CC BY
87
Полученные в настоящем исследовании данные позволили сделать заключение о том, что пациенты, получившие лечение на базе РКСП в период с 2001 по 2010 год включительно, при выборе вариантов протезирования чаще отдавали предпочтение эстетическим конструкциям.
На выбор пациентов в пользу эстетического несъемного протезирования влияют следующие факторы:
1. Возраст пациентов (чем моложе пациент, тем выше его требования к эстетике зубного протеза);
2. Пол (женщины более требовательны к соответствию цвета (внешнего вида) протеза естественным зубам, чем мужчины, т.е. чаще выбирают эстетические конструкции);
3. Групповая принадлежность протезируемых зубов (фронтальные зубы, види-
Рис. 6. Динамика неэстетического протезирования в РКСП за 2001-2010 гг.
Рис. 7. Эстетические и неэстетические несъемные зубные протезы в различных возрастных группах пациентов
мые при разговоре и улыбке, чаще протезируются эстетическими конструкциями, чем жевательные);
4. Повышение уровня знаний пациентов о новых научно-практических разработках в ортопедической стоматологии (появление новых методов и материалов), о возможностях современного зубного протезирования;
5. Финансовые возможности пациентов.
В связи с тенденцией к росту количества изготовленных эстетических несъемных зубных протезов можно прогнозировать дальнейшее увеличение спроса на данный вид протезирования в клинике ортопедической стоматологии, что следует учитывать при планировании финансово-экономической стратегии лечебного учреждения.
Поступила 05.09.2011
КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ АДГЕЗИВНЫХ ВОЛОКОННЫХ КОНСТРУКЦИЙ
Кавецкий В.П.
Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск
Kavetsky V.P.
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk Clinical effectiveness of fiber adhesive structures
Резюме: В статье рассматриваются результаты внедрения рекомендаций по изготовлению адгезивных волоконных конструкций. Разработаны критерии оценки качества адгезивных конструкций в отдаленные сроки. Проанализированы ближайшие и отдаленные результаты изготовления адгезивных конструкций. Изучены особенности эстетического статуса пациентов. Детализированы основные причины развития возникающих осложнений. Даны практические рекомендации. Ключевые слова: адгезивная волоконная конструкция, армирующий каркас, критерии оценки качества.
Summary: The article considers the results of introducing recommendations for fabrication of fiber adhesive structures. Quality evaluation criteria for fiber adhesive structures have been developed in perspective. Short- and long-term results of fabricating adhesive structures have been analyzed. Peculiarities of the esthetic status of patients have been studied. The main causes for the development of possible complications have been elucidated. Practical recommendations are made. Keywords: fiber adhesive structures, reinforcing frame, quality evaluation criteria.
Современный уровень развития стоматологии характеризуется успешными разработками в области материаловедения и совершенствованием методик эстетической реконструкции зубов и зубных рядов [4, 7]. Применение адгезивных технологий повысило эффективность восстановления целостности зубных рядов при малых включенных дефектах. Однако до сих пор окончательно не решены вопросы особенностей выбора варианта расположения армирующего каркаса, планирования изготавливаемого протеза, проблемы прогнозируемых сроков эксплуатации адгезивных волоконных конструкций (АВК),
а также оценки их качества в ближайшие и отдаленные сроки [1, 6].
Проведенные нами лабораторные исследования прочности АВК, а также результаты моделирования напряженно-деформированного состояния протезов с различным расположением армирующего каркаса позволили разработать рекомендации по выбору варианта расположения волокна в зависимости от топографии и протяженности дефекта, состояния и положения твердых тканей опорных зубов и зубов-антагонистов, морфологии симметричного зуба; формы и выраженности альвеолярного отростка в области дефекта, состояния тканей маргиналь-
ного периодонта [1, 2]. Ранее проведенные нами исследования позволили разработать систему оценки качества эстетических конструкций [3]. Изучение ретроспективных данных клинического применения АВК позволило сформулировать критерии оценки качества препарирования опорных зубов и предложить усовершенствованные методы моделирования адгезивных восстановительных конструкций с учетом современных эстетических принципов [2, 5]. Внедрение в практику результатов исследования дало возможность разработать усовершенствованную конструкцию адгезивного протеза и новый способ замещения еди-
нично отсутствующего зуба с помощью волоконно-композитного несъемного адгезивного мостовидного протеза.
