CC BY
69
© ЛУЦКАЯ И.К., КАВЕЦКИЙ В.П., 2012
КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА КАЧЕСТВА АДГЕЗИВНЫХ ВОЛОКОННЫХ КОНСТРУКЦИЙ
ЛУЦКАЯ И.К., КАВЕЦКИЙ В.П.
ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования», кафедра терапевтической стоматологии
Резюме. Представленная статья освещает результаты комплексной оценки качества адгезивных волоконных конструкций, изготовленных с использованием различных типов и вариантов расположения армирующего волоконного каркаса. Рассмотрены полученные данные лабораторных исследований по определению прочностных характеристик адгезионного соединения «зуб-протез» на образцах с различным типом и расположением армирующего каркаса. Разработаны критерии оценки качества адгезивных конструкций в отдаленные сроки. Рассматриваются ближайшие и отдаленные результаты изготовления адгезивных конструкций. В статье проанализированы результаты внедрения рекомендаций по изготовлению адгезивных волоконных конструкций. Даны практические рекомендации.
Ключевые слова: малые дефекты зубного ряда, адгезивная волоконная конструкция, армирующий каркас, критерии оценки качества, прочность адгезионного соединения.
Abstract. The given article presents the results of complex assessment of the quality of the adhesive fiber-reinforced composites produced with the use of various types and various position of fiber framework. The obtained data of the laboratory investigations aimed at determining the strength of the adhesive «tooth-prosthesis» connection using specimens with various fiber framework type and position have been reviewed. The criteria for assessing the quality of the adhesive composites for perspective have been developed. Short- and long-term results of fabricating adhesive composites have been considered. The results of introducing the recommendations for the production of the adhesive fiber-reinforced composites have been analyzed. Practical recommendations have also been given.
Говременный подход к восстановлению малых дефектов зубного ряда основан '^^✓на эффективном и своевременном их устранении с целью профилактики развития зубочелюстных аномалий и эстетических нарушений [1, 3, 4]. На сегодняшний день, на-
Адрес для корреспонденции: 220013, г. Минск, ул. П.Бровки, 3, Белорусская медицинская академия последипломного образования. Моб.тел.: +375 (29) 631-65-28, е-шаП:т/о@Ье1шаро.еёи.Ьу - Луцкая И.К.
ряду с применением классических замещающих методик для решения поставленных задач, стоматологи в практике все чаще используют альтернативные конструкции. Бурное развитие материаловедения, а также стремление свести к минимуму существенный объем препарирования, сопровождающий изготовление традиционных мостовидных протезов, позволили успешно восстанавливать целостность зубного ряда с помощью адгезивных
волоконных конструкций (АВК) [5, 6, 7]. Применение данных протезов открывает широкие возможности для стоматологов различной специализации, но является достаточно сложным методом, весьма чувствительным как к планированию, так и к поэтапному проведению всех манипуляций. Результаты использования АВК показали, что их основной и практически единственной проблемой является разрушение адгезионного соединения промежуточной части конструкции с опорными зубами [8, 9]. Опубликованные данные научных исследований о влиянии расположения волоконного армирующего каркаса на показатели прочности современных адгезивных конструкций неоднозначны и не позволяют определить алгоритм моделирования АВК в различных клинических ситуациях [10, 11, 12, 13]. Таким образом, существует необходимость разработки рекомендаций к дифференцированному выбору метода изготовления АВК в соответствии с локализацией дефекта зубного ряда.
Цель исследования - провести комплексную клинико-лабораторную оценку качества АВК, изготовленных с использованием различных типов и вариантов расположения армирующего волоконного каркаса.
Методы
Проанализированы результаты изготовления АВК у 127 пациентов в возрасте от 25 до 53 лет с малыми включенными дефектами зубных рядов(Ш и IV классов по Кеннеди), которые были разделены на три группы. Первую группу наблюдения составили 17 паци-ентов(41,2% мужчин и 58,8% женщин) с АВК, изготовленными практикующими врачами-стоматологами (группа ретроспективного анализа). За период 2007-2010 гг. на базе кафедры общей стоматологии БелМАПО было изготовлено 110 (43,64% мужчин и 56,36% женщин) адгезивных волоконных конструкций с различным расположением армирующего каркаса. Из них во вторую группу (группа сравнения) вошла 31 АВК, изготовленная на начальном этапе исследования по традиционным подходам к выбору варианта расположения армирующего каркаса и моделированию
протеза. Третью группу (основную) составили 79 конструкций, выполненных на основании разработанных нами рекомендаций к дифференцированному выбору метода изготовления АВК с учетом локализации дефекта зубного ряда [2].
