CC BY
44© Б.Е. Потемкин, А.А. Ткаченко, 2016 УДК 340.63-021.383
Для корреспонденции
Потемкин Борис Евгеньевич - заведующий отделением амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы ГБУЗ Свердловской области «Свердловская областная клиническая психиатрическая больница» Адрес: 620030, г. Екатеринбург, Сибирский тракт, 8 км Телефон/факс: (343) 261-96-47 E-mail: рЬе.Ьох@таН.ш
Б.Е. Потемкин1, А.А. Ткаченко2
Категория «сложности» применительно к судебно-психиатрическим экспертным исследованиям
Category of complexity in relation to forensic psychiatric expert investigations
B.E. Potemkin1, A.A. Tkachenko2
Highlighted is the issue of objective assessment of complexity of forensic psychiatric examination. The "complexity" can be defined through analyzing the amount of time spent by the expert in assessing different clinical cases. The complexity of clinical assessment per se is due to a discrepancy between observed symptomatology and the diagnostic standard. The complexity of expert assessment is defined by others factors. Thus, the detection of moderate mental disorders implies the possibility of there being different expert opinions offered. In this case, one needs to evaluate a set of clinical, psychological, social and situational factors which makes it more difficult to rationalize the expert conclusion . Besides, the work of an expert becomes more complicated when combining the competencies of forensic psychiatrist and psychologist in the framework of interdisciplinary investigations. The difference between "workload" and "complexity" is shown. Keywords: complexity, forensic-psychiatric examination, clinical diagnosis , expert assessment, timing
1 ГБУЗ Свердловской области «Свердловская областная клиническая психиатрическая больница», Екатеринбург
2 ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, Москва
1 Sverdlovsk Regional Clinical Mental Hospital, Ekaterinburg
2 V. Serbsky Federal Medical Research Centre for Psychiatry and Narcology, Moscow
Обсуждается проблема объективной оценки «сложности» судебно-психиатрической экспертизы. Сложность может быть определена через анализ времени, затраченного экспертом на обоснование решения в различных клинических ситуациях. Сложность собственно клинической оценки объясняется несоответствием наблюдаемой симптоматики диагностическому стандарту. Трудность обоснования экспертного решения определяется другими факторами. Так, выявление умеренно выраженных нарушений психики подразумевает возможность различной экспертной оценки. В этом случае требуется оценка совокупности клинических, психологических, социальных и ситуационных факторов, что усложняет обоснование экспертного вывода. Кроме того, работа эксперта усложняется в случае совмещения компетенции судебно-психиатрического эксперта и эксперта-психолога при проведении комплексных психолого-психиатрических экспертных исследований. Показывается различие категорий «трудоемкости» и «сложности».
Ключевые слова: сложность, судебно-психиатрическая экспертиза, клиническая диагностика, экспертная оценка, хронометраж
Актуальность исследования сложности судебно-психиатрических экспертиз (СПЭ) определяется рядом причин. Во-первых, от определения «сложности» СПЭ может зависеть необходимость проведения комиссионного исследования. Данное положение последовательно отстаивалось как в большей степени соответствующее процессуальной форме, принципам экспертной деятельности и методологии СПЭ [1, 2]. Верховным судом РФ [3] также указано, что комиссионная экс-
#
Российский психиатрический журнал № 1, 2016
35
пертиза назначается при наличии «крайне сложных» для выяснения обстоятельств в целях повышения объективности заключения экспертизы. Однако до настоящего времени не выделено критериев сложности СПЭ, позволяющих судебно-следственным органам или руководителю экспертного учреждения обоснованно определять необходимость комиссионного исследования.
Во-вторых, от определения сложности СПЭ может зависеть материальное стимулирование труда экспертов. Действующее законодательство (ст. 129 Трудового кодекса РФ [4]) определяет, что заработная плата или оплата труда работника - это вознаграждение за труд, зависящее в том числе от сложности работы. Указывалось на необходимость создания дифференцированных подходов к определению размеров заработной платы судеб-но-психиатрических экспертов с учетом сложности и трудоемкости производства различных видов экспертиз [5]. Проводимое в настоящее время внедрение «эффективных контрактов» в сфере бюджетного здравоохранения также подразумевает зависимость заработной платы конкретного работника от сложности выполняемой работы. При этом окончательно не решено, что считать результатом труда, как его измерять и по каким параметрам [6], в том числе однозначно не определены критерии оценки «сложности» работы судебно-психиатричес-кого эксперта.
В-третьих, сложность экспертиз может учитываться при распределении нагрузки на экспертов и эффективном использовании кадровых ресурсов. В разных регионах количество экспертиз по различным категориям дел может значительно разниться [7]. Это может приводить к тому, что в одних регионах эксперты будут работать сверхинтенсивно, тогда как в других, при формально аналогичном объеме работы, эксперты будут работать с гораздо меньшей интенсивностью. Кроме того, проблема равномерного распределения нагрузки может возникать и внутри экспертных подразделений.
В-четвертых, квалификация эксперта может рассматриваться как право эксперта к самостоятельной работе при проведении СПЭ различной сложности. С.Н. Шишков [8] отмечал, что в документе, дающем право на производство СПЭ, следует перечислять виды экспертиз, которые он правомочен проводить. Таким образом квалификационная категория эксперта может быть напрямую увязана с допуском к экспертизам разного уровня сложности [9]. Однако научно обоснованных критериев, которые бы позволяли ранжировать экспертизы по степени сложности, не разработано.
Назывались и другие причины, по которым определение сложности СПЭ представлялось важным. Например, Т.П. Печерникова [10] связывала сложность СПЭ со способом экспертного исследования, выделяя показания для назначения стационарной
или амбулаторной СПЭ. Однако данный подход имел значение, когда амбулаторная экспертиза скорее воспринималась как «предварительное» исследование. На сегодняшний день сформировано представление о том, что назначение стационарной экспертизы оправданно только при необходимости длительного наблюдения. В практику проведения амбулаторных СПЭ постепенно внедряются лабораторные и инструментальные методы исследования, поэтому их возможности позволяют на многие экспертные вопросы дать окончательный ответ [11]. В связи с этим в настоящее время «сложность СПЭ» как критерий для выбора способа исследования не имеет решающего значения. Вместе с тем уяснение причин, усложняющих принятие экспертного решения, должно способствовать преодолению нерезультативности экспертизы и совершенствованию ее методологии.
Уточнение и объективизация критериев категории «сложность» могут использоваться для исследований в разных областях научного знания (общее теоретическое значение). Выделение факторов, затрудняющих экспертное решение, может способствовать совершенствованию методологии судебно-психиатрических экспертных исследований (частное теоретическое значение). Выделение групп сложности СПЭ может быть использовано для планирования и оценки работы экспертной службы (общее практическое значение), а также для планирования производства конкретной экспертизы, оценки работы конкретного эксперта и преодоления нерезультативности экспертного исследования (частное практическое значение).
