CC BY
15
на допомогу клшщисгу ^ . APTEPIAJIbHA* 1
TO HELP CLINICIANS t Г1ПЕРТЕН31Я
УДК 616.831-005.1:616.002.77 DOI: 10.22141/2224-1485.5-6.66-67.2019.186046
Головач 1.Ю.1, егудна е.Д.2
1Клн1чна лккарня «феофаня» Державного /правл1ння справами, м. Ки!в, Украина 2Кл1н1ка с/часно!ревматологи, м. Ки!в, Укра!на
я ш ш яшм ■■■ ■ ■
Кардюваскулярш машфестацп у пащенпв з антифосфолiпiдним синдромом: питання дiагностики та менеджменту
Резюме. Антифосфолшдний синдром (АФС) являе собою автоiмунне системне захворювання, що характеризуеться рецидивуючими тромботичними nодiями /або патологiею вагiтностi, асоцшо-ване з наявтстю антифосфолтдних антиты (аФЛ-АТ). Iншi можливi клшчт прояви, асоцшо-ват з аФЛ-АТ, представлет залученням серцево-судинног системи. Патогенетичт особливостi цього клшчного стану iмунологiчно опосередковат /або пов'язат з тдвищеним ризиком тромбо-утворення та можуть бутi пояснет такими мехатзмами, як запалення, активащя комплементу й тромбоцитiв. Залучення серцево-судинног системи при АФС включае широкий спектр клшчних проявiв: аномали клапатв (небактерiальнi вегетаци, потовщення гх i дисфункщя), шемiчну хворобу серця, внутршньосерцевий тромбоз i прискорений коронарний атеросклероз. Крiм того, АФС також може викликати пошкодження мокарда, легеневу артерiальну гшертензт, дисфункщю лiвого i правого шлуночка. Серед усього цього спектра залучення клапатв е найбльш поширеним проявом кардюваскулярно1 патологи у пацiентiв з АФС i становить близько 30 %. Через високу поширетсть залучення серця при АФС клшцисти повинт знати про цю патологт з метою змен-шення частоти серцево-судиннихускладнень, а профмактичт стратеги мають бути збалансоват на основi глобального профшю ризику розвитку серцево-судинних захворювань. Ключовi слова: антифосфолшдний синдром; антифосфолтдт антитла; тромбоз; серцево-су-динт захворювання; атеросклероз; вади клапатв; тфаркт мокарда; легенева гiпертензiя
Вступ
Антифосфолшдний синдром (АФС) е авто-iMyH^M системним захворюванням, що характеризуеться рецидивуючими тромботичними подiями i/або патолопею ваптносп, асоцшованим i3 на-явнютю антифосфолшдних антитш (аФЛ-АТ) [1]. Критерп дiагнозy АФС вказаш в табл. 1.
Дiагноз певного АФС встановлюеться за наяв-носп у пащента хоча б одного клшчного й одного лабораторного критерго зпдно з дiагностичними сщнейськими критер1ями АФС (табл. 1) [2]. Пщ-креслюеться важливе значення тривалосп в час по-зитивних результата лабораторних теспв, оскшь-ки були висловлеш ютотш побоювання з приводу транзиторного шдвищення титру аФЛ-АТ, яю не мають патогенетичного зв'язку з АФС. Безсимп-
томне носшство аФЛ-АТ не е рщюстю в клшчнш практищ, що призводить до гiпердiагностики АФС, тому в сднейських умовах штервал мж повторни-ми дослiдженнями подовжений до 12 тижшв. Таким чином, дiагноз АФС е неправомочним, якщо м1ж результатами окремих позитивних тестiв i клшчни-ми ознаками е штервал менше 12 тижнiв i/або бшь-ше 5 рокiв.
АФС вважаеться первинним, якщо вш не асощ-йований з iншими основними захворюваннями, i вторинним, якщо вiн виникае внаслщок автоiмyн-них захворювань сполучно! тканини, частiше — системного червоного вовчака (СЧВ), рщше — ревматоидного артриту, системно! склеродерм^, синдрому Шегрена, васкyлiтy, злоякiсних новоутворень, ш-фекцiй i прийому препарапв [3].
© «Артерiальна гiпертензiя» / «Артериальная гапертензия» / «Hypertension» («Arterial'naä gipertenziä»), 2019 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky A.Yu., 2019
Для кореспонденци: Головач 1рина Юрпвна, доктор медичних наук, професор, MBA, заслужений лтар Укра(ни, керiвник центру ревматологи, КлЫчна лiкарня «Феофани» Державного управлшня справами, вул. Академiка Заболотного, 21, м. Ки'в, 03680, Укра'на; e-mail: golovachirina@gmail.com
For correspondence: Iryna Golovach, MD, PhD, Professor, MBA, Honored Doctor of Ukraine, Head of the Center of rheumatology, Clinical Hospital "Feofaniya" of the Agency of State Affairs, Academic Zabolotny st., 21, Kyiv, 03680, Ukraine, e-mail: golovachirina@gmail.com
Для АФС ranoBi деякi нетромботичш клшчш прояви, яю не входять у сучасш дiагнoстичнi критери. Вони включають стчасте лiведo, трoмбoцитoпенiю, Кумбс-позитивну гемoлiтичну анемго, антифосфо-лiпiдну нефрoпатiю, неврoлoгiчнi прояви (хорея, по-перечний мieлiт, мiгренi i кoгнiтивна дисфункцiя, не обумовлена цереброваскулярними захворюваннями) i серцевo-судиннi прояви (часпше — ураження клапашв). Цi клiнiчнi oсoбливoстi пoв'язанi з циркулю-ванням аФЛ-АТ, як1 не завжди манiфестують тромбозами i акушерською патoлoгieю, а можуть бути пояснеш такими механiзмами, як запалення, актива-цiя комплементу i тромбоципв [4, 5].
Антифoсфoлiпiднi антитiла можуть персистува-ти й у безсимптомних пащенпв-носив без певного АФС [6]. Носшство аФЛ-АТ у загальнiй популя-Ц11 коливаеться вiд 1 до 5 %, але тшьки у невелико! кшькосп таких oсiб розвиваеться АФС [4]. У наве-деному oглядi лiтератури oхарактеризoванi oснoвнi кардюваскулярш прояви при АФС з обговоренням вщповщних терапевтичних стратегiй.
Кардюваскулярш прояви при АФС
Залучення серцево-судинно! системи при АФС охоплюе широкий спектр клжчних прoявiв: ано-малп клапашв (небактерiальнi вегетацп, !х по-товщення i дисфункцiя), iшемiчна хвороба серця (1ХС), внутрiшньoсерцевий тромбоз i прискоре-ний коронарний атеросклероз. АФС також може
викликати пошкодження мioкарда, легеневу ар-терiальну гiпертензiю (ЛАГ), дисфункцiю лiвoгo i правого шлунoчкiв [4]. Серед усього цього спектра залучення клапашв е найпоширешшим проявом кардюваскулярно! патологи у пащенпв з АФС i становить близько 30 % [7].
Ураження серцевих клапашв i внутршньопорожнинш тромби
Залучення клапашв у пащенпв з АФС характеризуемся наявшстю мoрфoлoгiчних змiн: дифуз-не або локальне потовщення стулок з ураженням проксимально! або середньо! частинi, неoднoрiднi вузлики i/або небактерiальнi вегетацп на стулках, вiдoмi як ендокардит Лiбмана — Сакса, дисфунк-цiя клапанiв середнього або тяжкого ступеня (ре-гургiтацiя, стеноз) за ввдсутносл в анамнезi хро-шчно! ревматично! хвороби серця i iнфекцiйнoгo ендокардиту [1].
Визначення
антифоофол^даоощйованого ураження кAапанiв серця (адаптовано нами за (1))
Пoзитивнi аФЛ-АТ + ехoкардioграфiчнo шд-тверджене ураження клапашв, i/або регургiтацiя, i/або стеноз морального i/або аортального кла-панiв або будь-яка кoмбiнацiя iз перерахованого вище.
