CC BY
63
И ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ И ОБЗОРЫ
Кардиоренальные взаимоотношения
Мацкевич С.А.
Республиканский научно-практический центр«Кардиология», Минск, Беларусь
Matskevich S.A.
Republican Scientific and Practical Center "Cardiology", Minsk, Belarus
Cardiorenal relationships
Резюме. Развитие ренальной дисфункции - одно из наиболее часто встречающихся коморбидных с кардиальной патологией состояний. В обзоре дана характеристика и описаны клинические варианты кардиоренального синдрома, хронической болезни почек, освещены вопросы взаимосвязи и прогностической роли ренальной и кардиальной патологии.
Ключевые слова: сердечно-сосудистые заболевания, ренальная дисфункция, кардиоренальный синдром, хроническая болезнь почек.
Медицинские новости. — 2017. — №8. — С. 3—6. Summary. Development oi cardiorenal dysfunction represents one oi the most common comorbidities involving heart. The present summary includes characteristics and clinical variants oi cardiorenal syndrome, chronic renal disease have been presented, and issues concerning relationship and prognostic role oi renal and cardiac disorder have been covered.
Keywords: cardiovascular diseases, renal dysiunction, cardiorenal syndrome, chronic renal disease. Meditsinskie novosti. - 2017. - N8. - P. 3-6.
Проблема кардиоренальных взаимоотношений является одной из ключевых в кардиологии и нефрологии. Достижения в одной области оказываются полезными для другой. Между кардиологией и нефрологией существует тесная взаимосвязь (общие факторы риска заболеваний почек и сердечно-сосудистой системы, патогенетические механизмы, взаимоотягощающий прогноз, терапевтическая стратегия нефро- и кардиопротек-ции). К тому же наблюдается устойчивая тенденция к росту количества пациентов с коморбидными кардиоваскулярными и ренальными поражениями. Все это свидетельствует о появлении такой новой междисциплинарной области науки, как кардионефрология.
Актуальность приобретает вопрос влияния состояния ренальной функции на течение сердечно-сосудистых заболеваний, а также на то, в какой степени эти нарушения определяют прогноз пациентов. С одной стороны, у лиц с сердечно-сосудистой патологией ренальная дисфункция развивается как следствие сердечной патологии, приводящая к хронической болезни почек (ХБП). С другой стороны, при хроническом поражении почек, возникшем на фоне патологии мочевыводящей системы, развивается повреждение сердечно-сосудистой системы, усугубляющее течение основного заболевания.
Высокий риск кардиальной смерти при терминальной почечной недостаточности отмечен уже вскоре после внедрения в клиническую практику гемодиализа. Развитие ренальной дисфункции - одно из наиболее часто встречающихся коморбидных с сердечно-сосудистой патологией состояний, в частности, с хронической
сердечной недостаточностью (ХСН). Однако за последнее десятилетие стало ясно, что повреждение почки, как острое, так и хроническое, также ассоциируется с высокой общей и сердечно-сосудистой летальностью.
В настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что нарушение функционального состояния почек усугубляет течение любой кардиальной патологии. Например, увеличение сердечно-сосудистой смертности у пациентов, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), наблюдается даже при умеренном снижении скорости клубочковой фильтрации (СКФ) [11, 14]. Согласно данным проведенных ранее исследований, даже небольшое снижение функции почек значительно усугубляет течение основной кардиальной патологии, увеличивая частоту развития осложнений и риск смерти. Исследование HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) [25], включавшее лиц в возрасте старше 55 лет, имеющих факторы риска ишемической болезни сердца (ИБС), продемонстрировало в 2 раза большую частоту сердечно-сосудистой смертности у лиц с микроальбуминурией (МАУ) по сравнению с пациентами без патологии почек. В исследовании показано также, что незначительное нарушение функции почек независимо от других факторов риска и лечения связано с увеличением кардиоваскулярных событий на 40% [25]. В то же время снижение сократительной способности миокарда приводит к ухудшению функционального состояния почек [5, 6]. Снижение СКФ наблюдается у 30-40% пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) и у 70% с острой сердечной недостаточностью (ОСН). При ИБС умеренное снижение функции почек
после коронарного шунтирования ухудшает прогноз, приводит к увеличению сроков госпитализации и повышает вероятность гемодиализа. Прогрессирующее снижение СКФ является предиктором неблагоприятного исхода ИМ, ОСН, ишемического инсульта, кровотечения. Считается, что снижение СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2 способствует увеличению сердечно-сосудистой смертности на 50% [9]. В исследовании Hoorn Study (1999) было показано, что альбуминурия является независимым фактором кардиального риска, особенно у пациентов с артериальной гипертензией (АГ) [28]. Н. Gerstein и соавт. (2001) выявили связь между альбуминурией и риском развития фатальных и нефатальных кардиоваскулярных событий [25]. J. Redon (2002) определил, что альбуминурия является предиктором возникновения неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, а также ренальной дисфункции [45]. В исследовании LIFE (2003) была установлена связь альбуминурии и кардиального риска с гипертрофией левого желудочка [53]. По результатам исследования INSIGHT (2004), снижение функции почек у пациентов с АГ значительно увеличивало риск фатальных исходов [22]. Аналогичные выводы сделаны и по итогам Фрамингемского исследования [13].
