CC BY
48
Клиническая эффективность использования низкоинтенсивного лазерного излучения и пробиотика в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита у пациентов с соматической патологией
Чухрай И.Г., Марченко Е.И., Бобкова И.Л.
Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск
Chukhrai I.G., Marchenko E.I., Bobkova I.L.
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk
Clinical efficiency of low-intensity laser radiation and probiotics in the treatment of chronic generalized parodontitis in patients with somatic diseases
Резюме. Описывается комплексный метод лечения хронического генерализованного пародонтита с применением низкоинтенсивного лазерного излучения в сочетании с пробиотиком, а также обсуждается его клиническая эффективность по сравнению со стандартной схемой лечения.
Ключевые слова: заболевания пародонта, низкоинтенсивный лазер, пробиотик. Медицинские новости. — 2013. — № 10. — С. 61—64.
Summery. The article describes the proposed by us complex method of treating periodontitis using low intensity laser radiation combined with probiotic, its clinical efficiency is discussed as compared wtth a standard treatment regimen. Keywords: parodontal diseases, low intensity laser, probiotic. Meditsinskie novosti. - 2013. - N 10. - P. 61-64.
Болезни пародонта относятся к числу наиболее распространенных стоматологических заболеваний. По данным эпидемиологических исследований, проведенных в Республике Беларусь в 2006 г., у пациентов возрастной группы 35-44 года болезни пародонта зарегистрированы в 92,5 ± 1,3% случаев [7]. Взаимосвязь патологии пародонта с общим состоянием здоровья пациентов обусловлена нарушениями метаболизма, гемодинамики, нейрорегуляции, иммунологического статуса, а также сдвигами микробиоценоза. Хроническая системная патология и заболевания пародонта способны оказывать друг на друга взаи-моотягощающее влияние, при этом традиционные лечебные воздействия у таких пациентов зачастую оказываются недостаточно результативными [12]. Учитывая высокую частоту встречаемости системных заболеваний у больных с патологией пародонта, актуален поиск новых эффективных методов лечения с использованием средств, оказывающих комплексное воздействие на ткани пародонта.
Лазерная терапия, основанная на использовании низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ), относится к числу наиболее перспективных методов в современной физической медицине
и широко применяется в стоматологии. Наиболее часто используется НИЛИ красного и инфракрасного диапазонов спектра в непрерывном и импульсном режимах.
Установлено, что наибольший биологический эффект оказывает лазерное излучение красной области видимого спектра [1]. На органном уровне он проявляется в виде понижения рецепторной чувствительности, уменьшения длительности фаз воспаления, уменьшения интенсивности отека и напряжения тканей, увеличения поглощения тканями кислорода, повышения скорости кровотока, увеличения количества новых сосудистых коллатералей, активации транспорта веществ через сосудистую стенку [8, 11]. Все эти эффекты позволяют применять данный вид излучения в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита (ХГП). Многочисленными исследователями были предложены схемы использования НИЛИ с длиной волны 0,63-0,65 мкм для лечения хронического пародонтита [3, 8, 9]. Такие параметры излучения генерируют лазерные аппараты «Снаг», «Родник-1», «Люзар-МП», «Век-тор-03» «Вектор-04», «Матрикс-стомато-лог», «Милта-Ф-5-01», «Узор-А-2К-Профи», «Шатл-комби», «Скаляр-панатрон», «Ла-
тон», «Лост-02», «Рефтон-01-ФЛС», которыми оснащены учреждения здравоохранения Республики Беларусь.
В настоящее время стоматологи всё шире используют в своей практике немедикаментозные методы функциональной регулирующей терапии не только как монотерапию, но и в сочетании с лекарственными воздействиями. Поскольку ведущая роль в развитии болезней па-родонта принадлежит микроорганизмам, целесообразно включение в схему лечения препаратов, оказывающих воздействие на патогенную микрофлору.
