CC BY
96
46 ^tl ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'3 (88) май 2015 г. / Том 2
УДК 616.1:616.231.24-08
А.А. НАСЫБУЛЛИНА, О.В. БУЛАШОВА, Е.В. ХАЗОВА, В.М. ГАЗИЗЯНОВА, М.И. МАЛКОВА
Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49
Кардиоренальные взаимоотношения: эволюция взглядов
Насыбуллина Алсу Анваровна — аспирант кафедры пропедевтики внутренних болезней, тел. +7-987-267-25-59, e-mail: [email protected]
Булашова Ольга Васильевна — доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней, тел. (843) 296-14-03, e-mail: [email protected]
Хазова Елена Владимировна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней, тел. (843) 236-04-61, e-mail: [email protected]
Газизянова Виолетта Маратовна — интерн кафедры пропедевтики внутренних болезней, тел. +7-927-037-73-41, e-mail: [email protected]
Малкова Мария Игоревна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней, тел. +7-960-051-61-16, e-mail: [email protected]
В обзоре рассматриваются вопросы дефиниции «кардиоренальные взаимоотношения» у больных с сердечно-сосудистой патологией, в том числе с сердечной недостаточностью. Интерес к данной проблеме обусловлен неопределенностью такого часто встречаемого в публикациях понятия, как «повреждение почек», когда остается неясным, означает ли это самостоятельную (первичную) патологию почек или же вторичное повреждение в цепи сердечно-сосудистого континуума. Как ответ на этот вопрос было сформулировано понимание термина «кардиоренальный синдром». В развитии этой проблемы Российское кардиологическое общество сделало попытку объединения всех возможных патологических состояний почек, которые могли бы встречаться у кардиологических больных, в определенную классификационную схему, что делает необходимым разработку единых подходов к ведению пациентов с кардиоваскулярной и почечной патологией. Ключевые слова: кардиоренальный синдром, сердечно-сосудистые заболевания, хроническая болезнь почек.
A.A. NASYBULLINA, O.V. BULASHOVA, E.V. KHAZOVA, V.M. GAZIZYANOVA, M.I. MALKOVA
Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012
Cardiorenal relationship: evolution of views
Nasybullina A.A. — postgraduate student of the Department of Propaedeutics of Internal Diseases, tel. +7-987-267-25-59, e-mail: [email protected]
Bulashova O.V. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Propaedeutics of Internal Diseases, tel. (843) 296-14-03, e-mail: [email protected]
Khazova E.V. — Cand. Med. Sc., Assistant of the Department of Propaedeutics of Internal Diseases, tel. (843) 236-04-61, e-mail: [email protected]
Gazizyanova V.M. — resident of the Department of Propaedeutics of Internal Diseases, tel. +7-927-037-73-41, e-mail: [email protected]
Malkova M.I. — Cand. Med. Sc., Assistant of the Department of Propaedeutics of Internal Diseases, tel. +7-960-051-61-16, e-mail: [email protected]
This review considers the definition of the term «cardiorenal relationships» in patients with cardiovascular disease, including heart failure. Interest in this scientific problem is caused by the uncertainty of such frequent term in publications as «kidney damage», when it is not clear, whether it means independent (primary) kidney disease or secondary damage in chain of the cardiovascular continuum. As a response to this question there was formulated understanding of the term «cardiorenal syndrome». In the development of this problen, the Russian society of cardiology has made an attempt to unite all possible pathological conditions of kidneys which can occur in cardiac patients, in a certain classification scheme, which makes it necessary to develop common approaches to the management of patients with cardiovascular and kidney disease.
Key words: cardiorenal syndrome, cardiovascular disease, chronic kidney disease.
Концепция хронической болезни почек (ХБП) была сформулирована экспертами в 2002 г., а в 2007 г. введена в Международную классификацию болезней 10-го пересмотра, заменяя прежний
термин «хроническая почечная недостаточность». В многочисленных исследованиях продемонстрирована высокая распространенность хронической болезни почек, конкурирующая с частотой забо-
леваемости ишемической болезнью сердца (ИБС) и сахарным диабетом (СД) [1].
