CC BY
200Согласованная экспертная позиция по диагностике и лечению фульминантного миокардита в условиях пандемии COVID-19
Ойноткинова О. Ш.1, Масленникова О. М.2, Ларина В. Н.3, Ржевская Е. В.4, Сыров А. В.5, Дедов Е. И.3, Крюков Е. В.6, Есин Е. В.2, Журавлева М. В.7, Воевода М. И.8, Демидова Т. Ю.3, Ачкасов Е. Е.7, Спасский А. А.3, Шахнович П. Г.6
Представлено российское экспертное консенсусное заявление по диагностике и лечению фульминантного миокардита (ФМ), подготовленное Национальным обществом по изучению проблем липидологии и ассоциированных метаболических заболеваний, Межрегиональной общественной организацией "Общество врачей внутренней, спортивной и профилактической медицины", основанное на клинических рекомендациях Российского кардиологического общества, данных китайского клинического исследования (N0103268642), экспертных рекомендациях по клиническому лечению повреждений миокарда, связанных с новой коронавирусной инфекцией Национального гериатрического клинического медицинского исследовательского центра, отделения сердечно-сосудистых заболеваний китайского гериатрического общества, отделения кардиологии Пекинской Медицинской Ассоциации. Обсуждаются вопросы патогенеза, диагностики и лечения повреждения миокарда и ФМ у больных, инфицированных SARS-CoV-2 в условиях пандемии 00УЮ-19. Представлены клинические особенности и диагностические критерии ФМ, представлена комплексная схема лечения повреждения миокарда и ФМ, направленная на поддержание жизнедеятельности в условиях C0VID-19. Предложенный протокол ведения пациентов с повреждением миокарда, инфицированных SARS-CoV-2, адаптирован с учетом клинического опыта работы китайских экспертов с таким контингентом больных, а протокол по антикоагулянт-ной и антитромбоцитарной терапии предложен Медицинским центром МГУ
Ключевые слова: C0VID-19, вирус SARS-CoV-2, повреждение миокарда, фульминантный миокардит, цитокиновый шторм.
Отношения и деятельность. Документ опубликован для расширения читательской аудитории: специалистов врачей-кардиологов. Первая публикация: Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2020;3:5-18. СоМ0.26269/01уу-Ш2.
1ГБУ Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения, Москва; 2ФГБУ ДПО Центральная государственная медицинская академия УД Президента РФ, Москва; 3ФГБОУ ВО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова Минздрава России, Москва; 4ФГБУ Поликлиника № 1 УД Президента РФ, Москва; 5Российский университет дружбы народов (РУДН), Москва; 6ФГБУ Главный военный клинический госпиталь им. Н. Н. Бурденко Минобороны России, Москва; 7ФГБОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет им. Н. И. Сеченова, Москва; 8ФГБУ Федеральный исследовательский центр фундаментальной и трансляционной медицины Академии наук Российской Федерации, Новосибирск, Россия.
Ойноткинова О. Ш.* — д.м.н., профессор, начальник отдела, 0RCID: 0000-00029856-8643, Масленникова О. М. — д.м.н., доцент, зав. кафедрой внутренней и профилактической медицины, 0RCID: 0000-0001-9599-7381, Ларина В. Н. —
д.м.н., доцент, зав. кафедрой поликлинической терапии, ORCID: 0000-00017825-5597, Ржевская Е. В. — к.м.н., главный врач, ORCID: 0000-0001-7194-8219, Сыров А. В. — к.м.н., доцент кафедры терапии, ORCID: 0000-0002-2536-5781, Дедов Е. И. — д.м.н. кафедра госпитальной терапии, ORCID: 0000-0002-91183708, Крюков Е. В. — д.м.н., профессор, член-корр. РАН, начальник, ORCID: 0000-0002-8396-1936, Есин Е. В. — к.м.н., доцент, ректор, ORCID: 0000-00017666-3845, Журавлева М. В. — д.м.н., профессор кафедры клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней, ORCID: 0000-0002-91988661, Воевода М. И. — д.м.н., профессор, академик РАН, директор, ORCID: 0000-0001-9425-413Х, Демидова Т. Ю. — д.м.н., профессор, зав. кафедрой эндокринологии, ORCID: 0000-0001-6385-540X, Ачкасов Е. Е. — д.м.н., зав. кафедрой лечебной физкультуры и спортивной медицины, профессор кафедры госпитальной хирургии, ORCID: 0000-0001-9964-5199, Спасский А. А. — д.м.н., профессор, ORCID: 0000-0003-3296-9150, Шахнович П. Г. — д.м.н., начальник кардиологического центра, ORCID: 0000-0002-6872-5310.
*Автор, ответственный за переписку (Corresponding author): olga-oynotkinova@yandex.ru
АД — артериальное давление, АПФ — ангиотензинпревращающий фермент, БРА — блокаторы рецепторов ангиотензина II, ЖТ — желудочковая тахикардия, ИБС — ишемическая болезнь сердца, иАПФ — ингибитор ангио-тензинпревращающего фермента, ИМ — инфаркт миокарда, IgM, G — иммуноглобулин М или G, КА — коронарная ангиография, КТ — компьютерная томография, ЛЖ — левый желудочек, МНО — международное нормализованное отношение, МРТ — магнитно-резонансная томография, НМГ — низкомолекулярный гепарин, ИЛ — интерлейкин, ОИМ — острый инфаркт миокарда, ОСН — острая сердечная недостаточность, СРБ — С-реактивный белок, ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания, СН — сердечная недостаточность, cTnI и cTnT — сывороточный тропонин I или T, ФВ — фракция выброса, ФМ — фульминантный миокардит, ФП — фибрилляция предсердий, ЧСС — частота сердечных сокращений, ЭКМО — экстракорпоральная мембранная оксиге-нация, ЭКГ — электрокардиография/электрокардиограмма, ЭхоКГ — эхокар-диография/эхокардиограмма, ФЖ — фибрилляция желудочков, BNP или NT-BNP — мозговой натрийуретический пептид.
Рукопись получена 1010.2020
Рецензия получена 0911.2020 ^СС^ГТШЯ
Принята к публикации 1811.2020 J лЛшш^^^^Л
Для цитирования: Ойноткинова О. Ш., Масленникова О. М., Ларина В. Н., Ржевская Е. В., Сыров А. В., Дедов Е. И., Крюков Е. В., Есин Е. В., Журавлева М. В., Воевода М. И., Демидова Т. Ю., Ачкасов Е. Е., Спасский А. А., Шахнович П. Г. Согласованная экспертная позиция по диагностике и лечению фульминантного миокардита в условиях пандемии COVID-19. Академия медицины и спорта. 2020;1(2):28-40. doi:10.15829/2712-7567-2020-2-13
Expert consensus statement on the diagnosis and treatment of fulminant myocarditis in the context of the COVID-19 pandemic
Oynotkinova O. Sh.1, Maslennikova O. M.2, Larina V. N.3, Rzhevskaya E. V.4, Syrov A. V.5, Dedov E. I.3, Kryukov E. V.6, Esin E. V.2, Zhuravleva M. V.7, Voevoda M. I.8, Demidova T. Y.3, Achkasov E. E.7, Spassky A. A.3, Shakhnovich P. G.6
The article contains Russian expert consensus statement on the diagnosis and treatment of fulminant myocarditis (FM), prepared by the National Society for the Study of Lipidology and Associated Metabolic Diseases, the Society of Internal, Sports and Preventive Medicine based on the clinical guidelines of the Russian Society of Cardiology, results of China Clinical Study (NCT03268642),
Expert Guidelines of Russian Clinical and Research Center of Gerontology, Chinese Society of Geriatrics, Cardiology Branch of Beijing Medical Association. Pathogenesis, diagnosis and treatment of myocardial injury and FM in patients infected with SARS-CoV-2 in the context of the COVID-19 pandemic are discussed. Clinical features and diagnostic criteria of FM, as well as and comprehensive
therapy for myocardial injury and FM are presented. The proposed protocol for the management of patients with myocardial injury in patients infected with SARS-CoV-2 was adapted with the clinical experience of Chinese experts. The protocol for anticoagulant and antiplatelet therapy was proposed by the Moscow State University Medical Center.
Key words: COVID-19, SARS-CoV-2 virus, myocardial injury, fulminant myocarditis, cytokine storm.
Relationships and Activities. The document was published to expand the readership of specialists in cardiology. First publication: Kremlin medicine journal. 2020;3:5-18. doi:10.26269/0tyy-1f32.
1Research Institute for Healthcare and Medical Management, Moscow; 2Central State Medical Academy of the Presidential Administration of the Russian Federation, Moscow; 3Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow; 4Polyclinic № 1 of the Administrative Department of the President of the Russian Federation, Moscow; 5Peoples' Friendship University of Russia, Moscow; 6N. N. Burdenko Main Military Clinical Hospital, Moscow; 7I. M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow; 8Federal Research Center for Fundamental and Translational Medicine, Novosibirsk, Russia.