На момент изготовления АВК у пациентов всех групп регистрировались хорошая гигиена полости рта (OHI-S=0,44±0,014), легкая степень воспаления десны (GI=0,14±0,011), средняя степень интенсивности кариозного процесса (КПУ=13,85±0,39), физиологический прикус, отсутствие очагов хронической апикальной инфекции.
Для лабораторной оценки прочности адгезионной связи нами были подготовлены 120 образцов. Все опытные образцы были разделены на 3 серии по 4 группы в каждой. Каждая группа состояла из 10 образцов. Для изготовления всех лабораторных образцов использовали композиционный материал «Filtek Z250» (ЗМ ESPE), текучий материал «Filtek Supreme flow» (ЗМ ESPE).B качестве армирующего каркаса в образцах 1 серии использовали ненаполненную полиэтиленовую ленту «Риббонд» (Ribbond, США), в образцах 2 серии - ненаполненную стекловолоконную ленту «Армосплинт» (ВладМива, Россия), в образцах 3 серии - наполненную стекловолоконную ленту «Глассхордс» (Аркона, Польша). Для проведения исследования использовали удаленные ранее человеческие зубы, одной групповой принадлежности-моляры, с хорошо сохраненной коронковой частью. После подготовки образцов, которая заключалась в отсечении коронковой части зуба от корневой, сошлифовывании бугров, с формированием заготовок одинакового размера (высота всех образцов составляла 6 мм), на всю глубину образцов проводили препарирование равного по ширине тоннеля, в котором после адгезивной подготовки располагали армирующее волокно и послойно пломбировали фотокомпозиционным материалом. В группах применялись различные варианты расположения армирующего каркаса, так:
образцы I группы не содержали волоконного каркаса (контроль);
образцы II группы содержали волоконный каркас, промежуточная часть которого находилась в вертикальной плоскости, по отношению к гребню альвеолярного отростка;
образцы III группы содержали волоконный каркас, промежуточная часть которого находилась в горизонтальной плоскости, по отношению к гребню альвеолярного отростка;
образцы IV группы - упроченные образцы, содержали волоконный каркас, промежуточная часть которого находилась в горизонтальной плоскости и концевые отрезки располагались в отпрепарированных бороздах горизонтально, по отношению к гребню альвеолярного отростка.
После окончательной полимеризации образцы фиксировали в эпоксидной смоле по периметру, шлифовали и полировали. Для создания условий, приближенных к таковым в полости рта, образцы помещали в термостат на 72 часа при температуре 37±1еи влажности 95%.
Клиническая оценка АВК проводилась сразу после изготовления и через 2-3 недели (исключение составляет группа ретроспективного анализа), 12 и 24 месяца (для всех групп). Для оценки отдаленных результатов применения АВК мы разработали методику анализа качества реставраций, основанную на рекомендациях международной ассоциации дантистов (FDI). Показатели, используемые в индексе USPHS FDI, были переведены в баллы. Кроме того, предложены дополнительные критерии: просвечивание, разволокнение армирующей ленты, нарушение фиксации опорных элементов конструкции, перелом промежуточной части конструкции, развитие осложненного кариеса опорных зубов. Критерию «Альфа» Alfa присваивается 0 баллов, что соответствует превосходному результату изготовления протеза. Критериям «Браво» Bravo и «Чарли» Charlie присваивается балл, соответствующий показателям от 1 до 5, к которым относятся: просвечивание ленты, шероховатость поверхности, отсутствие краевого прилегания, нарушение анатомической формы и дефект пломбы. Критерию «Дельта» Delta присваивается балл, соответствующий показателям от 6 до 10, такие как: развитие карие-
са, осложненный кариес, разволокнение ленты, нарушение фиксации опорных элементов и перелом промежуточной части конструкции (оцениваемые критерии представлены в таблице 1). Из всех критериев в отдельную группу мы выделили просвечивание и разволок-нение ленты, нарушение фиксации опорных элементов, перелом промежуточной части конструкции. Возможность развития данных нарушений непосредственно связана с обоснованностью выбора варианта расположения волоконного армирующего каркаса и моделированием протеза.