В 2008 г. была предложена концепция кардиоре-нальных взаимоотношений, обозначенная как кар-диоренальный синдром (КРС) и обозначающая одновременное нарушение функции сердца и почек. Выделяют 5 типов синдрома:
1. Острый кардиоренальный синдром — острое нарушение функции сердца, ведущее к дисфункции почек, например, острый коронарный синдром, вызвавший острую сердечную недостаточность и затем дисфункцию почек.
2. Хронический кардиоренальный синдром — хроническое нарушение функции сердца, ведущее к дисфункции почек, например, хроническая (застойная) сердечная недостаточность, ведущая к повреждению и дисфункции почек.
3. Острый ренокардиальный синдром — острое нарушение функции почек, ведущее к дисфункции сердца, например, острая ишемия почек и острый гломерулонефрит, острая почечная недостаточность, ведущая к уремической кардиомиопатии.
4. Хронический ренокардиальный синдром — хроническое нарушение функции почек, ведущее к дисфункции сердца, например, хроническое поражение гломерул и интерстициальной ткани почек с вторично возникшей левожелудочковой гипертрофией и диастолической сердечной недостаточностью.
5. Вторичный кардиоренальный синдром — системные заболевания, влекущие дисфункцию сердца почек с вторично возникшими поражениями сердца и почек [2].
Разделение КРС на типы считается правомочным, так как патогенетические механизмы, происходящие при нарушении функции сердца и почек, отличаются достаточным разнообразием. Следует отметить, что термин «кардиоренальный синдром» не нашел широкого применения в кардиологической практике, так как объясняет лишь общие принципы понимания патологии почек в неодинаковых условиях. К сожалению, использование данного термина не позволяет дифференцировать степень нарушения функции почек и не предлагает объективные критерии диагностики. Особенно часто в связи с высокой распространенностью и смертностью населения от сердечно-сосудистых заболеваний встречаются 1-й и 2-й тип кардиоренального синдрома.
Актуальность приобретает и вопрос влияния состояния почечной функции (фильтрационной, ре-абсорбционной) на течение сердечно-сосудистых заболеваний, а также на то, в какой степени эти нарушения определяют прогноз больных. Данную проблему можно рассматривать с позиции особенностей контингента больных: с одной стороны, это больные, у которых хроническая болезнь почек возникла как следствие той или иной сердечной патологии. С другой стороны, вызывают интерес клинические варианты течения и исходы, в том числе связанные с повреждением сердечно-сосудистой системы, собственно у больных хроническим поражением почек, возникшим на фоне какого-либо заболевания мочевыводящей системы. Под хронической болезнью почек предлагается понимать признаки повреждения почек и/или снижения почечной функции, сохраняющиеся в течение трех месяцев и более [3].
Известно, что при сердечно-сосудистых заболеваниях в патологический процесс до поражения клубочкового аппарата почки вовлекается ее тубу-
лоинтерстициальная ткань, в состав которой входят соединительная ткань, кровеносные и лимфатические сосуды, а также нервные волокна, окружающие нефроны и выводные каналы. В патогенезе поражения почечного интерстиция у кардиологических больных определяющее значение придается ишемии почки, развивающейся вследствие поражения перитубулярных капилляров, а также эндо-телиальной дисфункции, формирующейся за счет нарушения образования оксида азота. Роль тубуло-интерстициальной ткани в патогенезе многообразна — это и способность воздействовать на обмен между канальцами и паренхимой почек, стимуляция роста клеток и сосудов паренхимы и выработка гормонов. У пациентов с первичным повреждением почек (как на функциональной, так и морфологической стадиях) патология тубулоинтерстиция обусловливает прогрессирование заболеваний почек
[4]. W. Kriz с соавторами (2005) установили, что при первичном поражении ренальных клубочков появляется дополнительный путь воспаления тубулоин-терстициальной ткани за счет отклонения клубочкового фильтра в перигломерулярную область, при этом часть функционирующих нефронов погибает
[5]. Не менее важным является прямое нефротокси-ческое действие протеинурии за счет ишемии неф-рона, атрофии канальцев и фиброза интерстиция. Воздействие свободных радикалов, факторов воспаления и фиброза, реакция оксидативного стресса могут быть участниками механизма патогенеза неф-росклероза [6].