В современных условиях мировой пандемии вируса SARS-CoV-2 вопросы патогенеза и лечения новой коронавирусной инфекции (COVID-19) являются приоритетным направлением. Неспецифичность и гетерогенность клинической картины COVID-19 затрудняет своевременную диагностику заболевания и неизбежно приводит к быстрому прогресси-рованию симптомов с развитием тех или иных осложнений, нередко угрожающих жизни. К числу актуальных вопросов относится предположение, выдвинутое китайскими экспертами о новом звене в патогенезе COVID-19 и влиянии вируса SARS-CoV-2 на повреждение миокарда с развитием фульминантного миокардита (ФМ).
В условиях настоящей пандемии — тяжелый острый респираторный синдром, вызванный коро-навирусом (SARS-CoV-2), следует рассматривать в качестве предиктора и потенциального источника повреждения миокарда и развития ФМ. По данным разных авторов, при COVID-19 острое повреждение миокарда возникает от 12% до 28-30%. У пациентов с повреждением миокарда, связанным с коронавирусной пневмонией, необходимо обращать внимание на конкретные клинические проявления и симптомы, а также специфические анализы для определения повреждения миокарда и выбора лечения.
Определение повреждения миокарда, обусловленного SARS-CoV-2 при COVID-19
ФМ при COVID-19 — молниеносное тяжелое воспалительное повреждение сердечной мышцы вирусом SARS-CoV-2, опосредованное повреждающим действием ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) 2 с системным воспалительным ответом через иммунные механизмы, цитокиновый шторм, с ма-кро-и микроваскулярным поражением тканей сердца, развитием гипоксии и дисфункции миокарда со
Oynotkinova O.Sh.* ORCID: 0000-0002-9856-8643, Maslennlkova O. M. ORCID: 00000001-9599-7381, Larina V. N. ORCID: 0000-0001-7825-5597 Rzhevskaya E. V. ORCID: 0000-0001-7194-8219, Syrov A. V. ORCID: 0000-0002-2536-5781, Dedov E. I. ORCID: 0000-0002-9118-3708, Kryukov E. V. ORCID: 0000-0002-8396-1936, Esin E. V. ORCID: 0000-0001-7666-3845, Zhuravleva M.V. ORCID: 0000-0002-9198-8661, Voevoda M.I. ORCID: 0000-0001-9425-413Х, Demidova T.Y. ORCID: 0000-0001-6385-540X, Achka-sov E. E. ORCID: 0000-0001-9964-5199, Spassky A. A. ORCID: 0000-0003-32969150, Shakhnovich P.G. ORCID: 0000-0002-6872-5310.
'Corresponding author: olga-oynotkinova@yandex.ru
Received: 10.10.2020 Revision Received: 0911.2020 Accepted: 18.11.2020
For citation: Oynotkinova O. Sh., Maslennikova O. M., Larina V. N., Rzhevskaya E. V., Syrov A. V., Dedov E. I., Kryukov E. V., Esin E. V., Zhuravleva M.V., Voevoda M. I., Demidova T. Y., Achkasov E. E., Spassky A.A., Shakhnovich P. G. Expert consensus statement on the diagnosis and treatment of fulminant myocarditis in the context of the COVID-19 pandemic. Academy of medicine and sports. 2020;1(2):28-40. (In Russ.) doi:1015829/1560-4071-2020-2-13
стремительно развивающейся острой сердечной недостаточностью (ОСН), гипотензией, кардиогенным шоком и/или жизнеугрожающими нарушениями ритма сердца, проявляющееся повышением маркеров повреждения миокарда (сывороточный тропо-нин I/T (cTnI/cTnT)) выше 99-го процентиля и воспаления. Дебют болезни всегда внезапный [1-6], летальность может достигает 50-70% на ранней стадии заболевания [7-10].
Рекомендации. Риск развития ФМ должен быть оценен у всех пациентов с пневмонией, поступивших в больницу с COVID-19.
Причины смертности больных COVID-19: в 53% дыхательная недостаточность, в 33% сочетание дыхательной и сердечной недостаточности (СН), в 7% СН.
По данным китайского центра по контролю и профилактике заболеваний, основанных на достаточно большой серии случаев COVID-19, общий коэффициент летальности составляет 2,3% (1023 случая смерти среди 44672 подтвержденных случаев).
Предикторы неблагоприятного прогноза:
Возраст >65 лет (летальность 3-11%).
Мужской пол (3,6% vs 1,6%).
Сопутствующие заболевания:
— сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) (летальность 10,5%),
— заболевания легких (летальность 6,3%),
— сахарный диабет (летальность 7,3%),
— злокачественные новообразования (летальность 7,2%).
Предшествующая иммуносупрессивная терапия.
Полиорганная недостаточность.
Факторы, участвующие в развитии повреждения миокарда и ФМ
Точный патофизиологический механизм повреждения миокарда и развития ФМ вследствие
COVID-19 полностью не изучен. При этом не менее чем у 35% пациентов с тяжелым острым респираторным синдромом коронавирусной инфекции (SARS-CoV) в миокарде был обнаружен положительный геном SARS-CoV, что повышает вероятность прямого повреждения кардиомиоцитов вирусом SARS-CoV-2 и может иметь тот же механизм, что и SARS-COV-2, поскольку два вируса очень гомологичны по геному. Следует рассматривать несколько механизмов, участвующих в повреждении миокарда и развитии ФМ при инфицировании вирусом SARS-CoV-2:
1. SARS-CoV опосредованное воспаление и повреждение миокарда вследствие пониженной регуляции миокардиального АПФ2, обладающего карбо-ксимонопептидазным действием. АПФ2 может быть основным патофизиологическим механизмом повреждения и дисфункции миокарда. АПФ2 функционирует в качестве рецептора коронавируса "тяжелого острого респираторного синдрома" (SARS-CoV) и, взаимодействуя с SARS-CoV, обуславливает воспаление и повреждение миокарда в сочетании с понижающей регуляцией миокардиального АПФ2 мРНК и потерей белка АПФ2. Экспрессия АПФ2 ограничена, главным образом, эндотелиальными клетками артерий, артериол и венул в различных органах, включая сердце, легкие и почки. У пациентов, умерших от SARS, наличие SARS-CoV в сердце было связано с большей инфильтрацией макрофагов и повреждением миокарда в сочетании со снижением экспрессии белка АПФ2 в миокарде.
2. Вирусная инфекция сопровождается прямым повреждением сосудистой стенки и развитием эндоте-лиальной дисфункции, реактивным выплеском большого количества цитокинов и воспалительных факторов. В ответ на вирусную инфекцию происходит активация клеточного и гуморального иммунного ответа. Дисбаланс ответов T-helper 1 и T-helper 2 приводит к цитокиновому шторму и ряду иммунных реакций, стимулируются инфильтративные воспалительные и тканевые клетки, такие как интерлейкин (ИЛ)-1 или -6 (ИЛ-1; ИЛ-6), эндотелиальные адгезионные молекулы, а также фактор некроза опухоли а, развивается локальная клеточная токсемия миокарда с системным повреждением миокардиоцитов. Таким образом, миокард повреждается в результате последующей цито-токсической и антиген-антительной реакции.
3. Токсемия, гипоксемия, дыхательная недостаточность влекут дисбаланс в кислородном обеспечении миокарда и сопровождаются развитием шока/ гипотензии или тяжелой артериальной гипертензии, стойкой аритмии, брадикардии. Сердечно-сосудистые причины: сопутствующие хроническая СН, атеросклероз, ишемическая болезнь сердца (ИБС), кардиомиопатия, тромбоэмболия легочной артерии. У больных с атеросклеротическим процессом и ИБС образование воспалительных цитокинов на фоне
SARS-CoV-2 усугубляет повреждение кардиомиоцитов вследствие нарушений микро- и макроциркуляции, вирусной блокады транскапиллярного звена и сопровождается эндотелиальной дисфункцией, дестабилизацией атеросклеротической бляшки с ее разрывом и развитием микротромбозов, уменьшением коронарного кровотока, снижением снабжения миокарда кислородом и энергетическим дефицитом на уровне митохондрий и миофибрилл, снижением сократительной способности миокарда и развитием нарушений ритма. В этих условиях пациенты с отягощенным сердечно-сосудистым анамнезом находятся в зоне экстремального сердечно-сосудистого и полиорганного риска и среди них наиболее высока вероятность летальных исходов.
Системные заболевания: сепсис, нарушение функции почек и печени, сахарный диабет отягощают течение ФМ.
От 7 до 28% пациентов с СО"УГО-19 имеют различные формы миокардиального повреждения. По данным Уханьских врачей, 14,2% из 52 пациентов имели повышение уровня сТп1 и сТпТ, также описан 191 пациент с повышенным сТп1 или сТпТ. Это позволяет выделить два блока: 1 блок — пациенты с функционально незначимым повреждением миокарда, когда отмечается незначительное изолированное повышение тропонина без функциональных нарушений, отсутствуют те или иные изменения на электрокардиограмме (ЭКГ), эхокардиограммы (ЭхоКГ); 2 блок — пациенты с отягощенным соматическим анамнезом и клинически значимым повреждением миокарда с клиникой ФМ, повышенным тропонин-тестом, теми или иными изменениями на ЭКГ, сниженной фракцией выброса (ФВ) на ЭхоКГ.
