CC BY
297
ной жидкости у больных с развернутой стадией РА (с анамнезом болезни более 1.5 лет), что, по-видимому, связано с прогрессирова-нием заболевания, формированием паннуса, увеличением зоны поражения синовиальных оболочек, хрящевой и костной тканей, измененные клетки которых являются активными продуцентами данных медиаторов [4]. При этом следует отметить, что при раннем РА (длительность заболевания менее 1,5 лет) преобладало содержание в синовиальной жидкости ФНО-а, ИЛ-lß, у больных с развернутой стадией заболевания - ИЛ-6, достоверно превышавшее его уровень при раннем РА. Выявленные изменения в цитокиновом статусе, по-видимому, обусловлены патогенным значением системы цитокинов в развитии РА. Таким цитокинам, как ФНО-а, ИЛ-lß, вырабатывающимся в процессе иммунного взаимодействия макрофагов и лимфоцитов в синовиальной мембране, принадлежит ведущая роль в дальнейшем активировании клеток и развитии острого воспалительного процесса в суставе [7]. Прогрессирование заболевания, формирование паннуса при развернутой стадии РА сопряжено с гиперпродукцией провоспалительных цитокинов ИЛ-1 ß, ФНО-а и особенно ИЛ-6, обладающих свойствами стимулировать активацию остеокластов и деструкцию костной ткани [8]. Выявленные в нашем исследовании различия в содержание изучаемых цитокинов у больных с различной длительностью РА, по-видимому обусловлены их свойствами, установленными в экспериментальных моделях, показавших, что ФНО-а в большей степени ответственен за острое воспаление суставов, а ИЛ-lß - за клеточную инфильтрацию и деструкцию хряща, ИЛ-6 способствует хронизации процесса, стимулируя остеокластогенез, деструкцию костной и хрящевой ткани [7].
Анализ полученных данных установил большую клиническую эффективность терапии инфликсимабом в сравнении с метот-рексатом, что подтверждает результаты исследований других авторов [5]. Также установлена большая активность корригирующего влияния инфликсимаба на уровень провоспалительных цитокинов и остеопротегерина в синовиальной жидкости при РА, что напрямую связано с влиянием препарата на продукцию ФНО-а. Известно, что ИЛ-lß, ИЛ-6 и ФНО-а обладают частично перекрещивающейся и самоиндуцирующейся активностью [4], поэтому снижение продукции ФНО-а под влиянием лечения инфликсимабом сопровождается уменьшением уровня ИЛ-lß и ИЛ-6.
Следует отметить более раннее достижение положительной клинико-лабораторной динамики на фоне терапии инфликсимабом в сравнении с метотрексатом, что, по-видимому, обусловлено опосредованным противовоспалительным действием данного препарата, заключающимся в высвобождении под его влиянием аденозина, который при взаимодействии со своими рецепторами становится мощным эндогенным антивоспалительным медиатором, тормозящим продукцию токсических метаболитов кислорода, угнетающим продукцию лейкотриенов, ФНО-а, ИЛ-lß, ИЛ-6 [6].
Полученные результаты дают основание рекомендовать применение инфликсимаба на ранних этапах развития РА, что позволяет рассчитывать на наиболее благоприятный исход заболевания, включая достижение ремиссии.
Литература
1. Бадокин, В.В. Избранные лекции по клинической ревматологии /В.А. Насонова, Н.В. Бунчук.- М.- 2003.- С. 82-90.
2. Насонов, Е.Л. Фармакотерапия ревматоидного артрита с позиции доказательной медицины: новые рекомендации / Е.Л Насонов// РМЖ 2002; l0 (6): 294-302 c.
3. ГУ Институт ревматологии РАМН, Ассоциация ревматологов России. Диагностика и лечение ревматоидного артрита. Клинические рекомендации. М., 2004;50 с.
4. Насонова, В.А. Ревматология / В.А, Насонова.- М.: Медицина, 2008.- 457 с.
5. Насонов, Е. Л., Применение ингибиторов фактора некроза опухоли при РА: место этанерцепа / Е.Л. Насонов// Научно-практическая ревматология.- 2008.- №5.- С. l-20
6. Потанин, Т.К. Ревматоидный артрит. Новые данные о старой болезни.- М.- 2007.- 68 с.
7. Сигидин, Я.А. Биологическая терапия в ревматологии / Сигидин Я.А., Лукина Г.В..- 2-е изд., доп.- М.: Практическая медицина, 2009.- 302 с.
8. Шостак, Н.А. Кардиоваскулярные нарушения и остеопо-роз у больных ревматоидным артритом / Шостак Н.А., Тимофеев В.Т. // Здоровье Украины.-2009.- №24.- С. 26-28
9. Infliximab improves signs and symptoms of psoriatic arthritis: results of IMPACT 2 trial . Antoni C., Krueger G.G., K. de Vlam et al. Ann Rheum Dis. - 2005.- Vol.64.- P. 197-200
10. Felson, D.T. American College of Rheumatology. Preliminary definition of improvement in rheumatoid arthraitis. Arthr. Rheum / D.T. Felson, J.J. Anderson, M. Boers. -1995.- Vol.38.- 727-735 p.