Перспективным направлением в медицине является использование про-биотиков - лекарственных препаратов, которые содержат в составе живые микроорганизмы, являющиеся представителями нормальной микрофлоры человека. Постоянная микрофлора полости рта служит биологическим барьером, препятствующим размножению патогенной флоры. Среди представителей нормального микробиоценоза полости рта наибольшее физиологическое значение принадлежит роду ЬасЮЬасШиэ.
Антагонизм молочнокислых бактерий в отношении патогенных и условно-патогенных микроорганизмов обусловлен продукцией молочной кислоты и переки-
Таблица] Лекарственные средства и методики их применения для лечения ХГП
Название препарата Вид лактобактерий Форма выпуска Методика применения
ProDentis («Фармасиерра Ма-нуфактуринг С.Л.», Испания) Lactobacillus reuteri Таблетки для рассасывания, 200 млн КОЕ Суточная доза - 1-2 таблетки
Ацилакт (Россия) Lactobacillus acidophilus Таблетки для рассасывания, 107 КОЕ По 10 доз в день, в 3-4 приема в перерывах между едой. Курс лечения - 28 дней
Нормофлорин (Россия) L. casei subps. rhamnosus Во флаконах, 108-109 КОЕ/мл Вводят в периодонтальный карман начиная со второй недели лечения, в дозе по 0,2 мл, ежедневно, однократно, 5 процедур, затем делают надесневые аппликации в области каждого зуба по 10 мин
Лактобактерин (Россия) L. acidophilus Порошок в ампулах, 107 КОЕ Содержимое ампулы разводят дистиллированной водой (1 мл) и полученную смесь вводят на ватных турундах на 30 мин непосредственно в пародонтальные карманы в течение 4 недель
Имудон («Solvay Pfarma», Франция) L. acidophilus, L. delbrueckii ss. lactis, L. helveticus, L. fermentum Таблетки для рассасывания Таблетки рассасывают (не разжевывая) в полости рта с интервалом 1-2 ч, в дозе 8 таб./сут. Средняя продолжительность курса лечения -10 дней
си водорода, а также других антимикробных и антибиотикоподобных субстанций: лизоцима, перекиси водорода, бактерио-цинов (лактацинов), короткоцепочечных жирных кислот, диацетила [4]. Имеются многочисленные сведения о способности лактобацилл к влиянию на систему иммунитета, которое проявляется в стимуляции фагоцитарной активности нейтрофилов, макрофагов, синтеза иммуноглобулинов, образовании ин-терферонов, интерлейкинов и фактора некроза опухолей. Лактобациллы проявляют выраженную антагонистическую активность в отношении широкого круга аэробных и факультативно-анаэробных грамотрицательных и грамположитель-ных бактерий, а также некоторых обли-гатных анаэробов.
Лактобациллы входят в состав резидентной микрофлоры полости рта. Их количественное содержание в полости рта здоровых людей составляет 103-104 КОЕ/мл, в зубо-десневой борозде - 102КОЕ/мл, в паро-донтальных карманах количество лакто-бактерий снижается до до 0-101 КОЕ/мл [2]. Данные о местном применении про-биотических препаратов на основе лакто-бактерий для лечения ХГП представлены в таблице.
Учитывая различные патогенетические механизмы влияния НИЛИ и пробио-тика, представляется перспективным использование их сочетанного воздействия при лечении заболеваний пародонта.
Цель исследования - оценка эффективности разработанного комплексного метода лечения ХГП, протекающего на фоне общесоматической патологии.
Материалы и методы
Исследование выполнено в рамках ГПНИ «Электроника и фотоника», по заданию 2.3.01 «Разработка препаратов и высокочувствительных лазерно-оптиче-ских методов медицинской диагностики биотканей, определение критериев эффективности терапевтического воздействия факторов физической природы; создание научной базы лечебного применения препаратов и лазерно-оп-тической аппаратуры нового поколения» (2011-2013 гг.).
Стоматологический статус пациентов оценивали в динимаке, а также через 6 мес. с использованием индексов интенсивности кариеса КПУ гигиены OHI-S (Green-Vermillion, 1964) и PLI (Loe,Silness, 1964), индекса воспаления десны GI (Loe, Silness, 1963). Состояние тканей пародонта определяли путем расчета индексов КПИ (П.А. Леус,1988), CPITN (Ainamo et al., 1982), индекса подвижности по Д.А. Энтину (1953). При базовом осмотре фиксировали количество кариозных полостей в области цемента корня зуба, а через 6 и 12 мес. после окончания курса лечения оценивали прирост кариеса корня во всех трех группах.