Между тем само понятие «сложность» остается недостаточно определенным, многомерным и не имеющим четко обозначенных объективных критериев и единиц измерения.
Известно множество существенно различающихся по смыслу значений слова «сложность», не позволяющих прийти к ее универсальному пониманию. 0.0. М1ки!вску [12] насчитал 31 определение «сложности». Отсутствие четкости в данном вопросе и многообразие смыслов, вкладываемых в понятие «сложность», могут стать причиной скептического отношения к проблеме «объективной оценки сложности». Например, Ю.А. Данилов и Б.Б. Кадомцев [13] отмечали, что «сложность - одно из тех интуитивно ясных, но упорно не поддающихся формализации понятий».
Вместе с тем научное представление о «сложности» как об объективной категории активно разрабатывается в настоящее время. И.С. Утробин [14], исследуя категорию «сложность» как одну из фундаментальных характеристик современного мира, отмечал, что уже начиная с античной философии постепенно формировалось представление о «сложном» как об «интегрированном многообразии». В.П. Каза-рян [15] отмечал, что ранее, в рамках классическо-
36
Российский психиатрический журнал № 1, 2016
го рационализма и доминирования методологического принципа «простоты», категория «сложность» приобретала скорее отрицательное значение и рассматривалась как неумение исследователя связать наблюдаемые факты в простую схему. Применительно к СПЭ это означало бы, что ссылки на сложность принятия экспертного решения воспринимались бы лишь как неумение (нежелание) эксперта свести все к простому и однозначному ответу. Однако формирование неклассической, а затем и постнеклас-сической рациональности, развитие кибернетики, информационных технологий и формирование си-нергетического подхода позволили воспринимать «сложность» (complexity) как важную характеристику систем, зависящую от целей и задач исследования, степени детализации анализа, необходимости перевода качественных данных на формализованный язык, а также от мировоззренческой позиции исследователя [15-17]. Еще более категоричен Г.П. Щедровицкий [18], рассматривающий «сложность» не как категорию, относимую к миру природы, а как результат мыследеятельности исследователя. Данный подход допускает изучение «сложности» через деятельность исследователя с возможностью в том числе математического анализа [19].
Понимание «сложности» в парадигме постне-классической рациональности применимо и для изучения сложности СПЭ. Анализ стадий экспертного исследования [11] показывает, что при вынесении решения эксперт последовательно уясняет фабулу юридической ситуации, мотивы назначения экспертизы, предмет исследования; выдвигает гипотезы и определяет план исследования; проводит перекодировку и дешифровку информации, достигает непротиворечивого описания и сравнивает со стандартами; согласует мнение с другими экспертами; достигает внутреннего убеждения и вырабатывает систему аргументов. Это позволяет рассматривать процесс принятия экспертного решения как мыследеятельность эксперта, определяемую поставленными перед экспертом задачами и методологическими установками. Соответственно объективизация сложности СПЭ возможна через изучение деятельности эксперта.
Имеют значение и ценностные установки эксперта. Так, ориентация эксперта только на выполнение плановых показателей и формальное соблюдение требований к оформлению заключений может привести к редуцированию обоснования экспертных выводов до формальной аргументации поверхностного интуитивного впечатления эксперта. Если же эксперт ориентирован на состязательность судебного процесса, содействие осуществлению правосудия и установление истины (юридической и объективной), руководствуется такими основополагающими принципами, как «объективность», «полнота» и «научная обоснованность» экспертного заключения, то это предполагает формирова-
ние выводов на основе многофакторного анализа в соответствии с устоявшейся научной методологией и проверку разных диагностических гипотез, что подразумевает усложнение работы.
«Сложность», выраженная через время
Поскольку выявление критериев «сложности» требует анализа и оценки процесса принятия экспертного решения (деятельности эксперта), а не только клинической структуры психического расстройства, следует различать «сложность» как свойство системы и «сложность» процесса принятия решения. Ю.С. Моркина [20] отмечает, что сложность системы разворачивается в пространстве, хотя самоорганизация и развитие ее идут во времени. А сложность творческого акта (к которому относится и принятие экспертом диагностического решения. - Прим. авт.) следует искать во времени и только во времени его протекания. Следовательно, объективизация «сложности» принятия экспертного решения возможна только через анализ времени, затрачиваемого экспертом на проведение СПЭ, в зависимости от клинических и методологических особенностей экспертного случая. Это подразумевает, что клинический метод должен быть дополнен методом хронометража.
Метод хронометража широко использовался ранее для характеристики другой категории -«трудоемкость». Понятие «трудоемкость» в достаточной мере определено и широко применяется в разных сферах. Трудоемкость определяется как показатель, характеризующий затраты рабочего времени на производство определенной потребительской стоимости или на выполнение конкретной технологической операции. Мерой трудоемкости является «рабочее время». На трудоемкость влияет ряд факторов: технический уровень производства и энерговооруженность труда, полезные свойства предметов труда, технология, квалификация работников, организация и условия труда, сложность изготовляемой продукции и др. Из этого следует, что понятия «сложность» и «трудоемкость» не идентичны. «Трудоемкость» - более широкое понятие, которое зависит и от сложности, и от других факторов.
В исследованиях, посвященных организации судебных экспертных исследований с проведением хронометража, наглядно показаны различия трудозатрат при выполнении разного вида работ, т.е. речь идет о трудоемкости [21]. Если же имеются значительные различия в процессе принятия решения при выполнении формально одного вида работы, то использование понятия трудоемкости становится затруднительным. В данном случае именно определение «сложности» может стать основой для выработки критериев, позволяющих оценить объем и качество выполняемой работы. В частности, данный подход был использован Президиумом
#
Российский психиатрический журнал № 1, 2016
37
Высшего Арбитражного Суда РФ в «Рекомендациях по применению критериев сложности споров, рассматриваемых в арбитражных судах Российской Федерации» [22].
Применительно к судебно-психиатрическим исследованиям трудоемкость будет зависеть как от сложности принятия экспертного решения (выраженного во времени), так и от объема предоставленных материалов (объектов исследования), увеличивающих затраты времени на выполнение рутинной работы. Сам по себе процесс принятия решения судебно-психиатрическим экспертом имеет особенности, определяемые базовыми представлениями о предмете судебной психиатрии. Его составляют психические расстройства, имеющие правовое значение, которые характеризуются двумя группами критериев: клиническими (медицинскими) и юридическими [11]. Поэтому первый этап диагностики завершается формулировкой диагноза (потенциального медицинского критерия). На втором этапе происходит соотнесение медицинского критерия с юридическим критерием правовой нормы. Судебный психиатр вначале идентифицирует психические явления в терминах базовой науки (психиатрии), а затем определяет юридическую релевантность психического расстройства. Поэтому сложность судебно-психиатрических экспертиз будет складываться из сложности клинической диагностики и сложности экспертной оценки выявленной патологии.