Кл^чы критери Визначення
1. Судинний тромбоз Один або ктька клiнiчних епiзодiв тромбозу венозних, артерiальних або дрiбних внутрiшньоорганних судин будь-яко'( локалiзацií. Тромботична подiя мае бути пщ-твердженою за допомогою iнструментальних методiв або морфолопчно
2. Акушерська патолопя a) Один або бтьше непояснених епiзодiв внутрiшньоутробноí смертi морфолопчно нормального плода на 10-му тижн ваптност або пiсля нього, з нормальною морфолопею плода, що задокументовано при ультразвуковому або патоморфо-логiчному дослiдженнi плода; або b) один або бтьше епiзодiв передчасних полопв морфологiчно нормального новонародженого до 34-го тижня вагiтностi внаслiдок: еклампсií або тяжко)' пре-еклампсií, яку дiагностовано на пiдставi стандартних критерiíв або дiагностичних ознак плацентарноí недостатностi; або c) три або бтьше непояснених спонтанних аборти поспть на термiнi до 10 тижшв вагiтностi за вщсутност у матерi анатомiчних i гормональних порушень та при виключеннi хромосомних причин з материнсько)' або батьювсько)' лiнiй
Лабораторн критери Визначення
1. Вовчаковий антикоагулянт У плазмi присутшй вовчаковий антикоагулянт, виявлений два або бтьше рази протягом принаймнi 12 тижшв, при проведены до^дження на пiдставi рекомен-дацiй Мiжнародного товариства з вивчення тромбозiв i гемостазу
2. Антитта до кардiолiпiну IgG або IgM Присутш в плазмi або сироватц в середньому або високому титрi (> 40 ОД/л) або бтьше 99 процентилiв двiчi з Ытервалом не менше 12 тижнiв вщповщно до стан-дартизованого iмуноферментного аналiзу
3. Антитiла до Р2-гшкопротеТну I IgG або IgM Присутнi в плазмi або сироватц в титрi бiльше 99 процентилiв двiчi з iнтервалом не менше 12 тижшв вщповщно до стандартизованого iмуноферментного аналiзу
Таблиця 1. Переглянут критери (2006) для АФС [2]
НА допомогу КЛ1Н1ЦИСТУ / to HELP CLINICIANS
1. Ощнка стану клапанiв повинна бути проведена за допомогою трансторакально! (ТЕхоКГ) i/або черезстравохщно! ехoкардioграфГ! (ЧСЕхоКГ).
2. Визначення пошкоджень клапана включае:
— товщина клапана > 3 мм;
— локальне потовщення стулки клапана Гз залу-ченням проксимально! або середньо! частини;
— нерегулярш вузлики на передсерднш поверхнГ краю морального клапана i/або судинно! поверхнГ аортального клапана.
3. Наявшсть i тяжкГсть регургГтацГ! i/або стенозу слгд документувати за допомогою допплерехокар-дГографГ!.
ДГагностично значущою, асоцгйованою з аФЛ-АТ, вважаеться регургГтацГя на мгтральному клапанГ се-реднього та тяжкого ступешв, водночас мГнГмальна регурггтацгя мае значну поширенГсть серед населен-ня загалом.
4. Об'ективна ощнка як функцюнально! здат-ностГ, так i стану серцево-судинно! системи повинна проводитися вщповщно до переглянутих крите-рГ!в дГагностики захворювань серця Нью-Йорксько! асощацГ! серця (NYHA).
5. ПГдтвердження ураження клапашв може бути проведено за допомогою пстопатолопчно! ощнки для дГагностики ендокардиту ЛГбмана — Сакса у па-цГентГв з АФС i особливо на тлГ СЧВ.
6. У всГх вищевказаних випадках повинш бути виключенГ ревматизм i шфекцшний ендокардит в анамнезГ.
Ураження клапашв може супроводжуватися такими клГнГчними наслщками, як серцева недо-статнГсть, протезування клапашв i кардюваску-лярна смерть [8]. Патогенетичш механГзми ураження клапашв до цього часу остаточно невщомь 6 докази, що саме аФЛ-АТ вщграють важливу роль у розвитку цих сташв [8]. Щ ГмунологГчнГ маркери сприяють утворенню тромбГв на стулках клапанГв, крГм того, виходячи з даних мГкроскопп, при АФС вщбуваеться субендотелГальна депози-цгя ГмуноглобулГнГв (Ig), включаючи аФЛ-АТ (го-ловним чином IgG), i компонентГв комплементу (C1q, C3c, C4) [9].
Мжротравми, викликанГ механГчним стресом, сприяють «вставщ» фософолГпГдГв на поверхнГ клапану i ендотелГальних клГтин внутрГшньо-клапанних капГлярГв, призводячи до взаемодГ! з аФЛ-АТ [10]. ЦГ патолопчш змГни викликають подальше субендокардГальне запалення, судинну пролГферащю, фГброз i кальцифжащю, зумовлю-ючи, таким чином, потовщення клапанГв, спаю-вання комГсур i ригГднГсть клапанГв [10]. У пащен-тГв Гз первинним АФС наявшсть уражень клапанГв обумовлено бГльшою мГрою артерГальними мжро-тромбозами [11]. Слщ зазначити, що ураження клапанГв е фактором ризику розвитку ГшемГчного шсульту у пацГентГв з АФС.
Трансторакальна ехокардюграфГя — основний метод дГагностики для виявлення аномалГй клапанГв
при АФС. НайпоширешшГ патологГчнГ змГни, вияв-ленГ на ТЕхоКГ, включають локальне потовщення проксимального та середнього вщдшв стулок, збГльшення товщини клапанГв (> 3 мм), нерГвномГр-ш вузлики на мГтральному (передсердна частина) й аортальному (судинна частина) клапанах, а також небактерГальш вегетацГ! [11]. НайчастГше виявля-ють недостатнГсть клапанГв, тодГ як стеноз зустрь чаеться значно рГдше. Регурптацгя на мГтральному клапаш — це найчастГше ураження клапанГв при АФС, наступним за частотою проявом е залучення аортального клапана [11].
У пащенпв Гз СЧВ спостерГгалася бгльш висо-ка поширенГсть ураження клапанГв на тлГ наявнос-тГ аФЛ-АТ порГвняно Гз пащентами без таких [12]. Нещодавно у великому популяцшному дослщженш 5018 пащенпв Гз СЧВ порГвняно з 25 090 особами групи контролю було продемонстровано, що стеноз/ недостатнГсть морального i аортального клапанГв, виявлених за допомогою ТЕхоКГ, зустрГчаються час-тГше у пацГентГв Гз СЧВ i АФС (стеноз аорти — 1,08 проти 0,35 %, р < 0,001; недостатнГсть аорти — 1,32 проти 0,29 %, р < 0,001; мггральний стеноз — 0,74 проти 0,21 %, р < 0,001; моральна недостатнГсть — 1,91 проти 0,39 %, р < 0,001). Було показано, що як СЧВ, так i аФЛ-АТ е незалежними факторами ризику розвитку ураження серцевих клапанГв (вгдношен-ня шансГв (ВШ) 2,46 i 1,7 вщповщно) [13].
Проспективне ехокардюграфГчне дослгдження, що включало 10-рГчне спостереження за пащентами з АФС i пащентами Гз СЧВ з аФЛ-АТ або без них, пщтвердило, що тривалють захворювання i спГв-юнування СЧВ i АФС були незалежними кофакторами ризику для прогресування уражень клапанГв, водночас антикоагулянтна терапгя не впливала на це прогресування [14].
Пдсумовуючи всГ цГ результати, слщ розгляну-ти рутинний скриншг ТЕхоКГ пгд час монГторингу пацГентГв з СЧВ, особливо за умов позитивностГ за аФЛ-АТ. Черезстравохщна ехокардюграфГя може бути корисною для уточнення ступеня ураження клапанГв, особливо для виявлення аномалГй, яю не щентифжоваш за допомогою ТЕхоКГ. Слщ зазначити, що поширенГсть ураження клапанГв при АФС становить близько 30—40 % при використанш ТЕхоКГ i досягае 82 % при дослщженш за допомогою ЧСЕхоКГ [15].