Цель исследования - провести анализ клинической эффективности внедрения рекомендаций по изготовлению адгезивных волоконных конструкций.
Материалы и методы
За период 2007-2010 гг. на базе кафедры общей стоматологии БелМАПО было изготовлено 110 адгезивных волоконных конструкций с различным расположением армирующего каркаса 110 пациентам (62 женщины (56,36%) и 48 мужчин (43,64%)). Средний возраст пациентов - 34,52±0,53 года. На первичном этапе проводилось обследование полости рта по стандартной методике с использованием клинических и рентгенологических методов. На основании полученных данных нуждающимся пациентам проводились специальные подготовительные мероприятия, включая мотивацию, нормализацию гигиенического и периодонтологического статуса, коррекцию окклюзионных взаимоотношений. На момент изготовления АВК у всех пациентов регистрировались хорошая гигиена полости рта (0н!-8=0,3±0,02), легкая степень воспаления десны (Э!=0,12±0,02), средняя степень интенсивности кариозного процесса (КПУ=14,27±0,39), физиологический прикус, отсутствие очагов хронической апикальной инфекции, уровень деструкции альвеолярного отростка у пациентов периодонтологического профиля не превышал 1/2 длины корня зуба.
Выполнение работ начинали с планирования изготавливаемой конструкции. Исходя из конкретной клинической ситуации, принимали решение о количестве и варианте расположения армирующего каркаса на опорных зубах, пространственном позиционировании элементов волокна в теле протеза, а также об объеме и виде препарирования опорных зубов. Подробное изучение морфологических и эстетических характеристик (табл. 1) симметричных зубов позволяло спланировать коронку восстанавливаемого зуба (тело АВК), максимально приближенной к естественным зубам пациентов.
Все изготовленные АВК были разделены на две группы. Первая группа: 31 конструкция, изготовленная на начальном этапе исследования по традиционным подходам к выбору варианта расположения армирующего каркаса и моделированию протеза. Вторая группа: 79 конструкций, изготавленных в соответствии с особенностями клинической ситуации.
Все изготовленные конструкции разделили на 5 подгрупп по варианту расположения армирующего каркаса:
- подгруппа 1: конструкции с одним армирующим элементом, который расположен в вертикальной плоскости (перпендикулярно по отношению к альвеолярному отростку челюсти) в межзубном пространстве (теле протеза) и закреплен в той же плоскости на твердых тканях опорных зубов. Такой вариант использования каркаса наиболее часто упоминается в литературных источниках и содержится в рекомендациях большинства фирм - производителей армирующих волоконных систем. Для данного варианта мы предложили использовать определение «классическая»;
- подгруппа 2: конструкции с двумя армирующими элементами, которые расположены в вертикальной плоскости (перпендикулярно по отношению к альвеолярному отростку челюсти) в межзубном пространстве (теле протеза) и закреплены в той же плоскости на твердых тканях опорных зубов. При этом элементы каркаса между собой не контактируют, проходя параллельно друг другу. Для данного варианта мы предложили использовать определение «усиленная»;
- подгруппа 3: конструкции с двумя армирующими элементами, один из которых расположен в вертикальной (перпендикулярно по отношению к альвео-
лярному отростку челюсти), а второй - в горизонтальной (параллельно по отношению к альвеолярному отростку челюсти) плоскостях (взаимно перпендикулярно) в межзубном пространстве (теле протеза) и закреплены в тех же плоскостях на твердых тканях опорных зубов. При этом элементы каркаса между собой не контактируют. Для данного варианта мы предложили использовать определение «упроченная»;
- подгруппа 4: шинирующие конструкции с одним армирующим элементом, который расположен в вертикальной плоскости (перпендикулярно по отношению к альвеолярному отростку челюсти) в межзубном пространстве (теле протеза) и закреплен в той же плоскости на твердых тканях опорных зубов;
- подгруппа 5: шинирующие конструкции с замещением отсутствующего зуба с одним армирующим элементом, который расположен в вертикальной плоскости (перпендикулярно по отношению к альвеолярному отростку челюсти) в межзубном пространстве (теле протеза) и закреплен в той же плоскости на твердых тканях опорных зубов.