Сложность клинической диагностики
На этапе клинической диагностики судебно-пси-хиатрический эксперт использует всю совокупность научных взглядов на психические расстройства и систему практических действий по их выявлению, разработанную в психиатрии. Однако клинический (психопатологический) метод имеет ограничения, связанные с невозможностью непосредственно наблюдать субъективные психические процессы пациента и с проблемой объективизации проявлений психических расстройств [23]. Следует учитывать и то, что клинические суждения психиатра неизбежно зависят от множества когнитивных и социальных факторов, таких как «эффект первичности», «когнитивные эвристики», «подтверждающая проверка гипотез», «социальная характеристика пациента», «эффект контекста» [24].
Несмотря на это, клиницисты исходят из возможности познания психической реальности пациента. К. Ясперс выделял объективные симптомы, которые могут быть предметом проверки. Данные симптомы основаны на непосредственном чувственном восприятии или поняты интеллектуальным путем. Кроме того, он выделял три группы методов, позволяющие познавать психическую реальность: «схватывание отдельных фактов»; «исследование взаимо-
связей»; «постижение целостностей» [25]. Развивая данный подход, современные авторы отмечают важность фиксации доступных непосредственному восприятию проявлений психической деятельности: речевого и невербального поведения [23]. Существуют также достаточно подробные рекомендации по проведению клинического обследования пациента в психиатрии, что направлено на повышение достоверности психиатрической диагностики.
Вместе с тем было бы ошибкой считать, что, наблюдая проявления психической жизни пациента, клиницист наблюдает непосредственно симптом расстройства. Психиатр диагностирует один и тот же симптом на основании фиксации очень разнообразных моторных актов, высказываний или описаний поведения. Данные обстоятельства объясняются тем, что, наблюдая явления окружающей действительности, человек включает их во внутренний контекст, оперируя своими знаниями [26]. Другими словами, смыслы, которые приписываются объекту понимания, возникают из внутреннего мира наблюдателя. Г.П. Щедровицкий [27], изучая «языковое мышление», показал, что «знак» не может быть отождествлен ни со «знаковой формой» (обозначающим) ни с содержанием (обозначаемым), а является связью, которую в ходе мыслительной деятельности наблюдатель устанавливает между наблюдаемой действительностью и содержанием мышления («мысленными знаниями»).
Понимание симптома (психопатологического феномена) как связи между наблюдаемыми внешними проявления психической жизни и представлениями о клинике и динамике психических расстройств, которую в процессе мыслительной деятельности устанавливает психиатр, позволяет приблизиться к осмыслению «сложности» клинической диагностики. Так, если указанная связь однозначно установлена, т.е. наблюдаемые явления являются «типичными», диагностику можно считать проведенной. Если же психиатр затрудняется соотнести выявляемые феномены с имеющимися у него знаниями о психическом расстройстве при «нетипичности» клинической картины, то для завершения диагностики необходимо получить новые данные, провести дополнительный анализ, что требует больших затрат времени.
Психопатологическая диагностика происходит на разных уровнях: «симптом»-«синдром»-«нозо-логия». При этом понимание на более высоком уровне (понимание целого) складывается из понимания смысла составляющих его элементов. Но одновременно понимание смысла элементов происходит исходя из понимания смысла целого [27]. К. Ясперс [25] отмечал, что понимание «психического», проявляющееся в феноменах экспрессии, деятельности и творчества, также происходит по «герменевтическому кругу». Применительно к клинической диагностике можно сказать, что диагнос-
38
Российский психиатрический журнал № 1, 2016
тика синдрома будет складываться из выделения входящих в него симптомов. В то же время верификация симптома будет зависеть от диагностированного синдрома.
Путем преодоления данной ситуации может быть техника «разрыва герменевтического круга», когда происходит рефлективный акт на основе неполного понимания целого, выводящий от одной грани понимаемого в этом целом к нескольким другим граням, после чего проверяется, не противоречит ли (логически) осваиваемая содержательность частного в первой грани той содержательности, которая манифестируется в упомянутых нескольких других гранях [28]. Данный подход в целом согласуется с мнением об эвристичности экспертного мышления и обоснованности герменевтического метода в клинической диагностике и формулировке экспертных выводов [29].
С учетом вышесказанного, в случае если психопатологические феномены непротиворечиво включаются в типичную клиническую картину, диагностика быстро завершается. Если же клиницисту не удается логично включить наблюдаемый феномен в типичную структуру того или иного синдрома, а синдром включить в структуру нозологической единицы, возникнет потребность проведения дальнейшей дифференциальной диагностики, т.е. процесс принятия диагностического решения усложняется, и временные затраты увеличиваются.
Таким образом, «нетипичность» (атипичность) клинической картины, понимаемая как сложность соотнесения выявляемых феноменов с имеющимися знаниями при проведении дифференциальной диагностики, может расцениваться как фактор, затрудняющий принятие диагностического решения и увеличивающий затраты времени эксперта на формирование и обоснование итогового экспертного решения.
Необходимость соотнесения наблюдения с клиническими знаниями о психической патологии подразумевает наличие идеальной модели, общепризнанного диагностического стандарта того или иного психического расстройства. Как отмечали Я. Кепс1е11 и А. .^Ыепвку [30], диагноз - это классификация с практическими задачами. Однако ни одна классификация не является исчерпывающей, в связи с чем идет непрекращающаяся дискуссия, оживившаяся в связи с разработкой МКБ-11 и ОБМ-У [31-33].
Для судебно-психиатрического эксперта неукоснительное следование диагностическим стандартам имеет особое значение, что связано с понятием «презумпция психического здоровья» и законодательно закрепленными требованиями о том, что диагноз психического расстройства ставится в соответствии с общепризнанными международными стандартами (ст. 10 Закона РФ от 02.07.1992 № 3185-1 «О психиатрической по-
мощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»), а заключение эксперта должно основываться на положениях, дающих возможность проверить обоснованность и достоверность сделанных выводов на базе общепринятых научных и практических данных (ст. 8 Федерального закона от 31.05.2001 № 73-Ф3 «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации»). Несоблюдение экспертом данных требований может поставить под сомнение правильность выводов, привести к оценке экспертного заключения как недостоверного и не соответствующего принципу законности.
«Сложность» диагностического решения при соотнесении выявляемых нарушений со стандартом диагностики в разных клинических ситуациях будет определяться различными механизмами. Можно выделить 3 основных механизма, определяющих трудности диагностики: а) расширение спектра диагностических критериев; б) недостаточность диагностических критериев; в) несогласованность диагностических критериев.
О расширении спектра диагностических критериев можно говорить в том случае, если выявляемые клинические феномены выходят за рамки определенной нозологической единицы.
Еще А. Кронфельд [34] отмечал трудности диагностики атипичных психозов, не укладывающихся в клинико-нозологическую классификацию, причем «атипизм» объяснялся возможностью комбинированных психозов и наличием «гетеротипизирующих компенсаторных механизмов», противостоящим па-тогномоничным синдромам. D. Westen [32] считал, что несовершенством диагностических критериев вызвана «артефактная коморбидность», когда связанные симптомы из-за недостатков текущего метода относятся к разным диагностическим категориям, что усложняет диагностику в целом.