ТЕхоКГ i зГ значно вищою чутливютю ЧСЕхоКГ е важливими шструментами вГзуалГзацГ! для виявлення дисемГнованого внутрГшньосерцевого тромбозу — рГдкГсного прояву АФС [16], який може спровокувати легеневу i системну емболГю. ТЕхоКГ може також використовуватися для ощнки ефек-тивностГ антикоагулянтно! терапГ!, демонструючи розчинення тромбу або вегетацГй. Комп'ютерна то-мографГя (КТ) та магштно-резонансна томографгя (МРТ) серця е альтернативними i дуже точними методами дослгдження для виявлення внутрГшньосер-цевих тромбГв.
1шем1чна хвороба серця
Асоцiацiя м1ж аФЛ-АТ та iшемiчною хворобою серця вивчена досить ретельно, i доказова база цього взаемозв'язку достатньо велика. Гострий коронарний синдром (ГКС) може бути першим тромботичним проявом АФС [17]. Частота аФЛ-АТ-позитивносп у пащенпв iз гострим iнфарктом мiокарда (Г1М) коливаеться вiд 5 до 15 % [17]. У еврофосфолшщнш когортi (1000 пацiентiв з АФС) Г1М був початковим клшчним проявом у 2,8 % па-цiентiв i з'являвся пiд час прогресування захворювання в 5,5 % випадюв [18]. Також юнують клшчш спостереження виникнення нестабшьно! стенокар-дл у пацiентiв з АФС [19]. Так, у еврофосфолшщнш когорт стенокардiя була вщзначена у 2,7 % пащен-тiв, а ретромбоз пiсля аортокоронарного шунтуван-ня — в 1,1 % [19]. У хворих iз СЧВ-асоцшованим АФС нестабiльна стенокардiя та iнфаркт мiокарда були бшьш частими коморбiдностями, н1ж у пашен-тiв iз первинним АФС: нестабшьна стенокардiя — 3,0 проти 2,4 % вщповщно; Г1М — 3,8 проти 1,2 % вщповщно [19].
Iшемiя мiокарда при АФС може бути обумовле-на множинними мехашзмами, такими як коронар-на тромбоемболiя, прискорений коронарний атеросклероз, коронарний вазоспазм i мiкросyдиннi пошкодження [9]. 1дюпатична коронарна емболiя е найчастшим проявом ГКС при ювенiльномy АФС, навиъ за вiдсyтностi стенозу епiкардiально! коро-нарно! артерп [9].
АФС, так само як i автоiмyннi ревматичнi захворювання, часто асоцшоваш з прискореним розвитком коронарного атеросклерозу внаслщок хронiчного запального компонента [20]. Крiм того, прогресуючий атеросклероз при АФС пов'язаний iз перехресною реакщею м1ж ß2-глiкопротеi¡дами I (ß2-rni) i автоантитiлами проти окислених лшо-протещв низько! щiльностi (ox-ЛПНЩ). Комплекс <ф2-ГП1 — ox-ЛПНЩ» викликае автоiмyнно-опосе-редкований атеросклероз [21].
Була дослщжена додаткова роль класичних серцево-судинних факторiв ризику в розвитку тромботичних подш у пащенпв з аФЛ-АТ [22]. Оскшьки був установлений сильний зв'язок мiж гiперлiпiдемiею та артерiальною гшертензь ею з тромботичними манiфестацiями у пашен-тiв, позитивних за аФЛ-АТ, S. Sciascia i спiвавт. (2013) включили щ два фактори ризику в шкалу оцшки ризику тромбозiв при АФС (Global AntiphosPholipid Syndrome Score — GAPSS) [23]. Ця шкала була визнана корисною для стратифь кацп ризику в ретроспективному дослщженш, в якому брали участь молодi пацiенти з Г1М, яю перенесли хоча б одну тромботичну подш (артерь альний i/або венозний тромбоз) [23]. Модифжо-вана вер^ aGAPSS, що включае також цукровий дiабет, ожирiння i палiння, була недавно запропо-нована для стратифжацп ризику у молодих паць енпв з АФС з Г1М [24] i у пацiентiв з аФЛ-АТ [25].
Однак не юнуе едино! думки з приводу профшак-тичного лiкування безсимптомних нос!!в аФЛ-АТ, у яких школи не розвивалися судинш захворювання [26]. У цьому контекст важливу роль вiдiграе нешвазивна вiзуалiзацiйна дiагностика серця з ви-користанням контрастно! i добутамшово! стрес-ЕхоКГ i, звичайно ж, ТЕхоКГ. Однак були зробле-нi висновки, що бшьш передовi методи вiзуалiзацi! дозволяють краще виявити субклiнiчну 1ХС при АФС. Дослiдження iз застосуванням нешвазивно! ядерно! вiзуалiзацi! — позитронно-емiсiйна томо-графiя (ПЕТ) з 13N-амiаком дозволили верифжу-вати дефекти перфузп мiокарда приблизно у 40 % пашенпв з АФС без клшчних та iнструментальних ознак серцево! недостатност [27]. При АФС було виявлено значне зменшення показника ендотелi-ального резерву коронарного кровотоку за допо-могою ПЕТ порiвняно зi здоровими особами групи контролю [27].
Оцiнка стресового перфузшного фiброзу мю-карда за допомогою МРТ серця була устшно за-стосована для виявлення субендокардiальних дефектiв перфузп у пацiентiв iз СЧВ, якi не мали очевидно! 1ХС [29]. Крiм того, МРТ серця iз пiзнiм посиленням гадолжем використовувалася для виявлення латентного локалiзованого рубцювання мiокарда i дифузного ендомiокардiального фiброзу у пацiентiв з АФС [30]. Iдентифiкацiя цих типових патершв на МРТ серця iз пiзнiм посиленням га-долiнiем за вщсутносп значного стенозу ешкардь альних коронарних артерш е раннiм кардiальним проявом АФС. Слiд зазначити, що порiвняно iз ПЕТ-КТ МРТ серця мае перевагу щодо виявлення навиъ невеликих зон шемп. Роль коронарно! КТ для дiагностики спонтанного розшарування коронарно! артерп при АФС вимагае подальшого ви-вчення [31].
Дисфункщя шлуночкв
Дисфункц1я шлуночюв при АФС е недооцше-ним станом. При вторинному АФС бшьшою м1рою до патологiчного процесу втягуеться л1вий шлу-ночок (ЛШ), н1ж правий [9, 32]. Дiастолiчна дис-функц1я ЛШ частiше зустрiчаеться при первинно-му АФС, а систолiчна — при СЧВ-асоцшованому АФС [32]. За вщсутност ураження коронарних артерiй або залучення клапашв патогенез шлуноч-ково! дисфункцп при АФС дос незрозумший. Так, дiастолiчну дисФункц1ю пояснюють ф!брозом мю-карда в зв'язку з супутшми серцево-судинними факторами ризику.
Г1столог1чн1 зм1ни при дисфункцп шлуночк1в включають м1кросудинн1 тромбози, внутршньомю-кардiальнi артерiолярнi депозити, дисемшований тромбоз 1з дифузними мiкроiнфарктами й ендомю-кардiальний ф16роз [9]. Пстолопчно пiдтвердженi вогнища запалення, iнтрамiокардiальнi артер!альш 1мунн1 депозити i коронарний мжросудинний тромбоз е визнаними детермшантами мiокардiального
НА допомогу КЛ1Н1ЦИСТУ / ТО HELP CLINICIANS
фГброзу при АФС [9]. Встановлено, що у пацГентГв з СЧВ i/або АФЛ поширенГсть гшертрофГ! ЛШ збГль-шуеться в шють разГв порГвняно з групою контролю (32 проти 5 %; р < 0,005) [33].
