CC BY
164
© ЛИТОВСКИЙ И.А., ГОРДИЕНКО А.В., 2016 УДК 616-001.36-02:616.12-008.46-036.11
Литовский И.А., Гордиенко А.В.
КАРДИОГЕННЫЙ ШОК. МОЖЕТ ЛИ ХОРОШО ЗАБЫТОЕ СТАРОЕ СТАТЬ НОВЫМ?
ФГБ ВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова», 194044 Санкт-Петербург
Кардиогенный шок (КШ) — самый тяжелый вариант течения острой сердечной недостаточности. Возникает он на фоне инфаркта миокарда, некоронарогенных заболеваний миокарда, сопровождающихся выпадением из сократительного процесса до 40—50% массы миокарда левого желудочка, а также при острой перегрузке сердца иного генеза. Выраженное падение АД происходит совместно с генерализованным ухудшением микроциркуляции во всех органах. В связи с этим для восстановления перфузионного давления крови в ишемизированных тканях действующие рекомендации по оказанию неотложной помощи предлагают использовать инотропнък препараты, вазопрессоры, кристаллоиды, "устраняющие" гиповолемию. Однако восстановление гемодинамических показателей с помощью перечисленных средств сопровождается усилением нагрузки на миокард, в связи с чем незначительное повышение АД обычно носит временный характер. В результате быстрого истощения энергетических ресурсов сердца вскоре почти в 100% случаев наступает смерть пациента. Нет сомнений, что устойчивое восстановление гемодинамики при КШ невозможно без стабильного восстановления сократительной способности миокарда. При этом эффективная медикаментозная разгрузка миокарда не должна сопровождаться ухудшением кровоснабжения периферических органов. С учетом данных литературы, анализа фармакологических свойств различных групп препаратов, есть основание считать, что предъявляемым требованиям в максимальной степени соответствует нитроглицерин. В связи с этим, он может быть наиболее эффективным средством купирования КШ. Уменьшая преднагрузку на миокард, нитроглицерин не ухудшает микроциркуляции в сосудах периферических органов.
Данный вывод носит предварительный характер и требует проведения рандомизированных исследований.
К л ю ч е в ы е с л о в а: кардиогенный шок; острая сердечная недостаточность; неотложная помощь; разгрузка миокарда; нитроглицерин; вазопрессоры; препараты инотропной поддержки; объем циркулирующей крови; общее периферическое сопротивление сосудов.
Для цитирования: Литовский И.А., Гордиенко А.В. Кардиогенный шок. может ли хорошо забытое старое стать новым? Клин. мед. 2016; 94 (11): 941—948. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2016-94-11-941-948
Для корреспонденции: Литовский Игорь Анатольевич — д-р мед. наук, доцент каф. госпитальной терапии; E-mail: zinigor@mail.ru
Lithovskiy I.A., Gordienko A.V.
CARDIOGENIC SHOCK: CAN THE WELL-FORGOTTEN OLD BECOME THE NEW?
S.M. Kirov Military Medical Academy, 194044 Sankt-Peterburg, Russia
Cardiogenic shock (CS) is considered to be the most severe variant of acute heart failure. It occurs against the background of myocardial infarction or non-coronary myocardial disease with the loss of 40-50% contractile ability by the left ventricular mass and acute heart overload of another genesis. The marked decrease of blood pressure is accompanied by generalized impairment of microcirculation in all organs. The acting recommendations for emergency assistance suggest to recover blood perfusion pressure in ischemic tissues by inotropic drugs vasopressors, crystalloids that eliminate hypovolemia. However, the recovery of hemodynamic parameters using these medicines is accompanied by increased load on the myocardium and causes only a slight temporary increase of blood pressure. Death rapidly occurs in almost 100% of cases because offast heart energy depletion
There is no doubt that stable recovery of hemodynamic in CS is not possible without sustainable recovery of myocardial contractility. The effective discharge of myocardium by drugs should not be accompanied by deterioration of blood supply to peripheral organs. Taking into account the literature data and pharmacological properties of different groups of drugs, there is every reason to believe that nitroglycerin may be the drug of choice for the treatment of cardiogenic shock. It reduces myocardium preload without impairment of microcirculation in the peripheral organs. This conclusion is preliminary and requires verification in randomized trials.
K e y w o r d s: cardiogenic shock; acute congestive heart failure; emergency care; myocardium discharge; nitroglycerine; vasopressors; inotropic drugs; circulating blood volume; total peripheral vascular resistance.
For citation: Lithovsky I.A., Gordienko A.V. Cardiogenic shock: can the well-forgotten old become the new? Klin. med. 2016; 94(12): 941—948. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2016-94-11-941-948
For correspondence: Igor А. Lithovskiy — MD, PhD, DSc, assistant professor of the department of hospital therapy of the Military Medical Academy, E-mail: zinigor@mail.ru
Received 04.02.16 Accepted 22.03.16
Известно, что летальность при кардиогенном шоке (КШ) приближается к 100%. В связи с этим проблема оказания неотложной помощи при данном осложнении стала одной из сложнейших задач в кардиологии. В середине 2015 г. почти одновременно опубликованы две журнальные статьи, посвященные острой сердечной недостаточности [1, 2]. В одной из них изложены реко-
мендации, совместно разработанные ведущими специалистами Ассоциации сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов [1].
