CC BY
28
ВОПРОСЫ АТТЕСТАЦИИ И ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ ¡ДД
Кардиометаболическая терапия при COVID-19 инфекции
Кежун Л.В.
кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей врачебной практики и поликлинической терапии
Гродненского государственного медицинского университета, Беларусь
Kezhun L.V.
Grodno State Medical University, Belarus
Сardiometabolic therapy for COVID-19 infection
Резюме. В условиях возникшей пандемии новей коронавирусной инфекции (COVID-19), вызванной вирусом SARS-CoV-2, вопросы лечения и реабилитации являются приоритетным направлением. Клиническая картина COVID-19, несмотря на тропность SARS-CoV-2 к легочной ткани, характеризуется гетерогенностью и неспецифичностью, что определено вовлечением в патологический процесс ряда органов и систем организма, а восстановительный период зачастую сопровождается сохраняющимися симптомами различной степени выраженности и длительности - постковидный синдром (post COVID-19 syndrome).
В настоящее время недостаточно данных об отдаленных последствиях COVID-19, однако результаты проведенных ранее исследований показали, что вспышки новых коронавирусных заболеваний, таких как SARS, MERS оказали выраженное влияние на метаболические процессы в организме человека, приводя к нарушениям липидного, углеводного обмена и развитию, в частности сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Наличие коморбидности по ССЗ является предиктором тяжелого течения и летальности у пациентов с COVID-19 инфекцией, с одной стороны. В то же время нельзя исключить вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений, имеющих прямую причинно-следственную связь с перенесенной SARS-CoV-2 инфекцией, например, аритмий, кардиомиопатий, сердечной недостаточности вследствие перенесенного миокардита, тяжелых пневмоний на фоне возникающей гипоксии и энергодефицита, что определяет важность кардиопро-текторной, симптоматической терапии на всех этапах ведения и диспансерного наблюдения пациентов с COVID-19. В этой связи видится актуальным использование креатинфосфата - препарата с антигипоксантным, энерготропным, мембраностабилизирующим эффектами для кардиометаболической терапии пациентов COVID-19 инфекцией. Ключевые слова: COVID-19, кардиометаболическая терапия, креатинфосфат.
Медицинские новости. — 2021. — №9. — С. 30-34. Summary. In the context of the emerging pandemic of the new coronavirus infection (COVID-19) caused by the SARS-CoV-2 virus, the problems of its treatment and subsequent rehabilitation have become a priority. The clinical picture of COVID-19, despite the tropism of SARS-CoV-2 to the lung tissue, is characterized by heterogeneity and nonspecificity, which is determined by the involvement of a number of organs and body systems in the pathological process, and the recovery period is often accompanied by persisting symptoms of varying severity and duration - postcovid syndrome (post COVID-19 syndrome).
Currently, there is not enough data on the long-term consequences of COVID-19. However, the results of previous studies have shown that outbreaks of new coronavirus diseases such as SARS and MERS had a pronounced effect on metabolic processes in the human body, leading to disorders of lipid or carbohydrate metaboiism and the development of particular cardiovascular disease (CVD).
On the one hand, the presence of CVD comorbidity is a predictor of a severe course and mortality in patients wtth COVID-19 infection. On the other hand, one cannot exclude the possibility of developing cardiovascular complications that have a direct causal relationship with the previous SARS-CoV-2 infection, for example, arrhythmias, cardiomyopathies, heart failure due to myocarditis or severe pneumonia secondary to emerging hypoxia and energy deficiency, which in turn determines the importance of cardioprotective, symptomatic therapy at all stages of management and dispensary observation of COVID-19 patients. In this regard, it seems relevant to use creatine phosphate, a drug with antihypoxant, energotropic and membrane-stabilizing effects for cardiometabolic therapy of patients with COVID-19 infection. Keywords: COVID-19, cardiometabolic therapy, Creatine phosphate.
Meditsinskie novosti. - 2021. - N9. - P. 30-34.