11. Updated consensus statement on tumour necrosis factor blocking agent for the treatment of rheumatoid arthritis and other rheumatic diseases. Ann Rheum Dis / Furst D. [et al.].- 2001.-60(Suppl.lll).- P. 2-5
12. PrevooH, L.L. Modified disease activity scores that include twenty-eight-joint counts. Arthr. Rheum / PrevooH L.L., A.van Hoff, Kuper H. H..-1995.- Vol.38.- 44-52 p.
13. Smolen, J.S. When patients with rheumatoid arthritis fail tumor necrosis factor inhibitors what is the next step. J Ann Rheum Dis / Smolen J.S., Weinblatt M..- 2008.- Vol. 67.- 1497-1498 p.
14. Tumor necrosis factor antagonists mechanisms of actions: a comprehensive review. Pharmacol Therapeut / D. Tracey [et al.].-2008.- №117.- 244-279 p.
15. The relationship between disease activity, joint destruction, and functional capacity over the course of rheumatoid arthritis. Arthr Rheum / P.M. Welsing [et al.].- 2001;44:2009-17 p.
THE EFFECTIVITY INFLIXIMAB OF THE INFLUENCE ON THE CYTOKINES LEVELS IN SYNOVIAL FLUID IN RHEUMATOID ATHRITIS PATIENTS
A.V. BEZGIN, L.A. KNYAZEVA, N.A. MICHAILOVA, A.N. TIMONOVA, I.I. GORYAINOV
Kursk State Medical University, Chair of Internal Diseases #1
The article presents the results of studying proinflammatory cy-tokines concentration ( Il- 1 p, Il-6, FNF- a) in the synovial fluid at 74 patients with rheumatoid arthritis. The analyses showed the differences in the levels of investigated cytokines at patients with different duration of rheumatoid arthritis (RA). In comparison with metotrexate the corrective effect of infliximab on the cytokine status of synovial fluid was more effective, best results achieved at early RA.
Key words: proinflammatory cytokines, infliximab, me-totrexate, rheumatoid arthritis.
УДК 616.1
КАЛЬЦИНОЗ СЕРДЦА И СОСУДОВ. АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.
СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ВИЗУАЛИЗАЦИИ
О.В. ЦЫГАНКОВА*, З.Г. БОНДАРЕВА*, Х.Г. ПИПИЯ**, Ю.И. РАГИНО*, Е.Л. ФЕДОРОВА**
В обзоре отражена значимость проблемы кальциноза коронарных сосудов как информативного и доступного для неинвазивных методов визуализации маркера атеросклеротического поражения. Приведена сравнительная характеристика инвазивных и неинвазивных методик выявления коронарной кальцификации с выделением муль-тиспиральной компьютерной томографии как оптимального метода оценки «кальций-скоринг» с возможностями коронароангиографии. Дальнейшее усовершенствование приборов для мультиспиральной компьютерной томографии, возможно, составит конкуренцию «золотому стандарту» диагностики коронарного атеросклероза - инва-зивной коронарографии.
Ключевые слова: коронарный кальциноз, атеросклероз, мультис-пиральная компьютерная томография.
В последнее десятилетие, в связи с колоссальной значимостью сердечно-сосудистой (СС) патологии, занимающей лидирующее место в списке социально значимых заболеваний, значительно возрос интерес учёных всего мира к изучению кальциноза (К) сердца и сосудов [1]. Проблема К артерий и сердца привлекала внимание ученых еще со времён Вирхова [2], однако и до сегодняшнего дня в этой проблеме остаётся много «белых пятен» и неясных вопросов, ожидающих своего решения. К таковым можно отнести причины и патогенез К, его связь с атеросклерозом (АС), границы нормальных значений, показания к скринингу коронарного К, биохимические маркёры, ассоциированные с ним, влияние естественного течения заболевания и медикаментозных вмешательств на выраженность кальцификации.
* ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава, г. Новосибирск, Россия
** ГУ Научно-исследовательский институт терапии СО РАМН, г. Новосибирск, Россия
Обмен кальция в организме складывается из следующих звеньев: абсорбция кальция пищи в кишечнике, утилизация и экскреция кальция организмом. Кальций составляет около 2% массы тела или 20 г на 1 кг массы, причём 90% всего кальция содержится в костях. Концентрация общего кальция в крови 2,1 -2,6 ммоль/л. К - это формирование отложений солей кальция в любых мягких тканях или органах, в которых соли в нераство-рённом состоянии содержаться не должны [2].
Классификация кальциноза:
- Дистрофический - местное отложение солей кальция в некротизированных или находящихся в состоянии глубокой дистрофии тканях: в туберкулёзных казеозных очагах, инфарктных зонах, гуммах, в фокусах хронического воспаления, в рубцовой ткани клапанов сердца при пороках, в АС бляшках.
- Метастатический - обусловлен выходом кальция из депо и сниженным выведением его из организма (нарушением эндокринной регуляции кальцитонина, гиперпродукция паратгормона и др.).
- Метаболический (интерстициальный, метастатическая подагра) - связан с нестойкостью буферных систем, в связи с чем кальций не удерживается в крови и тканевой жидкости даже при невысоких концентрациях; определённую роль играют наследственные факторы (повышенная чувствительность организма к кальцию) [3].
