CC BY
16
Випадок i3 практики
Case Study
МЕДИЦИНА
НЕВ1ДКЛАДНИХ СТАН1В
УДК 616-005.6:616.155.294]-036 DOI: 10.22141/2224-0586.7.102.2019.180363
Фесенко У.А.1, Кльофа Т.Г.2, Скуралвський Ю.£.2, Якимович Ю.С.2, ПавчакР.М.2, Родзоняк А.1.2
1Льв1вський нацюнальний медичний ун1верситет ¡мен1 Данила Галицького, м. Льв1в, Укра'на 2В1йськово-медичний кл1н1чний центр Захдного репону, м. Льв1в, Украна
Клшчний випадок катастрофiчного антифосфолодного синдрому
Резюме. У сmаmmi описаний клшчний випадок тромбофти з тромбоцитопетею в пащента 75 ротв з клшчними ознаками катастрофiчного антифосфолшдного синдрому у виглядi мультифо-кального венозного й артерiального тромбозу, полшрганног недостатностi (ниркова, печткова, церебральна, серцево-судинна), дистальних некрозiв на уах ктщвках, тромбоцитопени. Лшування антикоагулянтами, антиагрегантами, кортикостерогдами, плазмаферезом привело до покращен-ня стану. Через дистальт некрози ампутоват пальщ на обох кистях, права нижня ктщвка на рiвнi середньог третини гомики. Наведено аналiз лтератури, клшчних рекомендацш i можливi варiанти дiагнозу, на тлi якого, iмовiрно, виникла тромбофiлiя з тромбоцитопетею. Обговорет дискусшт питання й складтршення у ведент таких пацiентiв.
Ключовi слова: тромбофтя; тромбоцитопетя; катастрофiчний антифосфолшдний синдром
Вступ
Катастрофiчний антифосфолшщний синдром (КАФС) — це найтяжчий BapiaHT антифосфолшщ-ного синдрому (АФС), що характеризуемся поши-реним тромбозом у багатьох органах i цитокшовим штормом, яю розвиваються протягом короткого перюду, з пстолопчними проявами мжротромбозу й лабораторним пщтвердженням титрiв антифосфо-лшщних антитш (АФА) [1].
КАФС становить приблизно 1 % серед уск ви-падюв АФС. Летальшсть при КАФС за останш роки дещо знизилась — iз 50 до 36 %. Сучасш рекомендаций з ще! проблеми Грунтуються на аналiзi випад-кiв з мгжнародного реестру КАФС (CAPS Registry). Л^вання КАФС включае антикоагулянти, глюко-кортико!ди, плазмозамшну терапiю i/або внутрш-ньовеннi iмуноглобулiни. При неефективностi тако! терапп можна розглянути застосування таких препарата, як ритуксимаб та екулiзумаб [2].
Опис випадку
Чоловiк, 75 роюв, госпiтaлiзовaний у вщдшен-ня анестезюлогп та штенсивно! терапп Вшсько-во-медичного клшчного центру Зах1дного регiону
(ВМКЦ ЗР) у тяжкому сташ. З анамнезу вщомо, що хворie протягом 12 дiб, коли з'явилися скарги на нападоподiбний бiль в ешгастрп, пожовтiння шкiри й слизових оболонок. Описаш вище скарги прогресували, тому на 10-й день хвороби звернувся по медичну допомогу й був гостт^зований у цен-тральну районну лжарню (ЦРЛ). На тлi лiкування стан погiршився: з'явились ознаки гостро! шемп пальцiв на верхнiх i нижнк кiнцiвках, пригнiчення свiдомостi. На 3-й день тсля госпiталiзацГi в ЦРЛ був переведений у ВМКЦ ЗР.
З анамнезу: мав етзод флеботромбозу на лiвiй нижнiй кшщвщ, панкреонекроз i хронiчний панкреатит, жовчнокам'яну хворобу, хрошчний каль-кульозний холецистит, подагру, iшемiчну хворобу серця, гiпертонiю. Не хворiв на шфекцп (гепатити, туберкульоз, червоний вовчак, сифшс, гонорея тощо). Алергiчнi реакцп та автоiмуннi захворюван-ня заперечуе. Медикаменти не приймав.
Об'ективно при надходженш стан хворого тяжкий. Свщомють — сопор. Шкiра, склери й видимi слизовi оболонки iктеричнi. Наявш некротичнi змь ни нiгтьових фаланг обох верхшх кiнцiвок. Права нижня кшщвка блiда, прохолодна на дотик у да-
© «Медицина невiдкладних сташв» / «Медицина неотложных состояний» / «Emergency Medicine» («Medicina neotloznyh sostoanij»), 2019 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2019
Для кореспонденцп: Фесенко Улболган Абдулхамтвна, доктор медичних наук, професор кафедри анестезюлогп та штенсивноТ терапГГ ФПДО, Львiвський нацiональний медичний унiверситет iменi Данила Галицького, вул. Пекарська, 69, м. Львiв, 79010, УкраТна; e-mail: [email protected]; контактний тел.: +38 (097) 457 91 61. For correspondence: Ulbolhan Fesenko, MD, PhD, Professor at the Department of anaesthesiology and intensive care, Faculty of Postgraduate Education, Danylo Halytskyi Lviv National Medical University, Pekarska st., 69, Lviv, 79010, Ukraine; e-mail: [email protected]; phone: +38 (097) 457 91 61.
лянцi дистальнiше вщ колшного суглоба. Температура Tina 36,8 °С. Частота дихання 20/хв, SpO2 96 % при FiO2 0,3. Частота серцевих скорочень (ЧСС) 150/хв. Артерiaльний тиск 120/80 мм рт.ст. Цен-тральний венозний тиск 5 мм рт.ст. Живи" чутливий в ешгастрп.
Клшчний aнaлiз кровi: еритроцити — 4,35 Т/л, лейкоцити — 11,4 Г/л, гемоглобш — 140 г/л, гемато-крит — 0,39, тромбоцити — 34 Г/л.
Бiохiмiчний aнaлiз кровi: загальний бшок — 59 г/л, бшрубш загальний — 125 мкмоль/л, бшрубш прямий — 105 мкмоль/л, креатинш — 374 мкмоль/л, сечовина — 24,1 ммоль/л, АЛТ — 75 Од/л, АСТ — 106 Од/л, лактатдепдрогеназа (ЛДГ) — 833 Од/л, креатинфосфокшаза (КФК) — 493 Од/л, КФК-МВ — 126,6 Од/л, лужна фосфатаза — 441 Од/л, амь лаза — 38 Од/л, глюкоза — 4,4 ммоль/л.
Електролгги: натрш — 134,8 ммоль/л, калш — 4,34 ммоль/л, хлор — 103,2 ммоль/л, кальцш — 2,2 ммоль/л.
Коагулограма: протромбшовий iндекс — 74 %, фiбриноген — 2 г/л.
Кислотно-основний стан: рН 7,35, pO2 105 мм рт.ст., pCO2 29,8 мм рт.ст., ВЕ -9,3, HCO3 16,7 ммоль/л (компенсований метaболiчний ацидоз). На 6-й день захворювання — метaболiчний алкалоз, що нормaлiзувaвся на 8-й день.
Анaлiз на вiруснi гепатити: негативний. Ана-лiз на мaлярiйний плазмодш: не виявлено. Ана-лiз на антинуклеарш aнтитiлa (на системний червоний вовчак (СЧВ)): негативний. Анaлiз на а-фетопроте!н (онкомаркер гепатоцелюлярного раку): норма. Анaлiз на СА 19-9 (онкомаркер тд-шлунково! залози): норма.