Пандемия COVID-19 (Coronavirus Disease-2019) уже вошла в историю как чрезвычайная ситуация международного масштаба, официально признанная Всемирной организацией здравоохранения 11 марта 2020 года, которая вносит свой вклад в обще-популяционную инфицированность и смертность [1]. Новый штамм коронави-руса - SARS-CoV-2 (severe acute respiratory Syndrome coronavirus-2), вызвавший пандемию COVID-19, представляет собой одноцепочечный РНК-содержащий вирус и является седьмым членом семейства коронавирусов. Установлено, что SARS-CoV-2 обладает уникальной способностью воздействовать на рецепторы ангиотензинпревращающего фермента II типа (АПФ-2) и CD147, которые при-
сутствуют на большом количестве типов клеток (вплоть до стволовых) и тканей организма - дыхательного тракта, сердца, почек, пищевода, мочевого пузыря, подвздошной кишки, ЦНС и др., что определяет, с одной стороны, неспецифичность и гетерогенность клинической картины COVID-19, с другой стороны -многофакторность воздействия, развитие полиорганной недостаточности и летальности, особенно у коморбидных пациентов [2-5]. Согласно имеющимся данным, наличие коморбидности по сердечно-сосудистым заболеваниям (ССЗ) не ассоциировано с более высоким риском заражения SARS-CoV-2, однако ассоциировано с более высоким риском возникновения осложнений и летальности при присоединении этой
инфекции у пациентов с ССЗ [6-8]. Так, в Китае средняя летальность у пациентов с ^Ю-19 (п=720 314) составила 2,3%, а при наличии ССЗ - увеличилась до 10,5% [9]. По данным сети эпиднад-зора за госпитализацией в США, связанной с ^Ю-19 (СОШЛЕТ), 89,3% госпитализированных пациентов имели одно или несколько сопутствующих заболеваний; среди которых наиболее распространенными были артериальная гипертензия (АГ) (49,7%), ожирение (48,3%), хронические заболевания легких (34,6%), сахарный диабет (СД) (28,3%) и ССЗ (27,8%) [10]. У пожилых людей наблюдались повышенные показатели госпитализации и смертности, связанные с COVID-19, а у большинства лиц, госпитализированных с COVID-19,
имелись сопутствующие заболевания, чаще всего ССЗ [10].
В настоящее время недостаточно данных об отдаленных последствиях COVID-19 у пациентов с хроническими ССЗ, в то же время нельзя исключить развитие сердечно-сосудистых осложнений (ССО), имеющих прямую причинно-следственную связь с перенесенной COVID-19 инфекцией, например, развитие сердечной недостаточности, аритмий вследствие перенесенного миокардита, пневмонии. Результаты 12-летнего наблюдения 25 пациентов, выздоровевших от инфекции SARS-CoV показали, что 68% из них имели гиперлипидемию, 44% - нарушения сердечно-сосудистой системы и 60% - нарушения метаболизма глюкозы и снижение качества жизни [11]. Средний возраст пациентов на момент включения в исследование составлял 47 лет и у них не было значимых факторов риска ССЗ (курение, избыточная масса тела, употребление алкоголя). Метаболомический анализ показал, что метаболизм липидов не регулируется у пациентов с инфекцией SARS-CoV в анамнезе. Авторы отмечают, что у этих пациентов концентрации свободных жирных кислот, лизофосфатидил-холина, лизофосфатидилэтаноламина и фосфатидилглицерина в сыворотке крови были значительно увеличены по сравнению с обследуемыми, у которых в анамнезе не было инфекции SARS-CoV [11]. Однако механизмы, с помощью которых инфекция SARS-CoV приводит к нарушениям метаболизма липидов и глюкозы, все еще остаются неясными. Учитывая, что SARS-CoV-2 имеет структуру, гомологичную по геному SARS-CoV [12], этот новый вирус также может вызывать хронические повреждения сердечно-сосудистой системы, что будет требовать особой тактики диспансерного наблюдения и лечения этих пациентов на отдаленном этапе.
СОМО-19 инфекция и повреждение миокарда
Взаимодействие COVID-19 и сердечно-сосудистой системы представляется достаточно сложным и многогранным. Согласно имеющимся исследованиям, при COVID-19 инфекции возможно развитие острого инфаркта миокарда (ИМ) как первого, так и второго типов, миокардита, стресс-индуцированной кардиомиопатии, неишемической кар-диомиопатии, коронарного спазма [13], а также поражение эндокарда и пери-
карда (лимфоцитарный эндокардит и перикардит) [4].
По данным разных авторов, при COVID-19 острое повреждение миокарда составляет от 12% до 28-30% [14, 15]. Мета-анализ 6 исследований с включением 1527 пациентов, показал, что не менее 8,0% (95% ДИ 4,1-12,0%) пациентов с COVID-19 имели острый миокардит, а резкое повышение кретинфосфокиназы (КФК) было у 11,5% (95% ДИ 7,8-15,2%) обследованных. Частота острого повреждения сердца была примерно в 13 раз выше у тяжелых пациентов и пациентов отделения интенсивной терапией (ОИТ) (ОР=13,48, 95% ДИ 3,60-50,47, 7=3,86, р=0,0001). Коморбидный фон у пациентов с COVID-19 в данном исследовании был представлен АГ ССЗ и СД, что составило - 17,1%, 16,4% и 9,7% соответственно, при чем заболеваемость АГ ССЗ и СД была примерно в 2, 3 и 2 раза соответственно, выше в ОИТ/тяжелых случаях, чем в их не-ОИТ/тяжелых случаях [16].