В последние годы большое число публикаций было посвящено К венечных артерий как важному предиктору коронарного АС [1,4-6]. Теоретически можно предположить, что кальциноз коронарных артерий (КА) служит своеобразным защитным механизмом, укрепляя АС бляшку, склонную к разрывам. Бляшка, имеющая плотную кальцинированную покрышку, почти в 5 раз более устойчива, чем нормальная сосудистая стенка или «мягкая» бляшка, и гораздо более резистентна к разрывам. Однако это может привести к возрастанию давления в зоне соприкосновения кальцинированной покрышки и некальцинированной интимы, и как раз в этой зоне чаще всего и происходит разрыв [6].
Ранее считалось, что обызвествлению подвергаются только АС бляшки, находящиеся в состоянии атероматозного распада, в тяжёлых, далеко зашедших случаях атероматоза интимы, а в очагах липидной инфильтрации отложения солей кальция не происходит. Однако совершенствование методов диагностики доклинических стадий АС позволило доказать, что небольшие депозиты кальция встречаются уже на ранних стадиях этого процесса, начиная с жировых пятен, наблюдающихся уже во втором 10 - летии жизни [7]. Прогрессирование АС поражения сопровождается возрастанием доли кальция, что связано с кальцификацией пузырьков матрикса в результате гибели фибробластов и гладкомышечных клеток [8]. Так, по данным Чазова Е.И. (2007), при исследовании аорты содержание кальция в процентах к весу высушенного объекта на стадии липидных пятен составило 0,64%, фиброзных бляшек -2,55%, изъязвлённой атеромы - 10,1% [9].
Несмотря на то, что гипергомоцистеинемия сегодня выведена из ряда ведущих факторов СС риска, она является одной из причин развития К. В основе этого процесса лежит дефицит фермента цистатион - р-синтетазы, что приводит к накоплению го-моцистеина в крови и тканях. Существует множество причин гипергомоцистеинемии, таких как недостаточность кофакторов витаминов В6, В12, фолиевой кислоты. В эксперименте гиперго-моцистеинемия провоцирует повреждение интимы, индуцирует дисфункцию эндотелия сосудов, окисление холестерина и ненасыщенных жиров, агрегацию тромбоцитов, тромбогенных факторов, миоинтимальную гиперплазию, отложение сульфатирован-ных гликозаминогликанов, фиброз и кальцификацию [10,11].
Раннее, доклиническое выявление пациентов с коронарным АС и высоким риском развития коронарных осложнений является важнейшей задачей кардиолога и требует внедрения новых, неин-вазивных методик. Для выявления кальцинатов в сердце и сосудах могут быть использованы следующие методы диагностики:
1. Инвазивные
- внутрикоронарное УЗИ (ВКУЗИ)
- коронарография (КАГ)
2. Неинвазивные
- рентгенография и флюороскопия грудной клетки
- трансторакальная Эхо-КГ
- чреспищеводная Эхо-КГ
- компьютерная томография (КТ)
- магнитно-резонансная КТ (МРТ)
- спиральная КТ (СКТ)
- электронно-лучевая КТ (ЭЛКТ)
- мультиспиральная КТ (МСКТ)
- МСКТ-ангиография
ВКУЗИ. Этот метод в настоящее время является единственным, с помощью которого возможна послойная визуализация стенки КА in vivo с высоким разрешением. Получаемая информация позволяет судить не только о просвете артерии, но и о морфологии ее стенки и о характере патологических изменений. Поскольку обнаружение кальцинатов базируется на феномене ультразвуковой «тени», это требует достаточного объёма кальци-ната с латеральной протяжённостью в значительной степени больше, чем 25 мкм (разрешающаяся способность) [1]. Кальци-фикация выглядит как гиперэхогенная зона с акустической тенью и реверберацией, фиброзная некальцифицированная бляшка видна как гиперэхогенная зона без тенеобразования. По некоторым данным, чувствительность ВКУЗИ в диагностике отложений кальция достигает 97%. Однако для кальцинатов площадью менее 0,05 мм2 чувствительность составляет только 64%, хотя специфичность остается высокой [12]. ВКУЗИ позволяет определить характер кальцинатов, их глубину (поверхностные или глубокие), длину, сектор кругового распространения, тогда как КАГ выявляет только кальциевые включения, занимающие более 180 градусов поперечного сечения сосудистой стенки, при этом чувствительность КАГ составляет 60%. Небольшие отложения кальция выявляются редко [9].
Сравнивая ВКУЗИ и КАГ при исследовании 1155 коронарных сегментов с АС, Mintz G.S. et al. (1997) обнаружили, что КАГ обладала гораздо меньшей чувствительностью к определению кальцификации. Включения кальция при ВКУЗИ выявлены в 73% в отличие от 38% при КАГ. В той же работе показано, что кальциевые депозиты в 72% случаев локализуются субэндотелиально и сочетаются с утолщенной интимой АС бляшки с вовлечением сложных сегментов [13]. Ограничением использования ВКУЗИ по сравнению с другими визуализирующими методами является его инвазивность и возможность визуализации только ограниченной части коронарного русла. Однако данный метод имеет важное значение в выявлении АС поражения у пациентов с нормальными ангиограммами и позволяет определять морфологические характеристики стенотического поражения перед баллонной ангиопластикой. Таким образом, ВКУЗИ не может быть выполнен рутинно всем пациентам, и тем более он неприемлем для скрининга коронарных артерий [1,4,9].