Около трети всех пациентов с ХСН одновременно имеют среднюю степень хронической почечной недостаточности (ХПН), примерно у половины из них при госпитализации в связи с декомпенсащи-ей ХСН происходит ухудшение ренальной функции. Дисфункция почек является независимым предиктором плохого прогноза ХСН, хотя патогенез преходящего ухудшения ренальной функции при декомпенсации ХСН остается до конца невыяс-
ненным. К тому же недостаточно изучено функциональное состояние почек у пациентов с начальными стадиями ХСН без сопутствующей внесердечной патологии, так как большая часть выполненных ранее исследований была посвящена пациентам с тяжелой ХСН и/или сопутствующими заболеваниями (в частности, с сахарным диабетом).
Дисфункция почек значительно ухудшает прогноз у лиц с ХСН и низкой фракцией выброса левого желудочка (ФВ Лж). Рандомизированные исследования SOLVD и SAVE показали связь между снижением почечной функции и смертностью пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка [52]. При СКФ <60 мл/ мин/1,73 м2 риск летальности повышался в 2,1 раза, при сниженной систолической функции левого желудочка - в 3,8, при сохраненной систолической функции -в 2,9 раза. Следует отметить, что при выраженном нарушении сократительной способности миокарда левого желудочка снижение СКФ, как правило, совпадает с появлением другого неблагоприятного предиктора - повышением уровня натрий-уретических пептидов [24]. Таким образом, ухудшение функционального состояния почек может быть одной из важных независимых причин неблагоприятного исхода любой кардиальной патологии. Также нужно учитывать старение населения планеты, совершенствование диагностических методов, введение «новых понятий» о кар-диоренальном синдроме (КРС), остром повреждении почек (ОПП), хронической болезни почек.
КРС не является нозологической формой. КРС - состояние, при котором имеют место патофизиологические изменения сердца и почек, представленные острой или хронической дисфункцией в одном органе, вызывающие острую или хроническую дисфункцию в другом [4, 36]. Таким образом, КРС включает острые и хронические расстройства, при которых первично пораженным органом может быть как сердце, так и почка. Вместе с тем следует отметить, что единого мнения, что понимать под КРС, не существует. Ряд авторов КРС называют сочетание сердечной и почечной недостаточности, другие под КРС понимают сердечную недостаточность, осложненную нарушением почечной функции. Если же нарушение функции почек ведет к развитию сердечно-сосудистых осложнений, авторы говорят о ренокардиальном синдроме. Очевидно, первичность заболеваний почек и сердечно-сосудистой системы носит условный характер (кардиоренальный
или ренокардиальный синдром), так как поражение одного органа неизменно приводит к изменению функции другого и к необходимости применения лечебных и профилактических мер относительно обоих органов.
Формирование КРС основано на взаимном влиянии патологических факторов, оказывающих неблагоприятное воздействие на сократительную способность миокарда и определяющих снижение функциональной способности почек. В патологический процесс вовлечены генетические, гемодинамические, метаболические, нейрогуморальные факторы, нарушения липидного и минерального обмена [40, 42]. В качестве факторов, предрасполагающих к появлению КРС, рассматривают АГ анемию, дислипидемию, ИБС, сахарный диабет, метаболический синдром, ХБП, ренова-скулярные заболевания [47-49]. Многочисленные исследователи выделяют основные патогенетические факторы, ведущие к поражению почек у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями [54, 55]: активация системы ренин-ангио-тензин-альдостерон (РААС), дисбаланс между системой оксида азота (NO) и активными формами кислорода, воспаление, гиперактивация симпатической нервной системы.