Примерно в то же время издана весьма объемная отечественная монография — Национальное руководство «Скорая медицинская помощь», в создании которой принимал участие большой коллектив веду-
щих специалистов из разных медицинских учреждений России [3].
Следует уточнить, что если в кардиохирургии достигнуты определенные успехи в лечении КШ, то подходы к медикаментозной терапии данной патологии мало изменились за последние несколько десятилетий. В классификации острой левожелудочковой недостаточности у больных инфарктом миокарда по Т. ЮШр [4] КШ относится к IV, самому тяжелому классу, летальность при котором достигает 80—100%.
КШ возникает при инфаркте миокарда на фоне выпадения из сократительного процесса до 40—50% массы миокарда левого желудочка. Вторая причина возникновения КШ — острая перегрузка сердца различного генеза (внезапное развитие относительной митральной недостаточности вследствие дисфункции папиллярных мышц, внезапный разрыв межжелудочковой перегородки, подъем уровня АД, возникновение аритмий и др.) со снижением сердечного выброса настолько значительным, что он не может компенсироваться повышением общего периферического сопротивления артерий и артериол. При этом в результате выраженного падения АД отмечают генерализованное ухудшение микроциркуляции во всех органах.
Алгоритм оказания неотложной помощи при КШ предполагает выполнение ряда немедикаментозных и медикаментозных мероприятий. Поскольку главным проявлением КШ оказывается системное падение АД с соответствующей гипоперфузией всех органов, основной задачей лечения данных больных считается восстановление АД до физиологического уровня. Решать данную проблему предлагают различными способами.
При отсутствии застойных явлений в легких и наличии признаков гиповолемии рекомендуют провести быструю инфузию 200—250 мл 0,9% раствора натрия хлорида за 10 мин. Возможно повторное введение препарата с достижением суммарного объема 400 мл. Поддержание оптимальной преднагрузки считается особенно важным у пациентов с изолированным поражением правого желудочка [3].
С целью подъема АД и нормализации микроциркуляции в органах рекомендуют использовать инотроп-ные лекарственные средства: добутамин и вазопрессо-ры — допамин (желательно через дозатор) [3].
При отеке легких после стабилизации систолического АД выше 100 мм рт. ст. к терапии добавляют нитраты внутривенно, начиная с малых доз; морфин дробно внутривенно по 2 мг (в том числе и для адекватного обезболивания); фуросемид 40—80 мг внутривенно.
Решают вопрос о необходимости назначения ацетилсалициловой кислоты (аспирина) (250—325 мг, разжевать), клопидогрела или тикагрелора (брилинты) (нагрузочные дозы — 300—600 и 180 мг соответственно, внутрь) и антикоагулянтов (гепарин натрия 70 ЕД/кг массы тела, не более 4000 ЕД, или эноксапарин натрия 1 мг/кг массы тела внутривенно). Проводится тщательное мониторирование АД, ЧСС, диуреза [3].
В Европейском консенсусе уточнено, что для повышения сердечного выброса, кроме добутамина, можно использовать и левосимендан, особенно у больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), принимающих ß-адреноблокаторы. Вазопрессоры же должны использоваться лишь при невозможности достижения целевых цифр систолического АД и устранения симптомов гипоперфузии на фоне терапии ин-фузионными растворами и добутамином/левосимен-даном. При этом предпочтение отдают норадреналину [1]. Таким образом, формулируется алгоритм оказания неотложной помощи при КШ действующими рекомендациями. В целом 25—30 лет назад данная проблема решалась подобным же образом.
В рекомендациях Европейского общества кардиологов по лечению инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST [5] использование допамина при КШ оценивают как класс рекомендаций/уровень доказательства IIb B, а добутамина — IIa C. Если учесть, что смертность при этом заболевании превышает 80%, есть основание сделать вывод, что выбор медикаментозной стратегии лечения в настоящее время, как и в прошлом, проводится не между хорошим и плохим вариантами, а между плохим и очень плохим. Возникает вопрос: возможно ли в принципе улучшить результат лечения КШ? В действующих рекомендациях отмечено, что добиться лучших результатов при инфаркте миокарда можно только с помощью ранней реваскуляризации сердца (класс рекомендаций/ уровень доказательства I B). Временного улучшения гемодинамики можно добиться с помощью интрааорталь-ной баллонной контрпульсации (класс рекомендаций/ уровень доказательства I C) или искусственного левого желудочка (класс рекомендаций/уровень доказательства IIa C) [5]. Считаем, что при ответе на вопрос, возможно ли снижение смертности при КШ с помощью медикаментозной терапии, как ни странно, уместно вспомнить поговорку: «Все новое — это хорошо забытое старое». Предлагаем вернуться в прошлое, на 25 лет назад.
В 1990 г. в журнале «Клиническая медицина» опубликована статья М.Э. Гуглиной «Струйное внутривенное введение нитроглицерина при кардиогенном шоке» [6]. Исследование выполнено на базе Волгоградской городской клинической больницы скорой медицинской помощи.