Исследование значения функции почек в развитии сердечно-сосудистых заболеваний, особенно артериальной гипертензии (АГ) имеет длительную историю. Широкое распространение аГ делает ее важнейшим фактором риска преждевременной смерти. Эпидемиологические данные позволяют считать АГ самым распространенным заболеванием среди населения, она составляет около 40%, но и хроническая болезнь почек (недиабетическое поражение почек) начинает приобретать характер пандемии [7]. N. Moss с соавторами (1992) установили, что в нарушении функции почек важную роль играет симпато-адреналовая система (САС). Существующие а- и p-рецепторы, расположенные в афферентных и эфферентных артериях почек, вызывают спазм артериол [8]. Одновременно периферический спазм, увеличивая рост сосудистого сопротивления, вызывает снижение почечного кровотока. При заболеваниях сердца на фоне подъема артериального давления (АД) повышается уровень нейрогормонов, регулирующих АД, что ведет на начальных стадиях к компенсаторному ускорению почечного кровотока. Со временем высокое системное артериальное давление приводит к ишемии нефрона, атрофии канальцев, фиброзу интерстиция и гломерулоскле-розу. Г.П. Арутюнов с соавторами (2008) отмечают, что при артериальной гипертензии в петлях клубочка за счет спазма афферентной артерии происходит снижение кровотока-плазмотока и уменьшение гидростатического давления, что в свою очередь приводит к увеличению онкотического давления и снижению скорости клубочковой фильтрации. Общий кровоток уменьшается значительно больше, чем скорость клубочковой фильтрации (СКФ) [9]. Ухудшение функции почек приводит к прогресси-рованию артериальной гипертензии, что особенно ярко проявляется в случаях коморбидности АГ и какого-либо заболевания почек, которое само по себе сопровождается артериальной гипертензией (пие-
48 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'3 (88) май 2015 г. / Том 2
лонефрит, гломерулонефрит). В 63% случаев хронического пиелонефрита наблюдается повышенное артериальное давление.
Артериальная гипертензия является важнейшим фактором развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) и требует своевременного назначения рациональной антигипертензивной терапии [10]. Согласно Европейским рекомендациям по диагностике и лечению артериальной гипертензии 2007 г. (с обновлениями 2009 г.) всех пациентов с заболеваниями почек относят к категории очень высокого кардиального риска [11].
Хроническая болезнь почек достаточно часто наблюдается у больных ишемической болезнью сердца, распространенность которой можно связать с постарением населения. По данным популяционных исследований смертность от инфаркта миокарда (ИМ) составляет 2% у лиц с сохранной функцией почек, 6% — с легкой, 14% — с умеренной и 30% — с терминальной почечной недостаточностью. При острой дисфункции почек у пациентов с инфарктом миокарда без подъема сегмента ST летальность соответствует 22%, с подъемом сегмента ST — 55%, то есть почти в 3 раза выше, чем при ИМ без ХБП (21% и 6-8%) [12]. Пациентам кардиологического профиля со сниженной функцией почек реже выполняют рентгенваскулярные процедуры, что ухудшает прогноз ИБС. При использовании контрастного вещества в 20-30% случаев развивается не-фропатия, индуцированная контрастным веществом (контрастиндуцированная), в общей популяции не более 2%. Использование нестероидных противовоспалительных средств, статинов, антикоагуляно-тов, противодиабетических препаратов (метформин противопоказан при умеренной и выраженной дисфункции почек) увеличивает риск возникновения контрастиндуцированной нефропатии [13]. Снижение скорости клубочковой фильтрации наблюдается у 30-40% пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) и у 70% с острой сердечной недостаточностью (ОСН). При ИБС, по данным зарубежных авторов, умеренное снижение функции почек после коронарного шунтирования ухудшает прогноз, приводит к увеличению сроков госпитализации и повышает вероятность гемодиализа. Летальность во время операции у пациентов с выраженным снижением функции возрастает от 1,9% при сохранной функции почек до 9,3 при тяжелой степени почечной недостаточности. Прогрессирующее снижение СКФ является предиктором неблагоприятного исхода: в том числе ИМ, острой сердечной недостаточности, ишемического инсульта, кровотечения. Снижение СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2 способствует увеличению сердечно-сосудистой смертности на 50%. От степени нарушения функции почек зависит выбор профилактических и терапевтических мероприятий
[14]. В исследовании HOPE показано, что незначительное нарушение функции почек (креатинин плазмы 124-200 мкмоль/л) независимо от других факторов риска и лечения связано с увеличением кардиоваскулярных событий на 40%. S. Beddhu (2002) установил влияние почечной недостаточности на риск развития инфаркта миокарда и смерти
[15]. Также С. Sorensen с соавторами (2002) доказали связь между клиренсом креатинина до и после ИМ и неблагоприятным прогнозом [16].