У недавньому дослщженш з використанням нових рекомендацш з ощнки дГастолГчно! функцГ! [34] була оцГнена частота дГастолГчних аномалГй у пацГентГв з АФС без 1ХС i ураження клапанГв. 1з використанням цих критерГ!в була виявлена глобальна поширенГсть дГастолГчно! дисфункцГ! ЛШ у 20,3 % пацГентГв з АФС. Цей показник виявив-ся майже в три рази вищим, шж у суб'еклв групи контролю [35].
Оскшьки поширенГсть кардюваскулярних фак-торГв ризику i бальна ощнка за шкалою aGAPSS не розрГзнялися у пацГентГв з дГастолГчною дис-функцГею ЛШ або без не!, можна припустити, що щ дГастолГчнГ порушення обумовленГ власне АФС. У 10-рГчному дослГдженнГ з оцшкою ехокардю-графГчного дослГдження в динамщГ дГастолГчна дисфункцГя ЛШ прогресувала з плином часу, де-монструючи Гстотну еволюцГю, яку не можна не-дооцГнювати [14].
Прискорений судинний атеросклероз
Зв'язок мгж АФС i субклшГчним передчасним атеросклерозом — доведеним чинником ризику розвитку серцево-судинних захворювань (ССЗ) — пщтверджуеться кГлькома спостереженнями [36, 37] i заперечуеться Гншими [38, 39]. 1снуе гГпотеза, що передчасний атеросклероз може бути одним з основних ознак позитивносп за аФЛ-АТ неза-лежно вгд наявностГ супутнГх тромботичних явищ [36]. У цьому аспект ультразвукове дослГдження судин е корисним для дГагностики ще! аномалГ! при АФС.
Недавнш метааналГз, що включав 20 досль джень «випадок — контроль» (668 пацГентГв з АФС i 678 пацГентГв з групи контролю), продемонстру-вав, що у пацГентГв з АФС спостерГгаеться бГльш значна товщина штими-медГ! (Т1М) сонно! арте-рГ!, пГдвищена поширенГсть атеросклеротичних бляшок сонних артерш i порушення гомГлково-плечового Гндексу порГвняно з контролем [40]. ЦГ даш узгоджуються з дослщженням, що показуе, що пащенти з АФС мають у 2,5 раза бГльший ри-зик розвитку атеросклеротичних бляшок у сонних i стегнових артерГях порГвняно зГ здоровими групи контролю, що аналопчно такому у пацГентГв Гз цу-кровим дГабетом [41].
ЦГкава асоцГацГя мгж безсимптомною позитив-нГстю за аФЛ-АТ i ризиком розвитку артерГально! подГ!. Недавне дослГдження продемонструвало значно вищу Т1М загально! сонно! артерГ! i бГфуркацГ! сонно! артерГ! i бгльш високу поширенГсть атеросклеротичних сонних бляшок як у носГ!в аФЛ-АТ, так i у пацГентГв з АФС, нгж у контрольнш групГ [42]. У цьому контекст IgG i IgM Гзотипи аФЛ-АТ, ймо-вГрно, визначають рГзнГ пщгрупи тромбоемболГчних
подiй, причому IgG е найпоширенiшим серед пащ-6HTÎB i3 венозними тромбоемболiчними подiями, а IgM — серед пащенпв з артерiальними тромбозами [43]. Згщно з цими результатами, найбшьше потовщення Т1М i найвища поширенiсть атеросклеротичних бляшок на сонних артерiях були виявлеш у пацiентiв з потршною позитивнiстю за аФЛ-АТ: у пащенпв iз одночасною присугнiстю антитш до кардюлшшв i ß2-rni, а також у пащенпв з 1зольо-ваною позитивнiстю за ß2-rni [44].
Клжчну значущiсть цих результатiв можна краще зрозумiти, враховуючи, що субклiнiчний атеросклероз пророкуе серцево-судиннi поди. Так, було показано, що при збшьшенш Т1М сонно! артерГ! на 0,163 ризик великих серцево-судин-них подш зростае на 43 %, у пащенпв — носИв аФЛ-АТ з пщвищеною Т1М ризик серцево-судин-них подш пщвищуеться в 3 рази [45]. Вщповщно, збшьшення Т1М сонно! артерГ! асоцiюеться з бшьш високим ризиком iнсульту при первинному АФС [46].
Легенева артер'юльна ппертенз1я
Легенева артерiальна гiпертензiя може бути ле-тальним ускладненням при АФС. Про це повщомля-лося в 1,8 % пащенпв з АФС i СЧВ та у 3,5 % пащенпв з первинним АФС [9]. Очевидно, пщвищення тиску в легеневш артерИ призводить до прогресу-ючого збгльшення i дисфункщ! правого шлуночка, а також до можливого розвитку правошлуночково! серцево! недостатносп [9] i смертностi.
Найчастiшою причиною смерп пацiентiв з АФС з ураженням серцево-судинно! системи е хрошчш рецидивш тромбоембол1! периферичних глибоких вен. Венозш тромбоембол!!, включаючи тромбоз глибоких вен i подальшу легеневу емболш (ЛЕ), е найпоширенiшими тромботичними проявами АФС [47]. З шшого боку, у пащенпв з ЛАГ, викли-каною ЛЕ, поширенiсть позитивност1 за аФЛ-АТ варше в1д 10 до 20 % [47]. Зокрема, метааналiз до-в1в, що позитивн1сть за антитшами до кардiолiпiнiв найчастiше асощювалася з тромбоемболiчною ЛАГ (12,6 %), що ретельно пщтверджено ретроспектив-ним багатоцентровим когортним дослщженням 687 пащенпв [48]. Описаш казуютичш механiзми розвитку ЛЕ при АФС, обумовлеш прямим 1му-ноопосередкованим ремоделюванням легенево! судинно! системи внаслiдок активацх! ендоте-лшу-1 [9].
ЛАГ i пов'язану з нею правошлункову серцеву недостатнiсть у пащенпв з АФС можна запщозрити на пiдставi ТЕхоКГ i пщтвердити за допомогою ка-тетеризацх! правих вщдшв серця. У недавньому дослщженш, що включало 53 пащенти 1з первинним i вторинним АФС на тл1 СЧВ, було продемонстрова-но, що ЛАГ е найчаспшим неклапанним кардiовас-кулярним ураженням 1з частотою 11,3 % [49]. Анпо-КТ е найбхльш iнформативним методом вiзуалiзацiï для оц1нки ЛЕ, асоцшованих з ЛАГ [50].
CTpaTeriï лкування
Первинна профiлактика ураження серцево-су-динно! системи у пацieнтiв з АФС аналопчна тiй, що проводиться в уах пацieнтiв з серцево-судин-ними факторами ризику. кр1м того, використання шкал оцшки кардiоваскyлярного ризику у пащен-тiв з АФС (aGAPSS i модифiкованоï aGAPSS) мае проводитися одночасно з методами кардюваску-лярноï вiзyалiзацiï для своечасного застосування профшактичних стратег1й у групах високого ризику — безсимптомних носИв аФЛ-АТ. Агресивний контроль традиц1йних фактор1в ризику серцево-судинних захворювань для запоб1гання прискоре-ному атеросклерозу, артер1альним тромботичним проявам АФС i рецидивам тромбоз1в повинен охо-плювати як змши способу життя, так i фармаколо-гiчне лiкyвання [51].
Застосування ацетилсалiциловоï кислоти (АСК) для первинноï профшактики забезпечуе потенцiйнy вигоду у пащенпв з АФС за рахунок пригшчення тромбогенноï в1дпов1д1 [51]. Використання АСК для первинноï профшактики повинно бути розглянуто насамперед для оаб 1з дуже високим ризиком (пащенти з високими титрами аФЛ-АТ, потршна позитивн1сть антитiл i/або до-датковi фактори ризику серцево-судинних захворювань), у пащенпв з аФЛ-АТ i супутшми авто-1мунними захворюваннями [52]. д1йсно, чинн1 керiвнi принципи бвропейсько'! протиревматич-но! л1ги (EULAR) рекомендують низьк1 дози АСК (75—100 мг) у первиннш профiлактицi у аФЛ-АТ-позитивних пацiентiв 1з СЧВ [53].