В качестве теоретического обоснования целесообразности использования данной лечебной тактики автор высказывает предположение, что на ранней стадии формирования КШ под действием больших доз нитроглицерина (НГ) возможна его быстрая обратимость. Именно поэтому нитроглицерин и использовался струйно. Если внутривенное применение не приводило к быстрому (буквально в первые минуты) успеху, то к терапии присоединяли вазопрессоры. В случаях, когда КШ развивался постепенно, сопровождался снижением диуреза, а повышения центрального венозного давления (ЦВД) не наблюдалось, НГ вводили только капель-но, параллельно с вазопрессорами.
В статье приведены три примера успешного струйного применения НГ при истинном КШ. Совершенно очевидно, что предлагаемый подход купирования КШ радикально отличался от традиционного. Более того, он должен был рассматриваться как грубая ошибка и вызвать резкое осуждение со стороны кардиологов и кардиореаниматологов. Однако после публикации статьи критики в адрес автора не последовало. Объяснить это, очевидно, можно тем, что, как ни странно, все больные на фоне лечения НГ благополучно выжили. Возможно, медицинской общественностью описанные случаи расценены как случайное казуистическое везение.
Спустя 7 лет в том же журнале появилась еще одна статья М.Э. Гуглиной [7]. На этот раз автор провела уже более масштабную сравнительную оценку эффективности лечения КШ традиционным способом (контрольная группа — 17 пациентов) и с помощью больших доз нитроглицерина (основная группа — 22 больных). У всех пациентов основной группы было критически низкое АД, причем у 18 человек АД и пульс не определялись уже при поступлении. АД измеряли непрямым способом (сфигмоманометром). ЦВД было высоким у всех больных без исключения (15—19 см вод. ст.). Также у всех отмечали выраженный цианоз и мраморность кожи, у большинства — в виде пятен синюшного цвета на передней поверхности живота, груди, бедер, у 11 были влажные хрипы в легких, у 3 — альвеолярный отек легких, у 1 — анасарка, асцит.
У больных контрольной группы также наблюдали выраженное снижение АД, хотя и не столь критическое, как в основной группе (АД не определялось у 4 человек). Явления недостаточности кровообращения в виде влажных хрипов в легких отмечали у 8, отека легких — у 5 пациентов. Также фиксировали влажную кожу с мраморным рисунком, повышение ЦВД.
Всем больным основной группы во время снижения АД внутривенно вводили большие дозы НГ. Средняя доза составила 20,4 мг на одного человека, среднее время введения — 10,9 мин, средняя скорость введения — 1,87 мг/мин (1870 мкг/мин). После этого продолжали капельное введение НГ в обычной дозе 20—40 мкг/мин. До струйного введения НГ только 3 пациента получали вазопрессоры: допамин 280 мкг/мин, норадреналин 5 мкг/мин и норадреналин струйно, что не привело ни к повышению АД, ни к улучшению состояния. После струйного введения НГ вазопрессоры применяли еще у 8 больных параллельно с малыми дозами НГ. Дозы вазо-прессоров в этой и контрольной группах были общепринятыми: допамин 140—280 мкг/мин или норадреналин 4—6 мкг/мин. При струйном введении НГ пользовались 10-граммовыми шприцами, разводя 5—10 мг НГ на 10 мл физиологического раствора. Больным контрольной группы вводили вазопрессоры, в 5 случаях параллельно с небольшими дозами НГ. АД измеряли сначала с минутными интервалами, затем по мере необходимости.
У 20 из 22 пациентов основной группы сразу после струйного введения НГ стало определяться или существенно повысилось АД, 14 (63,6%) из них выжили. В 9 случаях АД больше не снижалось, вазопрессоры не вводили, НГ еще 2—3 сут вводили капельно. Заболевание кончалось выпиской в удовлетворительном состоянии. Еще в 2 случаях потребовалось введение вазопрессоров параллельно с капельным введением НГ после струйного введения НГ. В контрольной группе выжил единственный больной (5,9%).
Если в приведенном исследовании выделить главное, результаты, без малейшего преувеличения, можно считать сенсационными. Несмотря на отсутствие достаточного теоретического обоснования, автор показала, что при использовании вазопрессоров выживает не более 6% больных с КШ, при использовании же нитроглицерина выживает достоверно более 63% пациентов! Без излишней дипломатии и попыток избежать острых углов, есть основание сделать довольно жесткий вывод: если применение нитроглицерина дает шанс на спасение от смерти более чем половины больных КШ, то применение инотропных препаратов, вазо-прессоров и объемзамещающих растворов лишает этих шансов почти 100% тех же больных. Обращает внимание тот факт, что польза от применения НГ тем выше, чем более выражена недостаточность кровообращения (до начала введения нитроглицерина АД не определялось у 81,8% больных КШ, а до начала введения вазо-прессоров АД не определялось у 23,5% пациентов контрольной группы).
Если первая статья М.Э. Гуглиной [6] многими могла быть расценена как случайное стечение обстоятельств, благоприятно закончившееся для больного, то вторая [7] буквально переворачивает наши представления о том, «что такое хорошо и что такое плохо при кардио-генном шоке»? Считаем необходимым подчеркнуть, что результат, полученный в ходе обследования и лечения 39 больных с КШ, заслуживает большого внимания. Не многим лечебным учреждениям за короткий промежуток времени приходится оказывать неотложную помощь такому количеству больных КШ. Что касается опыта лечения подобных больных в Волгоградской городской клинической больнице скорой помощи, то он остается уникальным, потому, что подобных статей больше никто не публиковал. В связи с этим казалось, что за подобным выступлением должно последовать энергичное обсуждение, обмен мнениями с последующим проведением рандомизированных исследований, подтверждающих или опровергающих результаты данной работы. Однако не последовало ни того, ни другого, и мы знаем, что сегодня все остается без изменений, как и десятки лет назад.