В исследовании, проведенном в Китае, повреждение миокарда наблюдалось у 52 (27,8%) из 187 пациентов с COVID-19, о чем свидетельствовало повышение уровня тропонина (ТпТ), а смертность была выше у пациентов с повышенным уровнем ТпТ по сравнению с пациентами с его нормальным уровнем ТпТ (59,6% против 8,9%). Средняя продолжительность от начала заболевания до летального исхода составила 23,23 (8-41) дня в группе с повышенным уровнем ТпТ Пациенты с ССЗ и повышением уровня ТпТ имели самую высокую смертность (69,44%) и самый короткий срок выживания, что подчеркивает значимость увеличения уровня маркера некроза миокарда для прогноза смертности, особенно у коморбидных пациентов. Повышение уровня мозгового натрий-уретического пропептида (NT-proBNP) и злокачественные аритмии значительно чаще встречались у пациентов с повышенным уровнем ТпТ а NT-proBNP достоверно коррелировал с уровнями ТпТ [17].
Согласно результатам исследований, пациенты с COVID-19 имеют различные формы миокардиального повреждения: от функционально незначимых повреждений миокарда, когда отмечается незначительное изолированное повышение ТпТ без функциональных нарушений и изменений на электрокардиограмме (ЭКГ), эхокардиограмме (ЭхоКГ) до значимых повреждений миокарда с клиникой фульминантного миокардита с бы-
стрым прогрессированием сердечной недостаточности, жизнеугрожающими нарушениями ритма сердца. При фуль-минантном миокардите отмечается повышение уровня TnT и BNP или NT-proBNP резкое снижение фракции выброса левого желудочка (ЛЖ), утолщение стенок миокарда за счет отека по данным ЭхоКГ и магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца [18, 19].
Поражение сердца нередко наблюдается даже у исходно здоровых лиц с нетяжелыми проявлениями COVID-19. Так, по данным МРТ у 48 студентов-атлетов с положительной полимеразной цепной реакцией на вирус SArS-CoV-2 при нетяжелом течении заболевания свидетельства перенесенного перикардита отмечались у 27,1%, небольшие изменения структуры и функции миокарда без признаков продолжающегося миокардита - у 16,7%, их сочетание - в 12,5% случаев [20].
Результаты проведенных исследований показывают разную длительность сохраняющихся изменений в миокарде после перенесенной COVID-19 инфекции [21, 22]. Так, согласно данным по наблюдению 148 пациентов (средний возраст 64±12 лет, 70% мужчин) после тяжелой инфекции COVlD-19 с повышенным уровнем TnT, которые прошли МРТ в среднем на 68-й день с момента выписки из стационара, позднее повышение уровня гадолиния и/или ишемия были обнаружены у 54% (80/148) случаев. Это включало миокардитоподобный рубец в 26% (39/148), инфаркт и/или ишемию в 22% (32/148) и двойную патологию в 6% (9/148). Миокардитоподобное повреждение, по данным МРТ ограничивалось тремя сегментами миокарда или менее в 88% (35/40) случаев без ассоциированной дисфункции левого желудочка, из них у 30% был активный миокардит. ИМ был у 19% (28/148), а индуцируемая ишемия - у 26% (20/76) пациентов, перенесших стрессовую перфузию (включая 7 пациентов с инфарктом и ишемией). 66% (27/41) пациентов с ишемическим повреждением не имели в анамнезе ише-мической болезни сердца. Диффузного отека и фиброза не обнаружено. Функция левого желудочка была нормальной у 89% (фракция выброса 67±11%) [21].
В другом исследовании, у 100 пациентов (мужчины - 53%, женщины - 47%, средний возраст - 49 лет), обследованных на 64-92-й день после установления диагноза COVID-19, перенесших нетяжелое заболевание: 67% лечились
амбулаторно, 33% - в обычном отделении стационара, МРТ сердца выявила поражение сердца у 78 пациентов (78%) и продолжающееся воспаление миокарда у 60 (60%) человек [22].
В настоящее время механизмы повреждения сердца, связанные с COVID-19, продолжают изучаться. Согласно имеющимся данным, можно определить, что SARS-CoV-2 токсемия запускает воспалительный каскад, сопровождающийся снижением экспрессии белка АПФ-2 в кардиомиоцитах, развитием цитокинового шторма, дисфункцией макро- и микрососудистого русла, способствует развитию дисфункции миокарда, эндотелиальной дисфункции и сердечной недостаточности, нарушениям ритма сердца [23]. При этом вирусная РНК SARS-CoV была обнаружена в 35% образцов аутопсии человеческого сердца от пациентов, инфицированных SARS-CoV во время вспышки SARS в Торонто, что повышает вероятность прямого повреждения кардиомиоцитов вирусом SARS-CoV-2 и может иметь тот же механизм, поскольку два вируса очень гомологичны по геному [12]. Также повреждение миокарда может усугубляться применением кардиотоксичных, проявляющих и проаритмические эффекты, препаратов (макролиды, гидроксихлорохин, глюкокортикостероиды) для лечения COVID-19 [24, 25].