Електрокардюграф1я (ЕКГ): при госпи^заци — правильна форма тршотшня передсердь iз прове-денням 2 : 1. У динамвд з 2-го по 5-й день захворювання — неправильна форма тршотшня передсердь iз проведенням 2 : 1, 4 : 1, 5 : 1. 1з 6-го дня захворювання — правильний синусовий ритм.
Ехокардюграф1я (ЕхоКГ): при госпи^зацп — дифузне зниження скоротливо! здaтностi лiвого шлуночка (фрaкцiя викиду (ФВ) 40 %). Стеноз аортального клапана легкого ступеня. Дiaстолiчнa дис-функц1я мiокaрдa лiвого шлуночка, I тип. У динамь цi на 9-й день — зростання ФВ до 46 %.
Ультразвукове дослщження (УЗД) оргaнiв че-ревно! порожнини при госпи^зацп — ознаки ге-патоспленомегалп; зaстiйний жовчний мiхур, кон-кременти шийки жовчного мiхурa, тромбоз лiво! гiлки ворггно! вени. На 9-й день захворювання — ознаки гепатоспленомегалп, асцит, двобiчний гiд-роторакс.
Фiброгaстродуоденоскопiя: дуоденогастральний рефлюкс.
Дуплексне сканування aртерiй верхнiх i нижшх кiнцiвок: ознаки тромботично! оклюзп дистальних третин лiктьових aртерiй з обох боюв, переднiх ве-ликогомшкових артерш з обох бокiв i задньо! вели-когомшково! артерп справа.
^т
Дiагноз клiнiчний при надходженнi: гостра по-лiорганна (ниркова, печшкова, церебральна, серце-во-судинна) недостатнiсть. Жовтяниця змiшаного генезу. Холестатичний синдром. Тромбоз дистальних сегменпв право! та л!во! лiктьових, право! та л!во! переднiх великогом!лкових артерiй, право! задньо! великогомшково! артерп. Внутршньопечш-ковий тромбоз л!во! г!лки ворггно! вени.
У процес лiкування хворий консультований аб-домiнальним хiрургом (дiагноз: мехашчна жовтяниця), невропатологом, гематологом (д!агноз: iмунна тромбоцитопенiчна пурпура?), гастроентерологом, шфекщошстом (виключення вiрусних гепатитiв, лептоспiрозу).
На 10-ту добу лiкування дiагностовано тромбоз обох внутршшх яремних, стеноз право! пщключич-но! вен.
Консервативне л^вання:
— плазмаферез, 4 сеанси через день;
— метилпредшзолон у дозi 2 мг/кг/добу протя-гом 6 дiб;
— нефракщонований гепарин у дозi 750— 2000 ОД/год залежно в!д показника часу згортання кровi протягом 10 дшв, з подальшим переходом на прийом ривароксабану 20 мг 1 р/д протягом 15 дшв i подальшим прийомом ашксабану 2,5 мг 2 рази на добу протягом 3 мюящв;
— антибактерiальна тератя ^мшенем з переходом на цефоперазон/сульбактам за результатами визначення збудника i його чутливостi до антибю-тик1в);
— антиаритмiчна терапiя: амюдарон в/в з переходом на пероральний прийом з метою контролю ритму та ЧСС;
— антиагрегантна терапiя: клошдогрель, цилос-тазол перорально;
— препарати залiза;
— анальгетики;
— профглактика стрес-виразок шлунково-киш-кового тракту: шпбггори протонно! помпи;
— нейротропна терап1я (цитиколiн).
Хiрургiчне л^вання:
— ампутацiя право! нижньо! кiнцiвки на рiвнi середньо! третини гомiлки (анестезiя — блокада сд-ничного й стегнового нервiв);
— ампутац1я I—V пальщв право! кистi на рiвнi проксимальних фаланг (анестез1я — блокада плечо-вого сплетення з пахвового доступу);
— ампутац1я II—V пальцiв л!во! кистi на рiвнi се-редн!х фаланг (анестезiя — блокада плечового сплетення з пахвового доступу).
Дистальш некрози мали мiсце на ус!х кiнцiвках (рис. 1, 2). На правш руцi була проведена катете-ризацiя променево! артер!! для швазивного мош-торингу артерiального тиску. Некротичнi зм!ни на правiй кист! поширились на I палець, чого не спо-стерiгалось на л!вш кист! (рис. 1).
1шем!чно-некротичн! змши на пальцях л!во! стопи регресували й не потребували оперативного втручання.
А 1
Рисунок 1. Дистальнi некрози на верхнй юн^вц
Кнцевий результат л1кування: пацieнт виписаний додому на пщтримуючш терапп: ривароксабан, ци-лостазол, амiодарон.
Дискутабельнi питання
Катетеризаця периферичних i центральних вен, артерш на фот генералiзованого тромбозу: перифе-ричний або центральний венозний доступ?
На УЗД виявлеш тромби в пiдключичнiй, ярем-нiй венах, що неповнiстю обтурували просвiт цих судин. Зрозумшо, що за таких умов катетериза-цiя центрально! вени е дуже ризикованою в плаш тромбозу. Але тяжкiсть стану пащента потребувала центрального венозного доступу. Через дистальш некрози на кiнцiвках була загроза i при катетери-зацп периферичних вен. Пацieнт був переведений з катетером у лштьовШ веш з проявами флебiту й тромбозу. Катетеризацiя променево! артер!! для ш-вазивного монiторингу гемодинамiки показана при полюрганнш недостатностi. Але в даному випадку вона сприяла погiршенню кровообпу в кистi на тлi тромбозу судин.
Стан тромбофыи на фот тромбоцитопени. Важким е питання вибору препарапв для лжу-вання таких пацieнтiв. Зрозумшо, що пащент iз тромбофiлieю i проявами генералiзованого артерь ального й венозного тромбозу потребуе потужно! антикоагулянтно! терапп. Який гепарин — простий чи низькомолекулярний? Дози? За яким показ-ником контролювати ефект? Антитромбоцитарш препарати? Непрямi антикоагулянти? Пероральнi антикоагулянти? Наскшьки ризикованим е засто-сування вск цих препаратiв на тлi тромбоцитопенп 34-22 х 109/л?
Ми виршили починати лiкування з нефракщо-нованого гепарину через його бшьш контрольова-ний ефект: шляхом постшного введення за допомо-гою шприц-насосу, дозу пщбирали за показником часу згортання кровi за Лi — Уайтом, який пщтри-
мували на рiвнi приблизно 12 хв. Швидысть введення гепарину становила 750-2000 Од/год залежно вiд показника часу згортання кровь Пащент отримував гепарин протягом 10 дшв. Шсля цього був переведений на прийом ривароксабану 20 мг 1 р/д протягом 15 дшв i подальший прийомом ашксабану 2,5 мг 2 рази на добу протягом 3 мюящв.
За шкалою Сарйш ризик тромбозу в пащента становив 13 балiв, що е дуже високим рiвнем ри-зику тромбоутворення [3]. У пацieнта мало мюце трiпотiння передсердь, ускладнене порушенням атрювентрикулярно! провщность Знижена фрак-ц1я викиду лiвого шлуночка (40 %) була зумовлена зниженням контрактильностi мiокарда й порушен-ням серцевого ритму. Ми застосовували антиарит-мiчний препарат амiодарон на початку довенно, з поступовим переходом на пероральний прийом, що дало змогу швидко вщдновити й ефективно конт-ролювати синусовий ритм.
Ризик кровотечi за шкалою HAS-BLED у нашого пацieнта становив 5 балiв, що вiдповiдаe високому ризику [4]. Ведення таких пащенпв, якi мають ви-сокi ризики як тромбозу, так i кровотеч^ iталiйськi автори називають «балансуванням м1ж Сциллою та Харибдою» [5]. Кровотечi в нашого пацieнта не спостерпалось. Кiлькiсть тромбоцитiв поступово пiдвищувалась i протягом тижня нормалiзувалась (рис. 3).