Изменение клинической картины под влиянием «гетеротипизирующих» факторов (в терминологии А. Кронфельда) и дополнительных симптомов отмечали Т.П. Печерникова, В.В. Вандыш-Бубко и др. [35-37]. Е.В. Макушкин обращал внимание на то, что за счет видоизменения клинической картины микстовые состояния («шизоорганические», «шизо-дизонтогентические») относятся к группе наиболее сложных вариантов клинического оформления психических расстройств [38]. Б.Е. Пивень настаивал на наличии специфических для сочетанной патологии клинико-динамических особенностей [39].
Перечисленные примеры иллюстрируют, что видоизменение симптоматики и расширение спектра диагностических критериев определяют необходимость проведения дифференциальной диагностики и дополнительного анализа. Следовательно, эксперт будет больше времени тратить на обоснование выводов.
Под недостаточностью диагностических критериев следует понимать ситуацию, когда выявля-
#
Российский психиатрический журнал № 1, 2016
39
емая симптоматика не может быть однозначно интерпретирована и отнесена к той или иной диагностической категории, поскольку не выделено совокупности признаков, достаточных для проведения дифференциального диагноза.
Недостаточность критериев может быть связана с аморфностью клинических проявлений в инициальном периоде и малой чувствительностью клинического метода при оценке доманифестных форм психических расстройств [23, 40]. Недостаточность критериев может быть связана с преобладанием нозонеспецифической симптоматики в подростковом возрасте [41] или с полиморфизмом психопатологических проявлений при некоторых заболеваниях [42].
Недостаточность критериев может быть обусловлена необходимостью ретроспективной оценки, когда эксперт не имеет возможности непосредственно наблюдать проявления психической деятельности, а вынужден ориентироваться, как правило, на отрывочные описания свидетелей и косвенные данные. Такая ситуация описана при ретроспективной диагностике транзиторных состояний при проведении СПЭ по уголовным делам [43, 44], оценке «сделкоспособности» [45], в том числе при проведении заочных и посмертных экспертиз.
При отсутствии надежных источников данных о психическом состоянии, категоричный вывод может быть получен только после многоэтапной дифференциации [46], что подразумевает дополнительные затраты времени. В целом «недостаточность» критериев диагностики означает наличие «текстуальных лакун» (то, чего в тексте нет, или то, что допускает неоднозначное толкование), которые могут либо восполняться путем проведения исследований или получением дополнительных материалов, либо компенсироваться путем совмещения различных фрагментов информации [11]. Очевидно, что компенсация или восполнение «лакун» требует проведения особого экспертного анализа, что подразумевает дополнительные затраты времени и отражает «сложность» диагностического процесса.
Под несогласованностью (противоречивостью) критериев диагностики следует понимать ситуацию, когда однозначное соотнесение с диагностическим стандартом затруднительно из-за взаимоисключающих описаний или несоответствия описания состояния клинико-динамическим закономерностям психических расстройств.
В.Ф. Енгалычев и А.В. Юнда [47] обращали внимание на то, что ситуация экспертизы предполагает вынужденное самораскрытие подэкспертного, когда мотивация самораскрытия задана извне. Это может сказываться на достоверности диагностики. Здесь же следует учитывать, что судебное дело всегда означает наличие спора о праве, возможности «поражения в правах» либо наступления ответственности (уголовной, гражданско-правовой,
административной). В связи с этим возникает проблема установочных форм поведения, затрудняющих клиническую оценку. Описаны разные способы, временные характеристики и варианты симулятив-ного поведения, в том числе на патологической почве [11], выявление которых требует сопоставления неоднозначных данных при проведении дифференциальной диагностики, что неизбежно приводит к усложнению экспертного анализа.
Таким образом, при расширении спектра, недостаточности или несогласованности диагностических критериев эксперт должен затрачивать больше времени на обоснование диагноза, что отражает сложность клинической диагностики. Проводимое хронометрическое исследование может не только объективизировать сложность, но и выявить влияние разных клинических факторов на сложность принятия экспертного решения.
Сложность экспертной оценки психической патологии
В ряде случаев, несмотря на то что первый этап судебно-психиатрической диагностики успешно завершен и диагноз сформулирован в соответствии с действующими стандартами, эксперт сталкивается с трудностью соотнесения выявленных нарушений с юридическим критерием правовой нормы.
Обоснование диагноза и обоснование экспертного вывода с оценкой юридической релевантности психического расстройства не тождественны. Правило M'Naghten, согласно которому «каждый человек презюмируется владеющим в достаточной степени рассудком, пока противоположное не будет удовлетворительно доказано» [48], трансформировалось в презумпцию «свободного волеизъявления», когда, несмотря на факт психического расстройства, лицо признается дееспособным, как минимум до тех пор, пока обе гипотезы - о сохранности и нарушении волеизъявления - не станут равновероятными [49]. Из этого следует, что нозологическая принадлежность не всегда предопределяет экспертный вывод. Кроме того, необходимо учитывать, что значительная часть психических расстройств, не затрагивая одни юридически значимые способности, нарушает другие, а значение общих клинических закономерностей для экспертной оценки ограничено. В связи с этим обоснование вывода не может сводиться к изложению теоретических положений о типичных клинико-динамических свойствах и требуется соотнесение выявляемых нарушений с юридическим (психологическим) критерием правовой нормы в конкретной юридической ситуации. Любой детальный анализ клинической картины не содержит в непосредственном виде информации об экспертном ответе, достижимом только при ее сопоставлении с юридическим (психологическим) критерием, который является обобщенным выра-
40
Российский психиатрический журнал № 1, 2016
жением существующих представлений о произвольной саморегуляции применительно к конкретной юридически значимой деятельности. В отсутствие на сегодняшний день исчерпывающего перечня критериев для эксперта особое значение приобретают научно разработанные модели экспертной оценки, с которыми возможно соотнесение выявляемой психопатологической симптоматики.
Модели экспертной оценки чаще представляют собой описания с наиболее типичными и значимыми (с точки зрения определения юридической релевантности) проявлениями психических расстройств. По своей форме данные описания напоминают предложенный D. Westen [32] метод «сопоставления с прототипом». При всей неоднозначности самого прототипного подхода наличие кратких описаний, удовлетворяющих требованиям достаточности, а также совмещение категориальной и деменси-ональной диагностической модели представляют определенный интерес для понимания «сложности» принятия экспертного решения.
Если выявляемые клинические данные полностью соответствуют той или иной модели («очень точное совпадение» - в терминологии D. Westen), то вынесение экспертного решения не должно вызывать трудностей. Если отмечается «умеренное сходство», то диагностика, по мнению D. Westen, невозможна. Эта ситуация согласуется с представлениями об отказе от вынесения экспертного решения вследствие невосполнимого дефицита, не позволяющего предпочесть одну из диагностических версий [49]. Если имеется «точное», но не полное соответствие модели, то диагностика, согласно D. Westen, возможна, однако эта ситуация предполагает, что имеются некоторые данные, не вписывающиеся в данную модель. Это сопоставимо с представлениями о возможности формирования вывода в вероятностной форме [49] на основании многоэтапного анализа противоречивых данных и малонадежных источников информации. Проведение такого анализа, по-видимому, потребует дополнительных затрат времени на обоснование выводов и будет иллюстрировать повышенную сложность принятия экспертного решения при неполном соответствии психического состояния выбранной экспертной модели.