В 2010 году был опубликован согласительный документ Cardiorenal syndromes: Report from the consensus conference of the acute dialysis quality initiative, явившийся результатом работы исследователей в рамках Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) consensus group [48]. Особенностью этого соглашения явилось принятие декларации о принципиальной неоднородности КРС как понятия и выделение основных пяти типов последнего в зависимости от наличия острой либо хронической сердечной недостаточности, а также первичности или вторичности возникновения поражения сердца или почек по отношению друг к другу. По мнению исследователей, предложенная классификация поможет более четко идентифицировать основные патофизиологические механизмы возникновения КРС, сформулировать наиболее оптимальные подходы к его лечению и профилактике, а также оценить величину риска наступления неблагоприятного клинического исхода для каждого пациента [48, 50].
Тип 1 - острый КРС. Это острое нарушение функции сердца, ведущее к ренальной дисфункции. Характеризуется внезапным ухудшением сердечной деятельности, приводящим к острому по-
вреждению почек (ОПП), встречается при ОКС, кардиогенном шоке [10, 15, 29, 31]. Развитие ОПП ассоциируется с более высокой общей и кардиальной смертностью, более продолжительной госпитализацией, частотой регоспитализаций и прогрес-сированием ХБП при ее наличии. ОПП протекает тяжелее у пациентов со сниженной ФВ ЛЖ по сравнению с лицами, имеющими сохраненную ФВ ЛЖ [24, 29]. Развитие ОПП при остром КРС 1-го типа обусловлено, прежде всего, нарушением перфузии почек вследствие снижения сердечного выброса и/или значительного повышения венозного давления.
Тип 2 - хронический КРС. Характеризуется наличием хронической кардиальной патологии, ведущей к дисфункции почек. Ренальная дисфункция распространена среди пациентов с ХСН в 45-63,6% случаев [12, 18] и является независимым прогностическим фактором развития систолической и диастолической дисфункции ЛЖ, сердечно-сосудистой смерти, при этом выявлена взаимосвязь между выраженностью ренальной дисфункции и ухудшением клинических исходов [27]. Одним из основных факторов повреждения при хроническом КРС считается длительная гипоперфузия почек, которой предшествуют микро- и макроангиопатии [16, 23]. Характерны нейрогормональные нарушения: повышение продукции вазо-констрикторов (адреналина, ангиотензина, эндотелина), изменение чувствительности и/или высвобождения эндогенных вазоди-лататоров (натрийуретических пептидов, оксида азота). Функция почек также может ухудшаться вследствие терапии ХСН. Вероятность развития ренальной дисфункции у пациентов с кардиальной патологией значительно выше, чем в популяции, а сочетание любых двух факторов сердечнососудистого риска повышает вероятность развития ХБП почти в 4 раза [38].
Тип 3 - острый ренокардиальный синдром. Характеризуется первичным, острым нарушением функции почек (например, при остром гломерулонефрите или пиелонефрите, остром канальцевом некрозе, острой обструкции мочевы-водящих путей), которое приводит к острому нарушению функции сердца (ОСН, аритмии, ишемия). Влияние ОПП на функциональное состояние сердца осуществляется посредством нескольких механизмов [48]: перегрузка жидкостью может привести к развитию ОСН, гипер-калиемия - к возникновению аритмий и остановке сердца, уремическая интоксикация снижает инотропную функцию миокарда. Развивающийся при почечной
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
№ 8 • 2017
недостаточности ацидоз, способствуя возникновению легочной вазоконстрикции и правожелудочковой недостаточности, оказывает отрицательный инотропный эффект и повышает риск развития аритмий. К тому же, ишемия почек может провоцировать воспаление и апоптоз кардиомиоцитов.
Тип 4 - хронический ренокардиальный синдром. Первопричина - хроническое нарушение функции почек, ведущее к дисфункции сердца, например, хроническое поражение гломерул и интерстициальной ткани почек с вторично возникшей лево-желудочковой гипертрофией и диасто-лической сердечной недостаточностью. Распространенность этого типа КРС связана с распространенностью хронических нефропатий во всем мире. По данным по-пуляционных исследований, распространенность почечной патологии в США, Европе и Японии составляет 10-20% [21, 37]. Основной причиной поражения почек за последние годы являются сахарный диабет 2-го типа и АС а также атеросклероз, ХСН и ожирение. У пациентов с недиализной почечной недостаточностью распространенность кардиальной патологии, общая и кардиальная летальность коррелируют с тяжестью ренальной дисфункции [33].