Рентгенография и флюороскопия грудной клетки. Точность метода для выявления К составляет всего лишь 42-52%, т. е. имеет низкую чувствительность [1,4]. Флюороскопия может выявить только средние и крупные кальцинаты. В исследовании Agatston A.S., Janovitz W.H. (1992) было выявлено только 52% депозитов, видимых на ЭЛКТ [14]. Достоинства методов - дешевизна и широкая доступность.
Трансторакальная и чреспищеводная Эхо-КГ являются доступными методами для выявления К клапанов сердца, однако визуализация КА возможна в достаточно редких случаях из-за ограниченной доступности «акустического окна». С точностью до 80% Эхо-КГ выявляет стенотические и окклюзирующие поражения проксимальных участков КА [4]. Заметим, что коронарный АС редко наблюдается без вовлечения в процесс проксимальных сегментов той или иной степени выраженности.
КТ достаточно чувствительный метод для выявления сосудистой кальцификации. В исследовании, изучавшем кальцинаты в качестве маркёра ангиографически значимых стенозов, была выявлена чувствительность от 16 до 78%, которая зависела от того, в каком сосуде располагались кальцинированные бляшки. Специфичность составляла от 78 до 100% и положительная предсказательная ценность варьировала от 83% до 100% [15]. КТ, флюороскопия и КАГ сравнивались в работе, включавшей 47 пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС), средний возраст - 57 лет. КТ выявила кальцинаты в 62% случаев значительного ангиографического поражения, тогда как флюороскопия только в 35%. В группе без стенокардии коронарный К был выявлен с помощью КТ только в 4% и среди этих пациентов не было ни одного больного со значимыми стенозами на КАГ. В этом исследовании сделан вывод, что КТ выявляет кальциноз в 1,8 раза чаще, чем флюороскопия [16]. Другие авторы установили, что у 90% из 108 пациентов с наличием К, обнаруженного
при КТ, имели место значимые стенозы (более 75% диаметра), выявленные при КАГ. Чувствительность КТ составила 65%, специфичность 87% [17]. Недостатки КТ - большая длительность сканирования, что приводит к образованию артефактов от движения и в итоге плохой визуализации кальцинатов.
МРТ - возможности в выявлении коронарного К ограничены. Когда концентрация кальция возрастает до 30% массы бляшки, интенсивность Т1-взвешенного изображения возрастает, но затем постепенно снижается, несмотря на рост концентрации минерала [1,12]. Выявлению незначительных кальцинатов в венечных артериях мешают также низкое пространственное разрешение МРТ, артефакты от движения. Чувствительность и специфичность МРТ в выявления коронарного К составляют около 80% и на сегодня не существует достаточного количества наблюдений о роли МРТ в выявлении К КА. В других сосудистых бассейнах (сонные, бедренные артерии) с помощью МРТ получаются очень хорошие результаты в отношении визуализации АС бляшки [18]. Имеются сообщения о применении гадолиновых хелатов и суперпарамагнитных ферритовых микрочастиц для выявления воспаления в нестабильных бляшках [8]. Подобные работы открывают новые перспективы в молекулярной диагностике раннего АС.
СКТ. Принцип СКТ заключается в постоянном вращении рентгеновской трубки при непрерывном поступательном движении стола. Это позволяет вместо отдельных срезов, получаемых при КТ, получать трехмерный массив данных из всего объема исследуемой области, что снижает риск пропустить мелкие структуры (в том числе коронарные кальцинаты). Однако временное разрешение СКТ (минимальное время выполнения одного среза составляет 750 мс) является недостаточным для исследований сердца и КА с кардиосинхронизацией без артефактов от движения и ограничивает широкое применение метода для скрининга К. По данным Май^а У. й а1. (1990) чувствительность и специфичность СКТ составляли 90 и 33% соответственно [19]. Таким образом, СКТ является более чувствительным методом выявления К в сравнении с обычной КТ, но её временное разрешение всё ещё недостаточно высоко.
ЭЛКТ является оптимальным методом (наряду с МСКТ) для скрининга коронарного К. Обычно для этих целей ЭЛКТ выполняют с толщиной среза 3 мм и шагом 3 мм, хотя некоторые авторы используют срезы толщиной 1,5 и 6 мм. Разработан бальный алгоритм оценки степени обызвествления при выполнении ЭЛКТ, который применяется как в научных исследованиях, так и в клинической практике. Подсчет баллов осуществляется умножением площади обызвествления в томографическом сегменте на коэффициент, величина которого может принимать значения от 1 до 4 в зависимости от плотности кальция внутри сегмента (единицы Хаунсфильда). Баллы обызвествления коррелируют со степенью АС поражения сердца и степенью стеноза КА [16]. Низкий индекс обызвествления не исключает наличия коронарного АС, но означает малую вероятность фиксированного об-структивного поражения КА. Высокий индекс обызвествления связан с распространенностью бляшек и часто сочетается по меньшей мере с одним обструктивным поражением. Чувствительность метода достигает 100% [20].
