CC BY
52
УДК 616.314:616.7 - 007.234
РИСК ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА У БОЛЬНЫХ С ОСТЕОПЕНИЕЙ И ОСТЕОПОРОЗОМ
л
С.Д. Арутюнов, A.B. Наумов , Д.Р. Кутушева, Н.В. Плескановская
Московский государственный медико-стоматологический университет
По данным обследования 3150 пациентов за 3 года работы кабинета профилактики и лечения остеопороза на базе стоматологической клиники проанализирован риск болезней пародонта у пациентов с остеопенией и остеопорозом, средний возраст 57,6 ± 17,3 года. Установлена достоверная обратная корреляция минеральной плотности кости и пародонтального индекса. Тяжелый хронический пародонтит при остеопорозе наблюдается чаще, чем при осте-опении и нормальной плотности костной ткани. Риск его у пациентов с остеопорозом увеличивается в 5 раз. Тяжесть поражения пародонта у них определяется и сердечно-сосудистыми болезнями, в большинстве случаев сочетанными, в том числе и с сахарным диабетом типа 2.
Ключевые слова: болезни пародонта, остеопения, остеопороз Key words: postmenopausal osteoporosis, periodontal disease
Хронический пародонтит является одним из самых распространенных стоматологических заболеваний, частота которого составляет 81—90% всех патологических процессов в полости рта. Для пародонтита характерен комплекс патологических изменений, в основе которых лежат неуклонно прогрессирующее волнообразное хроническое воспаление с переходом с десны на нижние отделы пародонта и связанные с ним деструктивные процессы. При пародонтите в результате распространения воспаления на пери-одонт рыхлые соединительнотканные муфты вокруг его сосудов замещаются ригидной грубо-волокнистой соединительной тканью, сосуды теряют способность к резкому увеличению емко-
1 Наумов Антон Вячеславович, канд. мед. наук, доцент, кафедра клинической фармакологии. Тел.: (495) 960-36-65, e-mail: [email protected].
сти, что приводит к нарушению гидравлики пародонта. В патогенезе заболевания важную роль играют иммунный, нервный, тканевый и гуморальный компоненты с развитием сосудистых и клеточных реакций, нарушением метаболизма и регуляции воспаления, а также снижением барьерной функции ткани пародонта.
В последние годы всё большее значение приобретает диагностика изменений у стоматологических пациентов с соматической патологией.
При заболеваниях пародонта во многих работах подробно исследованы нарушения регионарной гемодинамики (С.Н. Ермольев, 1994; А.В. Белоусов, 2001). Установлено существенное значение нарушения регионарного кровообращения, микроциркуляции, активации и липидной пероксидации со снижением антиокислительной активности крови и нарушения
в системе гемостаза (Л.Н. Заноздра, 1988; Л.Е. Леонова, 1997; М.А. Дымочка, 2002).
Немаловажное значение в патогенезе хронического генерализованного пародонтита сегодня придают и системному поражению костной ткани — остеопорозу. Работы I. Wactawski-Wende и соавт. (1985—2008) показали значимую клиническую и патогенетическую взаимосвязь хронического пародонтита и остеопоротических изменений в периферическом скелете (термин «периферический» подчеркивает изменения в костях НЕ лицевого скелета).
Однако известные литературные данные, к сожалению, до сих пор не учитываются в повседневной стоматологической практике при оказании помощи больным с данной патологией. Вероятно, это связано с неполным пониманием практическими врачами патогенетического воздействия сердечно-сосудистых заболеваний и системной потери минеральной плотности кости на изменения пародонтального комплекса и требует дополнительного изучения.
Цель исследования: определить риск заболеваний пародонта у лиц с системной потерей минеральной плотности кости
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Для реализации цели и задачи исследования нами был разработан и введен в эксплуатацию кабинет профилактики и лечения остеопороза на базе многопрофильной стоматологической клиники. На кафедре стоматологии общей практики и подготовки зубных техников был выделен кабинет площадью 16 м2, оснащенный денситометром БТХ-200 (ОЯТЕОМЕТИ, Дания), позволяющим выполнять двухфотонную абсорбциометрию дистального отдела предплечья. Дополнительно кабинет был оснащен весами и ростомером для определения антропометрических данных пациента (рост, масса тела), для стоматологического осмотра пациентов кабинет оснащен креслом фирмы КАУА.