Распространенность дисфункции почек у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), по данным различных исследований, варьирует от 25 до 60%. Хроническая болезнь почек при
сердечной недостаточности является клиническим проявлением хронического кардиоренального синдрома 2-го типа, которое в свою очередь ведет к нарушению функции сердца, повреждению сосудов и повышает риск общей и сердечно-сосудистой смертности. В развитие хронического кардиоренального синдрома 2-го типа вовлекаются различные патогенетические механизмы, выраженность которых нарастает по мере прогрессирования декомпенсации сердца, что способствует развитию более тяжелой стадии. Основной причиной ХБП у лиц с ХСН являются нарушения нейрогуморальной регуляции и системного артериального и венозного кровообращения, что ведет к активации нейрогуморальных, ишемических и гипоксических механизмов в почечных клубочках, тубулоинтерстициальной ткани, вызывающих почечную дисфункцию и гломеруло-склероз [17]. В процессе адаптации для сохранения сократительной способности миокарда левого желудочка активизируется симпатическая нервная система — один из основных повреждающих механизмов поражения почек. При этом почка является органом-мишенью для воздействия симпатической нервной системы, а также чувствительным органом, который может изменять функцию симпатических структур гипоталамуса. По мере прогрессирования ХБП, снижения чувствительности хемо- и бароре-цепторов увеличивается рефлекторное воздействие импульсов симпатической нервной системы, приводя к усилению ее влияний на почки и сердечнососудистую систему [18]. Дисфункция почек катастрофически ухудшает прогноз у лиц с хронической сердечной недостаточностью и низкой фракцией выброса левого желудочка. Рандомизированные исследования SOLVD и SAVE показали связь между снижением почечной функции и смертностью пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка [19]. При СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 риск летальности повышался в 2,1, при сниженной систолической функции левого желудочка — в 3,8, при сохраненной систолической функции — в 2,9 раза. Следует отметить, что при выраженном нарушении сократительной способности миокарда левого желудочка снижение СКФ, как правило, совпадает с появлением другого неблагоприятного предиктора — повышением уровня натрийуретических пептидов [20].
Рекомендации Российского кардиологического общества «Сердечно-сосудистый риск и хроническая болезнь почек: стратегии кардио-нефропротекции» (2013 г.) предписывают обязательное определение состояния почечной функции по скорости клубочко-вой фильтрации и/или экскреции альбумина с мочой [21]. Именно по уровню СКФ определяется стадия ХБП. Рекомендации предлагают 3 метода подсчета СКФ — Кокрофта — Голта, MDRD и CKD-EPI, отдавая предпочтение последнему [22]. При подсчете по формуле CKD-EPI учитывают возраст, пол, расу и уровень креатинина сыворотки, в зависимости от уровня СКФ различают 5 стадий (в 3-й стадии под-стадии — а и б), для каждой из них определен уровень кардиального риска. Если для подгруппы лиц с умеренно сниженной СКФ (3а стадия) характерен высокий сердечно-сосудистый риск при умеренных темпах прогрессирования ХБП, то для пациентов с существенно сниженной СКФ (3б стадия) риск развития терминальной почечной недостаточности превышает риск смертельных сердечно-сосудистых осложнений. Использование классификации ХБП по уровню СКФ позволяет выявить легкие степени на-
рушения функции почек, когда показатели креати-нина в крови остаются в пределах нормы [23].