Таким образом, результаты проведенных исследований указывают на имеющееся повреждение миокарда разной степени выраженности и длительности при COVID-19 инфекции, независимо от тяжести ее течения, что предполагает необходимость мониторирования ранних и долгосрочных сердечно-сосудистых последствий COVID-19 и их кардиоме-таболической коррекции.
COVID-19 и кардиометаболическая терапия: использование фосфокреатина
В условиях гипоксии, выраженной интоксикации, энергетического дефицита при COVID-19 инфекции применение кардиометаболической (кардиопро-тективной) терапии пациентов видится актуальным и обоснованным направлением. Под метаболической (кардио-протективной) терапией в кардиологии понимают улучшение энергетического метаболизма в сердечной мышце путем фармакологического управления процессами образования и переноса энергии на уровне кардиомиоцитов без влияния на коронарный кровоток и системную гемодинамику [26].
В российском экспертном кон-сенсусном заявлении по диагностике и лечению фульминантного миокардита в условиях пандемии COVID-19 инфекции рассмотрено применение экзогенного фосфокреатина [19]. Эксперты рекомендуют назначение в качестве адъювантной кардиопротекторной терапии миокардитов и/или повреждений миокарда, ассоциированных с COVID-19, инфузии натриевой соли фосфокреатина (Неотона) из расчета 1-2 г в 50 мл воды для инъекций внутривенно капельно (длительность инфузии - 30-45 минут) 2 раза/сутки в течение 7-15 дней с целью модуляции энергетического метаболизма миокарда. На этапе восстановительного лечения, по мнению экспертов, целесообразно продолжить кардиопро-тективную терапию и рекомендовать прием триметазидина 35 мг 1 раз/сутки в течение 3-6 месяцев. Препаратом выбора можно рассматривать мельдоний в дозах 5-10 мл внутривенно капельно в течение 10-14 дней с последующим переходом на пероральный прием, продолжительность курса лечения может составлять 4-6 недель. Инфузии натриевой соли фосфокреатина можно повторять 2-3 раза в год при мониторировании ЭКС ЭхоКГ [26].
Применение препарата «Милдронат» (мельдоний) было оценено в открытом краткосрочном исследовании с участием 77 пациентов с коронавирусной пневмонией и хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Во время госпитализации не выявлено достоверных различий между пациентами в группах милдроната и обычной терапии по анализируемым лабораторным показателям и шкалам ШОКС, 1Ш-20 (выраженность астении), EQ-5D (качество жизни). Через 3 месяца в группе милдроната отмечалось улучшение качества жизни, снижение клинических проявлений ХСН по шкале ШОКС и снижение проявлений астении по шкале 1Ш-20, что дало авторам основание сделать вывод о воздействии милдроната на выраженность симптомов, связанных с постинфекционной астенией [27].
По мнению других ученых (С.А. Бондарев и соавт.), применение таких препаратов, как милдронат, тримета-зидин малоцелесообразно на фоне выраженной интоксикации, нарушения транспорта жирных кислот при COvlD-19 инфекции. Оптимальным все-таки является использование прямого энергоносителя - фосфокреатина, обладающего
также антиоксидантными свойствами, что особо актуально на фоне не только гипоксии, но и выраженной интоксикации и мембранопатии [28]. Позиция авторов иллюстрирована клиническим примером, представленным в статье. Пациент с перенесенной COVID-19 инфекцией с вне-больничной двусторонней многоочаговой пневмонией с 3-й недели реабилитации получал в качестве метаболической терапии внутривенно капельно 4 г натриевой соли фосфокреатина (Нео-тон) ежедневно в течение 14 суток. На фоне применения натриевой соли фос-фокреатина в сочетании с лечебной физической культурой, дыхательной гимнастикой и использованием аппаратной гипокси- гиперокситерапии у пациента значительно повысилась работоспособность, улучшилась переносимость нагрузок, что подтверждало эффективность проводимой метаболической терапии [28].