На основании степени выраженности изменений рассчитывали процент сохраненных конструкций с достаточно высоким качеством, которые не требовали повторного изготовления. При выявлении дефектов по показаниям выполнялась финишная обработка конструкции, коррекция или повторное изготовление всего протеза. Протезы, подвергнутые коррекции, не исключались из наблюдений, а повторно осматривались в соответствующие сроки.
Лабораторное изучение прочности адгезионной связи образцов зубов с конструкциями проведено в Государственном Научном Учреждении «Институт порошковой металлургии» в отделении № 4 «Исследования и испытания материалов». Адгезионная прочность определялась разрушающим методом на сдвиг в соответствии с ГОСТ Р51202-98, п. 6.3. Определение прочности проводилось на универсальной испытательной машине «1п81хоп 1195» (Англия), при скорости нагружения 0,5 мм/мин, с равномерно увеличивающейся нагрузкой до разрыва связи «зуб-протез» на предварительно подготовленных образцах. Фиксировались значения максимальной нагрузки, соответствующие разрыву связи между протезом и зубом, у каждого испытуемого образца. Затем расчетным способом определялась адгезионная прочность связи «зуб-протез» по формуле: тср = Б/Б, где Б - максимальная нагрузка, соответствующая разрыву связи между пломбой и зубом (сдвигу); Б -начальная площадь цилиндрической поверхности контакта пломбы с зубом, рассчитывающаяся по формуле: Б = пёЬ, где ё - средний
диаметр пломбы, измеренный в нескольких направлениях нижней и верхней плоскости подготовленного к испытаниям зуба; И - высота образца.
Результаты и обсуждение
Результаты клинических исследований.
По данным проведенного исследования установлено, что сохранность АВК группы ретроспективного анализа в течение всего срока наблюдения оставалась низкой. Так, к концу первого года эксплуатации протезов она составила 64,7% случаев (11 конструкций), дополнительно снижаясь до 52,9% (8 конструкций) к окончанию сроков наблюдения, за два
года составив 11,8% (2 конструкции). В течение двух лет 15 протезов (88,2%) были изготовлены нами заново. В результате проведенного исследования установлено, что в конце 1 года эксплуатации количество конструкций группы ретроспективного анализа, которые имеют высокое качество изготовления и могут быть оценены критерием Л1Га (превосходный результат), незначительно и составляет 5,88±5,71% (1 протез). К концу второго года наблюдений количество конструкций с высоким качеством (превосходный результат) увеличилось до 11,76±7,81% (2 протеза). Рост данного показателя обусловлен тем, что при выявлении дефектов конструкций производилась по показаниям финишная обработка кон-
Таблица 1
Частота выявленных дефектов АВК, %
Критерии качества Первый осмотр Второй осмотр
1-я группа 2-я группа 3-я группа 1-я группа 2-я группа 3-я группа
Превосходный результат 5,88±5,71 54,84±8,94 94,94±2,74 11,76±7,81 35,48±8,59 93,67±2,98
Просвечивание ленты 11,76±7,81 6,45±4,41 1,27±1,26 11,76±7,81 9,68±5,26 0
Шероховатость поверхности 52,94±12,11 25,81±7,86 0 41,18±11,94 19,35±7,09 0
Отсутствие краевого прилегания 23,53±10,29 6,45±4,41 0 29,41±11,05 12,9±6,02 2,53±1,77
Нарушение анатомической формы 17,65±9,25 12,9±6,02 2,53±1,77 23,53±10,29 22,58±7,51 2,53±1,77
Дефект пломбы 5,88±5,71 6,45±4,41 1,27±1,26 17,65±9,25 9,68±5,26 0
Развитие кариеса 17,65±9,25 3,23±3,18 0 11,76±7,81 6,45±4,41 1,27±1,26
Осложненный кариес 11,76±7,81 6,45±4,41 1,27±1,26 11,76±7,81 6,45±4,41 0
Разволокнение ленты 5,88±5,71 3,23±3,18 0 11,76±7,81 3,23±3,18 0
Нарушение фиксации опорных элементов 11,76±7,81 3,23±3,18 0 23,53±10,29 12,9±6,02 0
Перелом промежуточной части конструкции 5,88±5,71 3,23±3,18 0 11,76±7,81 3,23±3,18 1,27±1,26
струкции, коррекция или повторное изготовление всего протеза. За весь срок эксплуатации у 100% наблюдаемых конструкций группы ретроспективного анализа были выявлены различные дефекты (табл. 1).