Трудно однозначно сказать, с чем связано подобное безразличие, выскажем лишь некоторые предположения. Во-первых, как в прошлом, так и сейчас назначение нитроглицерина противопоказано при снижении АД ниже 90 мм рт. ст. Во-вторых, еще большим крими-
налом считается струйный способ введения нитратов. Наконец, в-третьих, автор использовала для внутривенного введения спиртовый раствор нитроглицерина, предназначенный для купирования приступа стенокардии, с кусочком сахара. Таким образом, автор проигнорировала ряд стандартных правил, действующих до настоящего времени.
Как известно, внедрению новых методов лечения за последние десятилетия предшествует проведение более или менее масштабных рандомизированных или контролируемых клинических испытаний. В начале этого периода Россия находилась на этапе большого политического, экономического, социального и научного кризиса. По этой причине большинство наиболее масштабных исследований в медицине проводили за пределами России. По завершении исследований формулировали различные рекомендации по каждому из разделов медицины: европейские, американские, британские, японские, азиатские и др. Спустя какое-то время издавали российские рекомендации, которые учитывали некоторые отечественные особенности. Основным языком международного общения был и продолжает оставаться английский. Отчасти поэтому в России наибольшее распространение получили европейские и американские рекомендации. В международной практике русский язык, к сожалению, не используют так широко, как английский. В связи с этим можно с уверенностью утверждать, что исследования М.Э. Гуглиной за пределами России просто неизвестны. Поскольку подобные исследования в Европе и Америке не проводились, нечего обсуждать и обобщать. Очевидно, поэтому к использованию нитроглицерина при КШ отнеслись как к казуистике, не заслуживающей особого внимания.
Считаем необходимым отметить, что за прошедшие десятилетия опыт лечения сердечной недостаточности дополнен фактами, позволяющими пересмотреть отношение к медикаментозной терапии как ХСН, так и КШ. Например, хорошо известен факт, что до конца ХХ века наличие сердечной недостаточности считали противопоказанием к назначению Р-адреноблокаторов. Сегодня же Р-адреноблокаторы включены в перечень препаратов, составляющих «золотой стандарт» лечения ХСН.
Наша клиника госпитальной терапии в соответствии со стоящими перед ней задачами комплектуется больными по принципу многопрофильного лечебного учреждения. При этом госпитализация гораздо чаще происходит в плановом порядке. В связи с этим больные с КШ поступают редко, и потому мы не имеем возможности поделиться таким же богатым опытом, как больница скорой помощи. Тем не менее, анализируя предлагаемый подход к лечению указанных пациентов, а также с учетом отдельных личных наблюдений, мы пришли к убеждению, что речь идет не о случайном везении, а о вполне ожидаемом и закономерном результате. Нам казалось, что у кардиологов и реаниматологов, занимающихся решением данной проблемы, рано или поздно должен возникнуть интерес к обсуждению этой слож-
ной темы. Однако сегодня, спустя 25 лет, становится ясно, что чем больший промежуток времени будет отделять нас от момента опыта использования больших доз нитроглицерина при КШ, тем больше шансов, что накопленные знания будут окончательно утрачены. Возможно, это связано с тем, что, несмотря на блестящие результаты, полученные М.Э. Гуглиной, в ее статьях отсутствует адекватное обоснование метода. Поскольку никто не пытается искать ответы на возникшие вопросы, мы сочли возможным поделиться собственными соображениями о вероятном механизме действия нитроглицерина при КШ.
Прежде чем начать обсуждение принципов и последовательности оказания неотложной помощи при КШ, следует уяснить патогенетические отличия основных видов сердечной недостаточности: ХСН, отека легких и КШ. Следует сразу отметить, что перечень факторов риска для каждого из обсуждаемых состояний в основном совпадает. Это означает, что радикальных качественных отличий между ними нет. В то же время имеются довольно выраженные количественные различия.
В результате воздействия факторов, упоминавшихся ранее, происходит умеренно выраженное (при ХСН), выраженное (при отеке легких) или критическое (при КШ) падение величины сердечного выброса, снижение как систолической, так и диастолической функций левого желудочка (ЛЖ). В результате возрастает величина конечного диастолического давления (КДД) в ЛЖ, затем — среднего давления в левом предсердии (ЛП) и венах малого круга кровообращения. Повышение КДД в ЛЖ — один из важнейших признаков левоже-лудочковой сердечной недостаточности. Затруднение венозного кровотока в малом круге приводит к застою крови в легких. Высокое давление в легочных венах передается на капилляры и легочную артерию. Развивается «пассивная» венозная легочная гипертензия. При давлении в ЛП и легочных венах выше 25—30 мм рт. ст. возникает рефлекторный спазм легочных арте-риол (рефлекс Китаева), в результате которого хотя и уменьшается приток крови к легочным капиллярам из правого желудочка, но одновременно резко возрастает давление в легочной артерии, развивается «активная» легочная артериальная гипертензия. При прогресси-ровании сердечной недостаточности происходит переполнение кровью легочных капилляров с повышением гидростатического давления в них выше коллоидно-осмотического давления плазмы. В результате повышения проницаемости капилляров плазма пропотевает вначале в интерстициальное пространство, а затем — в просвет альвеол. Развивается картина отека легких [8].