Прояви печшково! дисфункцп (пiдвищення бь лiрубiну, в основному за рахунок прямо! фракцп, трансамшаз, ЛДГ, КФК, лужно! фосфатази) вь рогiдно були зумовленi тромбозом ворггно! вени й регресували на ™ лiкування (рис. 4). Даних про вь руснi гепатити не було.
Прояви нирково! недостатностi (пщвищення креатинiну, сечовини) також могли бути проявом тромбозу ниркових судин (що не було встановлено наявними методами дiагностики). Рiвень креатиш-ну нормалiзувався на 10-й день л^вання, а норма-
лiзацiя рiвня сечовини спостерiгалась лише на 14-й день (рис. 5), що, швидше за все, було зумовлене наявшстю некротичних змiн дистальних дiлянок на всiх кiнцiвках.
За шкалою SOFA при надходженнi наш пащент набирав 12 балiв, що вщповщае прогнозованiй ле-тальностi 69 %. Чи можна було дiагностувати в да-ному випадку сепсис? Пащент при переведенш до нашого госпiталю мав нормальну температуру тша, лейкоцитоз — 11,4 Г/л, що не дае тдстави говори-ти про шфекщю як основну причину вах проявiв. Спочатку була пщозра на лептоспiроз, через що пащент отримував пенщилш. Але аналiз кровi на леп-тоспiроз був негативним. Якби мала мюце тяжка ш-
^т
фекцiя, яка б призвела до таких тяжких ускладнень, навряд чи стан пащента покращився б на терапп пенщилшом. Це пщтверджуе нашу думку про вщ-сутнiсть сепсису в нашого пащента, принаймш, що сепсис не був пусковим фактором уах проявiв, яю мали мiсце у даному випадку.
Причини тромбофШ)'
Тромбофiлiя — генетично детермшована або на-бута схильшсть до розвитку венозних i артерiаль-них тромбозiв. Частота вщомих причин вроджено! тромбофш! становить « 8 % у загальнiй популяцп i 30—50 % випадкiв венозного тромбозу серед оаб вь ком < 50 роюв.
Рисунок 2. Дистальнi некрози на нижнй кн^вц
Рисунок 3. Динамка клькост тромбоците у периферичшй кровi (* 109/л)
Рисунок 4. Динамка piBHiB загального й прямого бЫрубну в кров1 (мкмоль/л)
Класифжащя тромбофыш:
1) вроджеш тромбофш! — фактор V Лейдена, варiант G20210A гена протромбшу, зниження рiвня або активност протешу С, протешу S i антитром-бiну, деякi види дисфiбриногенемii, гомозиготна форма гомоцистешури (дефiциту цистатюнш-р-синтази), дефiцит плазмiногену, пщвищена актив-нiсть фактора VIII;
2) набуп тромбофш! — антифосфолiпiдний синдром, гшергомоцистеiнемiя (спричинена не-генетичними чинниками: пов'язана з нирковою недостатнiстю, гiпотиреозом або лжуванням ан-тагонiстами фолатiв, зокрема метотрексатом), тдвищений рiвень фактора IX або XI, пщвищена активнiсть фактора VIII, набута резистентшсть до активованого протешу С (наприклад, пiд час ваптносл, пiд час прийому оральних контрацеп-тивiв).
З огляду на вж у нашому випадку можна одразу виключити вродженi тромбофiлГi. Серед уах мож-ливих причин набуто! тромбофш! в нашого пащ-ента, на нашу думку, найбшьш iмовiрним виглядае АФС, хоч i iншi варiанти не можна виключити без поглибленого лабораторного обстеження.
Генез тромбоцитопени: антифосфолшщний синдром? Ашгамунна тромбоцитопен1я? Тромбоци-топенiя споживання? Ураження кiсткового мозку? Гепаринiндукована тромбоцитопенiя?
При автоiмуннiй тромбоцитопенiчнiй пурпурi пащенти мають схильнiсть до кровотечi, а в нашого пащента, навпаки, мала мюце тромбофшя. Тром-боцитопенiя споживання також мала б призвести до кровотечi при юлькост! тромбоцитiв 22 х 109/л. У нашого пацiента прогресував генералiзований тромбоз на ™ тако! тромбоцитопени. Ураження кiсткового мозку мало б проявитись пригшченням i iнших ланок кровотворення: анемiею, лейкопе-нiею. Але цього не було в нашого пащента. Пащент не отримував гепарин перед виникненням тромбо-цитопенп, тому можна виключити гепариншдуко-вану тромбоцитопешю.
Серед уск причин, що теоретично могли ви-кликати тромбоцитопешю, ми зупинились на ан-тифосфолшщному синдромi. Для АФС характернi: тромбоцитопенiя, тромбофiлiя, ураження печiнки, нирок. У нашого пащента при першш госпи^зацп
300 250 200 150 100
50 24,1 23,8 22 311 28 30,1 28,6 23,2 19i3 158 0
1-й 2-й 3-й 4-й 5-й 6-й 7-й 8-й 9-й 10-й День
-•— Креатиын —Сечовина
Рисунок 5. Динамка piBHiB креатинну (мкмоль/л) i сечовини (ммолЬ/л) у кpовi
не проводився aнaлiз на антифосфолшщш aнтитiлa, що е лабораторними дiaгностичними критер1ями АФС. Це пов'язане з обмеженими можливостями нашо! лабораторп, з одного боку, а з шшого боку, наш пащент з моменту надходження був на потуж-нiй гепаринотерапп, що знижуе iнформaтивнiсть aнaлiзу на АФА. Анaлiз на aнтинуклеaрнi антипла (на системний червоний вовчак) був негативним. Але цей показник не е дiaгностичним крт^ем АФС. Позитивний ефект вщ плазмаферезу, гепарину й глюкокортико!дно! терапГ!, що е основними ланками лжування АФС, також свГдчить на користь цього дiaгнозу.
Антифосфол1п1дний синдром (синдром Х'юза)
АФС — це захворювання, викликане автоан-титiлaми до бшково-фосфолшщних комплексiв. Iнцидентнiсть АФС становить 5 нових випадюв на 100 000 населення на рж, його частота становить 40—50 на 100 000 населення. АФС як основну причину набуто! тромбофш! описав британський учений G. Hughes у 1983 р., вш назвав цей стан «синдромом липко! кровЬ>. АФС е причиною невиношування ваптносп у 20 % випадюв. [6].
Дiaгноз АФС по суп Грунтуеться на наявност в кровГ циркулюючих антифосфолтдних анти-тгл: вовчакового антикоагулянту, антикардюлшшу (АКЛ) i анти-р2-глжопроте!ну I. Позитивний тест на
АФА мае мiсце в 13 % пащенпв з iнсультом, 11 % — з шфарктом мюкарда, 9 % — з тромбозом глибоких вен i 6 % — iз патолопею вагiгносгi. Складнiсгь дiагносгики зумовлена гим, що щ антитша можуть бути присутш i в кровг здорових людей. Саме тому аналгзи потрГбно трактувати через призму клшчних симптом1в. Антитша до кардюлшшв виявляють у 2—4 % людей у загальнш популяци. АФА у 2—5 разГв частше зустрГчаються в жшок, проте !х наявнють у сироватщ кровГ не завжди свщчить про АФС. Kni-шчш прояви цього синдрому спостерпаються в 30 % хворих ¡з вовчаковими антитшами i 30—50 % пащен-т1в ¡з пом1рним або пщвищеним рiвнем АФА. Тому однократне виявлення АФА у кров1 не е пщставою для встановлення остаточного дiагнозу. Окр1м хворих ¡з АФС, АФА виявляють також у пащенпв з шфекцшними захворюваннями, на фош медикаментозного л^вання (при прийом1 метилдопи, комбшованих оральних контрацептивiв) i навiть у здорових людей [6].