Однако сказанного недостаточно для полного понимания механизмов, определяющих сложность принятия экспертного решения. Анализ предлагаемых моделей экспертной оценки позволяет выделить определенную закономерность. Так, наличие грубой психической патологии само по себе определяет юридическую релевантность психического расстройства. В случае же умеренно выраженной психической патологии для вынесения экспертного решения требуется оценка личностных, ситуационных и социальных факторов. Это означает, что при оценке негрубой психической патологии потенци-
ально присутствует несколько возможных решений и для обоснования итогового вывода требуется интеграция нескольких уровней (потоков) информации, т.е. отмечается усложнение алгоритма принятия экспертного решения.
При анализе моделей аргументации экспертных выводов была описана сходная ситуация [50]. Так, применение «дискретной», нозологически ориентированной модели позволяет однозначно и воспроизводимо обосновать экспертное решение в ситуации непротиворечивого описания выраженных психических расстройств (например, деменции). Однако данная модель неприменима в ситуации умеренно выраженной патологии. В данном случае целесообразно применение «полисимптомной модели», основанной на выделении совокупности значимых признаков. При этом очевидно, что применение «полисимптомной модели» усложняет проведение анализа и требует больших затрат времени. Однако и «полисимптомная модель» не всегда может быть применена: в случаях противоречивости или недостаточности анализируемых данных необходимо для восполнения информационных «лакун» применение «синдромальной модели», подразумевающей выделение вначале ведущего синдрома, а затем значимых параметров синдрома. Применение данной модели также подразумевает усложнение экспертного анализа, что должно отражаться на затратах времени.
Таким образом, сложность принятия экспертного решения возникает при необходимости оценивать умеренно выраженные нарушения психики, при наличии которых возможны разные варианты решения, а также при наличии противоречивости и неполноты анализируемых данных. Проведение хронометрического исследования в данном случае должно объективизировать значение данных факторов.
Комплексные экспертизы также относят к категории сложных, что связано с необходимостью совмещения профессиональной компетенции су-дебно-психиатрического эксперта и психолога при обосновании соответствия медицинского критерия юридическому. Однако степень интеграции знаний судебно-психиатрического эксперта и эксперта-психолога может быть различной. Ф.С. Сафуанов [51] описал несколько возможных моделей взаимодействия судебно-психиатрического эксперта и эксперта психолога (отсутствие интегративных ответов, последовательное комплексирование, последовательно-параллельное комплексирова-ние, параллельное комплексирование), пригодных для различных экспертных ситуаций. Поскольку в случае формирования интегративного вывода (в особенности при последовательно-параллельном комплексировании) каждый из экспертов взаимодействующих специальностей будет сопоставлять несколько потоков информации (т.е. возрастает
#
Российский психиатрический журнал № 1, 2016
41
СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
объем исходных данных), то сложность анализа должна увеличиваться, что приводит к увеличению затрат времени на обоснование вывода. Иначе говоря, комплексный характер экспертизы при формировании интегративного вывода также можно расценивать как фактор, повышающий сложность.
Заключение
Определение сложности СПЭ является актуальной теоретической и практической проблемой, для разрешения которой требуется проведение клинического исследования. Изучение сложности СПЭ возможно в рамках постнеклассической научной рациональности, позволяющей рассматривать процесс принятия экспертного решения как мыследе-ятельность, определяемую поставленными перед экспертами задачами и методологическими установками. Объективизация «сложности» принятия экспертного решения возможна через анализ времени, затрачиваемого экспертом на проведение СПЭ, в зависимости от клинических и методологических особенностей экспертного случая. Это подразумевает применение клинического метода, дополненного методом хронометража.
Сложность СПЭ складывается из сложности клинической диагностики и сложности экспертной оценки выявленной патологии. Сложность клинической диагностики определяется несоответствием наблюдаемой клинической картины диагностическому стандарту вследствие расширения спектра, недостаточности или несогласованности диагностических критериев. Атипичность клинической картины обусловливает необходимость дополнительного анализа, что увеличивает время, затрачиваемое экспертом на обоснование выводов. Проводимое в этом случае хронометрическое исследование позволит объективизировать сложность и проиллюстрирует влияние разных клинических факторов на сложность принятия экспертного решения.
Сложность экспертной оценки выявленной психической патологии определятся необходимостью оценивать умеренно выраженные нарушения психики, допускающие возможность принятия разных экспертных решений. Также сложность определяется противоречивостью и неполнотой анализируемых данных. Проведение хронометрического исследования должно позволить объективизировать значение каждого из перечисленных факторов.
Сведения об авторах
Ф
Потемкин Борис Евгеньевич - заведующий отделением амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы ГБУЗ Свердловской области «Свердловская областная клиническая психиатрическая больница» (Екатеринбург) E-mail: рЬе.Ьох@таН.ги
Ткаченко Андрей Анатольевич - доктор медицинских наук, профессор, руководитель Отдела судебно-психиатрической экспертизы в уголовном процессе ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России (Москва) E-mail: [email protected]
Литература
1. Ткаченко А.А. Перспективы судебно-психиатрической науки применительно к задачам уголовного права // Судебная психиатрия. Методические и организационные проблемы современной судебно-психиатрической практики. Вып. 1 / под ред. Т.Б. Дмитриевой. М., 2004. С. 163-176.
2. Ткаченко А.А. Единоличная и комиссионная судебно-психиатричес-кие экспертизы: правовые и организационные аспекты // Судебная психиатрия. Судебно-психиатрическая экспертиза в гражданском процессе. Вып. 4 / под ред. Т.Б. Дмитриевой. М., 2007. С. 199-217.
3. Обзор судебной практики по применению законодательства, регулирующего назначение и проведение экспертизы по гражданским делам // Бюл. Верховного суда Российской Федерации. 2012. № 3. URL: http://www.supcourt.ru/vscourt_detale.php?id=7866 (дата обращения: 01.11.2015).
4. «Трудовой кодекс Российской Федерации» от 30.12.2001 № 197-ФЗ (ред. от 05.10.2015). URL: http://www.consultant.ru/document/ cons_doc_law_34683 (дата обращения: 01.11.2015).
5. Букреева Н.Д. Современные проблемы стандартизации судебно-психиатрической экспертной деятельности // Судебная психиатрия. Методические и организационные проблемы современной судебно-психиатрической практики. Вып. 1 / под ред. Т.Б. Дмитриевой. М., 2004. С. 4-16.
6. Филатов В.Н., Кадыров Ф.Н., Югай М.Т. Проблемы введения эффективного контракта в сфере здравоохранения: возможности и риски //Вестн.северо-западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. 2014. № 1 (6). С. 87-97.