Рекомендации экспертов по использованию фосфокреатина в качестве адъювантной кардиопротективной терапии при COVID-19 инфекции основаны на результатах его эффективности в составе комплексной терапии различных вариантов острой и хронической сердечной недостаточности [29], вирусных миокардитов у детей [30, 31], а также на основании мета-анализов по эффективности и безопасности применения препарата у пациентов после кардиохирургических операций, стентирования коронарных артерий (сведения о суррогатных критериях эффективности - повышение фракции выброса ЛЖ, улучшение сократимости и снижение частоты жизнеугрожающих нарушений ритма) [19, 32-36].
Так, в клиническом исследовании у 121 пациента с вирусным миокардитом добавление фосфокреатина к базовой терапии в течение 14 дней повысило эффективность лечения, что сопровождалось более выраженным снижением уровня маркеров повреждения миокарда - миоглобина, сТп1 и уровня NT-proBNP по сравнению с базовой терапией, отмечено улучшение сократительной функции миокарда по данным ЭхоКГ, уменьшение количества желудочковых аритмий [37].
В другом исследовании у 181 пациента отмечено улучшение гемодинами-ческих показателей по данным ЭхоКГ и у 50 пациентов с тяжелой формой миокардита в сочетании с сердечной недостаточностью также наблюдали
улучшение гемодинамических показателей по данным ЭхоКГ [32].
G. Landoni и соавт. и Е Мтдхтд и соавт. [33, 34] показали, что в общей популяции пациентов с заболеваниями сердца (более 3000 клинических наблюдений, 41 исследование) фосфокреа-тин обеспечивает снижение общей летальности в 3 раза (отношение шансов (ОШ) 0,71; р=0,04); снижение частоты тяжелых аритмий (ОШ 0,42; 95% ДИ 0,27-0,66; р<0,001), способствует уменьшению потребности в назначении симпатомиметических препаратов (ОШ 0,39; 95% ДИ 0,25-0,61; р<0,001). Использование фосфокреатина в клинической практике было ассоциировано с более высокой фракцией выброса ЛЖ (95% ДИ 1,18-6,46; р=0,005) и снижением уровня МВ-фракции креа-тинфосфокиназы (МВ-КФК) (95% ДИ 8,01-4,15; р<0,001) [33].
Результаты применения фосфокреа-тина у пациентов кардиохирургическо-го профиля (более 1900 клинических наблюдений) подтвердили меньшую (в 1,75 раза) частоту серьезных аритмий (ОШ 0,44; 95% ДИ 0,27-0,69; р<0,001), снижение (в 1,6 раза) частоты назначения инотропных препаратов (ОШ 0,47; 95% ДИ 0,35-0,61; р<0,001), больший уровень фракции выброса ЛЖ в ранний послеоперационный период (95% ДИ 2,07-4,29; р<0,001) и меньший послеоперационный уровень МВ-КФК (р<0,001) [34].
По результатам клинического исследования (В.П. Михин и соавт.), включение фосфокреатина (Неотон) в состав комплексной терапии у больных с ХСН, перенесших ИМ с подъемом сегмента STпST в период постгоспитальной реабилитации в амбулаторных условиях сопровождался улучшением диасто-лической и систолической функции ЛЖ, толерантности к физической нагрузке, что, по мнению авторов, доказало клиническую целесообразность использования и кардиопротекторный эффект фосфокреатина у этой категории пациентов [38].
Известны исследования с применением фосфокреатина в онкологической практике с целью профилактики кардиотоксичности химиотерапии, в том числе у лиц пожилого и старческого возраста [39]. При назначении фосфокреатина с профилактической целью его эффект проявлялся в более редком развитии осложнений, связанных с кардиотоксичностью, в частности
это касалось снижения риска возникновения ишемии миокарда в виде острого коронарного синдрома, нарушения функции ЛЖ, развития аритмий, инсульта. Кроме того, применение фосфокреатина сопровождалось улучшением качества жизни пациентов, то есть повышалась переносимость химиотерапии и побочных эффектов, прямо не связанных с кардиотоксичностью (например, повышенная утомляемость, тошнота, рвота, депрессии и т.д.) [39, 40]. Пациенты с онкологическими и сердечно-сосудистыми заболеваниями, инфицированные COVID-19, находятся в группе экстремально высокого риска по развитию тяжелого течения COVID-19, что обусловлено рядом факторов, характерных для онкологических пациентов и требует комплексной терапии этой группы пациентов, в том числе использование кардиопротек-торных препаратов [41].