В Укра!ш ведення пащенпв з АФС регла-ментоване Наказом МОЗ Укра!ни вщ 08.10.2007 № 626 «Про затвердження клжчних протокол1в надання медично! допомоги хворим з ¡мунними захворюваннями», у якому е роздш «Клш1чний протокол надання медично! допомоги хворим з АФС». У даному документ наведене таке ви-значення: «Антифосфолшдний синдром — хро-шчний вазооклюзивний процес з розвитком полюрганно! шеми, а в ряд1 випадкiв i полюрганно! недостатностi внаслiдок рецидивуючого тромбоутворення в др1бних внутрiшньоорганних судинах на тл1 циркулящ! в кров1 вовчакового антикоагулянту та присутност! антифосфолшвд-них антитш». Видiлено два типи АФС: первин-ний АФС (генетично-детермiнований) — имейш випадки, ессенцiальний (7—12 %), i вторинний АФС, зумовлений автоiмунними хворобами, хрошчними iнфекцiями, онкопатологiею, меди-каментозним впливом тощо (88—93 %).
КритерП диагностики АФС
Клшчт:
— судинний тромбоз артерш i/або вен будь-яко! локалiзацi! в тканинi чи окремих органах (доплер-чи морфолопчно пiдтверджений);
— патологiя вагiтностi — внутршньоутробна смерть плода п1сля 10 тижшв з нормальними мор-фолопчними ознаками, передчаснi пологи до 34 тижшв ¡з вираженою плацентарною недостатнютю чи прееклампаею), три i бшьше самовiльнi аборти до 10 тижшв без гормональних порушень, дефектiв матки чи хромосомних вад;
— Livedo reticulares (сичастий рисунок шк1ри);
— геморапчний синдром.
Лабораторт:
— антикардiолiпiновi антитша клаав IgG i IgM (пiдвищений рiвень) у трьох дослщженнях протягом м1сяця;
— наявний вовчаковий антикоагулянт плазми;
^т
— тромбоцитопенiя;
— хибнопозитивна RW.
АФС е в1рог1дно п1дтвердженим, якщо е один кл1н1чний i два лабораторних критер!! (формула «1 + 2»).
Ступет тяжкостi АФС:
I стушнь — один клшчний критер!й, тромбоци-ти понад 100—150 Г/л, АКЛ IgG п!двищен! до 30 % понад норму;
II стушнь — один клтчний критерш, тромбоци-ти 50-100 Г/л, АКЛ IgG пщвищеш до 30-50 % по-над норму;
III стушнь — один клшчний критерш, тромбо-цити нижче в!д 50 Г/л, АКЛ IgG пщвищеш б!льше н!ж на 100 % вщ норми.
Лкувалът заходи при АФС:
— первинний АФС без клшки — спостережен-ня, проф!лактика тромбоз!в;
— первинний i3 тромбозом — низькомолекуляр-ш гепарини або гепарин;
— вторинний АФС — л!кування основно! патолог!!, проф!лактика тромбоз!в;
— вторинний АФС !з тромбозом — л!кування основно! патолог!!, низькомолекулярн! гепарини або гепарин;
— ваптшсть з АФС — з першого дня ваптносп астрин, курсами низькомолекулярн! гепарини з 10-го по 34-й тиждень один раз на мюяць;
— АФС !з тромбоцитопешею (> 50 Г/л) — системш глюкокортикостерощи, !муноглобулши довенно.
1снують деяю вщмшносп у визначенш д!агнос-тичних критер!!в, ступешв тяжкосп АФС зпдно з даним наказом i рекомендац!ями м!жнародних екс-перпв.
У 2003 рош були запропоноваш попередш критер!! класифжац!! катастроф!чного антифосфоль пщного синдрому [7].
КритерП:
1. Докази ураження трьох або б!льше оргашв, систем i/або тканин. Зазвичай клшчш ознаки оклюз!! судин падтверджуються методами в!зуаль зац!!, коли це можливо. Ниркова недостатшсть ви-значаеться як зростання на 50 % сироваткового кре-атиншу, тяжка системна гшертенз1я (> 180/100 мм рт.ст.) i/або проте!нур1я (> 500 мг/добу).
2. Розвиток прояв!в одночасно або менше н1ж за тиждень.
3. Пстолопчне пщтвердження оклюз!! малих судин принаймш в одному орган! або тканин!. Для пс-толопчного падтвердження повинш бути присутш значш ознаки тромбозу, хоча васкул!т також може бути присутшм.
4. Лабораторне падтвердження наявност анти-фосфолшщних антит!л (вовчаковий антикоагулянт i/або антит!ла до антикардюлшшу). Якщо пащенту рашше не було встановлено д!агноз АФС, лабораторне тдтвердження вимагае присутност! антифос-фолшщних антит!л у двох або б!льше зразках кров! з штервалом принаймш шють тижшв (необов'язкова умова п!д час хвороби).
Визначений катастрофiчний АФС:
— yci чотири критерп присутнi.
Можливий катастрофiчний АФС:
— yci чотири критерп, за винятком лише двох за-лучених органiв, систем i/або тканин;
— yci чотири критерп, за винятком лабораторного пщтвердження принаймнi протягом шести тижнiв через ранню смерть пацieнта, який не проходив тестування на АФС перед катаcтрофiчним АФС;
— перший, другий i четвертий критерп;
— перший, третш i четвертий критерп i розвиток третьо! поди за бшьше н1ж тиждень, але менше н1ж за мicяць, незважаючи на антикоагуляцго.
У нашого пацieнта манiфеcтацiя хвороби вкла-даеться в картину катаcтрофiчного АФС (синдром Ашерсона (R.A. Asherson)): мультифокальний ве-нозний i артерiальний тромбоз iз картиною поль органно! недоcтатноcтi. Мали мicце прояви з боку печшки, нирок, центрально! нервово! системи, сер-цево-судинно! системи, периферичних судин yciх кiнцiвок.
У 2006 р. на конгрес М1жнародного товариства з вивчення тромбозiв i гемостазу (ISTH) у м. Сщне! були подаш клiнiчнi критерп АФС, яю умовно мож-на розподшити на двГ великi групи: тромботичний АФС — судинний тромбоз вен i артерш будь-яко! локалiзацi!, окр1м поверхневих венозних тром6озГв; акушерський АФС — патолопя вагiтноcтi (внутрш-ньоутробна загибель морфолопчно нормального плода в термш 10 тижшв i бшьше, передчасш пологи до 34-го тижня ваптносп, перебп яко! супро-воджувався тяжкою прееклампаею, еклампаею чи вираженою плацентарною дисфункщею, а також 3 i бшьше самовшьш викидш у термш до 10 тижшв ваттноси за умови виключення гормональних, ана-томГчних причин i хромосомних аномалш). Лабора-торним критерГем АФС е наявнють одного з трьох маркерГв, яка визначаеться принаймш двГчГ з штер-валом не менше вщ 12 тижшв шсля появи клшчних ознак (вовчакових антитш, антитш до кардюлшшу i Р2-глжопроте!ну I). Ращональний Щдхвд у дГагнос-тищ АФС вщповщно до вказаних критерГ!в можна умовно описати як «1 + 1»: АФС дГагностують тГль-ки за наявностГ одного клшГчного й одного лабораторного критерГ!в; дГагноз АФС не пГдтверджуеться, якщо штервал м1ж перюдом, протягом якого спо-стерпалися кл^чш ознаки, i позитивним тестом на АФА становить менше вщ 12 тижшв або бшьше вщ 5 роюв [6].