Другим важным критерием диагностики хронической болезни почек рекомендации предлагают креатинин и альбумин в моче. Было выявлено, что альбуминурия служит маркером развития диабетической нефропатии у больных сахарным диабетом [24]. В исследовании Hoorn Study (1999) было показано, что болезнь периферических артерий и альбуминурия являются независимыми факторами кардиального риска, особенно у пациентов с артериальной гипертензией [25]. Н. Gerstein с авторами (2001г.) выявили связь между альбуминурией и риском фатальных и нефатальных кардиоваскуляр-ных событий [26]. J. Redon (2002) констатировал, что альбуминурия является предиктором неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, а также почечной дисфункции у пациентов [27]. В исследовании LIFE (2003) была установлена связь альбуминурии и кардиального риска с гипертрофией левого желудочка [28]. По результатам INSIGHT (2004) снижение функции почек у больных АГ значительно увеличивало риск фатальных исходов [29]. Аналогичные выводы сделаны и по итогам Фрамингемско-го исследования сердца [30].
В дополнение к сКФ в качестве критерия диагностики ХБП предлагается определение отношения креатинина/альбумина мочи. Показана связь между общей и кардиоваскулярной смертностью, и соотношением альбумина и креатинина мочи [31]. Одновременное увеличение протеинуриии и снижение СКФ (факторы риска являются независимыми между собой) у больных сахарным диабетом и без него указывает на большой риск осложнений.
Таким образом, поражение почек как органа-мишени часто встречается у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, что активирует каскад патологических механизмов в почках и усугубляет прогноз сердечно-сосудистых заболеваний. Вывод один: для улучшения жизненного прогноза больных с сочетанием кардиальной и почечной патологий необходим единый подход к диагностике и лечению, особенно в плане раннего предупреждения кардиальных и почечных осложнений. Оптимальная медикаментозная терапия, основанная на объективных критериях оценки структуры и функции почек, способна снизить риск развития сердечно-сосудистых и почечных осложнений, замедлить прогрессирование коморбидной патологии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Matsushita K., Velde M., Astor В.С. et al. Association of estimated glomerular filtration rate and albuminuria with all-cause and cardiovascular mortality in general population cohorts: a collaborative meta-analysis // Lancet. — 2010. — Vol. 375. — P. 2073-2081.
2. Ronco C., Mc Cullouqh P., Anker S.D. et al. Cardio-renal syndromes: report from consensus conference of acute dialysis quality initiative // Eur Heart J. — 2010. — Vol. 31 (6). — P. 703-711.
3. Risdon R.A., Sloper J.C., De Wardener H.E. Relationship between renal function and histologic changes found in renal biopsy specimens from patients with persistent glomerulonephritis // Lancet. — 1968. — Vol. 2 (7564). — P. 363-366.
4. Арутюнов Г. П., Оганезова Л. Г. Тубулоинтерстициальный аппарат почки и его поражение при артериальной гипертензии // Клиническая Нефрология. — 2011. — №1. — С. 52-57.
5. Kriz W., Le Hir М. Pathways to nephron loss starting from glomerular diseases-insights from animal models // Kidney Int. —
2005. — Vol. 67 (2). — P. 404-419.
6. Кутырина И.М., Швецов М.Ю. Возможности лечения почечной артериальной гипертонии. Качество жизни // Медицина. —
2006. — №4 (15). — С. 78-89.
7. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: Evaluation, classification, and stratification. Kidney Disease Outcome
Quality Initiative // Am J Kidney Dis. — 2002. — Vol. 39, (Suppl 2). — P. 1-266.
8. Moss N.G., Colinders R.E., Gottschalk CW. Neural control of renal function. In Windhager E. E. «Renal physiology» NY // Oxford University Press. — 1992. — chapter 22.
9. Арутюнов Г.П. Патофизиологические процессы в почках у больных хронической сердечной недостаточностью // Сердечная недостаточность. — 2008. — №9 (5). — С. 234-250.
10. Ridao N., Luno J., Garcia de Vinuesa S. et al. Prevalence of hypertension in renal disease // Nephrol Dial Transplant. — 2001. — Vol. 16 (Suppl l). — P. 70-73.
11. Mancia G., Laurent S., Agabiti-Rosei E. et al. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document // J Hypertens. — 2009. — Vol. 27 (11). — P. 2121-2158.
12. Chertow G.M., Soroko S.H., Paganini E.P. et al. Mortality after acute renal failure: models for prognostic stratification and risk adjustment // Kidney Int. — 2006. — Vol. 70. — P. 1120-6.
13. Scheen A.J. Pharmacokinetic considerations for the treatment of diabetes in patients with chronic kidney disease // Expert Opin Drug Metab Toxicol. — 2013. — Vol. 9 (5). — P. 529-550.