7. Мохонько А.Р., Муганцева Л.А. Основные показатели деятельности судебно-психиатрической экспертной службы Российской Федерации в 2009 г. : аналит. обзор. Вып. 18. М., 2010. 188 с.
8. Шишков С.Н. Судебно-психиатрическая экспертиза (понятие и виды) : учеб. пособие // Приложение к «Независимому психиатрическому журналу». М., 1996. 15 с.
9. Ткаченко А.А. Предмет судебной психиатрии и экспертные компетенции: профессиональная подготовка судебно-психиатри-
42
Российский психиатрический журнал № 1, 2016
Б.Е. Потемкин, А.А. Ткаченко
ческого эксперта в свете законодательных реформ экспертной деятельности в Российской Федерации. URL: http://psychiatr. ш/(1о\т1оа(1/1159?у1е\м=1&пате=Ткаченко.р(Л. (дата обращения: 01.11.2015).
10. Печерникова Т.П. Особенности проведения амбулаторных судебно-психиатрических экспертиз // Клиническая и судебная психиатрия в научном наследии профессора Т.П. Печернико-вой / под ред. Т.Б. Дмитриевой, А.Ю. Березанцева. М., 2009. С. 5-19.
11. Дмитриева Т.Б., Ткаченко А.А., Харитонова Н.К., Шишков С.Н. Судебная психиатрия : учеб. пособие. М. : МИА, 2008. 752 с.
12. Mikulecky D.C. If the whole world is complex, why bother? // SlideServe, 2012. URL: http://views.vcu.edu/~mikuleck (дата обращения: 01.11.2015).
13. Данилов Ю.А., Кадомцев Б.Б. Что такое синергетика? // Прекрасный мир науки / под общ. ред. В.И. Санюка, Д.И. Трубецкого. М. : Прогресс-Традиция, 2008. С. 130-142.
14. Утробин И.С. Категория сложности в современной теории развития : автореф. дис. ... д-ра филос. наук. Пермь, 1993.
15. Казарян В.П. Сложность как характеристика постнеклассической науки // Рос. гуманитар. журн. 2014. № 6 (3). С. 417-424.
16. Пригожин И. Перспективы исследования сложности // Системные исследования. Методологические проблемы. М. : Наука, 1987. С. 45-57.
17. Аршинов В.И. Синергетика встречается со сложностью // Вопр. философии. 2011. № 4. С. 73-84.
18. Щедровицкий Г.П. Программирование научных исследований и разработок. Категории сложности в ситуациях и системах мыследействования. URL: http://gtmarket.ru/laboratory/basis/6473/ 6478#t680 (дата обращения: 01.11.2015).
19. Уемов А.И. Свойства, системы, сложность // Вопр. философии. 2003. № 6. С. 96-110.
20. Моркина Ю.С. Понятие сложности в анализе художественного творчества // Сборник материалов VIII Международного симпозиума «Рефлексивные процессы и управление». М., 2011. С. 182-184.
21. Яковенко О.О. Виды судебно-медицинской экспертной деятельности и организация работы отдела экспертизы потерпевших, обвиняемых и других лиц в условиях крупного города : автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб., 2007.
22. Информационное письмо Президиума ВАС РФ от 01.07.2014 № 167 «Рекомендации по применению критериев сложности споров, рассматриваемых в арбитражных судах Российской Федерации». URL: http://base.garant.ru/70701674/ (дата обращения: 01.11.2015).
23. Расстройства сексуального поведения / под ред. А.А. Ткаченко. М. : Медкнига, 2008. 636 с.
24. Garb H. Cognitive and social factors influencing clinical judgment in psychiatric practice // World Psychiatry. 2013 Jun. Vol. 12, N 2. Р. 108-110.
25. Ясперс К. Общая психопатология. М. : Практика, 1997. 1056 с.
26. Никифоров А.Л. Семантическая концепция понимания // Загадка человеческого понимания / под общ. ред. А.А. Яковлева. М. : Политиздат, 1991. С. 72-94.
27. Щедровицкий Г. П. Избранные труды. М., 1995. 800 с.
28. Богин Г.И. Филологическая герменевтика. Калинин : КГУ, 1982. 50 с.
29. Корзун Д.Н. Ткаченко А.А. К вопросу о методологии судебно-психиатрических экспертиз // Рос. психиатр. журн. 2012. № 5. С. 23-30.
30. Kendell R., Jablensky A. Distinguishing between the validity and utility of psychiatric diagnoses // Am. J. Psychiatry. 2003. Vol. 160. Р. 4-12.
31. McGorry P. The next stage for diagnosis: validity through utility // World Psychiatry. 2013 Oct. Vol. 12, N 3. Р. 213-215.
32. Westen D. Prototype diagnosis of psychiatric syndromes // World Psychiatry. 2012 Feb. Vol. 11, N 1. Р. 16-21.
33. Maercker A., Brewin C., Bryant R., Cloitre M. et al. Diagnosis and classification of disorders specifically associated with stress: proposals for ICD-11 // World Psychiatry. 2013 Oct. Vol. 12, N 3. Р. 198-206.
34. Кронфельд А. Становление синдромологии и концепция шизофрении. М., 2006. 768 с.
35. Печерникова Т.П., Комарова Е.В. Психические расстройства цереброваскулярного генеза и их посмертная судебно-психиат-рическая оценка в гражданском процессе // Рос. психиатр. журн. 2007. № 1. С. 23-27.
36. Горинов В.В., Васюков С.А., Данилова С.В. Сочетанные психические расстройства с многофакторной детерминированностью клинической картины // Практика судебно-психиатрической экспертизы. Вып. 44 / под ред. Т.Б. Дмитриевой. М., 2006. С. 73-85.
37. Вандыш-Бубко В.В., Тарасова Г.В. Гиленко М.В. Клиническая динамика органического психического расстройства, сопряженного с сердечно-сосудистой патологией, в судебно-следственной ситуации // Судебная психиатрия. Органические психические расстройства и эпилепсия: судебно-психиатрический диагноз. Вып. 7 / под ред. Т.Б. Дмитриевой. М., 2010. С. 3-13.
38. Макушкин Е.В. Шизофрения, шизотипические, шизоаффектив-ные и шизофреноформные расстройства в судебно-психиат-рической экспертизе (минимальный комментарий) // Судебная психиатрия. Судебно-психиатрическая экспертиза несовершеннолетних. Вып. 5 / под ред. Т.Б. Дмитриевой. М., 2008. С. 81-96.
39. Пивень Б.Н. О смешанных формах психических заболеваний // Независимый психиатр. журн. 2003. № 4. С. 27-29.
40. Семичев С.Б. Предболезненные психические расстройства. М. : Медицина, 1987. 184 с.
41. Клиническая и судебная подростковая психиатрия / под ред.
B.А. Гурьевой. М. : МИА, 2007. 488 с.