При повторнш гоcпiталiзацi! нашого пащен-та з iнтервалом у 5 мюящв шсля першо! госшта-лiзацi! ми провели обстеження на АФА: вовчако-вий антикоагулянт: скриншговий тест — 133,9 с (норма — 31—44 с), шдтверджуючий тест — 75,9 с (норма — 30-38 с), LA-AUTO — 1,7642 шдекс (0,8-1,2 — вщсутшсть ризику, 1,2-1,5 — слабо ви-ражений ризик, 1,5-2,0 — пом1рний ризик, > 2,0 — сильно виражений ризик); АФА IgG — 1,07 Од/мл (норма — до 10 Од/мл), IgM — 2,37 Од/мл (норма —
до 10 Од/мл); Р2-глжопроте!н I, IgG < 1,4 Од/мл (< 20 — негативний результат), IgM — 2,7 Од/мл (< 20 — негативний результат). Ми також виявили в нашого пащента тдвищений рiвень у сироватщ кровГ гомоцисте!ну — 20,2 мкмоль/л, а також ri-перфiбриногенемiю — 9,5 г/л. Протромбш — 83 %. Тромбоцити в нормГ — 330 х 109/л. Анем1я: гемогло-бш — 104 г/л, еритроцити — 3,59 х 1012/л, Ht — 0,26. Креaтинiн — 105 мкмоль/л.
Отже, наявнють вовчакового антикоагулянту, ri-перфiбриногенемiя пiдтверджують наш попереднiй дiaгноз кaтaстрофiчного АФС. Пaцiенту додатко-во призначено фолiеву кислоту, вiтaмiни групи В з приводу гшергомоцистешеми.
АФС належить до категорГ! рГдкГсних тяжких за-хворювань (як гемофiлiя, серпоподiбноклiтиннa aнемiя), стосовно яких неможливо провести велит рaндомiзовaнi, контрольовaнi дослiдження. Результатом роботи групи експерпв, двох узгоджувальних засщань став Консенсус Гз дiaгностики й лГкуван-ня АФС. ДГагноз АФС Грунтуеться на комбшацп випадкГв тромбозу й наявностГ в кровГ АФА. «По-трГйно позитивш» пацГенти мають найвищий ризик повторних тромбозГв. Титри АФА > 99 перцентиля мають бути оцГненГ як позитивш. При першому або повторному етзодГ венозного тромбозу, асоцшова-ного з АФС, першою лГнГею лжування мае бути за-стосування антагонютГв вГтамГну К з дозуванням до мГжнародного нормалГзованого вГдношення (МНВ) 2,0—3,0. Пащенпв Гз першим епГзодом артерГально-го тромбозу необхГдно лГкувати клошдогрелем або антагонГстами вГтамГну К Гз цГльовим показником МНВ 2,0—3,0. Застосування пероральних прямих антикоагулянтГв при АФС не рекомендоване. ПацГенти з КАФС, повторними тромбозами або по-вторними ускладненнями вагГтностГ мають бути направлен до експертних центрГв. Цей консенсус, за висловом авторГв, заповнюе порожнечу м1ж дока-зовою медициною та щоденною клГнГчною практикою для ведення пацГентГв з АФС [8].
Створення реестру КАФС сприяло розробцГ ре-комендацГй щодо факторГв ризику, дГагностичних критерГ!в i шляхГв лГкування цього синдрому [9]. АналГз 500 випадкГв КАФС Гз CAPS Registry показав, що серед цих пацГентГв 69 % становили жшки, 31 % — чоловжи, середнГй вГк 38 ± 17 роюв. 40 % пацГентГв мали асоцГйовану автоГмунну патологГю, найчастГше — системний червоний вовчак (75 %). У 65 % випадкГв етзод КАФС був викликаний прово-куючим фактором, в основному (49 %) шфекщею. КлГнГчнГ прояви мали мюце з боку рГзних органГв i систем: нирок (73 %), легешв (60 %), головного моз-ку (56 %), серця (50 %) i шкГри (47 %). Вовчаковий антикоагулянт був виявлений у 83 % випадкГв, анти-кардГолГпГновГ антитГла — у 81 % i анти-Р2-антитГла класу IgG — у 78 %. Смертшсть становила 37 %. Тригерними факторами були: в пацГентГв старшого вГку — онкопатолопя, а в молодших пацГентГв — шфекцп. При КАФС на тлГ системного червоного вовчака частГше рееструвались тяжи прояви ура-
ження серця й головного мозку, i смертшсть у цш категор!! була вищою — 48 % [10].
Деяю дослщники доводить д!агностичну цш-шсть нетрадицшних антит!л при АФС. Особливо шформативними в д!агностищ АФС можуть бути антит!ла до фосфатидилсерину-протромбшу (aPS/ PT — anti-phosphatidylserine-prothrombin antibodies). Перевага цих антит!л перед вовчаковим антикоагулянтом у тому, що !х можна виявити в кров! на тл! прийому прямих пероральних антикоагулянпв, тод! як вовчаковий антикоагулянт у таких умовах не ви-являеться. Критичш пашенти потребують прийому антикоагулянпв ¡з самого початку надходження до стацюнару, а д!агностику потр!бно проводити на тл! лжування [11].
A.D. Makatsariya et al. проанал!зували 17 випадюв КАФС за 2001-2016 роки, серед яких летальнють становила 30 % [12]. КАФС е загрозливим для жит-тя станом, особливо у ваптних [13]. J. Gebhart et al. проанал!зували перебп хвороби у 82 жшок репродуктивного вжу, як! мали постшно позитивш тести на вовчаковий антикоагулянт. Серед ше! популяци 23 ж!нки мали 40 еп!зод!в ваг!тност!. Ускладнення ваптносп мали мюце у 28/40 (70 %) випадках, серед яких 22 (55 %) — випадки спонтанних аборпв, 6 (15 %) — дострокових полопв до 34 тижшв гестац!!. В одному випадку шсля аборту розвинувся КАФС. Живонароджувашсть становила 15/28 (54 %) у жь нок, яких л!кували поеднанням низькомолекуляр-ного гепарину й низьких доз асшрину, i 3/12 (25 %) у тих, у яких не проводилося л!кування або л!кува-ли одним !з цих препарапв (гепарин або асприн). Автори дшшли висновку, що ризик тяжких, навиъ небезпечних для життя ускладнень ваптносп й не-сприятливих наслщюв ваптносп е дуже високим у жшок з! стшким титром вовчакового антикоагулянту в кров! [14].
Стандартне л!кування КАФС антикоагулянтами, стеро!дами й плазмозам!щенням демонструе найкращ! результати [15]. Але щодо метод!в плазмо-замюно! терап!! ще немае узгоджено! думки [16, 17]. Для тривалого лжування пащенпв з АФС рекомендован! пероральн! антикоагулянти, а для запоб!ган-ня машфестац!! прояв!в АФС у ваг!тних — астрин i гепарин [6]. У пащенпв ¡з системним червоним вов-чаком рекомендований циклофосфамщ [9]. Також розглядаеться як альтернативна терап1я застосуван-ня таких препарапв: пдроксихлорохш, сирол!мус, деф!бротид [18].
У тяжких, рефрактерних до стандартно! по-тршно! терап!! (антикоагулянти, глюкокортико!ди, плазмаферез i/або в/в !муноглобулши) випадках КАФС застосовують моноклональш антит!ла ри-туксимаб i екул!зумаб. Ритуксимаб блокуе CD20 (поверхневий проте!н цитоплазматично! мембрани В-кл!тин) i знижуе утворення автоантит!л, таких як антифосфолшщш антит!ла. Екул!зумаб мае висо-ку афшшсть до С5-комплемент-проте!ну, шпбуе його розщеплення i тим самим запобпае утворенню комплексу С5Ь-С9 [19].