Анализ частоты выявления дефектов, непосредственно связанных с выбором и расположением волоконного армирующего каркаса, а также моделированием адгезивной конструкции, показал, что доля таких дефектов у протезов группы ретроспективного анализа составляет 35,3% при первом осмотре (1 год), к окончанию сроков наблюдения возрастая до 58,8% от числа изготовленных конструкций.
По данным проведенного исследования сохранность протезов второй группы была достоверно (р<0,001) выше, чем данный показатель у протезов группы ретроспективного анализа. При первом осмотре она определялась на уровне 90,3% (28 конструкций), снизившись ко второму году до 80,6% (25 конструкций), составив 71,0% (22 конструкции) за два года наблюдения. Количество конструкций второй группы, которые имеют высокое качество изготовления и могут быть оценены критерием Л1Га (превосходный результат), при первом осмотре составило 54,84±8,94% (17 конструкций), снизившись до 35,48±8,59% (11 конструкций) к концу наблюдения. Дефекты, непосредственно связанные с выбором и расположением волоконного армирующего каркаса, регистрировались во второй группе достоверно (р=0,001) реже, чем в группе ретроспективного анализа. Их доля составила 16,1% и 29,0% нарушений при первом и втором осмотре соответственно.
Анализ полученных данных позволил установить, что сохранность протезов третьей группы, которые были изготовлены с учетом разработанных рекомендаций, была достоверно (р<0,05) выше, чем сохранность протезов второй группы. При первом осмотре она составила 100% (79 конструкций), снизившись ко второму году до 98,73±1,26% (78 конструкций). Количество конструкций третьей группы, которые имеют высокое качество изготовления и могут быть оценены критерием Л1Га (превосходный результат), при первом осмотре составило 94,94±2,74% (75 конструкций),
снизившись до 93,67±2,98% (74 конструкции) к концу наблюдения. Дефекты, непосредственно связанные с выбором и расположением волоконного армирующего каркаса, регистрировались в третьей группе достоверно (р<0,001) реже, чем во второй. Доля таких дефектов составила 1,3% от числа всех изготовленных конструкций.
Результаты лабораторных исследований.
Данные лабораторных исследований свидетельствуют о влиянии варианта расположения армирующего волокна на прочность адгезионной связи в системе «зуб-протез». Полученные в результате исследования данные представлены в таблице 2.
После проведения расчетов было установлено, что адгезионная прочность связи «зуб-протез» у образцов I группы всех серий, не содержащих волоконного армирующего каркаса, составила 4,00 [4,00/4,00] МПа. При введении волокна, во II группе образцов, с вертикальным типом расположения волоконного армирующего каркаса и в III группе образцов, с горизонтальным типом расположения каркаса, зафиксирован достоверный рост (р<0,001) показателей адгезионной прочности, которая составила 8,00 [8,0/9,0] Мпа в обеих группах. Установлено, что разница между значениями адгезионной прочности образцов II и III групп всех серий не имеет достоверных различий (р>0,05). Величина адгезионной прочности в IV группе образцов, с дополнительным расположением концевых отрезков волокна в горизонтальных ретенционных пропилах, достоверно увеличилась (р<0,001) по сравнению с аналогичными показателями II и III групп и достигла 17,0 [17,0/17,0] МПа. Исследования показали, что разница между значениями адгезионной прочности образцов IV группы всех серий также не имеет достоверных различий (р>0,05).
Заключение
1. Клиническое исследование конструкций группы ретроспективного анализа показало низкую сохранность протезов - 11,8% к
Таблица 2
Показатели максимальной нагрузки, соответствующие разрыву связи
между протезом и зубом
Группы образцов Характеристика образцов Максимальная нагрузка, F,Н, M ^)
«Риббонд» «Армосплинт» «Г лассхордс»
I Композит без волокна 660,0(24,54) р=0,95
II Вертикальное волокно 1288,7(56,65) р=0,83 1265,0(28,33) р=0,2 1274,1(21,1) р=0,63
III Г оризонтальное волокно 1301,8(71,27) р=0,82 1260,2(31,83) р=0,69 1266,5(28,23) р=0,6
IV Упроченный вариант 2396,9(65,45) р=0,94 2388,9(53,32) р=0,7 2371,5(45,96) р=0,27
Примечания: р - уровень статистической значимости для критерия Шапиро-Уилка.
ную прочность, при этом вид волокна значимо не влияет на степень адгезии. Создание дополнительных ретенционных полостей на твердых тканях опорных зубов и расположение в них элементов армирующего волокна и композита позволяют достоверно (р<0,001) увеличить прочность адгезионной связи.
