CC BY
102
© Зуйкова О. А., 2006 УДК 616.24-008-072.7: 612.22
КАПНОМЕТРИЯ И ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ДИСФУНКЦИОНАЛЬНОГО ДЫХАНИЯ
У БЕРЕМЕННЫХ
О. А. Зуйкова
Поликлиника УФСБ РФ по Рязанской области, г. Рязань
Проведено исследование газообмена углекислоты, паттерна дыхания, функции внешнего дыхания и их взаимосвязи у беременных при наличии и отсутствии клинических проявлений дисфункционального дыхания. При кап-нометрии у беременных с дисфункциональным дыханием выявлены различные виды газообмена углекислоты (гипо-, нормо- и гиперкапнический) при неизменной структуре дыхательного цикла и нормальных показателях функции внешнего дыхания.
Актуальной, малоизученной и практически значимой проблемой является оценка функциональных нарушений дыхания (ФНД) и диспноэ у беременных. Диспноэ испытывают около 60-70% всех беременных [10]. Изучение дисфункционального дыхания (ДД) является необходимым для проведения дифференциального диагноза ФНД при беременности. В 1996 г. впервые J. van Dixhoom для обозначения ФНД ввел термин «дисфункциональное дыхание», широко используемый в зарубежной литературе [5, 7, 9, 11, 12, 13, 14]. В 2004 г. в Принстоне на 11-м конгрессе ISARP (International Society for the Advancement of Respiratory Psychophysiology) одна из актуальных международных проблем была связана с определением, клиническими проявлениями и диагностическими аспектами дисфункционального дыхания. Симптоматика ДД может быть полиморфной, но ведущим клиническим проявлением является дыхательный дискомфорт. Диагностика ДД в первую очередь опирается на знание об особенностях клинической картины ДД. Однако для объективной верификации
ДД, осуществления дифференциально-диагностических программ необходимым является проведение ряда клинико-функциональных исследований. Некоторые авторы считают, что диагноз дисфункционального дыхания при всех прочих исследованиях может быть подтвержден только после успешного применения дыхательных методик у пациента [10].
Капнография. Капнографическое исследование является основным в установлении вида нарушений газообмена углекислоты. Определение парциального давления СО2 в альвеолярном воздухе является методом оценки соответствия вентиляции и интенсивности газообмена. Уровень РАСО2 является константой, интегрально отражающей деятельность системы внешнего дыхания [3]. Снижение РАСО2 - прямое свидетельство альвеолярной гипервентиляции. Поэтому решающим для объективного подтверждения ДД служит определение значений РАСО2 в покое или после нагрузочных тестов.
Исследование функции внешнего дыхания. Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) является
необходимым при подозрении на ДД. При исследовании ФВД не обнаруживается отклонений от должных величин при ДД. Многочисленные исследования ФВД при беременности не выявили отклонений от нормы [2, 4, 15]. У здоровых частота дыханий (ЧД) составляет 12-14 в минуту. При ДД ЧД может изменяться. Учащение ЧД до 20 в минуту является внешне нормальным, хотя при этом минутный объем дыхания может увеличиваться вдвое и приводить к гипокапническим нарушениям газообмена [1].
Материалы и методы
Обследованы 165 беременных женщин 16-41 года (средний возраст 25.7±5.6) в сроке беременности 5-40 недель, без органической патологии дыхательной и сердечно-сосудистой систем. На основании данных опроса и результатов заполнения беременными специально разработанной для выявления диспноэ карты все беременные женщины были разделены на 2 группы: 1 группа - беременные, испытывающие дыхательный дискомфорт -97 человек (58.8%); 2 группа - беременные без ощущений дыхательного дискомфорта - 68 человек (41.2%). Исследование проводилось при наличии добровольного согласия беременных, зафиксированого в форме «информированного согласия пациента».