Клиническая оценка АВК проводилась сразу после изготовления, через 2 недели, 12 и 24 месяца. Для оценки непосредственных результатов лечения применялся эстетический индекс качества (ЭИК) [3].
Таблица 1
Оценка качества адгезивных конструкций
Критерии качества Характеристика конструкций (сумма баллов)
1руппа 1 (n=27) 1руппа 2 (n=71)
1. Геометрическая форма зуба 77 211
2. Размеры зуба 78 211
3. Признак угла коронки 81 213
4. Признак кривизны коронки 81 213
5. Признак отклонения корня 79 210
6. Форма десневого контура 79 213
7. Форма режущего края 81 213
8. Рельеф вестибулярной поверхности 81 213
9. Тип прозрачности зуба 81 213
10. Цвет зуба по шкале VITA 81 213
11. Степень блеска эмали 81 213
12. Наличие индивидуальных особенностей зуба 81 213
Среднее количество баллов 35,59±0,11 35,90±0,04
Оценка по ЭИК 0,99±0,31 0,99±0,11
Таблица 2
Конструкции 1-й группы по участкам зубного ряда, %
Структура конструкции Участок зубного ряда
Резцы Премоляры Моляры
Классическая 46,15 46,15 60,0
Усиленная - 38,46 40,0
Шинирующая 23,07 8,33 -
Шинирующая+АМП 30,77 8,33 -
Для оценки отдаленных результатов применения АВК мы разработали методику анализа качества реставраций, основанную на рекомендациях международной ассоциации дантистов ^й!). (Оцениваемые критерии представлены в табл. 4.)
На основании степени выраженности изменений рассчитывали процент сохраненных конструкций с достаточно высоким качеством, которые не требовали повторного изготовления. При выявлении дефектов по показаниям выполнялась финишная обработка конструкции, коррекция или повторное изготовление всего протеза. Ни в одном исследуемом случае адгезивная волоконная конструкция не была заменена на альтернативный или классический протез, при этом учитывались показания к применению восстановительных методик и пожелания пациентов. Откорректированные протезы не исключались из наблюдений, а повторно осматривались в соответствующие сроки. Полученные результаты регистрировали в специально разработанных картах.
Результаты клинической оценки конструкций непосредственно после изготовления представлены в табл. 1.
Качество конструкций 1-й группы. В 4 случаях геометрическая форма и в 3 случаях размеры незначительно отличались от симметричных зубов вследствие изменения положения опорных зубов в области дефекта. Признакам угла и кривизны коронки во всех конструкциях был присвоен высший балл. Признак отклонения корня и форма десневого контура полностью совпадали с симметричными зубами в 25 конструкциях. Форма режущего края, рельеф вестибулярной поверхности, оттенки цвета, тип прозрачности и степень блеска эмали были воспроизведены во всех случаях. Наиболее часто из индивидуальных особенностей передавались пятна гипоплазии и пигментированные фиссуры. Среднее количество баллов, присвоенных конструкциям 1-й группы, - 35,59±0,11, что соответствует ЭИК=0,99±0,3.
Качество конструкций 2-й группы (табл. 2). Выявленные недостатки принципиально не отличаются от таковых в 1-й группе, за исключением критерия формы десневого контура, который во 2-й группе передан в 100% случаев. Среднее количество баллов конструкций 2-й группы - 35,90±0,04, что соответствует Эик=0,99±0,11. Достоверной разницы в показателях ЭИК обеих групп не выявлено. Полученные значения интерпретиру-
54
ются как очень высокий результат выполнения работ.