Масса миокарда правого желудочка примерно вдвое меньше массы ЛЖ. Поэтому при массивном инфаркте миокарда или остром истощении резервов ЛЖ нагрузка на правый желудочек будет возрастать стремительно. Непродолжительное время сократительная способность правого желудочка сохранится на обычном уровне. При этом давление заклинивания легочной артерии
(ДЗЛА) будет превышать 20 мм рт. ст. Клинически и рентгенологически выявят признаки легочного застоя и отека легких [8].
Однако при острой перегрузке сократительная способность правого желудочка, а затем и правого предсер -дия истощается довольно быстро. В результате падения сократительной способности и правых, и левых отделов сердца происходит снижение сердечного индекса (СИ) ниже 2,2 л/мин/м2, величина диастолического давления в легочной артерии (или ДЗЛА) становится менее 15 мм рт. ст. Рентгенологические и клинические признаки застоя крови в легких уже отсутствуют. Данное состояние расценивают как проявление гиповолемии. Считают в таком случае, что лечение целесообразно начать с внутривенного введения 0,9% раствора натрия хлорида или реополиглюкина. Полагают, что введение жидкости должно продолжаться до тех пор, пока ДЗЛА не достигнет 18—20 мм рт. ст., а центральное венозное давление — 15—20 см вод. ст. При этих значения ДЗЛА и ЦВД дальнейшее введение жидкости противопоказано. При изначальном уровне диастолического давления в легочной артерии или ДЗЛА в пределах 18—20 мм рт. ст., наличии признаков умеренного застоя крови в легких (влажные хрипы) лечение рекомендуется начинать с адреномиметиков — добутамина или/и допамина [8].
В рекомендациях европейского общества кардиологов и в федеральных клинических рекомендациях по диагностике и лечению хронической и острой сердечной недостаточности отмечается, что при ХСН в обязательном порядке используют следующие группы препаратов: ингибиторы АПФ (иАПФ), ß-адреноблокаторы (БАБ) и антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМКР — спиронолактоны).
К первой линии лекарств, применяемых для лечения ХСН, относятся иАПФ. В случаях непереносимости иАПФ (развитие кашля и ангионевротического отека) они могут быть заменены на блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА-сартаны).
Применение иАПФ/БРА, БАБ и АМКР при ХСН имеет максимально высокий класс рекомендаций/уровень доказательства (I А).
К препаратам, применяемым по особым показаниям, относятся диуретики, блокатор If-каналов синусового узла, ивабрадин, и омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты. Гликозиды, которые в течение нескольких столетий и большей части ХХ века считали основными препаратами при лечении ХСН, не снижают риска смерти, но уменьшают выраженность симптомов ХСН и улучшают качество жизни. В связи с этим сегодня они имеют скромный класс рекомендаций/уровень доказательства IIb В.
Влияние диуретиков на смертность и заболеваемость пациентов с ХСН не изучено. Однако они эффективно уменьшают одышку и отеки, в связи с чем рекомендуются пациентам с признаками и симптомами декомпенсации, независимо от величины фракции выброса.
Приведенные данные убедительно свидетельствуют о том, что если в прошлые столетия основными средствами борьбы с ХСН считали препараты инотропной поддержки, гликозиды, то в настоящее время главными стали препараты, уменьшающие тем или иным способом нагрузку на миокард (иАПФ/БРА, БАБ, АМКР, в том числе и диуретики).
Следует уточнить, что при назначении гликозидов в дозах, оказывающих положительное инотропное действие, быстро развиваются признаки их передозировки. В связи с этим в существующих рекомендациях гликозиды предлагают использовать в меньших дозах, не увеличивающих силу сердечных сокращений, но снижающих ЧСС и угнетающих проводимость в прово -дящей системе сердца. В таком случае они действуют уже не как инотропное средство, а как препарат, способствующий дополнительной разгрузке миокарда.
Чтобы понять, каким образом препараты с различными механизмами действия способны снижать риск смерти при ХСН, можно обратиться к важному фармакологическому эффекту, выявленному у БАБ.
Ранее отмечено, что еще 20—30 лет назад из-за наличия отрицательного инотропного эффекта применение БАБ при ХСН считали противопоказанным. Однако уже тогда было ясно, что огромную роль в развитии рефрактерности к лекарственной терапии ХСН играет избыточная активация симпатоадреналовой системы (САС). Позже установили, что в результате блокирования активности САС, снижения ЧСС уменьшается степень дисфункции и гибели кардиомиоцитов, улучшаются показатели гемодинамики из-за уменьшения числа гибернированных (находящихся в «спячке») кардиомиоцитов. В последующем в результате уменьшения тахикардии гибернированные кардиомиоциты восстанавливают свою сократительную способность и сердечный выброс начинает увеличиваться. В конечном счете уменьшается степень выраженности гипертрофии миокарда, сокращается частота возникновения желудочковых аритмий и внезапной смерти [9].