Скрининговое исследование для анализа коронарного К может быть выполнено в течение 5-10 мин. Большая часть времени уходит на подготовку пациента, тогда как время выполнения самой томографии равняется одной задержке дыхания, за которую можно сделать от 30 до 40 срезов. ЭЛКТ КА выполняется при любой частоте сердечных сокращений (ЧСС), поскольку время получения одного среза составляет всего 100 мс. С учетом малой дозы облучения, возможности исследования пациентов с любой ЧСС и нарушениями сердечного ритма, ЭЛКТ является многообещающим методом неинвазивной диагностики К и проходимости венечного русла [21]. Однако пока не предвидится значительных технических усовершенствований этой методики. Постепенно ЭЛКТ вытесняется МСКТ. Недостатками ЭЛКТ являются плохое соотношение сигнал/шум и большая по сравнению с МСКТ толщина среза (1,5-3 мм против 0,5-1 мм) [22].
МСКТ, появившаяся в 1999 г., явилась заметным рывком вперёд в развитии КТ. Без преувеличения можно сказать, что МСКТ оказала огромное влияние не только на прогресс лучевой диагностики, но и на развитие всей медицины в целом. Благодаря ей появилась методика МСКТ-ангиографии, которая стала использоваться для оценки состояния КА и проходимости венозных
и артериальных коронарных шунтов. В обзорной статье, посвященной КАГ в эру ангиопластики, опубликованной в журнале «Heart» в 2005 г., основное внимание в разделе «Перспективы на будущее» было обращено на неинвазивные методы диагностики стенозов КА. Авторы отмечают, что хотя КАГ и является «золотым стандартом» обследования пациентов с предполагаемой ИБС для оценки состояния КА перед реваскуляризацией, быстрое улучшение качества изображений и пространственного разрешения МСКТ сделало этот метод серьезным конкурентом КАГ [23]. МСКТ отличается от пошаговой или СКТ тем, что имеет от 2 до 64 рядов детекторов, поэтому при одном обороте системы рентгеновские трубки-детекторы производят выполнение не одного, а сразу нескольких (от 2 до 64) срезов. Это позволяет значительно улучшить временное и пространственное разрешение. Время оборота трубки у современных МСКТ достигает 330 мс при изотропном пространственном разрешении равном 0,4-0,5 мм. В настоящее время наибольшее распространение (в том числе для исследования КА) получили 16-64-спиральные МСКТ, которые позволяют оценить состояние коронаров практически на всем протяжении, включая дистальные сегменты и ветви при диаметре сосуда до 1,5 мм, а в некоторых исследованиях и менее [15].
Высокое временное разрешение достаточно для получения «четырехмерных» изображений сердца (трехмерный массив данных всего объема сердца с возможностью реконструкции изображения в любую фазу сердечного цикла) при ретроспективной синхронизации с ЭКГ. В то же время последующая обработка полученного четырехмерного объема данных позволяет выбрать оптимальную фазу сердечного цикла, во время которой движения нужного коронарного сегмента были бы минимальными. Таким образом, МСКТ позволяет воссоздавать двух- или трехмерные ангиографические реконструкции всех сегментов КА из одного объема данных. Многоплоскостные реконструкции позволяют построить изображение в извитой плоскости, соответствующей ходу венечной артерии. Эта методика хорошо отображает стенозы и окклюзии, при ней хорошо видны кальцинаты в сосудистой стенке (рис.) [4,21].
Рис. Трехмерная реконструкция изображения при МСКТ сердца и МСКТ-коронарографии. Видны кальцификаты с сужением просвета в сосудах сердца
Абсолютных противопоказаний к проведению МСКТ сердца не существует. К относительным противопоказаниям можно отнести: общее тяжелое состояние пациента (соматическое, психическое), что делает невозможным сохранение им неподвижности во время исследования и задержку дыхания в течение 15-30 сек., беременность, избыточную массу тела, превышающую максимально допустимую нагрузку на стол для данной модели томографа, синусовую тахикардию, экстрасистолию или другие формы аритмии (для адекватной синхронизации с ЭКГ необходим одинаковый промежуток Я-Я) [24]. Для скрининга коронарного кальция контрастного усиления не требуется. Выполнение неин-вазивной коронарографии требует внутривенного введения 100150 мл контрастного вещества. При проведении МСКТ КА необходима коррекция ЧСС пациента - чем ниже ЧСС, тем выше качество томограмм КА. В настоящее время с целью уменьшения
ЧСС пациентов до оптимальных значений (порядка 60 уд/мин) в основном используют Ь-адреноблокаторы. Больным за 1,5-2 ч до проведения МСКТ дают внутрь метопролол или атенолол в дозе 20-60 мг в зависимости от выраженности тахикардии либо вводят внутривенно 5 мл метопролола за 10-15 мин перед исследованием. Необходимость в назначении Ь-адреноблокаторов возникает примерно у 60-70% больных [22].
Быстрота выполнения срезов даёт возможность получить изображение КА без артефактов от движения. Программное обеспечение томографа позволяет определять как величину, так и плотность кальцифицированного участка. Преимущества МСКТ: тонкие (до 0,5 мм) срезы и высокое временное разрешение (до 85 мс). Недостатком метода является большая лучевая нагрузка при выполнении неинвазивной КАГ (до 10 мЗв) [21].