14. Томилина Н.А. Проблема сердечно-сосудистых заболеваний при хронической почечной недостаточности // Нефрол. и диализ. — 2003. — №1. — С. 15-24.
15. Beddhu S., Allen-Brady К., Cheung A. еt al. Impact of renal failure on the risk of myocardial infarction and death // Kidney Int. — 2002. — Vol. 62. — P. 1776-83.
16. Sorensen C.R., Brendorp В., Rask-Madsen C. et al. The prognostic importance of creatinine clearance after acute myocardial infarction // Eur. Heart J. — 2002. — Vol. 23. — P. 948-952.
17. Кузьмин О.Б. Механизмы развития и прогрессирования нефропатии у больных сердечной недостаточностью с хроническим кардиоренальным синдромом // Нефрология. — 2011. — №15 (2). — С. 20-29.
18. Klein I.H., Ligtenberg G, Oey P.L. et al. Sympathetic activity is increased in polycystic kidney disease and is associated with hypertension // J Am Soc Nephrol. — 2001. — Vol. 12. — P. 2427-2433.
19. Tokmakova M.P., Skali H., Kenchaiah S. et al. Chronic kidney disease, cardiovascular risk, and response to angiotensin-converting enzyme inhibition after myocardial infarction: the survival and ventricular enlargement (SAVE) study // Circulation. — 2004. — Vol. 110. — P. 3667-3673.
20. Fonarow S.C., Stough W.G., Abraham W.T. et al. Characteristics, treatments, and outcomes of patients with preserved systolic function hospitalized for heart failure: a report from the OPTIMIZE-HF registry // J Am Со11 Cardiol. — 2007. — Vol. 50. — P. 768-777.
21. Stevens L.A., Coresh J., Greene T. et al. Assessing kidney function: measured and estimated glomerular filtration rate // N Engl J Med. — 2006. — Vol. 354. — P. 2473-2483.
22. Matsushita K., Mahmodi B.K., Woodward M. et al. Comparison of risk prediction using the CKD-EPI equation and the MDRD study equation forest mated glomerular filtration rate // JAMA. — 2012. — Vol. 307. — P. 1941-1951.
23. Смирнов А.В., Шилов Е.М., Добронравов В.А., и др. Национальные рекомендации. Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению // Нефрология. — 2012. — Т. 16, №1. — С. 89-115.
24. Parving H.H. Initiation and progression of diabetic nephropathy // N Engl J Med. — 1996. — Vol. 335. — P. 1682-1683.
25. Jager A., Kostense P.J., Ruhe H.G. et al. Microalbuminuria and peripheral arterial disease are independent predictors of cardiovascular and all-cause mortality, especially among hypertensive subjects: five-year follow-up of the Hoorn Study // Arterioscler Thromb Vac Biol. — 1999. — Vol. 19. — P. 617-624.
26. Gerstein H.C., Mann J.F., Yi Q. et al. Albuminuria and risk of cardiovascular events, death and heart failure in diabetic and nondiabetic individuals // JAMA. — 2001. — Vol. 286. — P. 421-426.
27. Redon J., Williams B. Microalbuminuria in essential hypertension: redefining the threshold // J Hypertens. — 2002. — Vol. 20. — P. 353-355.
28. Wachtell K., Ibsen H., Olsen M.H. et al. Albuminuria and cardiovascular risk in hypertensive patients with left ventricular hypertrophy: the LIFE study // Ann Intern Med. — 2003. — Vol. 139. — P. 901-906.
29. de Leeuw P.W., Ruilope L.M., Palmer C.R. et al. Clinical significance of renal function in hypertensive patients at high risk: results from the INSIGHT trial // Arch Intern Med. — 2004. — Vol. 164. — P. 2459-2464.
30. Arnlov J., Evans J.C., Meigs J.B. et al. Lowgrade albuminuria and incidence of cardiovascular disease events in nonhypertensive and nondiabetic individuals: the Framingham Heart Study // Circulation. — 2005. — Vol. 112. — P. 969-975.
31. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines on hypertension and antihypertensive agents in chronic kidney disease. Executive summary // Am J Kid Dis. — 2004. — Vol. 43 (Suppl 1). — P. 16-33.