Комплекс мероприятий включал мотивацию, обучение индивидуальной гигиене полости рта, профессиональную гигиену. После окончательного удаления зубных отложений и купирования симптомов острого воспаления, в пародонталь-ные карманы вводили лекарственное средство «Диалакт» (производитель -унитарное предприятие «Диалек», Минск, Республика Беларусь) на основе антаго-
нистически активного штамма лактобак-терий (Lactobacillus acidophilus Ke-10). Ранее нами выполнены лабораторные исследования, в ходе которых изучено влияние концентрации «Диалакта» на кислотно-основное равновесие пародон-тального кармана с целью исключения создания кариесогенной ситуации в области цемента корня, а также влияние НИЛИ с различной длиной волны на рост культуры лактобактерий в различных разведениях [13, 14]. Результатом стало научное обоснование целесообразности использования «Диалакта» в разведении -3 (содержание лактобактерий 106 КОЕ в мл) в сочетании с НИЛИ с длиной волны 650 нм, мощностью 5 мВт и ППМ ~15 мВт/см2.
Препарат вводили в каждый паро-донтальный карман на ватных турундах с экспозицией 5 мин троекратно. Общее время воздействия пробиотика в области одного кармана составляло 15 мин. После извлечения последней турунды осуществляли облучение. В качестве источника лазерного излучения использовали аппарат «Вектор-03» (УП «Азгар», Республика Беларусь). Излучателем являлся лазерный диод (номинальная длина волны излучения в максимуме -650 нм, мощность 5 мВт), генерирующий в непрерывном режиме. Методика облучения: контактная, стабильная. Физические параметры: НИЛИ в красном диапазоне спектра, мощность - 5 мВт, ППМ ~15 мВт/см2, экспозиция - 40 с, доза облучения - 0,6 Дж/см2 на 1 поле, которое соответствовало диаметру светового пятна (2 мм). Облучение проводили
с вестибулярной поверхности в области основания каждого десневого сосочка. Курс лечения составлял 10 сеансов.
С использованием разработанного метода пролечены 50 пациентов с диагнозом ХГП средней и среднетяжелой степени (группа 1). Группу 2 составили 50 человек, у которых традиционная схема лечения была дополнена инстилляциями в пародонтальные карманы лекарственного средства «Диалакт» в разведении -3 (106 КОЕ в мл). Контрольную группу составили 50 пациентов, лечение которых проводили по традиционной схеме в соответствии с клиническими протоколами (группа 3). Группы были репрезентативны по полу, возрасту и общесоматическому статусу. Все пациенты имели общесоматическую патологию (заболевания сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, эндокринной системы, полиорганная патология).
Клинические методы оценки эффективности проведенного лечения требовали подтверждения микробиологическими методами исследования, для уточнения взаимосвязи между количеством представителей нормальной микрофлоры в содержимом пародонтальных карманов и состоянием тканей пародонта. В каждой группе изучено содержимое паро-донтальных карманов 30 пациентов до начала лечения, через 10 дней и через 6 мес. с целью лабораторной оценки эффективности проведенного лечения. Всего изучено 270 образцов.
Результаты и обсуждение
До начала лечения во всех трех группах значения индексов-показателей стоматологического статуса достоверно не отличались (OHI-S в общей выборке 1,67 [1,33; 2], GI 1,75 [1,5; 1,9]). При сравнении уровня гигиены спустя 5, 10 дней, 6 мес. и 1 год значения OHI-S и PLI в группах сравнения статистически значимо не отличались. В группах 1 и 2 гигиеническое состояние через 6 мес. и 1 год статистически значимо лучше, чем на базовом осмотре.