При исследовании ФВД проводилось измерение ЖЕЛ, ОФВ-1 и ФЖЕЛ с помощью прибора Micro Spirometer MS01 (производитель Micro Medical LTD). Исследование проводилось по стандартной методике, результаты оценивались с помощью таблиц, прилагаемых к прибору, с учетом возраста и роста женщин. Для оценки газообмена углекислоты, от-
ражающего типы вентиляторных расстройств, проводилось измерение концентрации СО2 в выдыхаемом воздухе с помощью капнометра ультразвукового проточного КП-01-«Еламед» (производитель Елатомский приборный завод). Одновременно
проводилась запись капнограмм в течение 30 сек в память аппарата. С помощью программного обеспечения «Капнометрия - КП-01» полученные данные заносились в память персонального компьютера с последующим их анализом и распечаткой. По кап-нограммам рассчитывались показатели ЧД, длительность вдоха и выдоха, их соотношение, РАСО2. Нормальными значениями РАСО2 считались 35 - 44 мм рт. ст., пониженными - 34 мм рт. ст. и ниже, повышенными 45 мм рт. ст. и выше.
Результаты и их обсуждение
При капнометрии получены следующие результаты: минимальное
значение концентрации СО2 в выдыхаемом воздухе - 24 мм рт. ст., максимальное значение - 51 мм рт. ст., среднее значение СО2 в 1 группе составило 36.9±0.5 мм рт. ст., во 2 группе - 38.8±0.6 мм рт. ст. Выявлены достоверные различия по концентрации СО2 в выдыхаемом воздухе между 1 и 2 группами беременных (р=0.01) (рис.1).
Деление 1 и 2 групп беременных на подгруппы по критерию концентрации СО2 в выдыхаемом воздухе выявило следующий их состав: 1 группа (п=97): 1) гипокапния у 23
человек (23.7%), 2) нормокапния у 66
человек (68%), 3) гиперкапния у 8
человек (8.2%); 2 группа (п=68): 4)
гипокапния у 10 человек (14.7%), 5) нормокапния у 48 человек (70.6%), 6) гиперкапния у 10 человек (14.7%).
Концентрация С02 (мм рт. ст.)
Рис. 1
Различные виды газообмена углекислоты (гипо-, нормо- и гиперкап-ния) встречаются у беременных не зависимо от того, испытывают ли они дыхательный дискомфорт или нет. Разнообразие типов газообмена углекислоты и отсутствие однозначной связи гипокапнии с одышкой беременных свидетельствует о том, что отождествление дисфункционального дыхания с гипервентиляцией неправомочно, а гипервентиляция является всего лишь частным случаем функциональных нарушений дыхания. Разнообразие типов газообмена углекислоты и отсутсвие однозначной связи какого-то конкретного типа ее газообмена с наличием диспноэ у беременных подтверждает мнение J. van Dix-hoom, который в своей статье «Гипервентиляция и дисфункциональное дыхание» [9] расширяет рамки понятия «дисфункционального дыхания»: «гипервентиляция относится только к одному аспекту дыхания - газообмену, а дыхание надо рассматривать как психофизическую систему с различными функциями. Поэтому клинические проявления дисфункционального дыхания не должны быть ограничены
теми, которые связаны с несоответствующей вентиляцией».
На основании капнограмм были получены основные характеристики дыхательного цикла в группах беременных с одышкой (п=97) и без (п=68). Проведен анализ их зависимости от концентрации СО2 в выдыхаемом воздухе. Средние значения полученных данных приведены в таблице 1.
При гипокапнии без клинических проявлений ДД (подгруппа №4) средняя длительность дыхательного цикла была достоверно больше (5.17±0.59 с), чем при гипокапнии с клининически-ми проявлениями ДД (подгруппа №1 -3.73±0.38 с), причем длительность дыхательного цикла увеличивалась как за счет увеличения длительности вдоха, так и выдоха, о чем свидетельствует отсутствие достоверных различий средних значений соотношения длительности вдоха/ выдоха в данных подгруппах. В подгруппах с нормо-капнией (подгруппа №2 и подгруппа №5) достоверных различий средних значений длительности дыхательного цикла, ЧД, длительности вдоха выявлено не было.