Разработанную Agatston А. й а1. для ЭЛКТ бальную оценку обызвествления КА с помощью кальциевого индекса (КИ), основанную на коэффициенте рентгеновского поглощения (фактор плотности) и площади кальцинатов, стали использовать при проведении МСКТ. Согласно этой шкале, коронарный К определяется как участок плотностью более 130 Ни. Этот уровень плотности был выбран, поскольку он более чем на 2 стандартных отклонения отличается от обычной плотности крови [24]. Фактор плотности вычисляется по пиковой плотности в зоне К и составляет «1» для кальцинатов плотностью 130-199 НИ, «2» - для поражений плотностью 200-299 НИ, «3» - при плотности 300-399 Ни и «4» для кальцинатов плотностью более 400 Ни. Так, например, при выявлении кальцината площадью 5 мм2 с пиковой плотностью 265 НИ, КИ составит 10 ЕД, а для кальцината той же площади, максимальная плотность которого 432 НИ - уже 20 ед. Общий КИ вычисляется как сумма индексов на всех томографических срезах [1,12].
Подсчет КИ по Агатсону имеет ограничения, высокую зависимость от соотношения «сигнал/шум» на изображениях и нелинейное увеличение с возрастанием содержания кальция. Поэтому при использовании его на системах МСКТ с объемным режимом томографии и тонкими срезами необходимо использовать корректирующие коэффициенты [22]. Для преодоления этих ограничений предложены более перспективные методы, такие как объемный КИ и оценка массы фосфата кальция [24]. Объёмный КИ основан на применении метода изотопной интерполяции. Эта система анализа, автоматически определяющая всё количество вокселов с плотностью более 130 НИ и интерполирующая их границы и объём с учётом толщины срезов и их перекрытия, что позволяет оценить не только площадь кальцинатов на каждом срезе, но и весь объём кальциевого поражения. Объёмный КИ подсчитывается полуавтоматически, с помощью специального программного обеспечения.
Количественное определение коронарного кальция или «кальций-скоринг», по данным многочисленных исследований, является маркером распространенности АС поражения коронарных артерий [4,6,12,21,22]. Показано, что общая площадь коронарного К, определяемая при МСКТ, линейно коррелирует с общей площадью АС поражения как в отдельных сегментах КА, так и в коронарном бассейне в целом. Отмечаются тесные корреляционные взаимосвязи коронарных обызвествлений с тяжестью поражения коронарного русла по данным КАГ и ВСУЗИ, с объемом АС бляшек, определенным гистологически, с количеством факторов риска ИБС [15,20]. Проспективные исследования и метаанализы показали, что КИ является также независимым фактором риска развития осложнений ИБС, при этом значения относительного риска их развития гораздо выше, чем при учёте стандартных факторов риска ИБС и данных ультразвуковых методов (оценка толщины интима-медиа сонных артерий) [16]. Синицын В. Е. с соавторами (2004) провели собственный метаанализ на основании базы данных PubMed во временном интервале с 01.07.95 по 01.07.05 гг. Было продемонстрировано, что у пациентов с высоким КИ повышен относительный риск развития осложнений СС заболеваний: ОР 2,1 для КИ 11-100 ЕД; ОР 5,0 для КИ 101-400 ЕД и ОР 9,3 для КИ более 400 ЕД [25]. Специалисты клиники Мэйо, которые имеют одну из самых обширных баз данных исследования коронарного К в мире, суммируя все полученные результаты, выделили 4 диапазона значений КИ:
- Низкий КИ, определяемый как 10 ЕД и ниже, не позволяет, по мнению данных исследователей, полностью исключить наличие коронарного АС, но согласуются с отсутствием значительных коронарных обструктивных повреждений (их вероят-
ность от 5 до 10 %, независимо от пола). Есть мнение, что пациентам с низким и нулевым КИ все же оправдано проведение контрастной МСКТ-ангиографии для исключения стенозов, вызванных мягкими бляшками [26].
- Умеренный КИ (от 11 до 100 ЕД) соответствует средней степени поражения КА. Несмотря на то, что вероятность об-структивных повреждений (стенозы более 50%) достаточно низка - 20% и ниже, АС достоверно присутствует. Хотя данные о том, что КИ от 11 до 100 ЕД означает для человека более высокий риск развития коронарных событий по сравнению с нулевым КИ ограничены, умеренный КИ все же отражает высокую вероятность наличия коронарной бляшки.
- Средний КИ (101 до 400 ЕД) ассоциирован с высоким риск ИБС и вероятностью гемодинамически значимых стенозов в 60-70% случаев. Наибольшее клиническое значение при КИ выше 75-й процентили для соответствующего пола и возраста или при наличии кальцинатов в 2 сосудах и более.
- Высокий КИ (более 400 ЕД) свидетельствует о 90% вероятности наличия хотя бы одного обструктивного коронарного поражения и очень высоком риске наличия ишемии миокарда. Необходимо учитывать, что выраженная кальцификация КА может привести к неправильной интерпретации результатов как ЭЛКТ, так и МСКТ. Кальциевый индекс более 500 ЕД считается препятствием для получения диагностической информации о состоянии венечного русла при проведении МСКТ-ангиографии, к тому же, учитывая высокую вероятность значимого стеноза КА, проведение МСКТ-коронарографии нецелесообразно, так как возникает необходимость в селективной КАГ [1,7,26].