Статистически значимое уменьшение воспаления в тканях десны через 5 дней отмечается во всех клинических группах (GI в общей выборке 1,24 [1,04; 1,5]). В группе пациентов, пролеченных с использованием разработанного метода, состояние десны статистически значимо лучше, чем в двух других группах (GI = 1,09 [0,96; 1,3]). При осмотре через 10 дней во всех группах зарегистрировано статистически значимое уменьшение воспаления десны. В группе 1 (пробиотик + НИЛИ) состояние десны статистически значимо лучше, чем в двух других группах (GI = 1,04 [0,88; 1,13]). Через
6 мес. и 1 год после окончания лечения во всех группах значения индекса GI значимо лучше, чем до начала лечения, при этом у пациентов группы 1 значение индекса статистически значимо меньше, чем в двух других группах = 1 [0,92; 1,42] и 1,25 [0,92; 1,42] соответственно).
До начала лечения во всех исследуемых группах данные индекса КПИ статистически значимо не различались.
При осмотре через 5 дней и через 10 дней после начала лечения в группе, в которой применялся комплексный метод лечения, значение индекса КПИ значимо меньше, чем в контрольной (КПИ = 3,33 [2,7; 3,33] и 3 [2,7; 3,17]).
Через 6 мес. после окончания лечения значение индекса КПИ в группе 1 значимо меньше, чем в двух других группах (КПИ = 3 [2,7; 3]).
Осмотр спустя 1 год после окончания лечения показал, что значение индекса КПИ в группе 1 остается значимо ниже, чем в группах 2 (пробиотик) и 3 (контроль) (КПИ = 3 [3; 3], р < 0,05).
До начала лечения во всех трех группах показатели индекса СР^ статистически значимо не различались. При осмотре через 6 мес. после окончания лечения в контрольной группе отмечено статистически значимое увеличение количества секстантов с глубокими паро-донтальными карманами (р < 0,05). По данному признаку выявлены значимые отличия по сравнению с группами 1 и 2 (р < 0,05). В группе 1 (комплексный метод лечения) отмечено статистически значимое увеличение количества здоровых секстантов по сравнению с базовым осмотром (1 [0,00; 1] и 0,00 [0,00; 0,00] соответственно) (р < 0,05). По данному признаку выявлены значимые отличия по сравнению с группами 2 и 3 (р < 0,05). При осмотре через 12 мес. в контрольной группе количество секстантов с кодом «4» достоверно больше, чем в группах 1 и 2 (1 [0,00; 2], 0,00 [0,00; 2] и 0,00 [0,00; 2] соответственно). В группе 1 (пробио-тик + НИЛИ) количество здоровых секстантов достоверно больше, чем в группах 2 и 3 (1 [0,00; 1], 0,00 [0,00; 1] и 0,00 [0,00; 0,00] соответственно) (р < 0,05)).
До начала лечения во всех трех группах показатели индекса подвижности зубов Д.А. Энтина статистически значимо не различались. При осмотре, проведенном по окончании курса лечения, во всех трех группах выявлено значимое уменьшение подвижности зубов по сравнению с базовым осмотром (р < 0,05). Спустя 6 мес. после окончания курса лечения статистически значимое снижение под-
вижности отмечено в группах 1 (пробио-тик + НИЛИ) и 2 (пробиотик) (р < 0,05). При сравнении между группами подвижность зубов была наименьшей в группе 1 (1 [1; 1]), р < 0,05.
При осмотре, проведенном через 12 мес. после окончания курса лечения, зарегистрировано значимое снижение подвижности зубов в группах 1 и 2 по сравнению с базовым осмотром (р < 0,05). При сравнении между группами подвижность зубов была наименьшей в группе пациентов, пролеченных с помощью комплексного метода (1 [1; 1]), р < 0,05.
Осмотр, проведенный до начала лечения не выявил значимых различий в интенсивности кариеса корня между группами. Данный показатель для трех групп находился в пределах 2 [2; 3] зубов с кариесом корня у одного пациента.