Клинические варианты поражения миокарда при ТО^-19:
— В 7% случаев развивается миокардит с ОСН по данным аутопсийного исследования;
— Острое повреждение миокарда возникает от 12% до 28% случаев [11, 12];
— В 33% случаев сочетанное повреждение миокарда способствовало ухудшению течения заболевания, приводя к развитию фатальных событий;
— Острый коронарный синдром;
— Частота нарушений ритма сердца у симптом-ных пациентов с СО"УГО-19 составляет 7-17%: желудочковая тахикардия/фибрилляция желудочков (ЖТ/ ФЖ) в 5,9% случаев среди госпитализированных пациентов, у пациентов с повышением уровня тропо-нина — до 17,3% случаев.
Диагностические критерии повреждения миокарда
I. Симптомы и клинические признаки повреждения миокарда, связанные с СО"УТО-19
1. Пациенты с клиническими признаками повреждения миокарда имеют различную выраженность
манифестации. Симптомы неспецифичны: сердцебиение, затрудненное дыхание, одышка, боли в груди, головокружение, сильная слабость и потеря аппетита, преходящие изменения на ЭКГ. Следует обращать внимание на симптомы обморока [4, 13, 14].
2. Характерна лихорадка >38° С, заложенность носа, фарингит, кашель, диарея. Эти симптомы могут длиться в течение 3-5 дней или дольше, и обычно игнорируются пациентами и даже врачами, хотя являются важными подсказками при диагностике миокардита, поэтому важен тщательный сбор анамнеза.
3. Быстрое, в течение короткого времени, про-грессирование и развитие симптомов тяжелой СН или недостаточности кровообращения, проявляющейся в виде гипотензии и кардиогенного шока, а также жизнеугрожающих аритмий.
4. В течение 2-х нед. эта форма миокардита может завершиться либо полным выздоровлением и восстановлением функции левого желудочка (ЛЖ), либо (значительно реже) быстрым прогрессированием СН, стойкой гипотонией и летальным исходом.
По данным Европейских клиник, 72% пациентов имеют одышку, 32% — боль в груди и 18% — аритмии [7]. По данным больницы Тунцзи в Ухане, 90% пациентов поступают с одышкой, а 10% из-за синкопе или после сердечно-легочной реанимации. Артериальное давление (АД): гипотензия развивается очень часто из-за тяжелой сердечной дисфункции и аномальной сосудистой реактивности на фоне общей токсической реакции. Дыхание: тахипноэ (>30 дыхательных движений/мин), угнетение дыхания (может быть <10 дыхательных движений/мин в тяжелых случаях) и нарушение насыщения артериальной крови кислородом (часто ниже 90%, может достигать 40-50%).
Аритмии возникают у 16,7% госпитализированных больных с СОУГО-19 и пневмонией. Частота сердечных сокращений (ЧСС): тахикардия (часто >120 уд./мин) или брадикардия (<50 уд./мин). Синусовая тахикардия, особенно в ночное время, является одной из наиболее очевидных признаков повреждения миокарда. ЧСС может превышать 100 уд./мин, а может быть и выше 160 уд./мин. Тахикардия и увеличение ЧСС непропорциональны повышению температуры тела (часто >10 уд./мин на один градус Цельсия), что не очень специфично, но это важная деталь при постановке диагноза ФМ, обусловленного СОУГО-19 [15].
Клинические проявления ФМ
— Острая боль в груди, перикардит или псевдоишемия;
— Впервые возникшая (от дней до 3-х мес.) одышка или ее ухудшение в покое или при нагрузке и/или утомляемость или её ухудшение с признаками лево-и/или правожелудочковой недостаточности или без таковых;
— Ощущение сердцебиения, и/или симптомы аритмии неясного генеза и/или синкопе, и/или предотвращенная внезапная сердечная смерть;
— Кардиогенный шок неясного генеза.
Клинически заподозрить миокардит позволяет наличие >1 клинического признака и соответствие >1 диагностическому критерию из разных категорий в отсутствие:
I. ИБС, выявленной в ходе коронарографии (стеноз коронарных артерий >50%); 2. известного ССЗ или внесердечных причин, которые могли привести к данной картине (болезни клапанов, врожденные пороки сердца, гипертиреоидизм и т.д.).
Чем большему числу критериев соответствует рассматриваемый случай, тем выше должна быть настороженность врача в отношении миокардита.
Исследование области сердца. Границы сердца обычно нормальные. Из-за снижения сократительной способности тоны сердца глухие, можно услышать третий дополнительный тон, ритм галопа. Из-за дисфункции ЛЖ или осложненной пневмонии в легких выслушиваются влажные хрипы. Правожелудочковая СН встречается редко.
Рекомендации. Рассмотреть возможность повреждения миокарда и развитие ФМ независимо от возраста у пациентов с дыхательной недостаточностью и пневмонией, внезапным ухудшением самочувствия, снижением АД, с сопутствующими ССЗ на фоне COVID-19.
II. Лабораторный контроль
Клинические анализы крови
Количество нейтрофилов и их соотношение в начале заболевания может не изменяться или через 2-3 дня повышаться, свидетельствуя о присоединении бактериальной инфекции. Стойкое снижение количества нейтрофилов указывает на плохой прогноз. Снижение числа тромбоцитов вследствие миелосу-прессии имеет неблагоприятный прогноз. Лейкоцитоз является маркером присоединения бактериальной инфекции. Скорость оседания эритроцитов и уровень С-реактивного белка (СРБ) могут повышаться, но не являются специфическими признаками.
Маркеры повреждения миокарда
1. Повышение уровня тропонин-теста (сТп1 или cTnT) >99 процентили (>28 нг/мл).
2. Миокардиальных ферментов — креатинкиназы или изофермента креатинкиназы, лактатдегидроге-назы, аспартатаминотрансферазы и миоглобина.
3. Мозгового натрийуретического пептида (BNP или NT-BNP): наблюдается резкое повышение уровня BNP, что свидетельствует о тяжелом повреждении миокарда (при остром повреждении миокарда на фоне коронавирусной инфекции 13 пациентов (25,0%) имели повышенный уровень BNP (>100 нг/л)) [16].
Воспалительные маркеры
Увеличивается уровень цитокинов, включая фактор некроза опухолей, ИЛ-10, ИЛ-6, ИЛ-1 и молекул эндотелиальной адгезии.
Прогностическое значение определения маркеров повреждения миокарда
Повышение уровня сТп1 или сТпТ выявлено у 20% пациентов с СОУТО-19. Для этой группы характерно:
— Более высокий уровень лейкоцитов, СРБ, про-кальцитонина;
— Более низкий уровень лимфоцитов;
— Более тяжелое течение (острый респираторный дистресс-синдром в 58,5% уз 14,7%);
— Повышение Б-димера [17].
Примечание. О чем может свидетельствовать повышение сШ или ^^у пациентов с COVID-19?
♦ Повышение и/или понижение уровня тропо-нина часто встречается у пациентов с острыми респираторными инфекциями и коррелирует со степенью тяжести заболевания. Изменение уровня тро-понина может наблюдаться при СОУТО-19, особенно при использовании высокочувствительных методов его определения сТп1 или сТпТ.
♦ Повышение уровня высокочувствительных сТп1 или сТпТ при СОУТО-19 может быть обусловлено миокардитом, в частности, в случаях, когда он манифестирует с острой левожелудочковой недостаточности. Это может быть связано с высокой плотностью рецепторов АПФ2, с которыми связывается SARS-CoV-2, в миокарде.
♦ Всегда существует риск развития инфаркта миокарда (ИМ) 1 типа в результате разрыва бляшки, который может быть спровоцирован инфекцией, а также ИМ 2 типа при несоответствии потребности миокарда в кислороде и его доставки. Для диагностики ИМ необходимо учитывать не только повышение или снижение уровня сТп1 или сТпТ, но и клинические проявления инфаркта и изменения на ЭКГ.
♦ Аномальный уровень сТп1 или сТпТ не является эквивалентом диагноза миокардит или ИМ.
III. Серологическое тестирование
Специфичные к СоУ-19 антитела ^М дают положительный результат через 3-5 дней после появления симптомов. Титр антител ^О повышается в 4 раза или более в фазе восстановления, по сравнению с острой фазой, может помочь в ранней диагностике ФМ вследствие инфицирования SARS-CoV-2.