Водночас необхщно розглядати доцшьшсть використання статинiв, оскшьки вони не тшьки знижують рiвень холестерину, але й покращують ендотелiальнy функц1ю, тдвищують стабiльнiсть атеросклеротичних бляшок i зменшують окислю-вальний стрес i запалення [54]. Пдроксихлорохш також був запропонований для первинноï профь лактики АФС, оскшьки було доведено, що вш зни-жуе рiвень аФЛ-АТ [55]. Однак дослщження з оцш-ки його впливу на серцево-судинш наслщки у носИв аФЛ-АТ або пащенпв з АФС в1дсутн1.
Вади серця, асоцшоваш з АФС або позитивним титром аФЛ-АТ, рщко порушують внутршньосер-цеву гемодинамiкy (4—6 %) i зазвичай не вимагають х1рург1чного л!кування. Було показано, що у пащенпв 1з СЧВ i рецидивуючою системною емболiею хiрyргiчне видалення небактер!альних вегетацiй не запобiгае ïх подальшому рецидивуванню [47]. Незрозумшим залишаеться факт доцшьносп використання глюкокортико'щв для л!кування аФЛ-АТ-асоцiйованих клапанних уражень серця через вщсутшсть систематичних дослщжень у таких пащ-ентiв [9].
Довгострокове антикоагулянтне лiкyвання рекомендовано пащентам 1з вадами серця i системними ембол!ями, але не для л!кування самого ураження клапана (вальвулиу) [9]. Пацiентам 1з клапанними
вегетац!ями i/або вадами серця на тл1 позитивних аФЛ-АТ без тромбозу можна призначати АСК у низьких дозах, однак ця стратепя лiкyвання все ще залишаеться не валщизованою.
Оптимальний менеджмент пащенпв з Г1М та АФС продовжуе обговорюватися. Пащенти з АФС, яю тддаються первинному перкутанному коронарному втручанню (ПКВ), мають прш! в1д-даленi кл1н1чн1 результати пор!вняно з пащента-ми без АФС з високими показниками рецидив!в тромбоутворення [9]. Недавнш метааналiз оц1нив вплив АФС i/або СЧВ на результати серцево-су-динних захворювань у 253 435 пащенпв, як1 зазнали ПКВ упродовж 1 року пор!вняно з контрольною групою (пащенти без СЧВ i/або без АФС). Смертшсть (ВШ 2,02, 95% дов!рчий штервал (Д1) 1,63-2,49, p < 0,00001), частота Г1М (ВШ 1,59, 95% Д1 1,23-2,05, p < 0,0004), основш неспри-ятлив1 серцев! подИ (ВШ 2,40, 95% Д1 1,42-4,03, р < 001) i повторна реваскуляризащя (ВШ 2,59, 95% Д1 1,26-5,31, р < 0,01) були значно вищими в груш пащенпв з АФС/СЧВ [56].
Ризик кровотеч^ пов'язаний ¡з подв1йною ан-тиагрегантною терапiею п1сля ПКВ на додаток до пероральноï антикоагуляцИ у пащенпв з АФС, повинен бути збалансованим, зважаючи на шди-вщуальний ризик тромбоутворення. Пащенти, яю отримують антикоагулянтне й антиагрегантне лжування, повинш пiдлягати кл1н1чному мошто-рингу.
Наргжний камiнь в лiкyваннi пацiентiв з АФС ¡з встановленими венозними i/або артерiальними тромбоемболiчними ускладненнями (включаю-чи попереднш iшемiчний шсульт або Г1М) — це тривала пероральна антикоагулянтна терапiя ан-тагонiстами вiтамiнy K (АВК) [57]. При гострому тром6оз1 шщшеться лiкyвання антикоагулянтами, перш за все низькомолекулярним гепарином, як стандартна процедура ¡з переходом на дов1чну те-рапiю АВК ¡з досягненням цшьового р1вня м1ж^-родного нормалiзованого сшввщношення (МНС) у дiапазонi 2,0-3,0 [53]. Антикоагулянтна терашя в1-дiграе ключову роль в лiкyваннi ЛАГ, обyмовленоï тромбоемболiею легеневоï артерп. Кава-фiльтри i легенева тромбартеректомiя повинн1 розглядатися у пащенпв з тяжким перебпом ЛАГ i прогресуван-ням легеневоï гшертензщ незважаючи на л^ван-ня антикоагулянтами. Пащентам з АФС, схильним до високого ризику рецидиву шсля першоï артерь альноï тромботичноï подИ, або пащентам з рециди-вуючими тромбозами, незважаючи на антикоагу-лянтну терашю, може знадобитися додавання АСК до АВК. Використання шших антитромботичних агенпв, таких як тiенопiридиновi пох1дн1, не рекомендовано.
Використання нових пероральних антикоагу-лянпв (НПОАК) теоретично може полшшити кль н1чний перебiг АФС. Антикоагулянтна терапiя за допомогою АВК е досить складним й трудомютким
на допомогу кл1Н1цисту / то help clinicians
процесом через необхщшсть регулярних лабора-торних дослщжень МНС, контролю штерференцИ ][ж1 i лтв, а також пiдвищеного ризику кровотеч. Однак ефектившсть НПОАК при АФС виявила-ся вкрай незадовшьною. Дослiдження риварок-сабану при тромботичному АФС (Rivaroxaban in Thrombotic APS) — рандомiзоване вiдкрите досль дження 120 пацiентiв з АФС, призначене для пере-в1рки ефективностi ривароксабану (20 мг один раз на день або 15 мг один раз на день при порушенш функцИ нирок) пор1вняно з варфарином в груш ви-сокого ризику (потршна позитившсть за аФЛ-АТ антитшами) — було передчасно припинено [59]. Промгжний аналiз дов1в 61льш високу частоту ви-падкiв тромбоемболИ i масивних кровотеч в груш ривароксабану (7 артерiальних подш, 4 масивних кровотеч^ пор1вняно з групою варфарину (без тромботичних подш, 2 масивш кровотеч^ п1сля се-реднього перюду спостереження в 569 дн1в. Недав-н1й систематичний огляд з метааналiзом даних пщ-сумовував ус1 наявш докази використання НПОАК при АФС (включаючи дослiдження RAPS, ReCOVER, RECOVER II i RE-MEDY, серИ випадкiв, кл1н1чн1 випадки) [60]. Три НПОАК (два шпбггори анти-Ха: ривароксабан й атксабан; дабiгатран) були проаналiзованi в 47 дослiдженнях, включаючи 447 пащенпв з АФС. 1з 447 пащенпв у 73 (16 %) спостерпався рецидив тд час прийому НПОАК. Частота рецидивiв становила 16,9 i 15 % у пащенпв з АФС, як1 отримували або шпбггори анти-Ха, або дабпатран в1дпов1дно. Аналiз продемонстрував вищий тромботичний ризик у деяких категорш па-цiентiв з АФС, як1 отримували НПОАК, особливо з потршною позитившстю (пов'язаний з чотири-разовим шдвищенням ризику рецидивiв), i бшьшу к1льк1сть критерИв для певного АФС. У пащенпв, як1 отримували анти-Ха-шпбпори, артерiальний тромбоз в анамнезi був пов'язаний з бшьш високим ризиком рецидивуючого тромбозу (32 проти 14 %; ВШ 2,8, 95% Д1 1,4-5,7) [60]. Виходячи з цього ю-нуючого досв1ду, використання НПОАК не може бути рекомендовано при АФС.