Через 6 и 12 мес. после окончания курса лечения значимых различий в приросте кариеса корня у пациентов всех трех групп не выявлено. Показатель составил 0,04 (0,005; 0,037) зуба с кариесом корня у представителей групп 1 и 2 и 0,06 (0,013; 0,17) зубов у пациентов контрольной группы (р > 0,05). 95%-ный доверительный интервал рассчитывался на основании биноминального распределения. Полученные данные позволяют говорить о том, что лекарственное средство «Диалакт» в представленном разведении не создает кариесогенной ситуации в области цемента корня, и его использование не приводит к увеличению частоты возникновения кариеса корня по сравнению с контрольной группой.
Микробиологическое исследование содержимого пародонтальных карманов до начала лечения выявило отсутствие в нем лактобактерий у пациентов всех трех групп. Полученные нами данные совпадают с данными литературы, в которой указывается на снижение количества лактобактерий в пародонтальных карманах пациентов с ХГП, протекающим на фоне общесоматической патологии, до 0-101 КОЕ в мл [2, 10]. Исследование, проведенное после окончания лечения, показало, что у пациентов контрольной группы количество лактобактерий не изменилось и составило 0 КОЕ в мл. Во 2-й группе в результате проведенного лечения количество лактобактерий достоверно возросло и составило 103 [0; 103]. В группе 1 количество лактобактерий также увеличилось до 103 [75; 104] (р < 0,05). Исследование содержимого паро-донтальных карманов, проведенное через 180 дней после окончания курса ле-
чения, выявило отсутствие лактобактерий у пациентов контрольной группы. У больных группы 2 количество L. acidophilus статистически значимо снизилось по сравнению с предыдущим значением и составило 0,00 [0,00; 101]. В группе пациентов, пролеченных комплексным методом, количество лактобактерий также снизилось и составило 102 [0; 10з], что соответствовало нормальному содержанию лактофлоры в пародонтальном кармане.
Через 6 мес. после окончания лечения все пациенты были вызваны для контрольного осмотра и проведения профессиональной гигиены. Участники исследования из группы 1 между контрольными посещениями за стоматологической помощью по поводу обострения ХГП не обращались, жалобы отсутствовали. 78% пациентов группы 2 (пробиотик) обращались к стоматологу в течение 6 месяцев с жалобами на кровоточивость десен, подвижность зубов, неприятный запах изо рта. В контрольной группе обращались за помощью до истечения 6 месяцев 86% больных.
Традиционное лечение позволило достоверно улучшить состояние тканей пародонта в ближайшие сроки, однако через 6 мес. состояние пародонта несколько ухудшилось. Такое состояние на фоне отсутствия в содержимом пародон-тальных карманов представителей нормальной микрофлоры свидетельствовало о нестабильной ремиссии заболевания.
Применение лекарственного средства «Диалакт» в сочетании с НИЛИ позволило достоверно снизить степень тяжести ХГП как в ближайшие, так и в отдаленные сроки после лечения, и получить стойкую ремиссию заболевания. Улучшение состояния пародонта находилось в прямой корреляционной зависимости от наличия в пародонтальном кармане лактобактерий.
Таким образом, применение разработанного нами комплексного метода лечения ХГП позволило в отдаленные сроки снизить степень воспаления десны на 30,3%, статистически значимо увеличить количество здоровых секстантов с 0,2 (0,4) до 0,66 (0,48), исключить прирост глубоких пародонтальных карманов (5 мм и более), снизить степень подвижности зубов на 39,6%, а также позволило увеличить количество представителей нормальной микрофлоры в содержимом пародонтальных карманов, что коррелирует с улучшением показателей состояния тканей пародонта. Использование метода также позволило снизить кратность посещений стоматолога по поводу обострений ХГП.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Беликов А.В., Скрипник А.В. Лазерные биомедицинские технологии: учеб. пособие. - СПб.: СПбГУ-ИТМО, 2008. - Ч. 1. - 116 с.
2. Боровский Е.В., Леонтьев В.К. Биология полости рта. - М.: Мед.книга; Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2001. - 304 с.
3. Булкина Н.В., Кропотина А.Ю., Вулах Н.А. и др. // Саратовский науч.-мед. журн. - 2011. - Т. 7, № 1 (прил.). - С. 223-226.