42. Казаковцев Б.А. Психические расстройства при эпилепсии. М. : Амипресс, 1999. 416 с.
43. Печерникова Т.П. Трудности диагностики исключительных состояний в практике судебно-психиатрической экспертизы (реакция «короткого замыкания») // Практика судебно-психиатрической экспертизы. Вып. 44 / под ред. Т.Б. Дмитриевой. М., 2006.
C. 198-209.
44. Усюкина М.В., Простова А.С. К дифференциальной диагностике «исключительных состояний» у лиц с органическими психическими расстройствами // Практика судебно-психиатрической экспертизы. Вып. 44 / под ред. Т.Б. Дмитриевой. М., 2006. С. 210-220.
45. Харитонова Н.К. Королева Е.В. Судебно-психиатрическая экспертиза в гражданском процессе (клинический и правовой аспекты). М., 2009. 396 с.
46. Корзун Д.Н., Ткаченко А.А. Роль различных источников информации при производстве судебно-психиатрической экспер-
#
Российский психиатрический журнал № 1, 2016
43
СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
тизы // Судебная психиатрия. Актуальные проблемы. Вып. 9 / под ред. В.В. Вандыша-Бубко. М., 2012. С. 102-111.
47. Енгалычев В.Ф., Юнда А.В. Психологические особенности профессионального общения судебного психолога - эксперта в контексте решения экспертных задач // Материалы научно-практической конференции «Использование психологических знаний в интересах правосудия». Екатеринбург, 2006. С. 85-88.
48. Sobeloff S.E. From McNaghten to Durham and beyond // Crime and Insanity. New York, 1958. P. 136-152.
49. Руководство по судебной психиатрии / под ред. А.А. Ткаченко. М. : Юрайт, 2012. 960 с.
50. Корзун Д.Н., Ткаченко А.А. Модели судебно-психиатрической экспертной оценки // Обозр. психиатрии и мед. психол. 2013. № 1. С. 44-48.
51. Сафуанов Ф.С. Проблема интегративного вывода в комплексной судебной психолого-психиатрической экспертизе // Судебная психиатрия. Актуальные проблемы. Вып. 9 / под ред. В.В. Ван-дыша-Бубко. М., 2012. С. 179-190.
References
1. Tkachenko A.A. Prospects of forensic-psychiatric science in relation to problems of criminal law. Forensic psychiatry. Methodical and organizational problems of modern forensic-psychiatric practice (Iss. 1). Edited by T.B. Dmitrieva. Moscow, 2004: 163-76. (in Russian)
2. Tkachenko A.A. Individual and commission forensic-psychiatric examinations: legal and organizational aspects. Forensic psychiatry. Forensic-psychiatric examination in civil process (Iss. 4). Edited by T.B. Dmitrieva. - Moscow, 2007: 199-217. (in Russian)
3. The review of jurisprudence on application of the legislation regulating appointment and carrying out examination on civil cases. Byulleten' Verkhovnogo suda Rossiyskoy Federatsii [Bulletin of the Supreme Court of the Russian Federation]. 2012; N 3. Available at: http://www. supcourt.ru/vscourt_detale.php?id=7866. Accessed November 1, 2015. (in Russian)
4. Labour Code of the Russian Federation of 30.12.2001 N 197-FZ (in the version of 05.10.2015). Available at: http://www.consultant.ru/document/ cons_doc_law_34683. Accessed November 1, 2015. (in Russian)
5. Bukreeva N.D. Modern problems of standardization of forensic-psychiatric expert activity. Forensic psychiatry. Methodical and organizational problems of modern forensic-psychiatric practice (Iss. 1). Edited by T.B. Dmitrieva. Moscow, 2004: 4-16. (in Russian)
6. Filatov V.N., Kadyrov F.N., Yugay M.T. The issues of implementation effective contract in healthcare system: opportunities and risks. Vestnik severo-zapadnogo gosudarstvennogo medicinskogo universiteta im. I.I. Mechnikova [Bulletin of the North-Western I.I. Mechnikov State Medical University]. 2014; Vol. 1. (6): 87-97. (in Russian)
7. Mohon'ko A.R., Muganceva L.A. The main indicators of activity of forensic-psychiatric expert service of the Russian Federation in 2009. Analytical Review (Iss. 18). Moscow, 2010: 188 p. (in Russian)
8. Shishkov S.N. Forensic-psychiatric examination (concept and types). Manual. Annex to the Independent Psychiatric magazine. Prilozhenie k Nezavisimomu Psihiatricheskomu zhurnalu. [Annex to the Independent Psychiatric Journal]. Moscow, 1996: 15 p. (in Russian)
9. Tkachenko A.A. The subject of forensic psychiatry and expert competence: the training of forensic psychiatric expert in the light of legal reform expert activities in the Russian Federation. Available at: http://psychiatr.ru/download/1159?view=1&name=TKaneHKO.pdf. Accessed November 1, 2015. (in Russian)
10. Pechernikova T.P. Features of the outpatient forensic psychiatric examinations. - Clinical and forensic psychiatry in the scientific heritage of Professor T.P. Pechernikovoj. Edited by T.B. Dmitrieva, A.Ju. Berezancev. Moscow, 2009: 5-19. (in Russian)
11. Dmitrieva T.B., Tkachenko A.A., Haritonova N.K., Shishkov S.N. Forensic psychiatry: Manual. Moscow: Meditsinskoe informatsionnoe agentstvo, 2009: 752 p. (in Russian)
12. Mikulecky D.C. If the whole world Is complex, why bother? SlideServe, 2012. Available at: http://views.vcu.edu/~mikuleck Accessed November 1, 2015.
13. Danilov Ju.A., Kadomcev B.B. What is the synergetrics? Danilov Ju.A. Wonderful world of science. Edited by V.I. Sanjuk, D.I. Trubeckoy. Moscow: Progress-Tradicija, 2008: 130-142. (in Russian).
14. Utrobin I.S. Category of complexity in the modern theory of development: Diss. Perm', 1993. (in Russian)
15. Kazarjan V.P. The complexity as a characteristic of post-nonclassical science. Rossijskij gumanitarnyj zhurnal [Russian Humanitarian Journal]. 2014; Vol. 6 (3): 417-24. (in Russian).
16. Prigozhin I. Prospects of research complexity. System researches. Methodological problems. Moscow: Nauka, 1987: 45-57. (in Russian)
17. Arshinov V.I. The synergetrics meets complexity. Voprosy filosofii [The problems of philosophy]. 2011; Vol. 4: 73-84. (in Russian)
18. Shhedrovickij G.P. Programming of scientific researches and development. Categories of complexity in situations and systems of
"cogitative-action". Available at: http://gtmarket.ru/laboratory/basis/ 6473/6478#t680. Accessed November 1, 2015. (in Russian).