Тип 5 - вторичный КРС. Характеризуется наличием сочетанной ренальной и кардиальной патологии вследствие системных заболеваний, при этом нарушение функции одного органа влияет на функциональное состояние другого и наоборот. Примерами таких состояний являются сепсис, сахарный диабет, амилоидоз, системная красная волчанка, саркоидоз. Данные о распространенности этого типа КРС немногочисленны вследствие большого количества острых и хронических предрасполагающих состояний.
Разделение КРС на типы считается правомочным, так как патогенетические механизмы, происходящие при нарушении функции сердца и почек, отличаются достаточным разнообразием. Предложенная градация КРС оценивает величину риска наступления неблагоприятного клинического исхода в каждом случае. Однако имеет и некоторые недостатки. Следует отметить, что термин «кардиоренальный синдром» объясняет лишь общие принципы понимания патологии почек в неодинаковых условиях. В частности, у ряда пациентов трудно или даже невозможно разграничить 2-й и 4-й типы КРС (если ХСН имеет достаточно четкую клиническую картину, то заболевания почек могут протекать малосимптомно и трудно диагностируются даже при выраженном снижении функции). К тому же использование данного термина
не позволяет дифференцировать степень нарушения функции почек и не определяет объективные критерии диагностики, у значительной части пациентов не удается проследить, что является причиной развития КРС, а что следствием. Поэтому термин КРС не нашел широкого применения в кардиологической практике.
Широкая распространенность ренальной дисфункции при различных заболеваниях, в том числе не являющихся первично-почечными, неблагоприятная прогностическая значимость сниженной СКФ и альбуминурии в отношении сердечно-сосудистых и почечных исходов, определило необходимость разработки единых подходов к ведению пациентов с нарушением функции почек. Так, в 2002 году введено наднозологическое понятие «хроническая болезнь почек», представлены первые рекомендации по ХБП, а в 2013 году опубликована их новая версия. Для уточнения взаимосвязи кар-диоренальных взаимоотношений Европейская почечная ассоциация - Европейская ассоциация диализа и трансплантации (European Renal Association - European Dialysis and Transplant Association (ERA-EDTA)) выдвинула инициативу, направленную на содействие сотрудничеству между нефрологами и врачами других специальностей. На конгрессе ERA-EDTA (Стокгольм, 2008) была создана специальная рабочая группа по кардиоренальной медицине EURECA-m (European Renal and Cardiovascular Medicine), способствующая сотрудничеству между европейскими научно-исследовательскими центрами и специалистами различного профиля, а также разработке образовательных программ для врачей и пациентов [2].
ХБП занимает одно из ведущих мест в общей структуре заболеваемости и смертности населения. Рост распространенности поражений почек обусловлен вовлечением их в патологический процесс при широком спектре заболеваний внутренних органов. В многочисленных исследованиях продемонстрирована высокая распространенность ХБП, конкурирующая с частотой заболеваемости ИБС и сахарным диабетом [35]. По данным крупных эпидемиологических исследований, распространенность ХБП составляет не менее 10%, достигая 20% и более у отдельных категорий лиц [20, 37, 51]. Для сравнения следует отметить, что хСн встречается у 1% населения, бронхиальная астма - у 5%, сахарный диабет - у 4-10%, АГ - у 20-25%. При прогрессирующей ХБП наблюдается высокая частота летального исхода. В частности, среди пациентов
с терминальной ренальной дисфункцией (End Stage of chronic Renal Disease - ESRD) величина кардиоваскулярной смертности почти в 500 раз выше, чем у лиц общей популяции с нормальной функцией почек [35]. Однако ввиду отсутствия специфических симптомов ХБП трудно поддается диагностике, особенно на ранних стадиях.