До начала работы кабинета была подготовлена методическая литература для пациентов по проблеме остеопороза и взаимосвязи остеопороза и стоматологической патологии. Разработана индивидуальная карта пациента, в которую вносились данные стоматологического и соматического обследования пациента в кабинете и необходимые дополнительные исследования и консультации.
Поскольку денситометр БТХ-200 является аппаратом для скрининга остеопороза, то при необхо-димомсти пациенты направлялись на денситомет-
рию центрального скелета в городской кабинет профилактики и лечения остеопороза Департамента здравоохранения Москвы на базе поликлинического отделения ГКБ № 81, квота составляла 30 пациентов в месяц. При показаниях проводили исследования маркеров костного ремоделирования в сертифицированной лаборатории «Вера».
При наличии показаний пациентов дополнительно консультировали сотрудники кафедры клинической фармакологии, фармакотерапии и СМП МГМСУ.
За 3 года работы кабинета в лечебно-профилактическом стоматологическом центре были обследованы 3150 пациентов, 1037 мужчин и 2113 женщин. Средний возраст составил 57,6 ± 17,3 года. Дополнительная демографическая характеристика пациентов представлена в табл. 1.
На основании жалоб пациентов, клинического осмотра, осмотра терапевтом соматическая патология диагностирована у 98% пациентов.
Всем пациентам был проведен стандартный стоматологический осмотр: анамнез, внешний осмотр, инструментальный осмотр полости рта, распространенность и интенсивность кариеса зубов по индексу КПУ (число кариозных, пломбированных и удаленных зубов); частота и структура некариозного поражения твердых тканей зубов; структура поражения слизистой оболочки рта; гигиеническое состояние полости рта по методике Грин, Вермилиона ИГР-У; пародонтальный индекс — PI (A. Russell, 1956); пародонтологический индекс CPITN, индекс кровоточивости десен (PBI, Muhlemann H.P., 1971); папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (PMA, Parma C., 1960).
Из дополнительных методов стоматологического обследования использовали компьютерную радио-визиографию на аппарате Trofy (Франция) и орто-пантомографию.
Таблица 1
Демографическая характеристика пациентов
Характеристика n %
Пол мужчины 1037 32,9
женщины 2113 67,1
Средний возраст, годы мужчины 55,4 ± 6,2
женщины 56,3 ± 5,5
Работающие лица 1557 49
Лица до 30 лет 127 4,1
Лица старше 50 лет 859 27,3
Лица, имеющие инвалидность 607 19,3
Аналитическая часть работы состояла из нескольких этапов.
Вначале проанализировали распространенность остеопороза и хронического пародонтита, в том числе и в возрастном аспекте.
Далее рассчитывали относительный риск хронического пародонтита у лиц с потерей минеральной плотности костной ткани и относительный риск тяжелого хронического пародонтита у пациентов с этой потерей разной степени.
Затем провели корреляционные исследования тяжести поражения пародонтального комплекса и степени потери костной плотности.
На основании полученных данных констатировали отсутствие достоверной корреляции плотности кости и тяжести патологии пародонтального комплекса, что послужило поводом к дальнейшему анализу.
Мы определили влияние соматических заболеваний на тяжесть поражения пародонта.
Расчет рисков проводили по общепринятой методике. Взаимосвязь оценивали с помощью метода корреляционной статистики, достоверность взаимосвязи — при р < 0,05. Вычисляли и средние значения, стандартные отклонения.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
У большинства обследованных пациентов факторы риска остеопороза встречались достаточно часто. Так, перенесенный атравматичес-кий перелом диагностирован у 18% пациентов; снижение роста более чем на 3 см (как проявление компрессии тел позвонков) отмечено в 30,8% случаев.
Гипогонадизм констатирован у 54,4% больных, вредные привычки (курение и хронический алкоголизм) у 40,6%. Перелом костей у кровных родственников отмечен у 19% пациентов.