Выявлены значительные отличия показателей сохранности конструкций в двух группах. Так, сохранность конструкций в 1-й группе составляла 90,3±4,41% при первом осмотре, через два года показатель снизился до 80,6±6,61%. Во 2-й группе показатель сохранности конструкций также снижался со 100% при первом осмотре до 98,73±1,26% ко второму году наблюдений. Установлено, что между показателями сохранности конструкций в двух исследуемых группах имеются статистически значимые различия по точному критерию Фишера в первый (р=0,021) и второй (р=0,002) годы: реже осложнения регистрировались во второй группе.
Вследствие отсутствия четких показаний к выбору варианта расположения армирующего каркаса в конкретной клинической ситуации на начальном этапе исследования в структуре изготовленных нами конструкций во всех участках зубного ряда преобладали протезы с использованием одного армирующего элемента, который располагался в вертикальной плоскости (табл. 2).
Как видно из табл. 2, в области резцов эти протезы изготавливались в 46,15% случаев. С учетом вертикально расположенного волокна в шинирующих конструкциях - в 100% случаев. В области премоляров - 46,15%, в области моляров - 60% случаев. В среднем по группам их изготовлено 48,39%, усиленных конструкций было изготовлено значительно меньше - 22,58%.
Изменения в различных конструкциях. В 1-й группе в подавляющем числе случаев во всех отделах зубного ряда изменения определялись у конструкций с классическим расположением волокна. Так, в области моляров в 100% случаев, в области премоляров - 85,71±13,23%, в области резцов - 55,56±16,56%.
При изготовлении конструкций второй группы использовались разработанные рекомендации к выбору варианта расположения армирующего каркаса и моделированию адгезивных протезов, вследствие чего произошли изменения в структуре выполненных реставраций (табл. 3)
Как видно из табл. 3, во фронтальном участке не произошло изменений в структурном составе адгезивных протезов, в 100% случаев изготавливались конструкции с использованием одного армирующего элемента, который располагался в вертикальной плоскости. В области моляров изготавливались только протезы с использованием нескольких фрагментов армирующего волокна в составе усиленных (41,18%) и упроченных (58,82%) конструкций. В области премоляров применялись различные виды конструкций, с явным превалированием (41,94%) упроченных вариантов.
Качество АВК в отдаленные сроки. Установлено, что разволокнение ленты, нарушение фиксации опорных элементов и перелом промежуточной части конструкции в 100% случаев в обеих группах приводили к необходимости повторного изготовления всей конструкции. Данные изменения одинаково
Конструкции 2-й группы по участкам зубного ряда,%
Таблица 3
Структура конструкции Участок зубного ряда
Резцы Премоляры Моляры
Классическая 51,61 12,9 -
Усиленная - 32,26 41,18
Упроченная - 41,94 58,82
Шинирующая 19,35 6,45 -
Шинирующая+АМП 29,03 6,45 -
1ННАЯ ©Т@МАТ@Л@ГИЯ N1
Таблица 4
Частота и структура выявленных изменений, %
Критерии качества Первый осмотр Второй осмотр
1-я группа 2-я группа 1-я группа 2-я группа
Превосходный результат 54,84±8,94 93,67±2,74 39,48±8,59 92,41±2,98
Просвечивание ленты 3,23±3,18 1,27±1,26 3,23±3,18 0
Шероховатость поверхности 16,13±6,61 0 12,9±6,02 0
Отсутствие краевого прилегания 3,23±3,18 0 6,45±4,41 2,53±1,77
Нарушение анатомической формы 6,45±4,41 2,53±1,77 9,68±5,31 2,53±1,77
Дефект пломбы 3,23±3,18 1,27±1,26 6,45±4,41 0
Развитие кариеса 0 0 6,45±4,41 1,27±1,26
Осложненный кариес 0 1,27±1,26 0 0
Разволокнение ленты 3,23±3,18 0 3,23±3,18 0
Нарушение фиксации опорных элементов 3,23±3,18 0 12,9±6,02 0
Перелом промежуточной части конструкции 3,23±3,18 0 0 1,27±1,26
часто регистрировались в 1-й группе (3,23±3,18%) через год эксплуатации конструкций, к концу второго года значительно увеличились показатели нарушения фиксации опорных элементов - до 12,9±6,02% (табл. 4). Во 2-й группе к концу сроков наблюдения также был зарегистрирован 1 случай (1,27±1,26%) перелома промежуточной части конструкции вследствие травмы, остальных вышеназванных нарушений не выявлено.