Под ХБП предлагается понимать признаки повреждения почек и/или снижения почечной функции, сохраняющиеся в течение трех месяцев и более [46]. ХБП отражает наличие повреждения почки и/или характеристику СКФ, поскольку почечный и кардиоваскулярный прогноз существенно зависит от величины СКФ [7]. Диагностика ХБП осуществляется на основании наличия структурного или анатомического повреждения почек (выявленные при инструментальном или лабораторном исследовании) и/или снижения СКФ ниже 60 мл/мин/1,73 м2, причем эти изменения обнаруживаются в течение 3 и более месяцев, независимо от их характера и этиологии. Критерием снижения функции почек является уровень СКФ, стандартизированной на поверхность тела, находящийся ниже нормальных значений, то есть ниже 90 мл/мин/1,73 м2 [3, 7]. Согласно рекомендациям National Kidney Foundation 2007 года [41], идентификация ХБП осуществляется на основании следующих критериев.
1) Почечное повреждение более 3 месяцев, определяемое как патологические отклонения или маркеры повреждения, включая изменения в анализах крови и мочи или при визуализирующих исследованиях (независимо от СКф). То есть все лица с почечным повреждением независимо от уровня СКФ рассматриваются как имеющие ХБП. Маркеры повреждения почек - это любые изменения, выявляющиеся при клинико-лабораторном обследовании, которые отражают наличие патологического процесса в почечной ткани [7].
2) Скорость клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин/1,73 м2 более 3 месяцев, независимо от наличия повреждения почки.
Понятие ХБП, с одной стороны, отражает наличие общих факторов риска развития и прогрессирования нефропатий, универсальных механизмов формирования нефросклероза и вытекающих отсюда способов первичной и вторичной профилактики, а также наличие общего исхода - терминальной почечной недостаточности [1, 26, 32, 39].
Среди пациентов с имеющейся ИБС сопутствующая ХБП является предиктором неблагоприятного прогноза заболевания.
Считается, что сердечно-сосудистые заболевания выступают самой частой причиной смерти при ХБП, а последняя - независимым фактором риска развития сердечнососудистой патологии и смерти [2].
Эпидемиологические исследования свидетельствуют о высокой частоте поражения сердечно-сосудистой системы у пациентов с ХБП [34]. Так, распространенность АГ как важнейшего фактора риска ИБС и гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), при ХБП составляет 87-90%, в то время как в общей популяции - менее 40%. По крайней мере, 35% пациентов с почечной патологией на момент обращения к нефрологу имеют различные проявления ИБС в анамнезе. Распространенность ГЛЖ растет по мере снижения функции почек, достигая 75% к моменту диализа [34]. Считается, что наличие ИБС на старте заместительной терапии увеличивает риск смерти на гемодиализе на 45%, сердечной недостаточности - на 93% [43].
Влияние ХБП на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы до конца не изучено, однако определены основные механизмы, которые способствуют развитию дисфункции миокарда левого желудочка у пациентов с ХБП [19, 30, 44]. Это перегрузка давлением на фоне длительной АГ и повышения сосудистой жесткости; перегрузка объемом и ряд связанных с ХБП негемодинамических факторов, которые изменяют структуру и функцию миокарда, следствием чего является прогрессирова-ние ГЛЖ и диастолической дисфункции. Важное значение в развитии сердечнососудистых осложнений при ХБП приобретают повышение минералокортикоидной активности и нарушение минерального обмена [17]. Однако степень воздействия основных традиционных факторов риска не позволяет объяснить высокую распространенность сердечно-сосудистой патологии при терминальной почечной недостаточности. Пациенты, страдающие ХБП любой стадии, находятся в группе риска по развитию заболеваний сердечнососудистой системы и инсульта. Пациенты с ХБП имеют большую вероятность смерти от сердечно-сосудистого заболевания, чем от прогрессирования ХБП и развития терминальной почечной недостаточности с необходимостью гемодиализа или трансплантации почки. Значительное число пациентов с ХБП умирают вследствие сердечно-сосудистых осложнений еще до того, как они достигнут терминальной почечной недостаточности, а нарушение функции почек при первичной патологии сердца представляет значительно более высокий риск заболеваемости и смертно-
сти от сердечно-сосудистого заболевания [17, 30, 44].
В конечном итоге состояние сердечно-сосудистой системы определяет как продолжительность, так и качество жизни пациентов с ХБП. Взаимозависимость патологических процессов сердечно-сосудистой системы и почек определяет кардиоренальные взаимоотношения как непрерывную цепь событий, составляющих порочный круг - кардиоренальный континуум [8]. Он представляет собой патофизиологический континуум, который описывает на молекулярном и клеточном уровнях развитие процессов, которые манифестируют клинически как болезнь.