У 77,49% обследованных пациентов наблюдались низкие показатели плотности кости,
% секстантов
% пациентов
110 90Н 70 50
Нормальная МПК
Остеопения
Остеопорз
Рис. 1. Изменения пародонтального комплекса в зависимости от потери плотности кости. МПК — минеральная плотность кости.
Нормальная МПК Остеопения
Остеопороз
Рис. 2. Индекс CPITN по числу секстантов с паро-донтальным карманом 4—5 мм.
10
у
> > У
N У л 0
< < П
1 *
0,2 0,3 0,4 0,5 Минеральная плотность...
0,6 0,7
Рис. 3. Зависимость пародонтального индекса от минеральной плотности кости.
причем у 729 (23,1%) — остеопороз, а у 1712 (54,3%) — остеопения.
У пациентов с остеопорозом возраст был достоверно выше в сравнении с пациентами без потери плотности кости, 66,4 и 51,8 года соответственно.
Следует отметить, что и частота патологии пародонтального комплекса увеличивается с нарастанием потери плотности кости (рис. 1). Так, у 100%пациентов с остеопорозом выявлены патологические изменения пародонта, в то время как у больных без потери плотности кости — в 80,1% случая.
Далее мы установили, что при нарастании потери плотности кости отмечается более тяжелое течение заболеваний пародонта (рис. 2).
В целом (у всех пациентов) анализ стоматологического статуса позволил установить достоверную взаимосвязь между потерей плотности кости и степенью поражения пародонта (достоверная корреляция костной плотности и паро-донтального индекса г = 0,4, р < 0,05, рис. 3).
Таким образом, у пациентов с потерей плотности кости достоверно чаще отмечаются патологические изменения пародонтального комплекса. Тяжесть поражения пародонта достоверно
5
0
0
0
зависит от степени системной потери плотности кости. Однако нарастание последней находится в прямой зависимости от возраста, так же как и поражение пародонта. Это определило стратегический вопрос дальнейшего аналитического исследования: что в большей степени определяет нарастание тяжести патологии пародонта: возраст или системная потеря плотности кости?
За основу анализа мы взяли возраст пациентов и проанализировали степень поражения па-родонта (2 показателя — глубина пародонталь-ных карманов и пародонтальный индекс) в зависимости от степени потери плотности кости. Мы не могли выделить подгруппы — остеопения и остеопороз, поскольку анализ касался пациентов моложе 30 лет, когда возможны низкие значения плотности костей, а не остеопороз.
4,5' 43,' г 1-
Нормальная МПК . □ Потеря МПК
До 30 лет
от 31 до 40 от 40 до 55 старше 55
Рис. 4. Глубина пародонтальных карманов в зависимости от возраста и потери плотности кости (* — р < 0,05 в сравнении с пациентами с нормальной плотностью кости).
□ Нормальная МПК - □ Потеря МПК -
■и
ьи
щ
До 30 лет
от 31 до 40 от 40 до 55 старше 55
Рис. 5. Пародонтальный индекс в зависимости от возраста и потери плотности кости (* — р < 0,05 в сравнении с пациентами с нормальной плотностью кости).
ф ХГП легкой степени —□— ХГП средней степени -уУ- ХГП тяжелой степени
Нормальная МПК
Остеопения
Остеопороз
Рис. 6. Риск хронического генерализованного паро-донтита (ХГП) в зависимости от степени потери плотности кости.
Мы установили достоверные отличия как глубины пародонтальных карманов, так и паро-донтального индекса в разных возрастных группах (рис. 4, 5). Однако более принципиальны достоверные отличия данных показателей внутри возрастных групп. Это в целом подтверждает, что снижение плотности кости, так же как и возраст, является фактором риска заболеваний пародонта.
Еще одним подтверждением данного факта может служить зависимость тяжести хронического пародонтита от степени потери плотности кости. У пациентов с остеопорозом тяжелый генерализованный пародонтит был в 47,1% случаев; у пациентов с остеопенией — в 34,2%; у пациентов с нормальной плотностью кости — в 18,79% (р < 0,05).
Расчет относительного риска пародонтита различной тяжести внутри подгрупп: нормальная ПК — остеопения — остеопороз показал достоверное нарастание риска более тяжелого поражения пародонта при нарастании потери плотности кости (рис. 6).