Как известно, фосфокреатин играет ключевую роль в энергетическом обеспечении механизма мышечного сокращения. В миокарде и скелетных мышцах креатинфосфат является запасной формой биохимической энергии, которая используется для ресинтеза АТФ, при гидролизе которой образуется готовая к использованию энергия в процессе сокращения ак-тиномиозинового комплекса [42]. При ишемии мышечной ткани содержание креатинфосфата в миоцитах быстро снижается, что является одной из ведущих причин нарушения сократимости, проводимости, аритмий. Введение экзогенного фосфокреатина и проникновение его в клетку, обеспечивая ресин-тез аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ) из аденозиндифосфорной кислоты, поддерживает внутриклеточную концентрацию АТФ, необходимую для нормальной функциональной деятельности миокарда [43]. Наряду с этим фосфокреатин (креатинфосфат) стабилизирует клеточные мембраны за счет восстановления поляризации их липидного компонента, уменьшает зону ишемии миокарда, улучшает сердечную функцию, способствует угнетению апоптоза кардиомиоцитов in vivo и in vitro при окислительном стрессе [44-46].
W.H. Down и соавт., доказали способность проникновения экзогенного фосфокреатина в кардиомиоцит, установив в экспериментальном исследовании in vitro, что 32Р-фосфокреатин,
или дважды меченный фосфокреатин, существенно повышает содержание в ткани АТФ и что меченый фосфат встраивается в АТФ, несмотря на то, что скорость поглощения тканью была невысокой. Проникая внутрь клетки, экзогенный фосфокреатин может внести значительный вклад в поддержание содержания фосфокреатина и ресинтеза АТФ [47]. В миокарде фосфокреатин является не только субстратом ресин-теза АТФ (креатинкиназная реакция), но и обеспечивает главный путь передачи внутриклеточной энергии (фос-фокреатиновый путь) от митохондрий ко всем местам ее использования [48]. В экспериментальном исследовании in vivo на модели транзиторной ишемии у крыс было показано, что введение экзогенного фосфокреатина (внутривенно 100 мг/кг за 1 час до операции) приводило к повышению (p<0,01) АТФ как в нормальном, так и в ишемизиро-ванном сердце крыс, что, по мнению авторов, подтверждает восстановление высокоэнергетических запасов АТФ и снижение метаболического стресса в периоды ишемии миокарда у экспериментальных животных [49].
К основным механизмам кардио-протективного действия фосфокреа-тина относятся улучшение локальной микроциркуляции, стабилизация мембраны кардиомиоцитов, нормализация внутриклеточного метаболизма [35, 44-46].
В Республике Беларусь (РБ) зарегистрирован препарат Креатинфосфат (фосфокреатин, креатинфосфата ди-натриевая соль) 1 г - лиофилизат для приготовления раствора для инфузий (СП ООО «ФАРМЛЭнД», РБ), который широко используется у пациентов кар-диохирургического профиля и может быть использован, с учетом имеющихся клинических и экспериментальных данных, у пациентов при COVID-19 инфекции разной степени тяжести, вызванной вирусом SARS-CoV-2, на всех этапах реабилитации, как в стационарных так и в амбулаторных условиях, для повышения эффективности и ускорения реабилитационных процессов в миокарде. Креатинфосфат входит в Республиканский формуляр лекарственных средств РБ (постановление Министерство здравоохранения РБ №3 от 9 января 2020 года).
Заключение
Таким образом, имеющиеся сегодня результаты клинических исследований,
наблюдений позволяют говорить о том, что при COVID-19 инфекции у пациентов с сердечно-сосудистой патологией имеет место феномен взаимного отягощения: с одной стороны - за счет дополнительного повреждения сердечно-сосудистой системы вирусом SARS-CoV-2, что может способствовать появлению новых ССЗ или усугублению уже имеющихся ССЗ, что дополнительно ухудшает прогноз, в то же время, наличие сердечно-сосудистой патологией само по себе неблагоприятно влияет на течение коронавирусной инфекции, что подчеркивает значимость кардиометаболической реабилитации на всех этапах ведения и наблюдения пациентов.
Важность проведения кардиопро-текторной терапии также определяется развитием постковидного синдрома у пациентов, сопровождающегося симптомами синусовой тахикардии, аритмии, слабости, утомляемости и в целом нарушением качества жизни.
Известный энерготропный, мем-браностабилизирующий препарат, с антигипоксантными свойствами отечественного производства - Креа-тинфосфат (фосфокреатин), показан для улучшения метаболических процессов и сократительной способности миокарда, поскольку обеспечивает ресинтез и поддерживает внутриклеточную концентрацию АТФ, необходимую для нормальной функциональной деятельности миокарда, стабилизирует сарколеммы и фосфолипидный слой мембран кардиомиоцитов, реализуя свое «косвенное» антиаритмическое действие, повышает физическую работоспособность, и, таким образом, является эффективным и перспективным препаратом для предотвращения развития тяжелых осложнений COVID-19 при проведении медикаментозной реабилитации пациентов с коронави-русной инфекцией SARS-CoV-2 как в стационарных, так и в амбулаторных условиях с учетом индивидуального подхода.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. World Health Organization. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) Situation report - 51. Available at: https://www.who.int/docs/default-source/ corona-viruse/situation-reports/20200311 -sitrep-51-covid-19.pdf?sfvrsnj1ba62e57_10 [Accessed: March 11, 2020].