IV. ЭКГ/Холтеровское мониторирование/стресс-тесты
В ходе ЭКГ в 12 отведениях/Холтеровского мо-ниторирования/стресс-тестов выявление новых патологических изменений в виде: атриовентрикуляр-ной блокады 1-111 степени или блокады ножки пучка Гиса, изменения ST/T (с подъемом сегмента ST или без, инверсия зубца Т), остановки синусового узла (синус-арест), ЖТ или ФЖ и асистолии, фибрилляции предсердий (ФП), снижения высоты зубца R, задержки межжелудочкового проведения (расширение комплекса QRS >120 мс), патологического зубца Р, низкого вольтажа, частой желудочковой экстрасисто-
лии, наджелудочковой тахикардии. Низко амплитудная ЭКГ, особенно прекардиальных отведений, является признаком диффузного и тяжелого миокар-диального повреждения. Распространены изменения сегментов ST-T, отражающие аномальную реполяри-зацию миокарда. Некоторые пациенты могут иметь изменения на ЭКГ, сходные с типичным острым инфарктом миокарда (ОИМ), такие как специфическое дугообразное повышение сегмента ST. Следует обратить внимание на то, что ЭКГ вариабельна, поэтому всем пациентам с ФМ должен проводиться постоянный мониторинг ЭКГ.
Из 138 случаев госпитализированных больных с коронавирусной пневмонией, аритмии зарегистрированы у 16,7%, а при остром поражении миокарда у 7,2% больных [5].
V. Функциональные и структурные изменения при визуализационных исследованиях сердца (ЭхоКГ)
Впервые возникшие и необъяснимые другими причинами структурные и функциональные изменения в правом и/или ЛЖ (в т.ч. случайно выявленные у бессимптомных пациентов):
1. Локальное нарушение сократимости стенки желудочка или нарушение глобальной систолической или диастолической функции с дилатацией желудочков или без нее, с перикардиальным выпотом (гидроперикард наблюдается в 15% случаев) или без такового, с внутриполостными тромбами или без таковых [8]. Снижение сократительной способности миокарда с резким снижением ФВ сердца иногда до 10%. Может повышаться соотношение между ранней скоростью митрального притока и ранней диастолической скоростью митрального кольца (E/e'), что указывает на снижение диастолической функции, но оно возвращается к норме в течение нескольких дней по мере улучшения состояния пациента.
2. Диффузное снижение подвижности стенки желудочка вследствие снижения сократительной способности миокарда, обусловленного тяжелым диффузным воспалением — ранний признак ФМ. Быстрое прогрессирование повреждения миокарда происходит на ранней стадии.
3. Изменения в размерах полостей сердца: сохраняются нормальными или незначительное увеличение, в редких случаях видны увеличенные полости ЛЖ. Отсутствие выраженной дилатации камер сердца, отек миокарда.
4. Толщина межжелудочковой перегородки или стенки ЛЖ могут увеличиваться в результате воспалительного отека миокарда. Может визуализироваться утолщенная или истонченная стенка желудочков, пониженная эхогенность, вновь регистрируемая митральная регургитация и повышение давления в легочных артериях и т.д. [18].
5. Движение стенки желудочка может демонстрировать аномалии из-за асимметрии или неравномер-
Таблица 1
Рекомендации по диагностике фульминантного миокардита при COVID-19
Дополнительные исследования Рекомендации
Лабораторные анализы • Всем пациентам с клиническим подозрением на фульминантный миокардит необходимо определить наличие биомаркеров повреждения миокарда. Это важный показатель для оценки повреждения миокарда и эффективности лечения. • Всем пациентам с клиническим подозрением на фульминантный миокардит необходимо определять BNP или NT-BNP в динамике. Это важный показатель для оценки повреждения миокарда и эффективности лечения. • Рекомендуется общий клинический анализ крови и анализ газов артериальной крови, определение ЛДГ, электролитов, показателей функции печени и почек. Также рекомендуется определять биомаркеры воспаления, такие как СОЭ и СРБ. • Тест на наличие аутоантител к миокарду может быть рассмотрен.
ЭКГ • Всем пациентам с клиническим подозрением на фульминантный миокардит необходимо регистрировать ЭКГ в 12 отведениях в динамике.
Рентген грудной клетки/КТ • Все пациенты с клиническим подозрением на фульминантный миокардит должны пройти рентгенологическое исследование грудной клетки. Пациентам с нестабильной гемодинамикой или невозможностью двигаться можно провести исследование передвижным рентгеновским аппаратом. КТ грудной клетки возможно провести при стабильном состоянии. При необходимости проводится в динамике.
ЭхоКГ • Всем пациентам с клиническим подозрением на фульминантный миокардит, необходимо провести прикроватное ЭхоКГ. • ЭхоКГ должна проводиться у постели больного несколько раз в день для контроля изменения сердечной функции, наблюдения за прогрессированием заболевания и оценки прогноза.
КА • Неотложная КА должна проводиться для дифференциальной диагностики миокардита и острого инфаркта миокарда при наличии изменений сегмента ST на ЭКГ, особенно у пожилых пациентов.
Инвазивный гемодинамический мониторинг • PiCCO или инвазивный внутриартериальный мониторинг гемодинамики следует проводить для оценки течения болезни и эффекта лечения.
МРТ сердца • МРТ проводится у гемодинамически стабильных пациентов, при клиническом подозрении на фульминантный миокардит. • МРТ может помочь неинвазивным способом провести дифференциальную диагностику и может заменить чрескожную эндомиокардиальную биопсию.
Обнаружение патогенов • Определение специфических антител в сыворотке крови может помочь ранней диагностике. • Обнаружение вирусных генов может помочь идентифицировать патоген при доступности метода.
Сокращения: BNP или NT-BNP — мозговой и про-мозговой натрийуретический пептид, ЛДГ — лактатдегидрогеназа, СОЭ — скорость оседания эритроцитов, СРБ — С-реактивный белок, КА — коронарная ангиография, КТ — компьютерная томография, ЭКГ — электрокардиография, ЭхоКГ — эхокардиография, PiCCO — инвазивный внутриартериальный мониторинг гемодинамики, МРТ — магнитно-резонансная томография.
ного воспаления и повреждения миокарда. Все эти изменения могут вернуться к норме в течение 1,5-2-х нед. при эффективном лечении [19]. При наличии прикроватной ЭхоКГ рекомендовано выполнять исследование каждый день или несколько раз в день, чтобы обеспечить динамическую оценку сократительной функции миокарда.
VI. Тканевая характеристика при магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца
Отек и/или наличие очагов отсроченного контрастирования гадолинием, характер которых типичен для миокардита.
VII. Рентгенография грудной клетки
Увеличение корней легких, увеличенные верхние
легочные тени и нечеткие легочные поля указывают на легочный застой или отек легких, вызванный дисфункцией ЛЖ. При остром альвеолярном отеке легких бабочковидные корни легких и большая площадь сливных теней в легочных полях. Так называемое "белое легкое" может наблюдаться, когда состояние осложняется альвеолярным пневмонитом с легочным застоем вследствие выраженной СН. Все поле легких инфильтрировано воспалительными клет-
ками и при прогрессировании развивается тяжелое диффузное поражение, коррелирующее с развитием респираторного дистресс-синдрома и гипоксемии. Может наблюдаться плевральный выпот и междолевое утолщение плевры. При наличии пневмонита тень сердца небольшая или слегка увеличена.
VIII. Коронарная ангиография (КА)
КА рекомендуется для дифференцировки ФМ от ОИМ. Хотя КА инвазивный метод и несет в себе риск смерти, ретроспективный анализ современных данных не показывает увеличения смертности при срочной ангиографии. При этом следует использовать меньше контрастного вещества, чтобы избежать его ингибирующего действия на сократимость сердца.
Алгоритм обследования больных с недавно возникшей СН
♦ ЭКГ при появлении жалоб на перебои в работе сердца, боли и дискомфорт в области сердца, эпизоды слабости и головокружения, синкопальные состояния.
♦ Лабораторный мониторинг: сТп1 или сТпТ, N1 ргоВОТ, Б-димер, глюкоза, фибриноген, СРБ, фер-ритин.
♦ ЭхоКГ с использованием средств индивидуальной защиты.
♦ Чреспищеводную ЭхоКГ заменить компьютерной томографией (КТ) сердца.
♦ КТ коронарография показана при остром развитии СН при низкой-промежуточной предтестовой вероятности ИБС, когда данные КТ могут повлиять на тактику ведения.
♦ МРТ сердца с контрастным усилением рутинно не рекомендовано у лиц с СОУТО-19.
♦ Выявление МРТ-критериев миокардита не может служить основанием для изменения/интенсификации терапии.
♦ Решение о необходимости эндомиокардиаль-ной биопсии должно приниматься командой экспертов перед обсуждением применения альтернативных методов лечения.
♦ Для снижения риска контаминации оборудования выполнение эндомиокардиальной биопсии можно обсуждать во время процедуры подключения вено-артериальной экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО).
Рекомендации по вспомогательным исследованиям, используемым для диагностики ФМ и их последовательность применения обобщены в таблице 1.
Диагноз ФМ
Определяется как воспалительное заболевание миокарда у пациентов с SARS-CoV-2 с быстрым началом, осложненное тяжелой гемодинамической дисфункцией. Это клинический диагноз, а не гистологический или патологический диагноз. Клиническое состояние, лабораторные и визуализирующие тесты должны быть приняты во внимание для подтверждения диагноза.