С учетом изложенного, есть основание высказать предположение, что способность восстанавливать функциональную активность гибернированных карди-омиоцитов, сохраняя при этом их жизнеспособность, является универсальным свойством всех препаратов, прямо или опосредованно осуществляющих разгрузку миокарда.
Данный вывод полностью подтверждается и алгоритмом оказания неотложной помощи при отеке легких. Если ХСН прогрессирует относительно медленно, то отек легких — стремительно. Соответственно оптимальными препаратами для плановой терапии ХСН будут пролонгированные препараты указанных выше групп. Для оказания же неотложной помощи при отеке легких требуются препараты, осуществляющие быструю разгрузку миокарда с возможностью контроля их эффекта на кончике иглы. Этим требованиям в полной мере отвечают нитраты и петлевые диуретики.
Именно поэтому они и служат препаратами выбора для купирования отека легких.
КШ, как и отек легких, — разновидность острой сердечной недостаточности. Однако гемодинамические расстройства при КШ носят более выраженным характер, что, кажется, создает непреодолимые препятствия для использования при этом препаратов разгрузки миокарда. Во-первых, диуретики в связи с критическим падением уровня клубочковой фильтрации не действуют. Во-вторых, их применение считают противопоказанным из-за наличия выраженной гиповолемии. Возможность применения нитратов строго лимитируется предельно допустимым уровнем снижения АД — 90 мм рт. ст.
Считают, что в подобных условиях единственно возможной остается «терапия отчаяния», включающая «заместительную» инфузию объемзамещающих растворов, применение вазопрессоров и препаратов ино-тропной поддержки.
Нет сомнений по поводу того, что для нормализации перфузионного давления в различных органах при КШ следует добиться нормализации сократительной способности миокарда. Однако насколько приемлемы для этих целей препараты инотропной поддержки и ва-зопрессоры?
Добутамин (добутрекс) — селективный стимулятор Р^адренергических рецепторов с выраженным ино-тропным действием. Он мало влияет на ЧСС, снижает общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС) и легочное сосудистое сопротивление, давление наполнения ЛЖ, ДЗЛА. Считают, что системное АД при этом практически не изменяется.
Допамин — агонист допаминовых рецепторов и в относительно высоких дозах вызывает возбуждение а- и Р-адренорецепторов, усиливая выделение норадре-налина в синаптическую щель. Допамин увеличивает сократительную способность миокарда, сердечный выброс и оказывает заметное хронотропное действие на сердце, увеличивая ЧСС. В отличие от добутамина, допамин оказывает влияние и на сосудистый тонус (а-адренорецепторы), повышает ОПСС и АД.
В российских рекомендациях по диагностике и лече -нию острой сердечной недостаточности [10] отмечено, что добутамин способен на короткое время усилить сократимость гибернированного миокарда ценой некроза кардиомиоцитов и потери их способности к восстановлению. В результате это способствует увеличению риска смерти больных, лечившихся добутамином при острой декомпенсации ХСН. По поводу вазопрессоров ранее уже отмечалось, что риск смерти на фоне лечения КШ допамином еще выше, чем на фоне применения до-бутамина. Инфузия объемзамещающих растворов также увеличивает нагрузку на миокард. Таким образом, можно сделать вывод, что препараты инотропной поддержки, вазопрессоры и объемзамещающие растворы при КШ на короткое время повышают сократительную способность миокарда и величину АД. Однако вслед
за этим наступает полное истощение энергетических резервов кардиомиоцитов, после чего следует смерть. Убедившись еще раз в том, что выбор между препаратами инотропной поддержки и вазопрессорами при КШ — это выбор между плохим и очень плохим вариантами лечения, вернемся к главному вопросу.
Насколько безопасно и допустимо применение нитроглицерина при кардиогенном шоке?
Когда речь идет о факторах, определяющих уровень гидродинамического давления в различных сегментах сердечно-сосудистой системы, мы должны четко представлять, что величина этого давления определяется соотношением: ударного объема, объема циркулирующей крови, общего периферического сопротивления резистивных сосудов (артерий — ар-териол — метаартериол — прекапиллярных сфинктеров), эластического сопротивления стенок аорты и ее крупных ветвей, а также вязкости крови. Координация между указанными элементами сердечнососудистой системы происходит автоматически по механизму обратной связи. Соответственно в физиологических условиях сердечный выброс в пределах нормальный величин будет сопровождаться адекватным, умеренно выраженным повышением тонуса резистивных сосудов, определяющих нормальную величину АД. При отеке легких и КШ резко падает сократительная способность миокарда и величина ударного объема сердца. В этих условиях повысить, насколько возможно, величину перфузионного давления в периферических органах организм пытается за счет максимально возможного повышения уровня ОПСС. В целом формирование острой сердечной недостаточности сопровождается активацией целого каскада патогенетических изменений, образующих порочный круг: на фоне снижения сократимости миокарда, релаксации желудочков и сердечного выброса повышается активность симпатоадреналовой, ренин-ангиотензин-альдостероновой систем. В результате растет конечный диастолический объем сердца, давление в легочной артерии, ОПСС. На фоне увеличения дисфункции миокарда усиливается гипоксия и работа дыхательных мышц [11].
Ранее отмечено, что одной из причин системного падения АД с сопутствующей гипоперфузией всех органов при КШ служит гиповолемия. В связи с этим при отсутствии застойных явлений в легких с целью поддержания оптимальной преднагрузки и устранения гиповолемии рекомендуют быструю инфузию 200— 250 мл 0,9% раствора натрия хлорида за 10 мин [3].