Таким образом, поражение почек как органа-мишени часто встречается у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, что активирует каскад патологических механизмов в почках и усугубляет прогноз сердечно-сосудистых заболеваний. Напрашивается вывод: для улучшения жизненного прогноза пациентов с сочетанием кардиальной и ренальной патологий необходимо выработать единый подход к диагностике и лечению, особенно в плане раннего предупреждения кардиаль-ных и ренальных осложнений. Оптимальная медикаментозная терапия, основанная на объективных критериях оценки структуры и функции почек, способна снизить риск развития сердечно-сосудистых и ренальных осложнений, замедлить прогрессирование коморбидной патологии.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Искендеров Б.Г.Кардиоренальный синдром у кардиологических больных. - Пенза, 2014. - 180 с.
2. Кобалава Ж.Д., Виллевальде С.В, Моисеев В.С. // Российский кардиологический журнал. -2013. - №4 (102). - С.33-37.
3. Кобалава Ж.Д., Виллевальде С.В, Ефремовцева М.А. // Российский кардиологический журнал. -2013. - №4 (102). - С.95-103.
4. Моисеев B.C., Кобалава Ж.Д. // Клин. фармак. тер. - 2002. - №11 (3). - C.16-18.
5. Мухин Н.А., Моисеев В.С., Кобалава Ж.Д. и др. // Терапевтический архив. - 2004. - №6. - С.39-46.
6. Мухин Н.А. // Тер. архив. - 2007. - №6. - C.5-10.
7. Национальные рекомендации. Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению. - Москва, 2013.
8. Смирнов A.B., Добронравов В.А., Каюков И.Г. // Нефрология. - 2005. - №9 (3). - С.7-15.
9. Томилина Н.А. // Нефрол. и диализ. - 2003. -№1. - С.15-24.
10. AlSuwaidi J., Reddan D.N., Williams K, et al. // Circulation. - 2002. - Vol.106. - P.974-980.
11. Antoniotti R, Antonucci E, Cremaschi E, et al. // Ital. Nefrol. - 2012. - Vol.29, N5. - Р.548-562.
12. Ahmed A., Rich M.W., Sanders P.W., et al. // Am. J. Cardiol. - 2007. - Vol.99. - P.393-398.
13. ArnlovJ., Evans J.C., Meigs J.B., et al. // Circulation. - 2005. - Vol.112. - P.969-975.
14. Beddhu S, Allen-Brady К, Cheung A., еt al. // Kidney Int. - 2002. - Vol.62. - P.1776-1783.
15. Berl T, Heniich W. // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. -2006. - Vol.1. - P.8-18.
16. Bhatia R.S., Tu J.V,, Lee D.S., et al. // N. Engl. J. Med. - 2006. - Vol.355. - P.260-269.
17. Briet M., Schiffrin EL // Nat. Rev. Nephrol. -2010. - Vol.6. - P.261-273.
18. CampbellR.C., SuiS, Filippatos G, et al. // Nephrol. Dial. Transplant. - 2009. - Vol.24. - P.186-193.
19. Charles A. Herzog, Richard W. Asinge, Berger K. Alan // Kidney Int. - 2011. - Vol.80, N6. - P.572-586.
20. Coresh J., Selvin E, Stevens L, et al. // JAMA. -2007. - Vol.298. - P.2038-2047.
21. Coresh J., Stevens L, Levey A. // Nephrol. Dial. Transplant. - 2008. - Vol.23, N8. - P.1122-1125.
22. de Leeuw PWW, Ruilope L.M., Palmer C.R., et al. // Arch. Intern. Med. - 2004. - Vol.164. - P.2459-2464.