Висновки
АФС е мультисистемним автоiмунним захворю-ванням 1з р1зними кардiоваскулярними кл1н1чними проявами, охоплюючи широкий спектр тромботич-них i нетромботичних серцевих прояв1в. Залучення клапанiв було першим задокументованим серцево-судинним проявом АФС, включаючи потовщення клапашв, вузлики, ^баи^аль^ вегетацИ або ен-докардит Лiбмана — Сакса i клапанна регургiтацiя/ стеноз. Передбачаеться, що АФС асоцшований 1з прискореним атеросклерозом периферичних i ко-ронарних артерiй: аФЛ-АТ шдукують активацiю ендотелiальних кл1тин, що безпосередньо вщграе роль у процес атерогенезу. 1нш1 кардiоваскулярнi прояви, таю як дисфунк^ мiокарда, легенева ri-пертензiя i внутрiшньосерцевi тромби, зустрiчають-
ся piдше. Визнaeться основнa роль вiзyaлiзaцïï ССЗ в циx yмовax, i вонa повиннa piшyче зaоxочyвaтися для виявлення сyбклiнiчного коpонapного i судин-ного aтеpосклеpозy, виявлення aномaлiй клaпaнiв, дисфункцп серця, iшемiчноï xвоpоби i тромбоем-болiчниx yсклaднень. Оскшьки поширенють ypa-ження клaпaнiв e вищою при AФC, н1ж в популяцщ пpaвильний i своeчaсний дiaгноз мae виpiшaльне знaчення для aдеквaтного aнтитpомботичного лку-вaння i зниження тpомботичниx pизикiв у пaцieнтiв з AФC. Усiм пaцieнтaм з AФC pекомендyeться ре-гулярний монiтоpинг зa допомогою вiзyaлiзaцiйниx методiв дослщження, в першу чергу TЕxоKГ, a кль нiцисти повиннi мaти високий шдекс пщозр з метою зменшення чaстоти сеpцево-сyдинниx yсклaднень. Пpофiлaктичнi стpaтегiï повинш бути збaлaнсовa-нi нa основi глобяльного профшю ризику розвитку ССЗ.
Конфлжт iHTepeciB. Aвтоpи зяявляють про вщсут-нiсть конфлiктy iнтеpесiв тя влясно! фiнaнсовоï зя-цiкaвленостi при шдготовщ дяно! стaттi.
Gпиcок лiтeрaтyри
1. George D., Erkan D. Antiphospholipid syndrome. Prog. Car-diovasc. Dis. 2009. 52(2). 115-125. doi: 10.1016/j.pcad.2009.06. 005.
2. Miyakis S., Lockshin M.D., Atsumi T. et al. International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS). J. Thromb. Haemost. 2006. 4. 295-306. DOI: 10.1111/j.1538-7836.2006.01753.x.
3. Gómez-Puerta J.A., Cervera R.. Diagnosis and classification of the antiphospholipid syndrome. J. Autoimmun. 2014. 48— 49. 20-2. doi: 10.1016/j.jaut.2014.01.006.
4. Sciascia S., Amigo M.C., Roccatello D., Khamashta M. Diagnosing antiphospholipid syndrome: 'extra-criteria' manifestations and technical advances. Nat. Rev. Rheumatol. 2017. 13(9). 548-560. doi: 10.1038/nrrheum.2017.124.
5. SacharidouA., ShaulP.W., Mineo C. New insights in the pathophysiology of antiphospholipid syndrome. Semin. Thromb. Hemost. 2018. 44(5). 475-482. doi: 10.1055/s-0036-1597286.
6. Tufano A., Guida A., Cerbone A.M., Di Minno G. The "antiphospholipid triangle " in an asymptomatic patient: a case report. Intern. Emerg. Med. 2010. 5(5). 457-458. doi: 10.1007/s11739-010-0441-2.
7. Abreu M.M., Danowski A., Wahl D.G. et al. The relevance of "noncriteria" clinical manifestations of antiphospholipid syndrome: 14th International Congress on Antiphospholipid Antibodies Technical Task Force Report on Antiphospholipid Syndrome Clinical Features. Autoimmun. Rev. 2015. 14(05). 401-414.
8. Generali E., Folci M., Selmi C., Riboldi P. Immune-mediated heart disease. Adv. Exp. Med. Biol. 2017. 1003. 145-171. doi: 10.1007/978-3-319-57613-8 8.
9. Denas G., Jose S.P., Bracco A., Zoppellaro G., Pengo V. Antiphospholipid syndrome and the heart: a case series and literature review. Autoimmun. Rev. 2015. 14(03). 214-222. doi: 10.1016/j.autrev.2014.11.003.
10. García-Torres R., Amigo M.C., de la Rosa A., Morón A., Reyes P.A. Valvular heart disease in primary antiphospholipid
syndrome (PAPS): clinical and morphological findings. Lupus. 1996. 5(1). 56-61. DOI: 10.1177/096120339600500111.
11. Kolitz T., Shiber S., Sharabi I., Winder A., Zandman-Goddard G. Cardiac Manifestations of Antiphospholipid Syndrome With Focus on Its Primary Form Front Immunol. 2019. 10. 941. doi: 10.3389/fimmu.2019.00941.
12. Golovach I.Yu, Yehudina Ye.D., Khaniukov O.O. Clinical and pathogenetic accents of the cardiovascular comorbidity in the systemic lupus erythematosus. Arterial hypertension. 2019. 3-4. 65-66. http://dx.doi.org/10.22141/2224-1485.3-4.64-65.2019.177845.
13. Watad A., Tiosano S., Grysman N. et al. The association between systemic lupus erythematosus and valvular heart disease: an extensive data analysis. Eur. J. Clin. Invest. 2017. 47(5). 366371. Doi: 10.1111/eci.12744.
14. Kampolis C, Tektonidou M., Moyssakis I., Tzelepis G.E., Moutsopoulos H., Vlachoyiannopoulos P.G. Evolution of cardiac dysfunction in patients with antiphospholipid antibodies and/or antiphospholipid syndrome: a 10-year follow-up study. Semin. Arthritis Rheum. 2014. 43(4). 558-565. doi: 10.1016/j.semar-thrit.2013.07.016.
15. Silbiger J.J. The cardiac manifestations of antiphospholipid syndrome and their echocardiography recognition. J. Am. Soc. Echocardiogr. 2009. 22(10). 1100-1108, quiz 1195. doi: 10.1016/j.echo.
16. Abanador-Kamper N., Wolfertz J., Kamper L., Haage P., Seyfarth M. Disseminated intracardiac thrombosis: a rare manifestation of antiphospholipid syndrome. Eur. Heart J. Cardiovasc. Imaging. 2012. 13(6). 537. doi: 10.1093/ehjci/jer314.
17. Urbanus R.T. Recent developments in antiphospholipid antibodies and the antiphospholipid syndrome. Semin. Thromb. Hemost. 2018. 44(5). 417-418. DOI: 10.1055/s-0038-1657761.
18. Cervera R., Piette J.C., Font J. et al.; Euro-Phospholipid Project Group. Antiphospholipid syndrome: clinical and immuno-logic manifestations and patterns of disease expression in a cohort of1,000patients. Arthritis Rheum. 2002. 46(4). 1019-1027. DOI: 10.1002/art.10187.
19. Pons-Estel G.J., Andreoli L., Scanzi F., Cervera R., Tincani A The antiphospholipid syndrome in patients with systemic lupus erythematosus. J. Autoimmun. 2017. 76. 10-20. doi: 10.1016/j.jaut.2016.10.004.
20. Escárcega R..O., Lipinski M.J., García-Carrasco M., Mendoza-Pinto C., Galvez-Romero J.L., Cervera R. Inflammation and atherosclerosis: cardiovascular evaluation in patients with autoimmune diseases. Autoimmun. Rev. 2018. 17(7). 703708. doi: 10.1016/j.autrev.2018.01.021.
21. Ames P.R., Margarita A., SokollK.B., Weston M., Bran-caccio V. Premature atherosclerosis in primary antiphospholipid syndrome: preliminary data. Ann. Rheum. Dis. 2005. 64(2). 315317. doi: 10.1136/ard.2004.023952.