4. Глушанова Н.А. // Бюл. сибир. медицины. -2003. - № 4. - С. 50-58.
5. Грудянов А.И., Дмитриева Н.А., Фоменко Е.В. Применение пробиотиков в комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта. -М., 2006. - 112 с.
6. Давыдова Т.Р., Карасенков Я.Н., Хавки-на Е.Ю. // Стоматология. - 2001. - Т. 80, № 2. -С. 23-24.
7. Дедова Л.Н., Кандрукевич О.В., Бондарик Е.А. // Стоматол. журн. - 2006. - № 4. - С. 322-323.
8. Козлов В.И., Буйлин В.А., Самойлов Н.Г., Макаров И.И. Основы лазерной физио- и рефлексотерапии. - Самара: Самарский ун-т; Киев: Здоров'я, 1993. - 216 с.
9. Лепилин А.В, Райгородский Ю.М., Островская Л.Ю. и др. // Поликлиника. - 2008. - № 4. -С. 23-26.
10. Луцкая И.К., Коломиец Н.Д., Федорин-чик О.В., Гранько С.А. Исследование микробной контаминации зубных карманов и корневых каналов зубов // Комплексный подход к профилактике, лечению и реабилитации пациентов стоматологического профиля: сб. материалов 10-й Междунар. науч.-практ. конф. по стоматологии врамках 7-й Междунар. специализир. выставки «Стоматология Беларуси 2011». - Минск: ЗАО «Техника и коммуникации», 2011. - 330 с.
11. Наумович С.А., Кувшинов А.В., Дмитрочен-ко А.П. и др. // Современная стоматология. -2006. - № 1. - С. 4-13.
12. Чухрай И.Г., Марченко Е.И., Бобкова И.Л. Общесоматический статус пациентов с заболеваниями периодонта // Стоматология Беларуси в новом тысячелетии: материалы 9-й Междунар. науч.-практ. конф. по стоматологии врамках 6-й Междунар. специализир. выставки «Стоматология Беларуси 2010». - Минск, 2010. - C. 95-97.
13. Чухрай И.Г., Марченко Е.И., Бобкова И.Л. // Стоматол. журн. - 2012. - № 4. - С. 285-288.
14. Чухрай И.Г., Марченко Е.И., Бобкова И.Л. // Стоматол. журн. - 2012. - № 4. - С. 296-299.
Поступила 21.08.2013 г.
Результаты хирургического лечения атером лица щадящим методом (цистотомии)
Григорьева Т.С.
Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского, Симферополь, Украина
Grigorieva TS.
Crimean State Medical University named by S.I. Georgiyevskiy Simferopol, Ukraine
Results of surgical treatment sebaceous cysts of the face by sparing method (capsulotomy)
Резюме. Статья содержит результаты хирургического лечения атером (опухолеподобных образований) лица, проведенного у 123 больных. Комплексный анализ клинических и лабораторных (ЛДФ-метрия) исследований позволил установить, что оперативное лечение атером щадящим методом (цистотомии) значительно снижает травматичность вмешательства, интенсивность нарушений микрогемодинамики, существенно увеличивая эстетические характеристики послеоперационного рубца. Ключевые слова: атеромы, лечение, цистотомия.
Медицинские новости. — 2013. — № 10. — С. 64-67.
Summary. Article contains results of surgical treatment sebaceous cysts of the face conducted at 123 patients. Complex analysis of clinical and laboratory (LDF) researches allowed to establish that surgical treatment sebaceous cysts by a sparing method (capsulotomy) considerably reduces injuring of tissues and intensity of violations of microhaemodynamics, significantly increases esthetic characteristics of a postoperative scar. Keywords: sebaceous cysts, treatment, capsulotomy. Meditsinskie novosti. - 2013. - N 10. - P. 64-67.
Высокие эстетические требования к результатам заживления ран мягких тканей лица влияют на выбор
метода хирургического лечения, в том числе опухолеподобных образований -атером.
Множественные модификации традиционного метода хирургического лечения атером (цистэктомии) не позволили уйти