Нет возражений по поводу того, что с гиповолемией следует бороться, сомнение вызывает обоснованность предлагаемого подхода. Этот алгоритм исходит из представлений о гиповолемии как о феномене с универсальным патогенезом и универсальными методами борьбы с ним. В действительности же механизм возникновения гиповолемии при КШ принципиально от-
личается от гиповолемии, обусловленной кровопоте-рей, диареей, неукротимой рвотой, плазмопотерей при ожоговой болезнью, гипертермией. Отличие заключается в том, что при указанных видах патологических состояний гиповолемия с сопутствующим уменьшением ОЦК обусловлена снижением абсолютного количества жидкости в организме за счет одновременного уменьшения внутриклеточного, внеклеточного, интерстициального и сосудистого компонентов. При этом давление снижено не только в артериальном и венозном сегментах сосудистого русла, но также и в полостях сердца. Больные с гиповолемией вследствие острой кровопотери умирают от остановки «пустого» сердца. Заместительная инфузия кристаллоидных и коллоидных плазмоэкспандеров становится одним из обязательных элементов оказания неотложной помощи подобным пациентам. Гиповолемия при КШ не связана с уменьшением общего количества жидкости в организме, а носит перераспределительный характер. Уменьшение ОЦК обусловлено преимущественно депонированием крови в емкостных сосудах в связи со снижением сократительной способности миокарда.
По данным М.Э. Гуглиной, у всех больных КШ с критически низким, в том числе и с нулевым (у 18 из 22 пациентов) АД, уровень ЦВД был высоким (15— 19 см вод. ст.) [7]. Это означает, что в отличие от больных с кровопотерей снижение АД в артериальном сегменте сосудистого русла при КШ сочетается с повышением гидростатического давления в венозном сегменте и в полостях сердца. Тотальное же снижение давления во всех сегментах сердечно-сосудистой системы свидетельствует о полном истощении резервов сердца, непосредственно предшествующем смерти. Таким образом, пациенты с КШ в отличие от больных с кровотечением умирают от острой перегрузки миокарда. В таком случае быстрая инфузия кристаллоидов при КШ оказывает на сердце такое же действие, как и применение препаратов инотропной поддержки и вазопрессоров: увеличивая нагрузку на миокард, одновременно повышает и риск смерти.
Уяснив значение препаратов инотропной поддержки, вазопрессоров и быстрой инфузии кристаллоидов, постараемся понять степень обоснованности применения нитроглицерина для борьбы с КШ.
Главной опасностью применения нитроглицерина при КШ считается угроза падения величины перфу-зионного давления в сосудах периферических органов ниже минимально допустимых значений. Полагают, что за этим последует гибель отдельных органов, а затем и организма в целом. В то же время следует учитывать, что устойчивое восстановление гемодинамики при КШ невозможно без стабильного восстановления сократительной способности миокарда. При этом эффективная медикаментозная разгрузка миокарда не должна сопровождаться ухудшением кровоснабжения периферических органов.
Обсуждая эффекты нитроглицерина, следует иметь в виду, что он относится к категории преимуще -ственно венозных вазодилататоров. К числу преимущественно артериальных вазодилататоров относятся миотропные спазмолитики (гидралазин); блокаторы кальциевых каналов (производные дигидропириди-на). Смешанный вазодилататор — натрия нитропрус-сид (нанипрус) [9].
Действуя преимущественно на периферический венозный тонус, нитроглицерин увеличивает емкость венозной сети. При этом в результате уменьшения венозного возврата крови к сердцу снижается давление в малом круге кровообращения, давление заполнения левого желудочка. У здорового человека, а также пациента с нормальным уровнем АД нормальной сократительной способности миокарда соответствует адекватный, умеренно выраженный, тонус периферических артерий. Применение в такой ситуации нитроглицерина в повышенной дозе в результате выраженной вено-дилатации может вызвать острое падение АД, с сопутствующим снижением ОЦК.
Ранее отмечено, что резкое снижение сократительной способности миокарда при КШ сопровождается компенсаторным увеличением ОПСС [11]. С одной стороны, данная реакция компенсаторная, с другой, она дополнительно усиливает перегрузку миокарда. Назначение на этом фоне препаратов инотропной поддержки, вазопрессоров или объемзамещающих растворов улучшает перфузию крови в периферических органах. Однако восстановление гемодинамических показателей с помощью перечисленных средств сопровождается еще большим усилением нагрузки на миокард и потому обычно носит временный характер. В результате быстрого истощения минимальных резервов сократительной способности кардиомиоцитов в большинстве случаев больной умирает.
Поскольку нитроглицерин — преимущественно венозный вазодилататор, струйное или капельное его введение будет способствовать уменьшению предна-грузки, создавая предпосылки для постепенного, стабильного восстановления сократительной способности гибернированных кардиомиоцитов. Принципиально важно, что на фоне применения НГ в артериальном сегменте сосудистого русла периферических органов величина перфузионного давления существенно не меняется, а потому кровоснабжение органов не ухудшается. В последующем стабильное восстановление сократительной способности миокарда будет способствовать постепенному повышению давления в магистральных артериях и сосудах микроциркуляторного русла до адекватных значений. Таким образом, есть основание для вывода о том, что применение нитроглицерина при КШ имеет не мнимые, а реальные преимущества перед инотропными препаратами, вазопрессорами, объемза-мещающими растворами. Более того, любые препараты, увеличивающие нагрузку на миокард, кратно увеличивают риск смерти.