Отечественные специалисты, благодаря собственным наработкам в области МСКТ сердца и сосудов, считают диагностические для АС поражения значения КИ, разработанные в клинике Мэйо, завышенными и возможность их экстраполяции на российскую популяцию сомнительной. Вероятно, это связано с особенностями набора обследуемых, включенных в базу данных клиники Мэйо. В собственных российских исследованиях был произведён более тщательный отбор различных категорий пациентов, в том числе с безболевой ишемией миокарда, с атипичными болями в грудной клетке при отсутствии верифицированной ИБС, с сомнительными результатами нагрузочных тестов. Используя ЯОС-анализ (анализ характеристических кривых), определяли уровни нормальных значений КИ в зависимости от возраста (табл.1) [1]. Необходимо подчеркнуть, что величину КИ обязательно следует соотносить с данными клинического обследования, лабораторных, функциональных и нагрузочных методов диагностики [4,26].
Таблица 1
Возрастные нормы коронарного кальциноза при проведении МСКТ
Возраст (годы) 30-39 40-49 50-59 60-69 70 и >
КИ (ЕД) 2 11 24 54 65
Площадь кальциноза (мм2) 2 7 11 32 36
Чувствительность (%) 82 87 71 87 70
Специфичность (%) 96 81 92 94 67
Положительная предсказательная ценность (%) 94 87 90 96 63
Отрицательная предсказательная ценность (%) 87 82 76 79 71
В рекомендациях экспертов Американского общества кардиологов (2009) указано, что «кальций-скоринг» является важной методикой выявления коронарного АС. Оценка коронарного обызвествления с помощью МСКТ оправдана в следующих ситуациях:
- обследование мужчин в возрасте 40-65 лет и женщин в возрасте 50-75 лет без выявленных СС заболеваний с целью скрининга коронарного АС (при наличии факторов риска);
- обследование в амбулаторных условиях пациентов с атипичными болями в груди при отсутствии установленного диагноза ИБС или с сомнительными результатами нагрузочных проб;
- обследование пациентов, имеющих, по данным международных шкал SCORE или NCEP, промежуточный риск развития коронарных событий, это позволяет определить относятся ли на самом деле подобные пациенты (которые могут составлять до 40% популяции в возрасте старше 45 лет) к группам высокого или низкого коронарного риска;
- проведение дифференциального диагноза между хрони-
ческой сердечной недостаточностью коронарного и некоронарного (миокардиты, кардиомиопатии) генеза [2У].
С позиций сегодняшнего дня, учитывая печальную статистику заболеваемости и смертности от кардио-васкулярных заболеваний, обусловленных АС поражением, наибольший интерес представляет дистрофический вариант К коронарных сосудов, который является предиктором СС событий, повышенной смертности от них и ассоциирован с плохим прогнозом. В арсенале современного врача имеются информативные методики для оценки обызвествления венечных артерий с оценкой КИ, значения которого при наличии факторов риска должны учитываться как доклинический маркер коронарного АС и обусловливать комплексную первичную профилактику ИБС [1,9]. С другой стороны, согласно данным Фремингемского исследования, пациенты без симптомов ИБС имеют относительно низкий риск коронарных эпизодов. Немногочисленность наблюдений с оценкой «кальций-скоринг» у асимптомных пациентов [12] диктует необходимость проведения дополнительных исследований для окончательного заключения о предсказательной ценности MСKТ с оценкой коронарного обызвествления у условно здоровых мужчин и женщин, что, возможно, в последующем позволит расширить показания к проведению этого исследования и более активно внедрить его в практическое здравоохранение.
Несмотря на широкие возможности, неинвазивность, информативность определения коронарного кальциноза с помощью MСKТ, в плане детальной визуализации КА MСKТ-ангиография пока не может полностью заменить КАГ. В настоящее время создаются MСKТ нового поколения - с плоскими детекторами с 25б рядами или MСKТ с двумя трубками, позволяющими удвоить количество детекторов [1б]. Не исключено, что новые системы позволят оптимально улучшить качество изображений КА, которые по информативности станут сопоставимы с КАГ.
Литература
1. Неинвазивная диагностика атеросклероза коронарных артерий / С.К. Терновой [и др.].- M.: Атмосфера, 2003.
2. Новицкий, В.В. Патофизиология / Новицкий В.В.- M.: Гэотар^едиа, 2009.
3. Патофизиология / Воложин А.И. [и др.].- M.: Академия,
200б.
4. Покровский, А.В. Клиническая ангиология / А.В. Покровский.- M., 2004.
5. Колотая Н.В., Синицын В.Е., Терновой С.К. // Тер. ар-хив.-1999.- Т.У1, № 9.- С.б1-бб.
6. Гапон, Л.П. Mеханизмы атерогенеза / Л.Г. Гапон.- M.: Mакс пресс, 200У.
У. Спиральная компьютерная и электронно - лучевая томография / Терновой С.К. [и др.].- M.: Видар, 1998.