2. Adhikari S.P., Meng S., Wu Y, et al. // Infect Dis
Poverty. - 2020. - Vol.9, Iss.1. - 29 p. - doi:10.1186/ s40249-020-00646-x. Review
3. Sifuentes-Rodríguez E., Palacios-Reyes D. // Bol. Med. Hosp. Infant Mex. - 2020. - Vol.77, Iss.2. -P.47-53. - doi:10.24875/BMHIM.20000039
4. Kogan E.A., Berezovskij Ju.S., Procenko D.D., et al. // Russian Journal of Forensic Medicine. -2020. - Vol.6, N2. - P.8-30. - doi.org/10.19048/2411-8729-2020-6-2-8-30
5. Mitkovskaya N.P., Karpov I.A., Arutyunov G.P., et al. // Emergency cardiology and cardiovascular risks. - 2020. - Vol.4, N1. - P.784-815.
6. Kreutz R., El-Hady Algharably E., Azizi M., et al. // Cardiovasc. Res. - 2020. - Vol.116, N10. - P.1688-1699. - doi: 10.1093/cvr/cvaa097
7. Madjid M., Safavi-Naeini P., Solomon S.D., et al. // JAMA Cardiol. - 2020. - Vol.5, N7. - P.831-840. -doi: 10.1001/jamacardio.2020.1286
8. Jakubova L.V, Kezhun L.V, Snezhickij VA. // GrGMU. - 2020. - Vol.18, N4. - P.349-357. - doi: http://dx.doi.org/10.25298/2221-8785-2020-18-4-349-357
9. Bai S., Wang J., Zhou Y, et al. // Zhonghua Liu Xing Bing Xue Za Zhi. - 2020. - Vol.41. - P.145-151. -doi: 10.3760/cma.j.issn.0254-6450.2020.02.003
10. Garg S., Kim L., Whitaker M., et al. // MMWR Morb Mortal Wkly Rep. - 2020. - Vol.69, N15. - P.458-464. - doi: 10.15585/mmwr. mm6915e3
11. Wu Q., Zhou L., Sun X., et al. // Sci. Report. -2017. - Vol.7, N1. - P.9110. - doi: 10.1038/s41598-017-09536-z
12. Oudit GY, Kassiri Z., Jiang C., et al. // Eur. J. Clin. Invest. - 2009. - Vol.39, N7. - P.618-625. - doi: 10.1111/j.1365-2362.2009.02153.x
13. Mahmud E., Dauerman H.L., Welt FG., et al. // Pandemic. Journal of the American College of Cardiolog. - 2020. - Vol.76, N11. - P.1375-1384. -doi: 10.1016/j.jacc.2020.04.039
14. Huang C., Wang Y, Li X., et al. // Lancet. -2020. - Vol.395. - P.497-506. - doi:10.1016/S0140-6736(20)30183-5
15. Wang D., Li S., Jiang J., et al. // Sci. China Life Sci. - 2019. - Vol.62, N2. - P.187-202. -doi:10.1007/s11427-018-9385-3
16. Li B., Yang J., Zhao F, et al. // Clin. Res. Cardiol. -2020. - Vol.109, N5. - P.531-538. - doi: 10.1007/ s00392-020-01626-9
17. Guo T, Fan Y, Chen M., et al. // JAMA Cardiol. -2020. - Vol.5, N7. - P.811-818. - doi: 10.1001
18. Zeng J. H., Liu Y X., Yuan J., et al. // Infection. -2020. - Vol.48, N5. - P.773-777. - doi:10.1007/ s15010-020-01424-5
19. Oynotkinova O.S., Maslennikova O.M., Larina VN., et al. // Akademija mediciny i sporta. - 2020. - Vol.1, N2. - P.28-40.