При обследовании протезов 1-й группы при первом осмотре наиболее часто
встречались шероховатость поверхности (16,13%) и нарушение анатомической формы (6,45%). Остальные изменения регистрировались редко (3,23%). Ко второму году эксплуатации конструкций 1-й группы зафиксирован рост показателей нарушения анатомической формы, развития кариеса, дефектов пломб, нарушения анатомической формы, отсутствия краевого прилегания.
При обследовании конструкций 2-й группы, выполненных в соответствии с показаниями, наиболее часто отмечали нарушение анатомической формы (2,53%) при первом
осмотре и отсутствие краевого прилегания (2,53%) через два года эксплуатации протезов. Остальные изучаемые признаки выявлялись на незначительном уровне (1,27). К концу сроков наблюдения не было отмечено ни одного случая осложненного кариеса, дефектов пломб, шероховатости поверхностей, просвечивания армирующей ленты, разволокнения ленты и нарушения фиксации опорных элементов. Через два года эксплуатации АВК 92,41 ±2,98% протезов 2-й группы имели высокий результат, который заслуживает оценку Alfa. В 1 -й группе так оценивались лишь 39,48±8,59% наблюдаемых конструкций.
Изготовление протезов в соответствии с клиническими показаниями позволило существенно повысить качество адгезивных волоконных конструкций: максимально приблизить их внешний вид к естественным зубам пациентов, а также улучшить прочностные характеристики.
ЛИТЕРАТУРА
1. ЛуцкаяИ.К., ШмелевА.В., КавецкийВ.П. Компьютерное моделирование напряженно- деформированного состояния адгезивных волоконных конструкций // Весц1 НАН Беларусь Сер. Мед. навук. - 2012. - №2. (принято в печать)
2. Кавецкий В.П. // Соврем. стоматология. - 2010. -№2. - С.82-85.
3. Критерии оценки эстетических реставраций: инструкция к применению №078-0906: утв. МЗ Республики Беларусь 27.06.2007 / Разраб. И.К.Луцкая, Н.В.Новак, Т.Н.Запашник, В.П.Кавецкий. - Минск, 2007. - 5 с.
4. Наумович С.А, Борунов А.С., Кайдов И.В. // Соврем. стоматология. - 2006. - №2. - С.34-38.
5. ЧернявскийЮ.П., Кавецкий В.П. // Соврем. стоматология. - 2006. - №3. - С.54-55.
6. DyerS.R., Lassila L.V.J., AlanderR,Vallittu P.K. // J. Oral Rehabilitation. - 2005. - №32. - P.351-357.
7. Kolbeck C., Rosentritt M., Behr M. et al. // J. Oral Rehabilitation. -2002. - №29. - P.668-674.
Поступила 10.10.2011
К сведению авторов!
В журнале «Современная стоматология» Вы можете опубликовать проблемные статьи, лекции, научные обзоры, статьи о клиническом опыте применения современных материалов и технологий.
Не принимаются статьи о незавершенных исследованиях, не соответствующие принципам доказательной медицины
Для публикации автор должен представить в редакцию рукопись статьи (распечатку полного текста статьи и иллюстраций) в двух экземплярах, электронную версию статьи (текст в word, иллюстрации в jpg; файлу (папке) присваивается имя по фамилии автора), фото авторов. Статья должна быть собственноручно подписана всеми авторами. Необходимо указать телефоны, e-mail для поддержания связи с авторами по поводу статьи.
Статья должна сопровождаться официальным направлением учреждения, в котором выполнена работа, иметь визу научного руководителя. В направлении следует указать, что автор согласен на размещение полного текста статьи на сайте редакции (по ее усмотрению) или в базах данных (сайтах) ее партнеров.
Подробная информация на сайте www.mednovosti.by в рубрике «Правила для авторов».