Таблица 1
Средние значения основных характеристик дыхательного цикла по подгруппам
Подгруп- Подгруп- Подгруп- Подгруп- Подгруп- Подгруп-
Основные харак- па №1 па №4 па №2 па №5 па №3 па №6
теристики дыха- (гипокап- (гипокап- (нормо - (нормо - (гиперкап- (гиперкап-
тельного цикла ния и ния без капнияи капния без ния и ния без
одышка) одышки) одышка) одышки) одышка) одышки)
Длительность *3.73 ± *5.17 ± 4.03 ± 4.31 ± 5.6 ± 0.7 4.56 ±
дыхательного цикла (с) 0.38 0.59 0.17 0.18 0.28
*18.02 ± *12.87 ± 15.63 ± 14.45 ± 13.5 ±
ЧДД 2.01 1.9 0.61 0.99 11.6 ± 1.4 0.82
Длительность *1.84 ± *2.53 ± 1.84 ± 1.83 ± 2.43 ± 2.27 ±
вдоха (с) 0.18 0.28 0.08 0.13 0.25 0.18
Длительность **19 ± **2.64 ± *2.19 ± *2.48 ± **3.17 ± **2.29 ±
выдоха (с) 0.22 0.37 0.1 0.09 0.46 0.12
Отношение 0.99 ± 1.07 ± *0.85 ± *0.75 ± *0.8 ± *0.99 ±
длительности вдоха/выдоха 0.046 0.15 0.024 0.05 0.07 0.055
Примечание:
* - различия между подгруппами достоверно значимы (при р=0.05), ** - различия между подгруппами достоверно значимы (при р=0.1).
Отмечена тенденция к увеличению среднего значения длительности выдоха при нормокапнии без клинических проявлений дисфункционального дыхания, подтвердившаяся в уменьшении среднего значения отношения вдох/выдох в данной подгруппе. При гиперкапнии (подгруппа №3 и подгруппа №6) не обнаружено достоверных различий средних значений длительности дыхательного цикла, ЧД, длительности вдоха. Имеется тенденция к увеличению среднего значения длительности выдоха у
беременных с гиперкапнией и клиническими проявлениями дисфункционального дыхания (подгруппа №3), подтверждаемая уменьшением среднего значения отношения длительности вдох/выдох в данной подгруппе.
Также было проведено изучение достоверности различий средних значений основных характеристик дыхательного цикла в группе беременных с ДД и без в зависимости от типа газообмена СО2. У беременных 1 группы при ги-перкапнии среднее значение длительно-
сти дыхательного цикла была достоверно больше (5.6 ± 0.7 с), чем при нормо-капнии (4.03 ± 0.17 с) и гипокапнии (3.73 ± 0.38 с) за счет увеличения средних значений длительности и вдоха и выдоха. У беременных 2 группы обнаружены только достоверные различия средних значений длительности вдоха и соотношения длительности вдох/выдох. Среднее значение длительности вдоха при гипо- и гиперкапнии было достоверно больше, чем при нормокапнии. Среднее значение соотношения вдох/выдох при нормокапнии было достоверно меньше, чем при гипо- и гипер-капнии. Достоверных различий средних значений длительности дыхательного цикла, ЧД, длительности выдоха у беременных без клинических проявлений ДД не обнаружено.
Была выявлена значимая положительная корреляция (г = 0.31, р=0.01) концентрации СО2 в выдыхаемом воздухе и длительности дыхательного цикла в 1 группе. Причем длительность дыхательного цикла во всех подгруппах изменялась как за счет длительности вдоха, так и длительности выдоха, т. е. структура дыхательного цикла при ДД у беременных оставалась неизменной.
Изучение показателей ФВД (ЖЕЛ, ОФВ-1 и ФЖЕЛ) выявило нормальные показатели у всех беременных. Обратило внимание, что у 69 беременных (41.8%) зарегистрированы показатели ЖЕЛ,
ОФВ-1 и ФЖЕЛ выше 100% от должных. Средние значения показателей ЖЕЛ (98.54±1.74%), ОФВ1 (96.13±1.64 % - 94.46±1.29%) и ФЖЕЛ
(98.34±1.28% - 98.22±1.36%) достоверно не различались у беременных с ДД и без.
Оценивая полученные данные, следует отметить следующие важные моменты: изолированная оценка традиционной спирографии для объективного подтверждения ДД существенного значения не имеет. Имеются данные, что ротовой загубник и носовая клипса, ис-
пользуемые при спирографии, могут влиять на структуру дыхания: в частности, уменьшать ЧДД и повышать ДО. Tobin M. J. et al. (1983) отметили, что пациенты с хронической тревогой имеют склонность к более ровному дыханию с ротовым загубником и носовой клипсой. Также известно, что ГВС может привести и к снижению функциональных проб - так называемый «фальшивый результат» [8]. Поэтому понятными являются сомнения врача при интерпретации данных.