19. Uemov A.I. Properties, Systems, Complexity. Voprosy filosofii [The Problems of Philosophy]. 2003; Vol. 6: 96-110. (in Russian)
20. Morkina Yu.S. Concept of complexity of the analysis of art creativity. Sbornik materialov VIII Mezhdunarodnogo simpoziuma «Refleksivnye protsessy i upravlenie» [Collection of materials VIII of the International symposium "Reflexive processes and management"]. Moscow, 2011: 182-4. (in Russian)
21. Yakovenko O.O. Types of forensic expert activity and organization of work of Department of examination of victims, defendants and other persons in a large city: Diss. St. Petersburg, 2007. (in Russian)
22. Information letter of the Presidium of the SAC dated 01.07.2014 N 167 "Recommendations on the application of the criteria of complexity of
disputes considered in arbitration courts of the Russian Federation". Available at: http://base.garant.ru/70701674/ Accessed November 1, 2015. (in Russian)
23. The disorders of sexual behavior. Ed. by A.A. Tkachenko. Moscow: Medkniga, 2008: 636 p. (in Russian)
24. Garb H. Cognitive and social factors influencing clinical judgment in psychiatric practice. World Psychiatry. 2013; Vol. 12 (2): 108-10.
25. Yaspers K. The general psychopathology. Moscow, 1997: 1056 p. (in Russian)
26. Nikiforov A.L. Semantic concept understanding. The mystery of human understanding. Edited by A.A. Yakovleva. Moscow, 1991: 72-94. (in Russian)
27. Shchedrovickij G.P. Selected works. Moscow, 1995: 800 p. (in Russian)
44
Российский психиатрический журнал № 1, 2016
Б.Е. Потемкин, А.А. Ткаченко
28. Bogin G.I. The philological hermeneutics. Kalinin, 1982: 50 p. (in Russian)
29. Korzun D.N., Tkachenko A.A. Towards forensic psychiatric expert examination methodology. Rossiyskiy psikhiatricheskiy zhurnal [Russian Journal of Psychiatry]. 2012; Vol. 5: 23-30. (in Russian)
30. Kendell R., Jablensky A. Distinguishing between the validity and utility of psychiatric diagnoses. Am J Psychiatry. 2003; Vol. 160: 4-12.
31. McGorry P. The next stage for diagnosis: validity through utility. World Psychiatry. 2013; Vol. 12 (3): 213-5.
32. Westen D. Prototype diagnosis of psychiatric syndromes. World Psychiatry. 2012. Vol. 11 (1): 16-21.
33. Maercker A., Brewin C., Bryant R., Cloitre M., Ommeren M., Jones L., Humayan A., Kagee A., Llosa A., Rousseau C., Somasundaram D., Souza R., Suzuki Y., Weissbecker I., Wessely S., First M., Reed G. Diagnosis and classification of disorders specifically associated with stress: proposals for ICD-11. World Psychiatry. 2013; Vol. 12 (3): 198-206.
34. Kronfeld A. Formation of a sindromology and the concept of schizophrenia. Moscow, 2006: 768 p. (in Russian)
35. Pechernikova T.P., Komarova E.V. The mental disorders cerebrovascular origin and post-mortem forensic psychiatric evaluation in civil procedure. Rossiiskiy psikhiatricheskiy zhurnal [Russian Journal of Psychiatry]. 2007; Vol. 1: 23-7 (in Russian)
36. Gorinov V.V., Vasjukov S.A., Danilova S.V. The concomitant mental disorders with multi-factorial determinism of the clinical picture. The practice of forensic psychiatric expertise (Iss. 44). Edited by T.B. Dmitrieva. Moscow, 2006: 73-85. (in Russian)
37. Vandysh-Bubko V.V., Tarasova G.V. Gilenko M.V. Clinical dynamics of organic mental disorders associated with cardiovascular pathology, forensic investigation situations. Forensic psychiatry. The organic mental disorders and epilepsy: forensic psychiatric diagnosis. (Iss. 7). Edited by T.B. Dmitrieva. Moscow, 2010: 3-13. (in Russian)
38. Makushkin E.V. Schizophrenia, schizotypal, schizoaffective and adulthood schizophreniform disorder in forensic psychiatric expertise (minimal commentary). Forensic psychiatry. Forensic psychiatric examination of persons under the age of majority (Iss. 7). Edited by T.B. Dmitrieva. Moscow, 2008: 81-96. (in Russian)
39. Piven' B.N. On mixed forms of mental illness. Nezavisimyj psihiatricheskij zhurnal [Independent Psychiatric Journal]. 2003; Vol. 4: 27-9. (in Russian)
40. Semichev S.B. The premorbid psychiatric disorders. Moscow: Meditsina, 1987: 184 p. (in Russian)
41. Clinical and forensic adolescent psychiatry. Edited by V.A. Gur'eva. Moscow, 2007: 488 p. (in Russian)
42. Kazakovtsev B.A. Psychiatric disorders in epilepsy. Moscow, 1999: 416 p. (in Russian)
43. Pechernikova T.P. The difficulties in the diagnosis of exceptional conditions in the practice of forensic psychiatric examination (response
"short-circuit"). The practice of forensic psychiatric expertise (Iss. 44). Edited by T.B. Dmitrieva. Moscow, 2006: 198-209. (in Russian)
44. Usjukina M.V., Prostova A.S. For the differential diagnosis of "exceptional condition" in patients with organic mental disorders. The practice of forensic psychiatric expertise (Iss. 44). Edited by T.B. Dmitrieva. Moscow, 2006: 210-20. (in Russian)
45. Kharitonova N.K., Koroleva E.V. The forensic psychiatric expert examination in a civil procedure (The clinical and social aspects). Moscow, 2009: 396 p. (in Russian)
46. Korzun D.N., Tkachenko A.A. The role of different sources of information in the production of forensic psychiatric examination. Forensic psychiatry. Actual problems (Iss. 9). Edited by V.V. Vandysh-Bubko. Moscow, 2006: 102-11. (in Russian)
47. Engalychev V.F., Junda A.V. The psychological features of professional communication of forensic psychology - an expert in the context of solving expert tasks. Materialy nauchno-prakticheskoj konferencii «Ispol'zovanie psihologicheskih znanij v interesah pravosudija» [Proceedings of the scientific-practical conference "The use of psychological knowledge in the interests of justice"]. Ekaterinburg, 2006: 85-8. (in Russian)
48. Sobeloff S. E. From McNaghten to Durham and beyond. Crime and insanity. New York, 1958: 136-52.
49. Guidelines for Forensic Psychiatry. Edited by A.A. Tkachenko. Moscow: Jurajt, 2012: 960 p. (in Russian)
50. Korzun D.N., Tkachenko A.A. Models of a forensic psychiatric expert examination. Obozrenie psihiatrii i medicinskoj psihologii [Review of Psychiatry and Medical Psychology]. 2013; Vol. 1: 44-8. (in Russian)
51. Safuanov F.S. Problem integrative inference in complex forensic psychological-psychiatric examination. Forensic psychiatry. Actual problems (Iss. 9). Edited by V.V. Vandysh-Bubko. Moscow, 2006: 179-90. (in Russian)
#
Российский психиатрический журнал № 1, 2016
45