^m
Описаний випадок КАФС у пацieнта, який ра-шше мав епiзод дистального венозного тромбозу з трофiчними виразками, який, на думку авторiв, Mir бути проявом АФС. Цей ешзод починався з картини повторного мезентер!ального тромбозу. Консуль-тацiя експерта свiтового рiвня Dr. Ricard Cervera сприяла швидкому встановленню дiагнозу КАФС, i пацieнт був усшшно вилiкуваний застосуванням ритуксимабу й екулiзумабу [20].
D. Aguirre-Valencia et al. проаналiзували причини смерт! пацieнтiв iз СЧВ, якi л!кувались в однiй лiкарнi в Колумб!! у 2011—2017 роках. Серед 1776 пашен™ !з СЧВ померло 49, з них 44 (89,8 %) — жшки. Середнш в!к померлих — 40,6 ± 17,4 року. Середня тривалiсть хвороби до моменту смер-т! — 4,5 року. 89,9 % померлих мали лiмфопенiю, бюпс!я виявила вовчаковий нефрит у 38 (77,6 %) пашент!в. КАФС був д!агностований у 8 (16,3 %), персистуюча г!покомплементем!я (C3 i C4) — у 8 (16,3 %). Середнш шдекс активност! хвороби СЧВ (SLEDAI-2K) на момент смерт! пац!ент!в становив 19 (IQR 11—39). Головною причиною смерт! були актившсть СЧВ i вовчаков! ураження оргашв — у 22 (44,9 %) пашенпв. Автори дшшли висновку, що головними причинами смерт! в пашенпв !з СЧВ е висока актившсть хвороби, рефрактершсть до !му-носупресивно! терап!! та нозоком!альн! бактер!аль-m !нфекц!! [21].
S.A. Tucker et al. описали випадок КАФС у 59-р!чно! жшки, спровокований пол!мжробним сепсисом. Дискутабельним е питання застосування високих доз стерощв на тл! сепсису [22]. М. Benger et al. описали випадок КАФС у 63-р!чно! жшки з АФС в анамнез!. КАФС з полюрганною недостатнютю розвинувся шсля переводу з варфарину на ри-вароксабан. Автори вважають, що пероральш прям! антикоагулянти можуть бути менш ефективними у вториннш проф!лактищ тромбоз!в у пац!ент!в з АФС пор!вняно з варфарином [23]. Описан! тяжи випадки КАФС у д!тей [24].
На сьогодн! патогенез АФС пояснюють в основному за допомогою г!потези подв!йного удару, зпдно з якою наявн!сть АФА розглядаеться лише як фоновий чинник розвитку гшеркоагуляц!!, а патогенетичний мехашзм шщшеться пусковими факторами (травми, шфекц!!, х!рург!чн! втручання тощо).
S. Chaturvedi et al. вказують на роль активац!! комплементу в патоф!з!олог!! АФС. Комплемент — це система ензим!в i регуляторних б!лк!в вроджено! !мунно! системи, що вщграе ключову роль у за-пальн!й реакц!! на патогенш стимули. Шляхи комплементу й коагуляц!! т!сно пов'язан! м!ж собою, i сучасш дан! св!дчать про те, що комплемент може бути активований у пащенпв з АФА i може функщ-онувати як кофактор у патогенез! клшчних прояв!в АФС. Активац1я комплементу за допомогою АФА генеруе C5a, який шдукуе прокоагулянтну актив-н!сть нейтроф!л!в, що залежить в!д тканинного фактора. Бета-2-гл!копроте!н I, первинний антиген для
АФА, демонструе комплемент-регуляторнГ ефекти in vitro. КрГм того, у диких мишей АФА шдукуе за-гибель плода, але в мишей з дефщитом специфГч-них компонента комплементу (C3, C5) такий ефект АФА вщсутшй. АФА також шдукують тромбоз у диких мишей, i цей ефект послаблюеться в мишей з дефГцитом С3 або С6 або за присутностГ шпбГто-ра С5. ПГдвищенГ рГвш продуктГв активацГ! комплементу були продемонстроваш в сироватках пащ-ентГв з АФА, хоча зв'язок Гз клГнГчними проявами залишаеться неясним. ЕкулГзумаб, кГнцевий шпбь тор комплементу, устшно застосовувався для лГку-вання КАФС i запобГгання тромботичнГй мжроанп-опатГ!, пов'язанГй з АФС, при трансплантацГ! нирки. Однак механГзми активацГ! комплементу при АФС, його роль у патогенезГ ускладнень, пов'язаних з АФА у людини, i потенцГал шпбування комплементу як терапевтично! мшеш при АФС потребують подальшого вивчення [25]. 1ншГ дослГдники також демонструють активащю комплементу в пацГента з мжротромбозами на тлГ КАФС, який отримував екулГзумаб [26].
РекомендацГ! з лГкування тромботично! мжро-ангГопатГ! (ТМА) на тлГ СЧВ та АФС Грунтуються на описах клГнГчних випадюв i думках експертГв. ОскГльки активацГя комплементу вГдГграе ключову роль у патогенезГ вторинно! ТМА внаслГдок СЧВ i АФС, то терапГя, спрямована на шлях комплементу, е привабливою. ЕкулГзумаб — рекомбшантш, повшстю людсью моноклональнГ антитГла IgG2/ IgG4, що ГнгГбують активацГю С5 i схваленГ FDA для лГкування гемолгтично-уремГчного синдрому. ДоступнГ обмеженГ данГ про його використання в лГкуваннГ вторинних ТМА. N. Kello et al. подали опис серГ! випадкГв, що включае 9 пацГентГв Гз СЧВ i/або АФС, у яких устшно застосовували екулГзумаб для лГкування рефрактерно! вторинно! ТМА. У цш серп випадкГв виявлене значне покращення гематологГчних показникГв, функцГ! нирок та ш-ших органГв пГсля лГкування екулГзумабом. Авто-ри дГйшли висновку, що екулГзумаб може бути по-тенцГйним варГантом лГкування для тяжких хворих Гз вторинною ТМА на тлГ СЧВ i/або АФС, у яких стандартне лГкування не дае позитивного результату [27].
Рщко зустрГчаються етзоди кровотечГ при АФС, якщо е мультифокальш тромбози. Факторами ризику кровотечГ е тромбоцитопенГя й анти-коагулянтна терапГя. Описаний випадок КАФС у пащентки з АФС, у яко! були нудота, блювання, слабость i прогресивно розвинулась полюрганна недостатнГсть. У пацГентки виявлена нетравматична ГнтракранГальна кровотеча, що потребувала припинення антикоагулянтно! терапГ!. Пащентка отримувала високГ дози стерощв, в/в Гмуногло-булГн з подальшою шфузГею ритуксимабу раз на тиждень. Хоча провокуючий фактор КАФС i не був виявлений протягом перебування в лжарш, пГсля виписки додому в пацГентки була дГагностована гостра цитомегаловГрусна ГнфекцГя. Автори акцен-
тують увагу на ризиках антикоагулянтно! терапГ! i на можливiй ролi цитомегаловГрусно! шфекцГ! як тригерного фактора КАФС [28].