Заключение
С учетом изложенного есть основание считать, что применение больших доз нитроглицерина, которое считают недопустимым при нормальном уровне АД, при КШ, вызывая селективную венодилатацию, способствует снижению преднагрузки на миокард. При этом тонус сосудов артериального русла существенно не снижается, кровоснабжение периферических органов дополнительно не ухудшается. Постепенно стабильно восстанавливается сократительная способность миокарда. В связи с этим нитроглицерин действительно может быть эффективным средством медикаментозной терапии КШ. Данный вывод носит предварительный характер и требует проведения рандомизированных исследований.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ватутин Н.Т., Шевелек А.Н., Колесников В.С. и др. Острая сердечная недостаточность. Европейский консенсус: Перевод рекомендаций. Архивъ внутренней медицины. 2015; 24 (4): 3—9.
2. Диагностика и лечению хронической и острой сердечной недостаточности: федеральные клинические рекомендации (часть 2). Неотложная кардиология. 2015; (1): 54—64.
3. Багненко С.Ф., Хубутия М.Ш., Мирошниченко А.Г. и др. Скорая медицинская помощь: Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2015.
4. Killip T., Kimball J.T. Treatment of myocardial infarction in a coronary care unit. A two-year experience with 250 patients. Am. J. Cardiol. 1967; 20 (4): 457—64.
5. Лечение инфаркта миокарда со стойким подъемом сегмента ST (Европейские рекомендации). Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2009; (5—6): 1—36.
6. Гуглина М.Э. Струйное внутривенное введение нитроглицерина при кардиогенном шоке. Клин. мед. 1990; (8): 56—8.
7. Гуглина М.Э. Большие дозы нитроглицерина при кардиогенном шоке. Клин. мед. 1997; (6): 27—30.
8. Крюков Н.Н., Николаевский Е.Н., Поляков В.П. Ишемическая болезнь сердца (современные аспекты клиники, диагностики,
Discussions
лечения, профилактики, медицинской реабилитации, экспертизы). Самара: ООО «ИПК "Содружество»; 2010. 9. Оковитый С.В., Гайворонский В.В., Куликов А.Н., Шуленин С.Н. Клиническая фармакология: избранные лекции. М.: ГЭО-ТАР-Медиа; 2009.
10. Российские рекомендации ВНОК. Диагностика и лечение острой сердечной недостаточности. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2006; 5 (6): Прил. 1.
11. Mosesso V.N. Jr., Dunford J., Blackwell Т. et al. Prehospital therapy for acute congestive heart failure: state of the art. Prehosp. Emerg. Care. 2003; 7 (1): 13—23.
REFERENCES
1. Vatutin N.T., Shevelek A.N., Kolesnikov V.S. at al. Acute heart failure-sufficiency. European Consensus: Translation recommendations. Arkhiv vnutrenney meditciny. 2015; 24 (4): 3—9. (in Russian)
2. Diagnosis and treatment of chronic and acute heart failure: Federal clinical guidelines (part 2). Neotlozhnaya kardiologiya. 2015; (1): 54—64. (in Russian)
3. Bagnenko S.F., Khubutiya M.Sh., Miroshnichenko A.G. et al. First Copper-care Provision: National Leadership. Moscow: GEOTAR Media; 2015.
4. Killip T., Kimball J.T. Treatment of myocardial infarction in a coronary care unit. A two-year experience with 250 patients. Am. J. Cardiol. 1967; 20 (4): 457—64.
5. Treatment of myocardial infarction with persistent segment elevation ST (European guidelines). Ratsional'naya farmakoterapiya v kardiologii. 2009; (5—6): 1—36. (in Russian)
6. Guglina M.E. Jet intravenous nitroglycerin in cardiogenic shock. Klin. med. 1990; (8): 56—8. (in Russian)
7. Guglina M.E .Large doses of nitroglycerin in cardiogenic shock. Klin. med. 1997; (6): 27—30. (in Russian)
8. Kryukov N.N., Nikolaevskiy E.N., Polyakov V.P. Coronary Heart Disease (Modern Aspects of Clinical Picture, Diagnosis, Treatment, Prevention, Medical Rehabilitation, Expertise). Samara: LLC "IPK "Commonwealth"; 2010. (in Russian)
9. Okovityy S.V., Gayvoronskiy V.V., Kulikov A.N., Shulenin S.N. Skye-clinical Pharmacology: Selected Lectures. Moscow: GEOTAR Media; 2009. (in Russian)
10. Russian Recommendations GFCF. Diagnosis and Treatment of Acute Heart Failure. Kardiovaskulyarnaya terapiya i profilaktika. 2006; 5 (6): Pril. 1. (in Russian)
11. Mosesso V.N. Jr., Dunford J., Blackwell Т. et al. Prehospital therapy for acute congestive heart failure: state of the art. Prehosp. Emerg. Care. 2003; 7 (1): 13—23.
Поступила 04.02.16 Принята в печать 22.03.16