Клинический диагноз ФМ может быть установлен при наличии у пациентов следующих признаков:
— внезапное начало,
— явные симптомы перенесенной/переносимой и верифицированной СОУТО-19,
— клинические проявления СН,
— повышение высокочувствительного тропонин-теста (сТп1 или сТпТ) >99 процентили (>28 нг/мл) вследствие серьезного повреждения миокарда в сочетании с изменениями на ЭКГ, ЭхоКГ,
— быстро развивающаяся тяжелая гемодинами-ческая дисфункция,
— диффузное снижение движения стенки желудочка [20].
Симптомы повреждения других органов
У пациентов с SARS-CoV-2 ассоциированным ФМ необходимо учитывать все возможные варианты клинического течения вследствие развития вторичной полиорганной недостаточности. При поражении и дисфункции печени нарушена синтетическая функция, холестаз с развитием желтухи, гипербили-рубинемия, повышение аспартатаминотрансферазы до 10000-20000 ммоль/л. При повреждении почек
повышение уровня креатинина в сыворотке крови, олигурия или анурия. Из-за нарушений свертывания крови и дисфункции макро- и микроциркуляции может наблюдаться экхимоз. У некоторых пациентов первично развивается тяжелое повреждение легких с тяжелым пневмонитом, дыхательной недостаточностью, или развитие острого респираторного дистресс-синдрома из-за гипоксемии или диспноэ, при этом повреждение миокарда и лежащий в основе ФМ упускается из виду. Гипоперфузия и повреждение головного мозга могут сопровождаться нарушением сознания вплоть до комы. Полиморбидные и коморбидные пациенты с отягощенным анамнезом, политравмой, сепсисом имеют гораздо более тяжелый прогноз в сравнении с другими пациентами. Среди летальных случаев 49% имели артериальную гипертонию в анамнезе, в 20 раз чаще умирают пациенты с ИБС.
Дифференциальная диагностика
Поскольку ФМ имеет вариабельные и тяжелые клинические проявления и быстро прогрессирует, необходимо проводить дифференциальную диагностику с рядом заболеваний.
1. ИБС и ОИМ. Очевидные нарушения локальной сократимости стенки ЛЖ можно наблюдать с помощью ЭхоКГ. Наиболее важным и полезным исследованием является КА, которая способна сразу же дифференцировать эти два заболевания. Рекомендуется проводить дифференциальную диагностику между острым повреждением миокарда, обусловленным СОУТО-19 и острым коронарным синдромом, т.к. клинические проявления и данные лабораторно-инструментальных исследований могут быть похожи.
2. Вирусная пневмония: тяжелая вирусная пнев-мония/пневмонит, осложненная септическим шоком, также может вызвать преходящее повышение миокардиальных биомаркеров. Однако эти показатели быстро возвращаются к норме после улучшения состояния и насыщения оксигемоглобином.
3. Септический миокардит: тяжелая бактериальная инфекция может привести к повреждению миокарда и вызвать токсический миокардит. Старые очаги инфекции, ранний подъем лейкоцитов в периферической крови и другие симптомы могут помочь в диагностике.
4. Синдром такоцубо — синдром апикального баллонирования. Боль в груди, изменения сегмента ST-T и повышение уровня сывороточных биомаркеров повреждения миокарда или ферментов указывают на начало заболевания. Этот синдром часто обусловлен интенсивными стрессовыми событиями и обычно возникает у женщин в постменопаузе. При вентрикулографии могут обнаруживаться диффузные или локальные нарушения движения стенок желудочков, площадь которых больше площади, обес-
Таблица 2
Принципы и рекомендации по лечению фульминантного миокардита
Принцип лечения Рекомендации
Постоянный контроль Все пациенты должны находиться под пристальным наблюдением в отделении интенсивной терапии.
Активное симптоматическое и поддерживающее лечение Все больные должны получать активное симптоматическое и поддерживающее лечение, ключая натриевую соль фосфокреатина. Вазоактивные препараты можно временно использовать для поддержания системного АД.
Противовирусная терапия Все больные должны получать противовирусную терапию как можно раньше.
Иммуномодулирующая терапия Всем больным следует назначать иммуномодулирующую терапию, включающую внутривенное введение больших доз глюкокортикоидов и иммуноглобулина.
Жизнеобеспечение Всем больным следует как можно раньше назначать терапию по сохранению жизнедеятельности.
Гемосорбция и непрерывная заместительная почечная терапия Все больные должны получать экстракорпоральную терапию как можно раньше.
Медикаментозная терапия шока и острой левожелудочковой СН Вазоактивные препараты можно временно использовать для поддержания системного АД. Норадреналин является препаратом выбора при шоке.
Лечение аритмии Лечение в зависимости от типа аритмии и состояния гемодинамики. Электрическая кардиоверсия у пациентов с нестабильной гемодинамикой.
Сокращения: АД — артериальное давление, СН — сердечная недостаточность.
печиваемой одной коронарной артерией. Наиболее распространенным местом поражения является верхушка, которая имеет вид "ловушки осьминога". КА может вообще не выявить или обнаружить незначимый атеросклероз коронарных артерий. Синдром такоцубо обычно требует только поддерживающего лечения, и функция ЛЖ быстро восстанавливается.
5. Острый миокардит: при сравнении с ним ФМ характеризуется наличием инфекции в анамнезе, внезапным развитием, быстрым прогрессированием, тяжелым состоянием пациента, очевидным повреждением миокарда, быстрым восстановлением после соответствующего лечения и хорошим долгосрочным исходом. С другой стороны, острый миокардит не имеет таких характеристик и, вполне возможно, что течение заболевания может быть длительным и прогрессировать до хронического или персистиру-ющего миокардита или кардиомиопатии [19].
6. Невирусный ФМ: вызван аутоиммунным заболеванием, токсическими лекарственными эффектами или лекарственной аллергией, например, пени-циллин-индуцированный ФМ. Пациенты не имеют явных признаков вирусной инфекции, но имеют в анамнезе аутоиммунные заболевания, употребление токсических препаратов, особенно противоопухолевых, или лекарственную аллергию. Невирусный ФМ имеет быстрое прогрессирование и тяжелые проявления, как и при вирусном ФМ. Лечение проводится аналогично вирусному ФМ, за исключением противовирусных препаратов.
Алгоритм ведения пациентов с подозрением на миокардит (табл. 2)
Пациентам с легким течением СОУТО-19: ♦ Продолжить стандартную терапию ССЗ, в т.ч. терапию ингибиторами АПФ (иАПФ)/блока-торами рецепторов ангиотензина (БРА) и статинами.
Пациентам средней степени тяжести и тяжелой:
• Оценка волемического статуса и решение вопроса о проведении предварительной инфузионной терапии с учетом исходного уровня центрального венозного давления и систолического давления в легочной артерии.
• При сниженной производительности сердца, системной гипотонии и нарушении перфузии тканей рекомендовано назначение инотропной терапии:
— дофамин в дозе 2,5-8 мкг/кг/мин,
— добутамин в дозе 2,5-20 мкг/кг/мин,
— эпинефрин (адреналин) в дозе 0,03-0,4 мкг/кг/ мин,
— левосимендан в нагрузочной дозе 6-12 мкг/кг с последующей инфузией 0,1-0,2 мкг/кг/мин.
• При рефрактерной артериальной гипотензии назначение норэпинефрина (норадреналина) в дозе 0,03-0,5 мкг/кг/мин.
• Профилактические дозы низкомолекулярного гепарина (НМГ) при высоком уровне Б-димера пациентам крайне тяжелым.
• Вено-артериальная ЭКМО может использоваться в качестве временной кардиореспираторной поддержки при неэффективности медикаментозной терапии.
• При снижении сократительной способности миокарда с низкой ФВ, нарушениях ритма рекомендовано назначение адъювантной кардиопротектор-ной терапии — инфузии натриевой соли фосфокре-атина (неотона) в дозе 1 г препарата, разведенного в 50 мл воды для инъекций, 2 раза/сут., в течение 3045 мин 7-15 дней [21-24].
Специфическая терапия больных с подозрением на миокардит
Доказательной базы, подтверждающей эффективность применения противовирусных препара-
Таблица 3
Ориентировочная схема назначения антикоагулянтной терапии
Вес пациента D-димер <5 мкг/мл D-димер >5 мкг/мл
<80 кг Эноксапарин — 40 мг*1 раз/сут. или Надропарин — 0,4 мл*1 раз/сут. Парнапарин — 0,3 мл*1 раз/сут. Эноксапарин — 80 мг*1 раз/сут. или Надропарин — 0,6 мл*1 раз/сут. Парнапарин — 0,4 мл*1 раз/сут.
80-120 кг Эноксапарин — 80 мг*1 раз/сут. или Надропарин — 0,6 мл*1 раз/сут. Парнапарин — 0,4 мл*1 раз/сут. Эноксапарин — 120 мг*1 раз/сут. или Надропарин — 0,8 мл*1 раз/сут. Парнапарин — 0,6 мл*1 раз/сут.