Выводы
1. При капнографическом исследовании при ДД у беременных выявляются различные виды газообмена углекислоты (гипо-, нормо- и гипер-капнический).
2. Структура дыхательного цикла при дисфункциональном дыхании у беременных остается неизменной. У беременных с ДД наблюдаются нормальные показатели функции внешнего дыхания.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абросимов В. Н. Гипервентиляционный синдром в практике практического врача / В. Н. Абросимов. - Рязань, 2001. -136 с.
2. Зак И. Р. Функция системы внешнего дыхания у беременных с легочными заболеваниями / И. Р. Зак, В. Я. Шаповалова, Ф. А. Смекуна // Вопросы охраны материнства и детства. - 1985 - №12. -C. 41-44.
3. Руководство по клинической физиологии дыхания / Под ред. Н. В. Шика, Н. Н. Канаева. - Л., 1980. - 376 с.
4. Шехтман М. М. Руководство по экстра-генитальной патологии у беременных / М. М. Шехтман. - М.: «Триада», 1999. -816 с.
5. Connolly C. K. Dysfunctional breathing in COPD / C. K. Connolly // Thorax. - 2003.
- №58. - P. 460-461.
6. Cydulka R. K. Acute asthma among pregnant women presenting to the emergency department / R. K. Cydulka, D. S. Emer-
man, K. H. Molander et al. // Am. J. Res-pir. Crit. Med. - 1999. - №160. - P. 887.
7. Davies S. J. C. Dysfunctional breathing and asthma / S. J. C. Davies, C. R. Jakson, L. E. Ramsay et al. // Brit. Med. J. - 2001.
- №323 (7313). - P.631-631.
8. Demeter S. L. Hyperventilation syndrome and asthma / S. L. Demeter, E. M. Cor-dasco // Am. J. Med. - 1986. - Vol. 81, №6. - P. 989-994.
9. Dixhoom J. van.Hyperventilacion and dysfunctional breathing / J. van Dixhoom // Biological Psychology. - 1997. - №46. -Р. 90-91
10. Guyatt G. H. Interpreting treatment effects in randomised trials / G. H. Guyatt, E. F. Juniper, S. D. Walter et al. // BMJ. - 1998.
- №316. - Р. 690-693.
11. Keeley D. Dysfunctional breathing and asthma / D. Keeley, L. Osman // Brit. Med. J. - 2001. - №322. - Р. 1075-1076.
12. Meuret A. E. Modification of dysfunctional breathing in panic disorder and asthma / A. E. Meuret, F. H. Wilhelm, T. Ritz et al. // Biological Psychology. -2003. - №62. - Р. 211-242.
13. Thomas M. Prevalence of dysfunctional breathing in patients treated for asthma in primary care: cross sectional survey / M. Thomas, R. K. McKinley, E. F. Freeman et al. // Brit. Med. J. - 2001. - №322. P. 1098-1100.
14. Thomas M. Breathing retraining for dysfunctional breathing in asthma; a randomized controlled trial / M. Thomas, R. K. McKinley, E. F. Freeman et al. // Thorax.
- 2003. - №58. - P. 110-115.
15. Skandhan K. P. Pulmonary function during last trimester and after delivery / K. P. Skandhan, J. B. Mehta, V. M. Shan et al. // J. Obstet. Gynaek. India. - 1977. - Vol. 27, №1. - P.86-90.
CAPNOMETRY AND RESEARCH OF EXTERNAL BREATH FUNCTION IN DYSFUNCTIONAL BREATH DIAGNOSTICS FOR THE PREGNANT WOMAN
О.A. Zuikova
The research of carbonic acid gas exchange, pattern of breath, external breath function and their interrelation for the pregnant woman at presence and absence of dysfunctional breath clinical displays was carried out. At capnometry for the pregnant woman with the dysfunctional breath various kinds of carbonic acid gas exchange (hypo-, normo- and hypercapnic) were revealed at presents of constant structure of a respiratory cycle and normal parameters of external breath function.