20. Brito D., Meester S., Yanamala N., et al. // JACC Cardiovasc. Imaging. - 2021. - Vol.14, N3. - P.541-555. - doi: 10.1016/j.jcmg.2020.10.023
21. Kotecha T., Knight1 D.S., Razviet Y, et al. // European Heart Journal. - 2021. - Vol.42, N19. - P.1866-1878. - doi: org/10.1093/eurheartj/ ehab075
22. Puntmann V.O., Carerj M.L., Wieters I., et al. // JAMA Cardiol. - 2020. - Vol.5, N11. - P.1307-1308. - doi: 10.1001/jamacardio.2020.4661
23. Xiong T, Redwood S., Prendergast B., et al. // European Heart Journal. - 2020. - Vol.41, N19. -P.1798-1800. - doi.10.1093/eurheartj/ehaa231
24. Long B., Brady W.J., Koyfman A., et al. // Am. J. Emerg. Med. - 2020. - Vol.38, N7. - P.1504-1507. -doi: 10.1016/j. ajem.2020.04.048
25. Mehra M.R., Desai S.S., Ruschitzka F, et al. //
Lancet. - 2020. - S0140-6736(20)31180-6. - doi: 10.1016/S0140-6736(20)31180-6
26. Usacheva E.V. // Russian medical journal. -2016. - N9. - P.546-550.
27. Vertkin A.L., Shishkova VN., Sycheva A.S., et al. // Therapy. - 2020. - N7. - P.146-155. - doi: https://dx.doi.org/10.18565
28. Bondarev S.A., Ternovoj K.S., Achkasov E.E., et al. // Journal of Preventive Medicine. - 2020. -Vol.23, N6. - P.110-116. - doi.org/10.17116/ profmed202023062110
29. Wang FR., Zheng X. Effects of phosphocreatine on plasma brain natriuretic peptide level and left ventricular function in patients with heart failure. Liaoning: Affl iated Hospital, Chinese Medicine University. - 2008. - Vol.16. - P.29-31.
30. Niu L., An X.J., Tian J., et al. // Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci. - 2015. - Vol.19, N15. - P.2856-2859.
31. Li J., Li H., Li P., et al. // Journal of Applied Clinical Pediatrics. - 2010. - Vol.6. - P.424-426.
32. Tao J., Tang J., Jiang R., et al. // Medical Journal of West China. - 2007. - Vol.4. - P.568-570.
33. Landoni G., Zangrillo A., Lomivorotov V V, et al. // Interact Cardiovasc. Thorac. Surg. - 2016. - Vol.23, N4. - P.637-646. doi:10.1093/icvts/ ivw171
34. Mingxing F, Landoni G., Zangrillo A., et al. // J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. - 2018. - Vol.32, N2. -P.762-670. doi:10.1053/j.jvca.2017.07.024
35. Kozlov I.A., Yavorovsky A.G. // Medical Alphabet. - 2018. - Vol.1, N9. - P.18-27.
36. Gaddi A.V., Galuppo P., Yang J. // Heart. Lung. Circ. - 2017. - Vol.26, N10. - P.1026-1035. doi: 10.1016/j. hlc.2016.12.020
37. Li J., Li T, Wu X., et al. // Am. J. Transl. Res. -2021. - Vol.13, N4. - P.3682-3688.
38. Mikhin VP., Nikolenko, TA., Gromnatskiy N.I., et al. // Lech. Delo. - 2020. - Vol.1, P.64-70.
39. Derbugov V.N., Potapov A.L., Potievskaja V.I., et al. // Obshhaja reanimatologija. - 2017. - Vol.13, N4. - P.38-45.
40. Potievskaya VI. // Consilium Medicum. - 2020. -Vol.22, N1. - P.14-18.
41. Mamedov M.N., Rodionova Ju.V., Javelov I.S., et al. // Kardiovaskuljarnaja terapija i profilaktika. -2021. - Vol.20, N3. - P.73-86.
42. Bessman S.P., Geiger P.J. // Science. -1981. - Vol.211, N4481. - P.448-452. doi: 10.1126/ science.6450446
43. Anyukhovsky E.P., Javadov S.A., Preobrazhensky A.N., et al. // Biochem Med Metab Biol. - 1986 - Vol.35, N3. - P.327-334. doi: 10.1016/0885-4505(86)90090-3
44. Qaed E., Wang J., Almoiliqy M., et al. // Oxid. Med. Cell Longev. - 2019. - doi:10.1155/2019/6521218. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/318858
45. Chu P., Khan G., Ahsan A., et al. // Vascul. Pharmacol. - 2017. - Vol.91. - P.26-35. doi: 10.1016/j.vph.2016.08.012
46. Ahsan A., Han G., Pan J., et al. // Apoptosis. -2015. - Vol.20, no 12. - P.1563-1576. doi: 10.1007/ s10495-015-1175-4
47. Down W.H., Chasseaud L.F, Ballard S.A. // Arzneimittelforschung. - 1983. - Vol.33, N4. -P.552-554.
48. Saks VA., Dzhaliashvili I.V, Konorev E.A., et al. // Biohimija. - 1992. - Vol.57, N12. - P.1763-1784.
49. Prabhakar G., Vona-Davis L., Murray D., et al. // J. Am. Coll. Surg. - 2003. - Vol.197, N5. - P.786-791. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2003.05.001
Поступила 12.07.2021 г.