>120 кг Эноксапарин — 120 мг*1 раз/сут. или Надропарин — 0,8 мл*1 раз/сут. Парнапарин — 0,6 мл*1 раз/сут. Эноксапарин — 80 мг*2 раза/сут. или Надропарин — 0,6 мл*2 раза/сут. Парнапарин — 0,6 мл*1 раз/сут.
тов (лопинавир/ритонавир) и иммуносупрессивной терапии (хлорохин/гидроксихлорохин) в лечении миокардитов в настоящее время нет. У пациентов средней степени тяжести после оценки волемическо-го статуса можно обсуждать терапию иммуноглобулином G для внутривенного введения [25-29]. При поражении сердца в рамках тяжелого острого респираторного дистресс-синдрома можно обсуждать применение глюкокортикостероидов и моноклональных антител к ИЛ-6 (тоцилизумаб).
В зависимости от клинической ситуации могут быть использованы: глюкокортикоиды 0,5 мг/кг (в пересчете на преднизолон) 2 раза/сут.; пульс-терапия (метилпреднизолон) — 1000 мг в/в 1 раз/сут. в течение 3 дней; колхицин — 1 мг 1 раз/сут. в течение 3 дней, далее 500 мкг 1 раз/сут.; тоцилизумаб (анти ИЛ-6) — 800 мг в/в (в виде инфузии) однократно или 2 введения по 400 мг с интервалом 12 ч; секукинумаб (анти ИЛ-17 А) — 300 мг п/к (в виде двух отдельных п/к инъекций по 150 мг); канакину-маб (в зависимости от возраста, массы тела); руксо-литиниба фосфат 2 раза/сут. (принимается внутрь). Интерферон-альфа (5 млн ед. U или эквивалентную дозу для взрослых с добавлением 2 мл стерилизованной воды и интраназально) 2 раза/сут. Дозу, частоту и длительность применения устанавливают в зависимости от показаний, тяжести заболевания, способа введения, индивидуальной реакции пациента [30-32]. Перед назначением препаратов вне зарегистрированных показаний (off-label) нужно получить добровольное информированное согласие пациента или его законного представителя.
Антикоагулянты назначаются всем госпитализированным пациентам (при отсутствии противопоказаний) (табл. 3). В особых случаях (вес пациента <45 кг или >145 кг) расчет дозы антикоагулянта производить индивидуально. При клинических либо инструментальных признаках тромбоза, а также при инициации пульс-терапии, использовать лечебные дозы НМГ: эноксапарин — 1 мг/кг 2 раза/сут. или надропарин — 0,4 мл (при массе <50 кг), 0,6 мл (при массе 50-70 кг) или 0,8 мл (при массе >80 кг) 2 ра-
за/сут. При выраженном снижении функции почек (расчетное время скорости клубочковой фильтрации <30 мл/мин/1,73 м2) использовать индивидуальный режим дозирования или нефракционированный гепарин (под контролем аспартатаминотрансферазы/ активированного частичного тромбопластинового времени).
Стартовая терапия лечебными дозами используется в случаях, когда до госпитализации пациенты получали антикоагулянты в связи с ФП, после острого эпизода венозного тромбоэмболического осложнения, после имплантации механических протезов клапанов сердца. При приёме варфарина: его отмена, ежедневный контроль международного нормализованного отношения (МНО), при МНО <2,0 начать лечебную дозу НМГ, контроль МНО прекратить. При приёме прямых оральных антикоагулянтов (ри-вароксабан, дабигатран, апиксабан): в срок ожидаемого приёма очередной дозы препарата ввести первую дозу НМГ.
Антитромботическая терапия при выписке из стационара для профилактики отсроченных венозных тромбоэмболических осложнений у пациентов высокого риска (при отсутствии иных показаний — ФП, тромбоз глубоких вен/тромбоэмболия легочной артерии, острый коронарный синдром/чрескожное коронарное вмешательство, механические протезы клапанов сердца). Всем пациентам, получавшим профилактическую терапию НМГ во время госпитализации при наличии: риска по шкале IMROVE 2-3 балла с повышением D-димера во время госпитализации более 2-х норм (>1 мкг/мл) или риска по шкале IMROVE >4 баллов необходимо рекомендовать профилактические дозы прямых антикоагулянтов на срок до 45 дней после выписки. Рекомендовано назначать: ривароксабан 10 мг 1 раз/сут. или апик-сабан 2,5 мг 2 раза/сут. или эноксапарин п/к 40 мг 1 раз/сут. Если пациент не соответствует вышеуказанным критериям (например, молодой возраст и значительное повышение D-димера), то решение о необходимости антитромботической терапии после выписки должно приниматься консилиумом.
Рекомендации. Все пациенты с ФМ должны получать активное симптоматическое и общее и поддерживающее лечение. Для защиты слизистой оболочки желудка от стрессовых язв, особенно вызванных глюкокортикоидами, и профилактики кровотечений можно применять ингибиторы протонной помпы. При фебрильной лихорадке рекомендуется использовать физическое охлаждение или глюкокортикоиды, но нестероидные противовоспалительные препараты не рекомендуются.
Рекомендации по сохранению жизнедеятельности миокарда
Все пациенты с ФМ должны как можно раньше получить лечение по сохранению жизнедеятельности миокарда. Рекомендуемыми методами являются: внутриаортальная баллонная контрпульсация [9, 33, 34], ЭКМО. ЭКМО предпочтительно использовать в комбинации с внутриаортальной баллонной контрпульсацией. Положительное влияние ЭКМО у больных ФМ было доказано несколькими клиническими исследованиями. Средняя продолжительность использования ЭКМО составляет 5-9 дней [35-39]. Гемосорбция и непрерывная заместительная почечная терапия рекомендована уже в раннем периоде заболевания и непрерывно в течение не менее 8-12 ч ежедневно с целью купирования токсемии. Иммуноадсорбционная терапия по данным небольших выборочных клинических исследований показала улучшение сократительной функции ЛЖ по таким показателям гемодинамики, как сердечный выброс, ударный объем, системное сосудистое сопротивление, повышение толерантности к физической нагрузке, снижение уровня КТ-ргоВКР на фоне улучшения клинического состояния [15, 40].
Метаболическая (цитопротекторная) терапия
С целью модуляции энергетического метаболизма миокарда рекомендуется назначение в качестве адьювантной кардиопротекторной терапии инфузии натриевой соли фосфокреатина (неотона) из расчёта 1-2 г в 50 мл воды для инъекций в/в капельно (длительность инфузии 30-45 мин) 2 раза/сут. в течение 7-15 дней. На этапе восстановительного лечения целесообразно продолжить кардиопротективную терапию и рекомендовать прием триметазидина 35 мг 1 раз/сут. в течение 3-6 мес. Препаратом выбора можно рассматривать мельдоний в дозах 5-10 мл в/в капельно в течение 10-14 дней с последующим переходом на пероральный прием, продолжительность курса лечения может составлять 4-6 нед. Инфузии натриевой соли фосфокреатина можно повторять 2-3 раза в год при мониторировании ЭКГ, ЭхоКГ.
Комментарий. В рандомизированном клиническом исследовании у 103 пациентов с вирусным миокардитом добавление фосфокреатина к базовой терапии в течение 15 дней повысило эффективность лечения, что сопровождалось более выраженным снижением
уровня маркеров повреждения миокарда — миоглобина, ^^ и уровня NT-proBNP по сравнению с базовой терапией, отмечено улучшение сократительной функции миокарда по данным ЭКГ. В другом исследовании у 181 пациента отмечено улучшение гемодинамических показателей по данным ЭхоКГ и у 50 пациентов с тяжелой формой миокардита в сочетании с СН также отмечено улучшение гемодинамических показателей по данным ЭхоКГ. Рекомендации основаны на мнении экспертов об эффективности использования адъювантной кардио-протекции в комплексе интенсивной терапии различных вариантов ОСН, а также на основании метаана-лизов по эффективности и безопасности применения препарата у пациентов после кардиохирургических операций, стентирования коронарных артерий (сведения о суррогатных критериях эффективности — повышение ФВ ЛЖ, улучшение сократимости и снижение частоты жизнеугрожающих нарушений ритма) [16-18, 22, 41].
Антиоксидантная терапия
Назначение водорастворимых и жирорастворимых витаминных комплексов. Китайские эксперты при повреждении миокарда предлагают использовать витамин С в дозе 6 г/сут. и 12 г/сут. у тяжелых и критических больных, соответственно, используется 10 г витамина С + 5% 250 мл глюкозы в/в капельно, 1 раз/сут., курс лечения 15-30 дней (при сопутствующем сахарном диабете используется физиологический раствор) [23].
Комментарий. Витамин С обладает антиокси-дантными свойствами и может ингибировать реакцию окислительного стресса при воспалении легких, регулирует иммунологические реакции, активируя синтез антител, С3-комплимента, интерферона и повышает сопротивляемость организма к инфекции. Оказывает противовоспалительное и противоаллергическое действие в условиях вирусной интоксикации, тем самым снижая уровень воспалительных факторов после применения.
