексную терапию генитального кандидоза у женщин с невынашиванием беременности не только антимикоти-ческого, но и иммуномодулирующего препарата Кипферон® способствовало нормализации цитоки-нового статуса и функции фагоцитов как на системном, так и на локальном уровне.
Контроль этиологической эффективности проводили через 2 недели после окончания лечения. Бактериологическое исследование у этой группы беременных показало отсутствие роста грибов Candida spp. в клинически значимых титрах у всех пациенток. Кроме того, отмечена и клиническая эффективность, которая выражалась исчезновением субъективных ощущений зуда, жжения в об-
ласти наружных половых органов, уменьшением количества патологических выделений и гиперемии стенок влагалища. Ни у кого из женщин не отмечено побочных реакций после применения данных препаратов.
Полученные данные свидетельствуют о целесообразности применения сочетанной терапии ан-тимикотическими и иммунотропными средствами для лечения генитального кандидоза у женщин с невынашиванием беременности, имеющих выраженные нарушения в цитокиновом статусе.
Литература
1. Клиническое применение медицинского иммунобиологического препарата «Кипферон, суппозитории для вагинального или ректального введения». Пособие для врачей. М.: 2007; 40.
2. Роджерс К.А., Бердал А.Дж. Рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз и причины его возникновения // ИППП. 2000; 3: 24-7.
3. Тихомиров А.Л., Олейник Ч.Г. Кандидозный вульвовагинит: от этиологии до современных принципов терапии. Методическое пособие для врачей акушеров-гинекологов. М.: 2004.
4. Шайков К.А. Состояние локального иммунитета шейки матки при воспалительных заболеваниях органов малого таза и методы его коррекции иммуномодулятором Кипферон: Автореф. к. м. н. М.: 2004; 25.
5. Simoes J.A., Giraldo P.C., Faendes A. Prevalence of cervicovaginal infections during gestation and accuracy of clinical diagnosis // Infc.Dis Obstet. Gynecol. 1998; 6: 3: 129-33.
о
о
ou
I
00
ro
s