22. Danowski A., de Azevedo M.N., de Souza Papi J.A., Petri M. Determinants of risk for venous and arterial thrombosis in primary antiphospholipid syndrome and in antiphospholipid syndrome with systemic lupus erythematosus. J. Rheumatol. 2009. 36(6). 1195-1199. doi: 10.3899/ jrheum.081194.
23. Sciascia S., Sanna G., Murru V., RoccatelloD., Khamash-ta M.A., Bertolaccini M.L. GAPSS: the GlobalAnti-Phospholipid
Syndrome Score. Rheumatology (Oxford). 2013. 52(8). 13971403. doi: 10.1093/rheumatology/kes388.
24. Radin M., Schreiber K'., Costanzo P. et al. The adjusted Global AntiphosPholipid Syndrome Score (aGAPSS) for risk stratification in young APS patients with acute myocardial infarction. Int. J. Cardiol. 2017. 240. 72-77. doi: 10.1016/j.ij-card.2017.02.155.
25. Di Minno M.N.D., Scalera A., Tufano A. et al. The association of adjusted Global AntiphosPholipid Syndrome Score (aGAPSS) with cardiovascular disease in subjects with antiphospholipid antibodies. Atherosclerosis. 2018. 278. 60-65. doi: 10.1016/j.atherosclerosis.2018.09.010.
26. Sciascia S., Radin M., Bazzan M., Roccatello D. Novel diagnostic and therapeutic frontiers in thrombotic anti-phospholipid syndrome. Intern. Emerg. Med. 2017. 12(1). 1-7. DOI: 10.1007/ s11739-016-1596-2.
27. Alexänderson E, Gomez-Leon A, Vargas A. et al. Myo-cardial ischaemia in patients with primary APS: a 13N-ammonia PET assessment. Rheumatology (Oxford). 2008. 47(6). 894-896. doi: 10.1093/rheumatology/ ken084.
28. Alexanderson E, Cruz P, Vargas A et al. Endothelial dysfunction in patients with antiphospholipid syndrome assessed with positron emission tomography. J. Nucl. Cardiol. 2007. 14(4). 566-572. DOI: 10.1016/j.nuclcard.2007.05.003.
29. Ishimori M.L., Martin R., Berman D.S. et al. Myocardial ischemia in the absence of obstructive coronary artery disease in systemic lupus erythematosus. JACC Cardiovasc. Imaging. 2011. 4(1). 27-33. doi: 10.1016/j.jcmg.2010.09.019.
30. Gonçalves L.F., Souto F.M., Faro F.N., Oliveira J.L., Barreto-Filho J.A., Sousa A.C. Biventricular thrombus and endomyocardial fibrosis in antiphospholipid syndrome. Arq. Bras. Cardiol. 2012. 99(5). e162-e165. DOI: 10.1590/s0066-782x2012001400017.
31. Gerede D.M., YükselB., Tutar E. et al. Spontaneous coronary artery dissection in a male patient with Takayasu's Arteritis and Antiphospholipid Antibody Syndrome. Case Rep. Rheumatol. 2013. 2013(27). 272963. doi: 10.1155/2013/272963.
32. Paran D., Caspi D., Levartovsky D. et al. Cardiac dysfunction in patients with systemic lupus erythematosus and an-tiphospholipidsyndrome. Ann. Rheum. Dis. 2007. 66(4). 506-510. doi: 10.1136/ard.2005.044073.
33. Roman M.J., Salmon I.E., Sobel R.. et al. Prevalence and relation to risk factors of carotid atherosclerosis and left ventricular hypertrophy in systemic lupus erythematosus and antiphospholipid antibody syndrome. Am. J. Cardiol. 2001. 87(05). 663-666, A11. DOI: 10.1016/s0002-9149(00)01453-3.
34. Nagueh S.F., Smiseth O.A., Appleton C.P. et al. Recommendations for the evaluation of left ventricular diastolic function by echocardiography: an update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. Eur. Heart J. Cardiovasc. Imaging. 2016. 17(12). 1321-1360. doi: 10.1016/j.echo.2016.01.011.
35. Tufano A, Lembo M., Di Minno M.N. et al. Left ventricular diastolic abnormalities other than valvular heart disease in antiphospholipid syndrome: an echocardiography study. Int. J. Cardiol. 2018. 271. 366-370. doi: 10.1016/j.ijcard.2018.05.040.
36. Lopez-Pedrera C., Barbarroja N., Jimenez-Gomez Y., Collantes-Estevez E., Aguirre M.A., Cuadrado M.J. Oxidative stress in the pathogenesis of atherothrombosis associated with anti-
на допомогу кл1н1цисту / то help clinicians
phospholipid syndrome and systemic lupus erythematosus: new therapeutic approaches. Rheumatology (Oxford). 2016. 55(12). 2096-2108. DOI: 10.1093/rheumatology/kew054.
37. Charakida M, Besler C., Batuca J.R. et al. Vascular abnormalities, paraoxonase activity, and dysfunctional HDL in primary antiphospholipid syndrome. JAMA. 2009. 302(11). 12101217. doi: 10.1001/jama.2009.1346.
38. Andrade D., Bortolotto L., Bonfâ E, Borba E. Primary antiphospholipid syndrome: absence of premature atherosclerosis in patients without traditional coronary artery disease risk factors. Lupus. 2016. 25(5). 472-478. https://doi.org/10.1177% 2F0961203315617841.
39. Vlachoyiannopoulos P.G., Kanellopoulos P.G., Ioanni-dis J.P., Tektonidou M.G., Mastorakou I., Moutsopoulos H.M. Atherosclerosis in premenopausal women with antiphospholipid syndrome and systemic lupus erythematosus: a controlled study. Rheumatology (Oxford). 2003. 42(5). 645-651. https://doi. org/10.1093/rheumatology/keg182.
40. Ambrosino P., Lupoli R., Di Minno A, Iervolino S., Peluso R., Di Minno M.N. Markers of cardiovascular risk in patients with antiphospholipid syndrome: a meta-analysis of literature studies. Ann. Med. 2014. 46(8). 693-702. doi: 10.3109/07853890.2014.959559.
41. Kravvariti E., Konstantonis G., Tentolouris N., Sfikakis P.P., Tektonidou M.G. Carotid and femoral atherosclerosis in antiphospholipid syndrome: Equivalent riskwith diabetesmellitus in a case-control study. Semin. Arthritis Rheum. 2018. 47(6). 883889. doi: 10.1016/j.semarthrit.
42. Di Minno M.N.D., Emmi G., Ambrosino P. et al. Subclinical atherosclerosis in asymptomatic carriers of persistent antiphospholipid antibodies positivity: a cross-sectional study. Int. J. Cardiol. 2019. 274. 1-6. doi: 10.1016/j.ijcard.2018.06.010.
43. Locht H., Wiik A. IgG and IgM isotypes of anti-cardiolipin and anti-beta2-glycoprotein i antibodies reflect different forms of recent thrombo-embolic events. Clin. Rheumatol. 2006. 25(2). 246-250. DOI: 10.1007/s10067-005-1166-x.
44. Di Minno M.N.D., Emmi G., Ambrosino P. et al. Impact of cardiovascular and immunologic variables on subclini-cal carotid atherosclerosis in subjects with anti-phospholipid antibodies. Data Brief. 2018. 19. 1799-1803. doi: 10.1016/j. dib.2018.06.083.
45. Medina G., Casaos D., Jara L.J. et al. Increased carotid artery intimamedia thickness may be associated with stroke in primary antiphospholipid syndrome. Ann. Rheum. Dis. 2003. 62(07). 607-610. doi: 10.1136/ard.62.7.607.
46. Jara L.J., Medina G., Vera-Lastra O. Systemic antiphospholipid syndrome and atherosclerosis. Clin. Rev. Allergy Immunol. 2007. 32(2). 172-177. DOI: 10.1007/s12016-007-0008-9.