Так, если принять за 0 риск поражения па-родонта у пациентов с нормальной плотностью кости, то риск пародонтита средней степени тяжести при остеопении увеличивается на 1,2, а тяжелой степени — на 3,2 (р < 0,05).
У пациентов с остеопорозом: риск паро-донтита тяжелой степени увеличен в 4,96 раза (р < 0,01), средней тяжести — в 0,9 раза (р < 0,05). В то же время риск легкого паро-донтита меньше, чем у пациентов с нормальной плотностью кости — это также свидетельствует
2
0
3
2
0
о достоверности полученных данных, поскольку частота легкого пародонтита у лиц с нормальной плотностью кости — 74,1%, а при остеопорозе — 18,79%.
В целом относительный риск поражения па-родонта у пациентов с потерей плотности кости увеличен на 20,6% (р < 0,05) в сравнении с пациентами без нее (имеются в виду все заболевания пародонта).
Однако, проводя аналитическое исследование всех пациентов, мы выявили достоверную корреляцию тяжести поражения пародонта (глубина пародонтальных карманов и пародон-тальный индекс) и минеральной плотности кости. А отдельный анализ подгруппы пациентов с остеопорозом достоверной корреляции не показал.
Следовательно, при наличии остеопороза нарастание тяжести заболеваний пародонта не зависит от дальнейшей потери плотности. Мы решили проанализировать дополнительные факторы, влияющие на утяжеление патологии пародонта. У большинства наших пациентов были соматические заболевания, чаще сочетанная патология, причем более двух болезней.
Главное, что нами установлено достоверное влияние соматических заболеваний на тяжесть поражения пародонта. В качестве константы была выбрана глубина пародонтальных карманов, а оценивали корреляцию числом нозологических единиц, г = 0,3, р < 0,05.
Таблица 2 Частота пародонтита при остеопении и остеопорозе у лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями
Примечания. * — Хронический генерализованный пародонтит (с + т) средней и тяжелой степени. ** — р < 0,05 в сравнении с пациентами без потери плотности кости.
Далее, выделив наиболее частую соматическую патологию, мы провели многофакторный анализ ее влияния на тяжесть поражения паро-донта (константа — глубина пародонтальных карманов).
Установлены наиболее значимые заболевания в нарастании тяжести поражения пародонта (р < 0,05): ИБС (стенокардия напряжения и/или постинфарктный кардиосклероз) — р = 0,03; ИБС в сочетании с артериальной гипертонией — р = 0,03; сочетание АГ, ИБС, сахарного диабета типа 2 — р = 0,01; а также хронические заболевания желудочно-кишечного тракта. При других нозологических единицах достоверность не установлена.
Выделив для анализа две подгруппы пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и с ними и сахарным диабетом типа 2, мы проверили влияние потери плотности кости на состояние пародонтального комплекса.
Во-первых, мы установили, что в этих подгруппах было достоверно большее число пациентов с потерей плотности кости, а у них отмечалось достоверно более тяжелое поражение па-родонта (табл. 2).
Таким образом, в ходе исследования установлено достоверное влияние системной потери плотности кости на тяжесть поражения паро-донта. Причем риск тяжелого пародонтита возрастает практически в 5 раз у лиц с остеопоро-зом в сравнении с таковым у лиц с нормальной плотностью кости. При этом наличие сосудистой патологии, а также ее сочетание с сахарным диабетом типа 2 вносит достоверный дополнительный риск в тяжесть поражения пародон-тального комплекса, что в целом свидетельствует о значительном увеличении риска значимого поражения пародонта у лиц с данными соматическими заболеваниями и потерей плотности кости.
ВЫВОДЫ
1. За 3 года работы кабинета профилактики и лечения остеопороза на базе многопрофильной стоматологической клиники обследованы 3150 пациентов, 77,49% из них имели низкую плотность кости, а каждый 5-й — остеопороз. При этом патологические изменения пародон-
Нозология Минеральная плотность кости Число больных Р1 Число пациентов с ХГП (с + т)*
Сердечно-сосудистые заболевания, п = 1348 Нормальная Сниженная 387 961 3,9 5,3 157 529**
Сердечно-сосудистые заболевания и сахарный диабет типа 2, п = 537 Нормальная Сниженная 76 461 4,1 6,5 97 322**
тального комплекса наблюдались более чем у 95% больных с низкой плотностью кости.