Рекомендации по лечению аритмии
Специфическое лечение проводится в соответствии с типом аритмии и состоянием гемодинамики, тяжестью СН в соответствии с клиническими рекомендациями [24]. ФМ обычно осложняется дисфункцией миокарда, кардиогенным шоком и низкой перфузией тканей и органов. В связи с этим амиода-рон следует вводить в/в капельно непрерывно и избегать быстрой внутривенной инфузии. Пациентам с ФП с высокой частотой желудочковых сокращений для контроля желудочкового ритма можно назначать дигиталис. Применение р-адреноблокаторов возможно только после стабилизации гемодинамики с систолическим АД >100 мм рт.ст. Применение пульсурежающих блокаторов кальциевых каналов не рекомендуется из-за возможного отрицательного влияния на систолическую функцию ЛЖ.
Рис. 1. Диагностика и лечение фульминантного миокардита.
Сокращения: АД — артериальное давление, ВАБК — внутриаортальная баллонная контрпульсация, ЗПТ — заместительная почечная терапия, ИВЛ — искусственная вентиляция легких, КФК-МВ — креатинфосфокиназа-МВ, ОКС — острый коронарный синдром, САД — систолическое артериальное давление, СИ — сердечный индекс, ФВ — фракция выброса, ЧД — частота дыхания, ЭКГ — электрокардиограмма, ЭКМО — экстракорпоральная мембранная оксигенация, BNP или NT-BNP — мозговой и про-мозговой натрийуретический пептид, cTnl и cTnT — сывороточный тропонин I или T, SpO2 — сатурация крови кислородом.
Пациентам с клинически значимой брадикардией показано проведение временной кардиостимуляции. Если временные кардиостимуляторы недоступны, то для увеличения ЧСС возможно применение атропина. Поскольку у большинства пациентов на фоне проводимой терапии восстанавливается функция синусового узла, имплантация постоянного кардиостимулятора пациентам с брадикардией в острой стадии не рекомендуется. Если общее состояние пациента
стабильно нормализуется в течение 2 нед. и более, но при этом сохраняется блокада проводимости, то можно рассмотреть возможность имплантации постоянного кардиостимулятора. Имплантация кардио-вертера-дефибриллятора у пациентов с ЖТ или ФЖ в острой стадии заболевания не рекомендуется.
Лечение коморбидных пациентов при COVID-19
У пациентов старше 60 лет с сердечно-сосудистой патологией и сахарным диабетом СОУГО-19 ас-
социируется с острым повреждением миокарда как по ишемическому типу, так и вследствие развития вирусного миокардита. Острое повреждение миокарда развивается у 7,2% больных, шок — у 8,7%, аритмии — у 16,7% [42]. Критериями острого повреждения миокарда следует рассматривать повышение уровня тропонина I, ЭКГ и ЭхоКГ признаки дисфункции миокарда.
Пациентам с COVID-19 и ФМ на фоне СН, атеросклероза и стентированных коронарных артерий рекомендуется продолжать приём антитромбоцитарных препаратов и статинов для профилактики сердечнососудистых осложнений. Системный воспалительный ответ, в частности возникающий при COVID-19, увеличивает вероятность повреждения воспалительными цитокинами атеросклеротической бляшки, а усиление коагуляции, в свою очередь, приводит к увеличению вероятности развития тромбоза [43, 44]. Лечение сердечно-сосудистых осложнений должно основываться на оптимальном и разумном использовании основанных на рекомендациях методов лечения. Как и в случае других триггеров острых ССЗ, в соответствии с практическими рекомендациями рекомендуется использовать антитромбоцитарные, р-блокаторы, иАПФ и статины. Гипотетически, статины могут сдерживать системное воспаление, способствовать стабилизации бляшек и предотвращать вызванную вирусом дестабилизацию бляшек, которая может привести к острому коронарному синдрому [44, 45].
Пациентам с сопутствующими ССЗ, которые принимают иАПФ или БРА, рекомендуется продолжить прием этих препаратов, т.к. их отмена может привести к декомпенсации заболеваний сердечно-сосудистой системы и усугубить течение COVID-19. Существует предположение, что пациенты COVID-19, принимающие иАПФ или БРА, могут иметь более высокий риск тяжелых осложнений. Ангиотензинпревращающий фермент — рецептор для вируса SARS-CoV-2, и прием данных препаратов повышает уровень АПФ, который обнаруживается преимущественно в легких
Литература/References
1. Caforio AL, Pankuweit S, Arbustini E, et al.; European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management, and therapy of myocarditis: a position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Eur Heart J. 2013;34(33):2636-48, 2648a-2648d. doi:10.1093/eurheartj/eht210.
2. Caforio ALP, Malipiero G, Marcolongo R, Iliceto S. Myocarditis: A Clinical Overview. Curr Cardiol Rep. 2017;19(7):63. doi:101007/s11886-017-0870-x.
3. Fung G, Luo H, Qiu Y, et al. Myocarditis. Circ Res. 2016 Feb 5;118(3):496-514. doi:10.1161/CIRCRESAHA.115.306573.
4. Lazaros G, Oikonomou E, Tousoulis D. Established and novel treatment options in acute myocarditis, with or without heart failure. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2017;15(1):25-34. doi:101080/14779072.20171262764.
5. Luyt CE, Hekimian G, Ginsberg F. What's new in myocarditis? Intensive Care Med. 2016;42(6):1055-7. doi:101007/s00134-015-4017-5.
6. Pollack A, Kontorovich AR, Fuster V, Dec GW. Viral myocarditis-diagnosis, treatment options, and current controversies. Nat Rev Cardiol. 2015;12(11):670-80. doi:101038/ nrcardio.2015108.
7. Ginsberg F, Parrillo JE. Fulminant myocarditis. Crit Care Clin. 2013;29(3):465-83. doi:101016/j.ccc.2013.03.004.
и сердце. Однако в настоящее время нет убедительных доказательств негативных последствий приема иАПФ и БРА. Нет данных о том, как повышенный уровень АПФ влияет на количество вирусных частиц, проникающих в организм, и на тяжесть течения заболевания. По некоторым данным эти препараты могут, наоборот, снижать тяжесть течения СОУТО-19 [45].
Заключение
В настоящее время механизмы повреждения сердца, связанного с COVID-19, все еще не ясны, но можно определить, что вирусная токсемия запускает воспалительный каскад, сопровождающийся снижением экспрессии белка АПФ2 в миокарде, развитием цитокинового шторма, дисфункцией макро- и микрососудистого русла, способствует развитию дисфункции миокарда, СН, нарушениям ритма сердца. Наличие повышенных маркеров сТп1 или сТпТ в сочетании с не менее 2 признаками по результатам ЭКГ и ЭхоКГ на фоне клинической картины развития СН и/или нарушения ритма сердца могут быть основанием для постановки развития ФМ вследствие токсического повреждения миокарда. Ранняя диагностика у лиц без отягощенного сердечно-сосудистого анамнеза и у лиц с отягощенным анамнезом, но при нормальных показателях сТп1 или сТпТ, определяет благоприятный прогноз.
Таким образом, эксперты подчеркивают необходимость более ранней постановки диагноза, а также максимально быстрой реализации предложенного протокола лечения [46, 47]. На рисунке 1 приводится краткое изложение консенсусного заявления для удобства использования в процессе принятия клинических решений.
Отношения и деятельность. Документ опубликован для расширения читательской аудитории: специалистов врачей-кардиологов. Первая публикация: Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2020;3:5-18. doi:10.26269/0tyy-1f32.
8. Gupta S, Markham DW, Drazner MH, Mammen PP. Fulminant myocarditis. Nat Clin Pract Cardiovasc Med. 2008;5(11):693-706. doi:10.1038/ncpcardio1331.
9. Maisch B, Ruppert V, Pankuweit S. Management of fulminant myocarditis: a diagnosis in search of its etiology but with therapeutic options. Curr Heart Fail Rep. 2014;11(2):166-77. doi:101007/s11897-014-0196-6.
10. McCarthy RE 3rd, Boehmer JP, Hruban RH, et al. Long-term outcome of fulminant myocarditis as compared with acute (nonfulminant) myocarditis. N Engl J Med. 2000;342(10):690-5. doi:10.1056/NEJM200003093421003.
11. Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020;395(10223):497-506. doi:10.1016/S0140-6736(20)30183-5. Erratum in: Lancet. 2020 Jan 30.
12. Wang D, Li S, Jiang J, et al.; Section of Precision Medicine Group of Chinese Society of Cardiology; Editorial Board of Chinese Journal of Cardiology; Working Group of Adult Fulminant Myocarditis. Chinese society of cardiology expert consensus statement on the diagnosis and treatment of adult fulminant myocarditis. Sci China Life Sci. 2019;62(2):187-202. doi:10.1007/s11427-018-9385-3.
13. Nishiura H, Linton NM, Akhmetzhanov AR. Initial Cluster of Novel Coronavirus (2019-nCoV) Infections in Wuhan, China Is Consistent with Substantial Human-to-Human Transmission. J Clin Med. 2020;9(2):488. doi:10.3390/jcm9020488.