Литература
1. Луцкая, И.К. Основы эстетической стоматологии / И.К. Луцкая. - Минск, 2005. - 332 с.
2. Луцкая, И.К. Моделирование адгезивной волоконной конструкции: инструкция к применению № 0250212 / И.К. Луцкая, В.П. Кавецкий. - Минск, 2012. -11 с.
3. Наумович, С.А. Ортопедическое лечение включенных дефектов зубного ряда адгезивными мостовидными протезами / С.А. Наумович, А.С. Борунов, И.В. Кайдов // Соврем. стоматология. - 2006. - № 2.-с.34-38.
4. Полонейчик, Н.М. Оценка распространенности ма-
лых включенных дефектов зубных рядов / Н.М. Полонейчик, Н.А. Мышковец // Труды молодых ученых : сборник науч. работ / Белорус. гос. мед. ун-т.
- Минск, 2000. - С. 184-186.
5. Гришин, С.Ю. Восстановление единичных включенных дефектов зубного ряда адгезивными мостовидными протезами с армированием стекловолокном / С.Ю. Гришин, С.Е. Жолудев // Институт стоматологии. - 2006. - № 4 - С. 50-53.
6. Петрикас О.А. Клинико-экспериментальное обоснование применения адгезивных методик при про-
окончанию сроков наблюдения, а также незначительное количество конструкций - 11,76%, которые имеют высокое качество изготовления и могут быть оценены критерием Л1Га (превосходный результат). Анализ полученных результатов выявил у протезов значительное количество - 58,8% дефектов, непосредственно связанных с выбором и расположением волоконного армирующего каркаса.
2. Установлено, что применение разработанных рекомендаций к дифференцированному выбору метода изготовления АВК в соответствии с локализацией дефекта зубного ряда позволило статистически значимо (р<0,05) повысить сохранность конструкций с 71,0% в группе сравнения до 98,73% в основной группе. Количество конструкций, которые имеют высокое качество изготовления и могут быть оценены критерием Л1Га (превосходный результат) также статистически значимо (р<0,05) возросло с 35,48% до 93,67% к окончанию сроков наблюдения. Полученные результаты свидетельствуют о достоверном (р<0,001) снижении основной группе количества дефектов (с 29,0% до 1,3%), непосредственно связанных с выбором и расположением волоконного армирующего каркаса.
3. Введение волоконного армирующего каркаса в композиционную конструкцию достоверно увеличивает (р<0,001) ее адгезион-
тезировании больных : автореф. дис. ... д-ра мед. наук: 14.00.21 / О.А. Петрикас; СГМА. - 2002. - 39 с.
7. Ряховский, А.Н. Вантовые мостовидные протезы / А.Н. Ряховский // Панорама ортопедической стоматологии. - 2002. - № 3. - С. 2-9.
8. Мокренко, Е.В. Особенности формирования волоконных опорно - армирующих конструкций при адгезивном протезировании зубных рядов / Е.В. Мокренко, О.В. Семикозов // Клин. стоматология. - 2006.
- № 2 - С. 26-29.
9. Ряховский, А.Н. Протезирование ВДЗР АМП с ара-
мидной нитью / А.Н. Ряховский, Е.А. Кузнецова // Институт стоматологии. - 2000. - Т. 1, № 6. - С. 5254.
10. Ервандян, А.Г. Исследование прочности адгезионных мостовидных протезов из ормокеров / А.Н. Ря-
ховский, Е.А. Кузнецова // Рос. стоматол. журн. -М., 2004. - № 6. - С. 32-33.
11. Соколова, И.В. Влияние типа полостей под опорные вкладки на прочность фиксации волоконно -армированных АМП / И.В. Соколова, О.А. Петрикас, И.В. Петрикас // Клин. стоматология. - 2008. -С. 64-66.
12. Static strength of moral region direct technique glass fibre- reinforced- composite fixed partial dentures /
S. R. Dyer // Journal of Oral Rehabilitation. - 2005. - N 32. - P. 351-357.
13. In vitro study of fracture strength and marginal adaptation of polyethylene - fibre- reinforced-composite versus glass - fibre - reinforced- composite fixed partial dentures / C. Kolbeck [et al.] // Journal of Oral Rehabilitation. - 2002. - N 29. - P. 668-674.
Поступила 21.03.2012 г. Принята в печать 04.06.2012 г.