Описаний випадок 46-рГчно! ж1нки, у яко! до-мiнуючою ознакою КАФС була застшна серцева недостатнiсть. Цшьова терапя КАФС привела до покращання стану пацiентки [29]. Проявом КАФС може бути навиъ гострий шфаркт мiокарда. Напри-клад, описаний випадок 51-рГчно! ж1нки, у яко! ра-нiше був дiагностований АФС, яка мала загрудин-ний i абдомшальний бiль протягом 4 днiв, елевацго сегмента ST на ЕКГ у нижшх вщведеннях i субтера-певтичний рiвень МНВ. Рiвень hs-тропонiну-I був пщвищений, на трансторакальнiй ЕхоКГ виявлена гшокшезш нижньо! стiнки. Незважаючи на вщсут-нiсть обструкцГ! епiкардiальних судин на ургентнш коронарографГ!, був дiагностований гострий ш-фаркт мiокарда. Крiм того, у пацiентки виник кро-вовилив в обидвi наднирковi залози, унаслщок чого розвинулась гостра адреналова недостатнiсть. Також мало мюце мiкроваскулярне ураження нирок. Отже, пащентщ був встановлений дiагноз КАФС iз проявами з боку серця, ендокринно! та сечовидшь-но! систем. Рання дiагностика дозволила починати ранню прицшьну терапiю: антикоагулянт, подвiйна антитромбоцитарна терапш, кортикостеро!ди, що призвело до повного регресу симптомiв [30]. Триге-рами КАФС можуть слугувати рiзнi фактори. Описаний випадок розвитку КАФС у пащента iз СЧВ тсля укусу кобри [31].
Отже, лжування АФС в основному полягае в антикоагулянтнш терапГ! як для контролю клтч-них проявГв, так Г для лабораторного контролю ко-агуляцп. Дозу антикоагулянпв (нефракцюнований гепарин, низькомолекулярш гепарини, пероральт прямГ антикоагулянти, антагонюти вггамшу К), ан-тиагреганта (ацетилсалщилова кислота, шшГ анти-тромбоцитарт засоби (клопщогрель, тикагрелор, прасугрель) пщбирають шдивщуально з орГентиром на цгльовий рГвень м1жнародного нормалГзованого вщношення на рГвт 2,0—3,0 при венозних тромбозах Г 2,5—3,5 — при артерГальних тромбозах. Глюко-кортико!ди рекомендован при рГвт тромбоцитопе-нГ! менше вГд 50 000/мкл Г за наявност системного запалення сполучно! тканини. При КАФС рекомендована гепарин у терапевтичних дозах, глюко-кортико!ди у високих дозах, плазмаферез або в/в Гмуноглобулши, при пГдозрГ або за наявностГ шфекцГ! — антибютики широкого спектра дГ!. Наш пащ-ент отримав увесь спектр лГкувальних заходГв зпдно з рекомендац1ями при КАФС, окрГм Гмуноглобуль шв довенно.
Висновки
1. Пащенти з тромбофшею в поеднанн з тром-боцитопешею потребують ретельного обстеження на предмет виявлення причини даного стану.
2. Антифосфолшщний синдром може бути причиною тяжких випадкГв тромбофГлГ! з тромбоцито-пешею.
Конфлжт штересш. Автори заявляють про вщсут-HicTb конфлiкту ÍHTepecÍB i власно! фiнансовоï защ-кавленостi при шдготовщ даноï статтi.
Пацieнт дав шформовану згоду на публiкацiю да-ного клiнiчного випадку.
1нформащя про внесок кожного автора: Фесен-ко У.А. — aHani3 лгтератури, концепцш i дизайн статтi, консультацiя пащента; Кльофа Т.Г. — л^-вання пацiента, аналiз лiтератури, аналiз icTOpiï хвороби; CKypamiecbKuü Ю.6. — л^вання пацiента, аналiз юторп хвороби, отримання згоди пацiента на публжащю; Якимович Ю.С. — збирання й об-робка матерiалiв, оформлення шюстрацш, тексту; Павчак Р.М. — хiрургiчне лiкування пацiента, ана-лiз юторп хвороби, оформлення iлюстрацiй; Родзо-няк A.I. — лжування пацiента, аналiз клiнiчних i ла-бораторних даних.
Список дператури
1. Carmi O., Berla M., Shoenfeld Y., Levy Y. Diagnosis and management of catastrophic antiphospholipid syndrome. Expert Rev. Hematol. 2017. 10(4). 365-374. doi: 10.1080/17474086.2017.1300522.
2. Espinosa G., Rodríguez-Pintó I., Cervera R. Catastrophic antiphospholipid syndrome: an update. Panminerva Med. 2017. 59(3). 254-268. doi: 10.23736/S0031-0808.17.03324-9.
3. Caprini J.A. Thrombosis risk assessment as a guide to quality patient care. Dis. Mon. 2005. 51 (2-3). 70-8. PMID15900257. doi: 10.1016/j.disamonth.2005.02.003.
4. Pisters R.., Lane D.A., Nieuwlaat R., de Vos C.B., Crijns H.J., Lip G.Y. A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleedingin patients with atrial fibrillation: The Euro Heart Survey. Chest. 2010. 138(5). 1093-100. PMID: 20299623. doi: 10.1378/chest.10-0134.
5. Boriani G., Diemberger I., Biffi M., Martignani C.M. Ba-lancing the Risk of Hemorrhage vs Thromboembolism in Patients With Atrial Fibrillation. How To Navigate Between Scylla and Charybdis? Chest. 2010. 138(5). 1032-1033. doi: 10.1378/ chest.10-0808.
6. Cervera R. Antiphospholipid syndrome. Thromb. Res. 2017. 151 Suppl. 1. S43-S47. doi: 10.1016/S0049-3848(17)30066-X.
7. Asherson R..A., Cervera R., de Groot P.G., Erkan D., Bof-fa M.C., Piette J.C., Khamashta M.A., Shoenfeld Y. Catastrophic antiphospholipid syndrome: international consensus statement on classification criteria and treatment guidelines. Lupus. 2003. 12. 530-534. doi: 10.1191/0961203303lu394oa.
8. Limper M., de Leeuw K., Lely AT., Westerink J., Teng Y.K.O., Eikenboom J., Otter S., Jansen A.J.G., V.D. Ree M., Spierings J., Kruyt N.D., van der Molen R.., Middeldorp S., Leebeek F.W.G., Bijl M., Urbanus RT. Diagnosing and treating antiphospholipid syndrome: a consensus paper. Neth. J. Med. 2019. 77(3). 98-108. PMID: 31012427.
9. Kazzaz N.M., McCune W.J., Knight J.S. Treatment of catastrophic antiphospholipid syndrome. Curr. Opin. Rheumatol. 2016. 28(3). 218-27. doi: 10.1097/BOR..0000000000000269.
10. Rodríguez-Pintó I., Moitinho M., Santacreu I., Shoenfeld Y., Erkan D., Espinosa G., Cervera R. CAPS Registry Pro-
ject Group (European Forum on Antiphospholipid Antibodies). Catastrophic antiphospholipid syndrome (CAPS): Descriptive analysis of 500 patients from the International CAPS Registry. Autoimmun. Rev. 2016. 15(12). 1120-1124. doi: 10.1016/j.aut-rev.2016.09.010.
11. Litvinova E, Darnige L, Kirilovsky A., Burnel Y., de Luna G., Dragon-Durey M.A. Prevalence and Significance of Non-conventional Antiphospholipid Antibodies in Patients With Clinical APS Criteria. Front Immunol. 2018. 9. 2971. doi: 10.3389/fimmu.2018.02971.
12. Makatsariya A.D., Khizroeva J., Bitsadze V.O. Catastrophic antiphospholipid syndrome (Ronald Asherson syndrome) and obstetric pathology. J. Perinat. Med. 2018. 46(4). 387-400. doi: 10.1515/jpm-2017-0092.
13. Silver R.M. Catastrophic antiphospholipid syndrome and pregnancy. Semin. Perinatol. 2018. 42(1). 26-32. doi: 10.1053/j. semperi.2017.11.006.
14. Gebhart J., Posch F, Koder S., Quehenberger P., Perk-mann T., Kuessel L., Ay C., Pabinger I. High risk of adverse pregnancy outcomes in women with a persistent lupus anticoagulant. Blood Adv. 2019. 3(5). 769-776. doi: 10.1182/bloodadvan-ces.2018026948.