23. Dimopoulos K., Diller G.P., Koltsida E., et al. // Circulation. - 2008. - Vol.117. - P.2320-2328.
24. Fonarow G.C., Stough W.G,, Abraham WI, et al. // J. Am. Coll. Cardiol. - 2007. - Vol.50. - P.768-777.
25. Gerstein H.C., Mann J.F, Yi Q., et al. // JAMA. -2001. - Vol.286. - P.421-426.
26. Go A.S., Chertow G.M., Fan D, et al. // N. Engl. J. Med. - 2004. - Vol.351. - P.1296-1305.
27. Hillege H.L., Nitsch D., PfefferM.A., et al. // Circulation. - 2006. - Vol.113. - P.671-678.
28. JagerA., Kostense P.J,, Ruhe H.G., et al. // Arterio-scler. Thromb. Vac. Biol. - 1999. - Vol.19. - P.617-624.
29. Jose P., SkaliH., Anavekar N, et al. // J. Am. Soc. Nephrol. - 2006. - Vol.17. - P.2886-2891.
30. Koh YS., Jung H.O., Park M.W. // J. Cardiovasc. Ultrasound. - 2009. - Vol.17, N4. - P.127-134.
31. Latchamsetty R., Fang J., Kline-Rogers E., et al. // Am. J. Cardiol. - 2007. - Vol.99, N7. - P.939-942.
32. Levey A, Coresh J., Culleton B., et al. // Am. J. Kidney. - 2002. - Vol.39 (Suppl.1) - P.S17-S31.
33. Levin A,, Foley R.N. // Am. J. Kidney Dis. - 2000. -Vol.36. - P.S24-S30.
34. Levin A. // Seminar in Dialysis. - 2003. - Vol.16, N2. - P.101-105.
35. Matsushita K., Velde M., Astor B.C., et al. // Lancet. - 2010. - Vol.375. - P.2073-2081.
36. Mielniczuk L.M., Pfeffer M.A., Lewis E.F // Am. Heart. J. - 2008. - Vol.155, N4. - P.725-731.
37. McClellan W. // Nephrol. Dial. Transplant. - 2006. -Vol.21, N6. - P.1461-1464.
38. McCullough P.A., Li S., Jurkovltz CT,, et al. // Am. J. Kidney Dis. - 2008. - Vol.51 (Suppl.2). - P.38-45.
39. McCullough P.A., Haapio M,, Mankad S., et al. // Nephrol. Dial. Transplant. - 2010. - Vol.25. - P.1777-1784.
40. Mullens W,, Abrahams Z., Skouri H.N, et al. // J. Am. Coll. Cardiol. - 2008. - Vol.51. - P.300-306.
41. National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease // Am. J. Kidney Dis. - 2007. - Vol.49. - P.S1-S180.
42. Nohria A, Hasselblad V, Stebbins A, et al. // J. Am. Coll. Cardiol. - 2008. - Vol.51. - P.1268-1274.
43. Parfrey P.S., Foley R.N. // J. Am. Soc. Nephrol. -1999. - Vol.10. - P.1606-1615.
44. Redheuil A, Yu W.C,, Wu CO., et al. // Hypertension. - 2010. - Vol.556. - P.319-326.
45. Redon J, Williams B. // J. Hypertens. - 2002. -Vol.20. - P.353-355.
46. Risdon R.A., Sloper J.C., De Wardener H.E. // Lancet. - 1968. - Vol.2 (7564). - P.363-366.
47. Ronco C., Haapio M, House A.A., et al. // J. Am. Coll. Cardiol. - 2008. - Vol.52. - P.1527-1539.
48. Ronco C., McCullough P., Anker S., et al. // Eur. Heart. J. - 2010. - Vol.31, N6. - P.703-711.
49. Soni S., Fahuan Y,, Ronco C., Cruz D.N. // Biomarkers Med. - 2009. - Vol.3, N5. - P.549-560.
50. Strippoli G.F, Navaneethan S.D., Johnson D.W., et al. // BMJ. - 2008. - Vol.336, N7645. - P.645-651.
51. Schiffrin E.L., Lipman ML., Mann J.FE. // Circulation. - 2007. - Vol.116. - P.85-97.
52. Tokmakova MP, Skali H, Kenchaiah S., et al. // Circulation. - 2004. - Vol.110. - P.3667-3673.
53. Wachtel! K., Ibsen H., Olsen M.H., et al. // Ann. Intern. Med. - 2003. - Vol.139. - P.901-906.
54. Witko-Sarsat V, Friedlander M., Capeillere-Blandin C., et al. // Kidney Int. - 1996. - Vol.49. - P.1304-1313.
55. Zou A.P., Li N, Cowley AWW. Jr. // Hypertension. -2001. - Vol.37. - P.547-553.
Поступила 28.11.2016 г.
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
№ 8 •2017
6