2. Между плотностью кости и пародонталь-ным индексом установлена достоверная обратная корреляция, а в сравнении с пациентами с остеопенией и нормальной плотностью кости при остеопорозе чаще отмечается тяжелый хронический пародонтит.
3. Пародонтальный индекс и глубина паро-донтальных карманов у пациентов с хроническим пародонтитом нарастают по мере увеличения возраста, однако в определенной возрастной группе данные показатели выше у пациентов с остеопорозом.
4. Системная потеря минеральной плотности кости увеличивает риск хронического пародон-тита более чем на 20%. А риск тяжелого хронического пародонтита среди всех пациентов с патологией пародонта увеличивается практически в 5 раз у пациентов с остеопорозом.
5. У пациентов с остеопорозом тяжесть поражения пародонта определяется и наличием сердечно-сосудистых болезней, в большинстве случаев сочетанных, в том числе и с сахарным диабетом типа 2.
ЛИТЕРАТУРА
1. Payne J.B., Golub L.M., Reinhardt R.A., Nieman G. Can systemic diseases co-induce (not just exacerbate) periodontitis? A hypothetical "two-hit" model // J. Dent. Res. 2006. Vol. 85. № 2. P. 102-107.
2. Cotran R.S., Kumar V., Collins T. Robbins Pathologic Basis of Disease. 6th ed. 1999. P. 1215-1268.
3. Иванов B.C. Заболевания пародонта. M.: Медицинское информационное агентство, 1998. 296 с.
4. Wactawski-Wende J., Grossi S.G., Hausmann E. et al. The relationship of bone mineral density to oral bone loss in postmenopausal women (abstract) // Oste-oporos. Int. 2000. Vol. 11. P. 200.
5. Expert WHO, 2007. Oral health. Policy basis, http:// www.who.int/oral_health/policy/en/
6. Gomes-Filho I.S., Passos J. de S. Cruz S.S. et al. The Association Between J. Postmenopausal Osteoporosis and Periodontal Disease // Periodont. 2007. Vol. 78. №. 9. P. 1731-1740.
7. Wactawski-Wende J., Hausmann E., Hovey K. et al. The Association Between Osteoporosis and Alveolar Crestal Height in Postmenopausal Women // J. Perio-dont. 2005. Vol. 76. № 11. P. 2116-2124.
8. Nishida M., Grossi S.G.,. Dunford R.G. et al. Calcium and the Risk For Periodontal Disease // J. Periodont. 2000. Vol. 71. № 7. P. 1057-1066.
9. Petersen P.E. The world oral health report 2003: continuous improvement of oral health in the 21st century — the approach of the WHO Global Oral Health Programme // Community Dent. Oral Epidem. 2003. № 31. Suppl. 1. P. 3-24.
Поступила 20.01.2010
КАРДИАЛГИИ
4-е издание,
переработанное и дополненное А.И. Воробьев, Т.В. Шишкова, И.П. Коломойцева, П.А. Воробьев
Издательство НЬЮДИАМЕД 2008 г.
Книга посвящена кардиалгии — симптому очень многих болезней, в большинстве не связанных с собственно патологией сердца. В ней описаны клиника, диагностика и лечение при кардиалгии, возникающей вследствие болезней нервной системы, желудочно-кишечного тракта, опорно-двигательного аппарата, некоторых поражений сердечной мышцы (при гипотиреозе и тиреотоксикозе), алкогольная и медикаментозная кардиопатия, кардиалгия при пролапсе митрального клапана. Особое внимание уделено климактерической кардиопатии — наиболее частой причине болевого синдрома, который приходится дифференцировать с синдромами коронарной недостаточности. В 4-м издании (1-е издание вышло в 1973 г., 2-е — в 1980 г, 3-е — в 1998 г.) материал существенно переработан и дополнен.
Книга рассчитана на терапевтов, кардиологов, гинекологов, психиатров и врачей других специальностей.