14. Wang D, Hu B, Hu C, et al. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA. 2020;323(11):1061-9. doi:10.1001/jama.2020.1585.
15. Jensen LD, Marchant DJ. Emerging pharmacologic targets and treatments for myocarditis. Pharmacol Ther. 2016;161:40-51. doi:101016/j.pharmthera.2016.03.006.
16. Li Jun, Li Hongzhu, Li Ping, et al. Effect of creatine phosphate on children coxsackie virus myocarditis. Journal of Applied Clinical Pediatrics. 2010;6:424-6.
17. Landoni G, Zangrillo A, Lomivorotov VV, et al. Cardiac protection with phosphocreatine: a meta-analysis. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2016;23(4):637-46. doi:101093/icvts/ ivw171.
18. Mingxing F, Landoni G, Zangrillo A, et al. Phosphocreatine in Cardiac Surgery Patients: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2018;32(2):762-70. doi:10.1053/j.jvca.2017.07.024.
19. Felker GM, Boehmer JP, Hruban RH, et al. Echocard iographic findings in fulminant and acute myocarditis. J Am Coll Cardiol. 2000;36(1):227-32. doi:10.1016/s0735-1097(00)00690-2.
20. Sun D, Ding H, Zhao C, et al. Value of SOFA, APACHE IV and SAPS II scoring systems in predicting short-term mortality in patients with acute myocarditis. Oncotarget. 2017;8(38):63073-83. doi:10.18632/oncotarget.18634.
21. Clinical recommendations for the diagnosis and treatment of myocarditis approved by the Ministry of health of the Russian Federation in 2020. (In Russ.) Клинические рекомендации по диагностике и лечению миокардитов, утвержденные Минздравом России 2020 г. http://cr.rosminzdrav.ru/#!/recomend/131.
22. Тао J, Tang J, Jiang R, Cai L. Therapeutic effect of creatine phosphate on serious viral myocarditis with heart failure. Medical Journal of West China. 2007;4:568-70.
23. Gao Dengfeng. Xi'an Jiaotong University Second Affiliated Hospital Anti-epidemic National Medical Team: High-dose vitamin C-based Jiaotong Program [J]. 2020, http://sn.ifeng. com/a/20200214/84295990.shtml.
24. Mareev VY, Fomin IV, Ageev FT, et al. Russian Heart Failure Society, Russian Society of Cardiology. Russian Scientific Medical Society of Internal Medicine Guidelines for Heart failure: chronic (CHF) and acute decompensated (ADHF). Diagnosis, prevention and treatment. Kardiologiia. 2018;58,Suppl 6:1-164. (In Russ.) Мареев В. Ю., Фомин И. В., Агеев Ф. Т. и др. Клинические рекомендации ОССН-РКО-РНМОТ. Сердечная недостаточность: хроническая (ХСН) и острая декомпенсированная (ОДСН). Диагностика, профилактика и лечение. Кардиология. 2018;58.6S:1-154. doi:1018087/cardio.2475.
25. Goland S, Czer LS, Siegel RJ, et al. Intravenous immunoglobulin treatment for acute fulminant inflammatory cardiomyopathy: series of six patients and review of literature. Can J Cardiol. 2008;24(7):571-4. doi:10.1016/s0828-282x(08)70638-x.
26. Drucker NA, Colan SD, Lewis AB, et al. Gamma-globulin treatment of acute myocarditis in the pediatric population. Circulation. 1994;89(1):252-7. doi:10.1161/01.cir.89.1.252.
27. Kishimoto C, Shioji K, Hashimoto T, et al. Therapy with immunoglobulin in patients with acute myocarditis and cardiomyopathy: analysis of leukocyte balance. Heart Vessels. 2014;29(3):336-42. doi:10.1007/s00380-013-0368-4.
28. Yu DQ, Wang Y, Ma GZ, et al. Intravenous immunoglobulin in the therapy of adult acute fulminant myocarditis: A retrospective study. Exp Ther Med. 2014;7(1):97-102. doi:10.3892/etm.20131372.
29. Isogai T, Yasunaga H, Matsui H, et al. Effect of intravenous immunoglobulin for fulminant myocarditis on in-hospital mortality: propensity score analyses. J Card Fail. 2015;21(5):391-7. doi:10.1016/j.cardfail.2015.01.004.
30. Kühl U, Lassner D, von Schlippenbach J, et al. Interferon-Beta improves survival in enterovirus-associated cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2012;60(14):1295-6. doi:10.1016/j.jacc.2012.06.026.
31. Bjelakovic B, Vukomanovic V, Jovic M. Fulminant Myocarditis in Children Successfully Treated with High Dose of Methyl-Prednisolone. Indian J Pediatr. 2016;83(3):268-9. doi:10.1007/s12098-015-1831-2.
32. China National Health Commission. Diagnosis and Treatment Protocol for Novel Coronavirus Pneumonia (trial version 6, revised). Beijing: China National Health Commission. 2020. http://www.kankyokansen.org/uploads/uploads/files/jsipc/protocol_ V6.pdf.
33. Ihdayhid AR, Chopra S, Rankin J. Intra-aortic balloon pump: indications, efficacy, guidelines and future directions. Curr Opin Cardiol. 2014;29(4):285-92. doi:101097/ HCO.0000000000000075.
34. Okai I, Inoue K, Maruyama M, et al. Transbrachial intra-aortic balloon pumping for a patient with fulminant myocarditis. Heart Vessels. 2012;27(6):639-42. doi:10.1007/s00380-012-0231-z.
35. Diddle JW, Almodovar MC, Rajagopal SK, et al. Extracorporeal membrane oxygenation for the support of adults with acute myocarditis. Crit Care Med. 2015;43(5):1016-25. doi:10.1097/CCM.0000000000000920.
36. Hsu KH, Chi NH, Yu HY, et al. Extracorporeal membranous oxygenation support for acute fulminant myocarditis: analysis of a single center's experience. Eur J Cardiothorac Surg. 2011;40(3):682-8. doi:10.1016/j.ejcts.2010.12.050.
37. Lorusso R, Centofanti P, Gelsomino S, et al; GIROC Investigators. Venoarterial Extracorporeal Membrane Oxygenation for Acute Fulminant Myocarditis in Adult Patients: A 5-Year Multi-Institutional Experience. Ann Thorac Surg. 2016;101(3):919-26. doi:10.1016/j.athoracsur.2015.08.014.
38. Nakamura T, Ishida K, Taniguchi Y, et al. Prognosis of patients with fulminant myocarditis managed by peripheral venoarterial extracorporeal membranous oxygenation support: a retrospective single-center study. J Intensive Care. 2015;3(1):5. doi:101186/s40560-014-0069-9.
39. Pozzi M, Banfi C, Grinberg D, et al. Veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation for cardiogenic shock due to myocarditis in adult patients. J Thorac Dis. 2016;8(7):E495-502. doi:10.21037/jtd.2016.06.26.
40. Bulut D, Scheeler M, Wichmann T, et al. Effect of protein A immunoadsorption on T cell activation in patients with inflammatory dilated cardiomyopathy. Clin Res Cardiol. 2010;99(10):633-8. doi:10.1007/s00392-010-0162-6.
41. Niu L, An XJ, Tian J, Wang Y. 124 cases of clinical analysis of children with viral myocarditis. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2015;19(15):2856-9.
42. Libby P, Simon DI. Inflammation and thrombosis: the clot thickens. Circulation. 2001;103(13):1718-20. doi:10.1161/01.cir.103.13.1718.
43. Bansal M. Cardiovascular disease and COVID-19. Diabetes Metab Syndr. 2020;14(3):247-50. doi:10.1016/j.dsx.2020.03.013.
44. Driggin E, Madhavan MV, Bikdeli B, et al. Cardiovascular Considerations for Patients, Health Care Workers, and Health Systems During the COVID-19 Pandemic. J Am Coll Cardiol. 2020;75(18):2352-71. doi:10.1016/j.jacc.2020.03.031.
45. Xiong T-Y, Redwood S, Prendergast B, Chen M. Coronaviruses and the cardiovascular system: acute and long-term implications. European Heart Journal. 2020;41(19):1798-800. doi:10.1093/eurheartj/ehaa231.
46. Section of Precision Medical of Chinese Society of Cardiology of Chinese Medical Association; Editorial Board of Chinese Journal of Cardiology; Working Group on Adult Myocarditis. [Chinese expert consensus statement on clinical diagnosis and treatment of fulminant myocarditis in adults]. Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi. 2017;45(9):742-52. doi:10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2017.09.004.
47. National Center for Gerontology N. C.R.C.f.G.D. Cardiovascular Branch of Chinese Geriatrics Society, Imaging Group of Cardiovascular Department, Beijing Medical Association. Expert Recommendations for Clinical Management of Myocardial Injury Associated With Coronavirus Disease 2019. Chin Circ J. 2020. doi:10.3969/j.issn.1000-3614.2020.04.00.