47. Tenedios F., Erkan D., Lockshin M.D. Cardiac manifestations in the antiphospholipid syndrome. Rheum. Dis. Clin. North Am. 2006. 32(3). 491-507. DOI: 10.1016/j. rdc.2006.05.008.
48. Cheng C.Y., Zhang Y.X., Denas G, Du Y, Jing Z.C, Pengo V. Prevalence of antiphospholipid (aPL) antibodies among patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension: a systematic review and meta-analysis. Intern. Emerg. Med. 2019. 14(4). 521-527. doi: 10.1007/s11739-018-02021-z.
49. Pardos-Gea J., Avegliano G., EvangelistaA., VilardellM., Ordi-Ros J. Cardiac manifestations other than valvulopathy in an-
tiphospholipid syndrome: long-time echocardiography follow-up study. Int. J. Rheum. Dis. 2015.18(1). 76-83. doi: 10.1111/1756-185X.12191.
50. Mavrogeni S.I., Sfikakis P.P., Kitas G.D., Kolovou G., Tektonidou M.G. Cardiac involvement in antiphospholipid syndrome: the diagnostic role of noninvasive cardiac imaging. Semin. Arthritis Rheum. 2016. 45(5). 611-616. doi: 10.1016/j.semar-thrit.2015.09.005.
51. Chighizola C.B., Raimondo M.G., Meroni P.L. Management of thrombotic antiphospholipid syndrome. Semin. Thromb. Hemost. 2018. 44(5). 419-426. doi: 10.1055/s-0036-1597282.
52. Ruiz-Irastorza G., Cuadrado M.J., Ruiz-Arruza I. et al. Evidence based recommendationsfor the prevention and long-term management of thrombosis in antiphospholipid antibody-positive patients: report of a task force at the 13th International Congress on antiphospholipid antibodies. Lupus. 2011. 20(2). 206-218. doi: 10.1177/0961203310395803.
53. Tektonidou M.G., Andreoli L., Limper M. et al. EULAR recommendations for the management of antiphospholipid syndrome in adults. Annals of the Rheumatic Diseases. 2019. 78(10). 1296-1304. doi: 10.1136/annrheumdis-2019-215213.
54. Liao J.K.., Laufs U. Pleiotropic effects of statins. Ann. Rev. Pharmacol. Toxicol. 2005. 45. 89-118. DOI: 10.1146/annurev. pharmtox.45.120403.095748.
55. Nuri E., Taraborelli M., Andreoli L. et al. Long-term use of hydroxychloroquine reduces antiphospholipid antibodies levels in patients with primary antiphospholipid syndrome. Immunol. Res. 2017. 65(1). 17-24. doi: 10.1007/s12026-016-8812-z.
56. Bundhun P.K., Boodhoo K.D., Long M.-Y., Chen M.-H. Impact of antiphospholipid syndrome and/or systemic lupus erythematosus on the long-term adverse cardiovascular outcomes in patients after percutaneous coronary intervention. A systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2016. 95(12). e3200. doi: 10.1097/ MD.0000000000003200.
57. Sciascia S., Radin M. Thrombotic antiphospholipid syndrome. Lupus. 2018. 27(Suppl. 1). 21-27. doi: 10.1177/0961203318801686.
58. Cohen H., Hunt B.J., Efthymiou M. et al; RAPS trial investigators. Rivaroxaban versus warfarin to treat patients with thrombotic antiphospholipid syndrome, with or without systemic lupus erythematosus (RAPS): a randomised, controlled, open-label, phase 2/3, non-inferiority trial. Lancet Haematol. 2016. 3(09). e426-e43. doi: 10.1016/S2352-3026(16)30079-5.
59. Pengo V., Denas G., Zoppellaro G. et al. Rivaroxaban vs warfarin in high-risk patients with antiphospholipid syndrome. Blood. 2018. 132(13). 1365-1371. doi: 10.1182/ blood-2018-04-848333.
60. Dufrost V., Risse J., Reshetnyak T. et al. Increased risk of thrombosis in antiphospholipid syndrome patients treated with direct oral anticoagulants. Results from an international patientlevel data meta-analysis. Autoimmun. Rev. 2018. 17(10). 1011102. doi: 10.1016/j.autrev.2018.04.009.
Отримано/Received 11.11.2019 Рецензовано/Revised 20.11.2019 Прийнято до друку/Accepted 25.11.2019 ■
Головач И.Ю.1, Егудина Е.Д.2
1Клиническая больница «Феофания» Государственного управления делами, г. Киев, Украина 2Клиника современной ревматологии, г. Киев, Украина
Кардиоваскулярные манифестации у пациентов с антифосфолипидным синдромом:
вопросы диагностики и менеджмента
Резюме. Антифосфолипидный синдром (АФС) представляет собой аутоиммунное системное заболевание, характеризующееся рецидивирующими тромботическими событиями и/или патологией беременности, ассоциированное с наличием антифосфолипидных антител (аФЛ-АТ). Другие возможные клинические проявления, ассоциированные аФЛ-АТ, представлены вовлечением сердечно-сосудистой системы. Патогенетические особенности этого клинического состояния иммунологически опосредованы и/или связаны с повышенным риском тромбообразования и могут быть объяснены такими механизмами, как воспаление, активация комплемента и тромбоцитов. Вовлечения сердечно-сосудистой системы при АФС включают широкий спектр клинических проявлений: аномалии клапанов (небактериальные вегетации, утолщение их и дисфункция), ишемическую болезнь сердца, внутрисердечный тромбоз и
ускоренный коронарный атеросклероз. Кроме того, АФС также может вызвать повреждение миокарда, легочную артериальную гипертензию, дисфункцию левого и правого желудочка. Среди всего этого спектра вовлечение клапанов является наиболее распространенным проявлением карди-оваскулярной патологии у пациентов с АФС и составляет около 30 %. Из-за высокой распространенности вовлечения сердца при АФС клиницисты должны знать об этой патологии с целью уменьшения частоты сердечно-сосудистых осложнений, а профилактические стратегии должны быть сбалансированы на основе глобального профиля риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Ключевые слова: антифосфолипидный синдром; анти-фосфолипидные антитела; тромбоз; сердечно-сосудистые заболевания; атеросклероз; пороки клапанов; инфаркт миокарда; легочная гипертензия
I.Yu. Golovach1, Ye.D. Yehudina2
1Clinical Hospital "Feofaniya" of the Agency of State Affairs, Kyiv, Ukraine
2Clinic of Modern Rheumatology, Kyiv, Ukraine
Cardiovascular manifestations in patients with antiphospholipid syndrome: issues of diagnosis and management
Abstract. Antiphospholipid syndrome (APS) is an autoimmune systemic disease characterized by recurring thrombotic events and/or pregnancy pathology associated with the presence of antiphospholipid antibodies. Other possible clinical manifestations associated with antiphospholipid antibodies are represented by the cardiovascular system involvement. The pathogenetic features of this clinical condition are immunologically mediated and/or associated with an increased risk of thrombosis and may be explained more clearly by mechanisms such as inflammation, complement and thrombocyte activation. Involvement of the cardiovascular system in APS includes a wide range of clinical manifestations: valve abnormalities (non-bacterial vegetation, thickening and dysfunction), coronary heart disease, intracar-
diac thrombosis and accelerated coronary atherosclerosis. In addition, APS can also cause myocardial damage, pulmonary hypertension, left and right ventricular dysfunction. Among this spectrum, valve involvement is the most common manifestation of cardiovascular disease in patients with APS and is about 30 %. Due to the high prevalence of cardiac involvement in APS, clinicians should have a high suspicion index in order to reduce the incidence of cardiovascular complications. Prevention strategies need to be balanced based on the global risk profile for cardiovascular disease.
Keywords: antiphospholipid syndrome; antiphospholipid antibodies; thrombosis; cardiovascular diseases; atherosclerosis; valve defects; myocardial infarction; pulmonary hypertension