15. Wang J.Z., Beroukhim K., Chen Y.C., Tartar D., Fung M., Brassard A. Tumid lupus erythematosus-like pseu-dovasculitic lesions in catastrophic antiphospholipid syndrome. JAAD Case Rep. 2019. 5(2). 198-200. doi: 10.1016/j. jdcr.2018.11.008.
16. Ozgür G., Beyan C. Therapeutic apheresis in the treatment of catastrophic antiphospholipid syndrome. Transfus. Apher. Sci. 2018Feb. 57(1). 13-15. doi: 10.1016/j.transci.2018.02.008.
17. Peedin A.R., Karp J.K.. Revisiting the role of therapeutic plasma exchange in the management of catastrophic antiphospholipid syndrome. J. Thromb. Haemost. 2019. doi: 10.1111/ jth.14400.
18. Unlu O., Erkan D. Catastrophic Antiphospholipid Syndrome: Candidate Therapies for a Potentially Lethal Disease. Annu. Rev. Med. 2017. 68. 287-296. doi: 10.1146/annurev-med-042915-102529.
19. Rodriguez-Pintó I., Espinosa G., Cervera R. Catastrophic antiphospholipid syndrome: The current management approach. Best Pract. Res. Clin. Rheumatol. 2016. 30(2). 239-249. doi: 10.1016/j.berh.2016.07.004.
20. del Carpio-Orantes L., Martínez-Anaya C.C., Bonilla-Casas E. Catastrophic antiphospholipid syndrome. Case report and literature review. Gac. Med. Mex. 2017. 153(4). 531-536. doi: 10.24875/GMM.17003124.
21. Aguirre-Valencia D., Suárez-Avellaneda A., Ocampo-Piraquive V., Posso-Osorio I., Naranjo-Escobar J., Nieto-Aris-tizábal I., Tobón G.J., Cañas C.A Mortality in patients with systemic lupus erythematosus in Colombia: a case series. Clin. Rheumatol. 2019. doi: 10.1007/s10067-019-04546-w.
22. Tucker S.A., Choi J., Khullar D. A probable case of catastrophic antiphospholipid syndrome: Should high-dose steroids be given in the setting of polymicrobial sepsis? SAGE Open. Med. Case Rep. 2019. 7. 2050313X19839531. doi: 10.1177/2050313X19839531.
23. Benger M., Vink J., Snell L.B., Breen K. Comparing APLS and oranges: caution with the use of direct-acting oral anticoagulants (DOACs) instead of warfarin in the treatment of antiphospholipid syndrome (APLS). BMJ Case Rep. 2019. 12(4). pii: e227695. doi: 10.1136/bcr-2018-227695.
«
■
24. Kulkarni S., Zawar V., Mukherjee S., Pawar M. Catastrophic antiphospholipid antibody syndrome in a young child. Int. J. Dermatol. 2019. doi: 10.1111/ijd.14450.
25. Chaturvedi S., Brodsky R.A., McCrae K.R.. Complement in the Pathophysiology of the Antiphospholipid Syndrome. Front Immunol. 2019. 10. 449. doi: 10.3389/fimmu.2019.00449.
26. Ruffatti A, Tarzia V., Fedrigo M, Calligaro A., Fava-ro M, Macor P., Tison T, Cucchini U, Cosmi E, Tedesco F, Angelini A, Gerosa G. Evidence of complement activation in the thrombotic small vessels of a patient with catastrophic antiphospholipid syndrome treated with eculizumab. Autoimmun. Rev. 2019. 18(5). 561-563. doi: 10.1016/j.autrev.2019.03.015.
27. Kello N., Khoury L.E., Marder G., Furie R., Zapantis E., Horowitz D.L. Secondary thrombotic microangiopathy in systemic lupus erythematosus and antiphospholipid syndrome, the role of complement and use of eculizumab: Case series and review of literature. Semin Arthritis Rheum. 2018.pii: S0049-0172(18)30493-1. doi: 10.1016/j.semarthrit.2018.11.005.
28. Jang S.K.., Sitek A., Said S., Shields R.C. Catastrophic Antiphospholipid Syndrome as a Cause of Severe Gastrointestinal
Bleeding. Am. J. Med. 2019. pii: S0002-9343(19)30239-6. doi: 10.1016/j.amjmed.2019.02.043.
29. TulaiI.M., Penciu O.M., RautR., Rudinskaya A. Catastrophic Antiphospholipid Syndrome Presenting as Congestive Heart Failure in a Patient with Thrombotic Microangiopathy. Tex. Heart Inst. J. 2019. 46(1). 48-52. doi: 10.14503/THIJ-17-6472.
30. Cranley J., Krishnan U., TweedK.., DuehmkeR.M. Catastrophic antiphospholipid syndrome causing ST-segment elevation myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries. BMJ Case Rep. 2019.12(1). pii: bcr-2018-225495. doi: 10.1136/ bcr-2018-225495.
31. Singh M., Pawar M. Catastrophic Antiphospholipid Antibody Syndrome After Cobra Bite in a Patient With Systemic Lupus Erythematosus. J. Clin. Rheumatol. 2018. doi: 10.1097/ RHU.0000000000000969.
OTpuMaHo/Received 23.07.2019 Рецензовано/Revised 07.08.2019 npuMH^TO go gpyKy/Accepted 17.08.2019 ■
Фесенко У.А.1, Кльофа Т.Г.2, Скуратовский Ю.Е.2, Якимович Ю.С.2, Павчак Р.М.2, Родзоняк А.И.2
1Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого, г. Львов, Украина
2Военно-медицинский клинический центр Западного региона, г. Львов, Украина
Клинический случай катастрофического антифосфолипидного синдрома
Резюме. В статье описан клинический случай тромбофи-лии с тромбоцитопенией у пациента 75 лет с клиническими проявлениями катастрофического антифосфолипидного синдрома в виде мультифокального венозного и артериального тромбоза, полиорганной недостаточности (почечная, печеночная, церебральная, сердечно-сосудистая), дис-тальных некрозов на всех конечностях, тромбоцитопении. Лечение антикоагулянтами, антиагрегантами, кортикосте-роидами, плазмаферезом привело к улучшению состояния.
Из-за дистальных некрозов ампутированы пальцы на обеих кистях, правая нижняя конечность на уровне средней трети голени. Приведен анализ литературы, клинических рекомендаций и возможные варианты диагноза, на фоне которого, вероятно, возникла тромбофилия с тромбоцитопенией. Обсуждаются дискуссионные вопросы и сложные решения в ведении таких пациентов. Ключевые слова: тромбофилия; тромбоцитопения; катастрофический антифосфолипидный синдром
U.A. Fesenko1, T.H. Klofa2, Yu.E. Skurativskii2, Yu.S. Yakymovych2, R.M. Pavchak2, A.I. Rodzoniak2 1Danylo Halytsky Lviv National Medical University, Lviv, Ukraine Military Medical Clinical Center of the Western Region, Lviv, Ukraine
The case report of catastrophic antiphospholipid syndrome
Abstract. The case report of the patient with thrombophilia and thrombocytopenia is presented. A 75-year-old man had clinical manifestations of catastrophic antiphospholipid syndrome as multifocal venous and arterial thrombosis which lead to multiple organ dysfunction (renal, hepatic, cerebral and cardiovascular), distal necrosis in all extremities, thrombocytopenia. The treatment with anticoagulant, antiplatelet agents and corticosteroid therapy, plasma exchange led to improvement of patient's state.
Due to distal necrosis, fingers on both hands were amputated, and the right lower limb — at the level of the middle third. The literature data and clinical guidelines are analyzed and variants of diseases, which can be possible causing factors of thrombophilia with thrombocytopenia, are discussed. The most difficult points in the management of such patients are described. Keywords: thrombophilia; thrombocytopenia; catastrophic antiphospholipid syndrome