8. Атеросклероз/ Бодрова O3. [и др.].- M.: Наука, 2004.
9. Руководство по атеросклерозу и ишемической болезни сердца/ Под ред. E.R Чазова, В.В. Кухарчука, С. А. Бойцова.-M.: Mедиа Mедика, 200У.
10. Li H., Lewis A., Brodsky S. et al. // Circulation.-2002.-Vol. 105-P.103У-1043.
11. Ridker P.M., Shih J, Cook T.J. et al. // Circulation.-2002.-Vol.105-P.1УУб-1УУ9.
12. Терновой С.К., Морозов С.П., Насникова И.Ю. и др. // Тер. архив.-2009.Т.81.-№4.-С.У9-82.
13. Mintz G.S., Painter J.A., Pichard A.D. // Amer. Coll. Car-diol.-1997.-Vol.29.-P.268-274
14. Agatston A.S. et al. Coronary calcification: detection by ul-trafast computed tomography: Ultrafast Tomography in Cardiac Imaging: Principles and Practice.-Ed. By Stanford W.- Futura,1992.
15. Синицын В. Е., Устюжанин Д. Ю. // Участковый тера-певт.-2009.-№4.-С.У9-81.
16. Терновой С.К., Синицын В.Е. // Тер. архив .-200б-№1-С. 10-12.
1У. Синицын В. Е., Воронов Д. А., Морозов С. П. // Тер. Ар-хив.-200б.-№ 9.-С.22-2б.
18. Henkelman R.M., Watts J.F., Kucharczyk W. // Radiology.-1991.-V.У9.-P.199-20б.
19. Masuda Y., Naito S., Aoyagi Y. et al. // Angiology.-l990.-V.41.-P.103У-104У.
20. Эдейр О.В. Секреты кардиологии: Пер. с англ.-M.: MEДпресс-информ, 2004.
21. Федотенков И.С., Веселова Т.Н., Терновой С.К. и др. // Кардиологический вестник .-2007.-Т.2.-.№1-С.36-39.
22. Синицын В. Е., Устюжанин Д. В. // Болезни сердца и сосудов.-2006.-№°1.-С.20-24.
23. Di Mario С., Sutaria N. // Heart.- 2005.-Vol.91.-P.968-
976.
24. Каландер В.А. Компьютерная томография.-М: Техносфера, 2006.
25. Синицин В. Е., Фомина И. Г., Писарев М. В. и др. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика .-2004.-Т.3.-.№5-С.118-125.
26. Ицкович И.Э. Многослойная спиральная компьютерная томография коронарных артерий в комплексной лучевой диагностике ишемической болезни сердца: Диссертация на соискание ученой степени докт. мед. наук.-С-Пб., 2008.
27. Клинические рекомендации Европейского общества кардиологов .-М.: МЕДИ Экспо, 2008.
HEART AND VASCULAR CALCIFICATION. RELEVANCE AND CURRENT METHODS OF VISUALIZATION
O.V. TSYGANKOVA, Z.G. BONDAREVA, H.G. PIPIYA, YU.I. RAGINO, YE.L. FEDOROVA
Novosibirsk State Medical University Research Institute of Therapeutics, Novosibirsk, Russia
This review highlights the relevance of coronary calcification as informative and available for non-invasive methods of atherosclerotic damage marker visualization. A comparative analysis of invasive and non-invasive methods of coronary calcification diagnosis is given. Multi-spiral computed tomography has been distinguished as an optimal method of calcium-scoring assessment with coronary angiogra-phy. Further development of multi-spiral computed tomography devices possibly would make them competitive with the "golden standard" method of coronary atherosclerosis diagnosis - invasive coro-narygraphy.
Key words: coronary calcification, atherosclerosis, multi-spiral computed tomography.
УДК 616.921.5
СОСТОЯНИЕ АКТИВНОСТИ ЦЕРУЛОПЛАЗМИНА КРОВИ И КАТАЛАЗЫ ЭРИТРОЦИТОВ У БОЛЬНЫХ ГРИППОМ
Б.С. НАГОЕВ, А.М.БЕЦУКОВА*
В исследовании проведен анализ показателей антиоксидантной защиты организма при гриппе. Установлено закономерное угнетение церулоплазмина с максимальным снижением на высоте клинеских проявлений гриппа и закономерное и достоверное повышение активности каталазы эритроцитов с максимальным значением в периоде разгара заболивания. В периоде угасания клинических симптомов происходило постепенное возрастание активности церуло-плазмина в плазме крови с существенным снижением уровня активности каталазы эритроцитов. В периоде ранней реконвалесценции активность церулоплазмина в плазме крови продолжала возрастать, а уровень активности каталазы эритроцитов оставался существенно повышенной. Нормализация показателей каталазной активности в эритроцитах происходила в период ранней реконвалесценции .Изменения состояния показателей антиоксидантной защиты в динамике заболевания гриппом зависели от стадии .степени тяжести , характера осложнений и сопутствующих заболеваний. Ключевые слова: грипп, церулоплазмин, каталаза эритроцитов.
Грипп - острое инфекционное заболевание с коротким инкубационным периодом, внезапным началом и циклическим течением. Грипп и гриппоподобные заболевания остаются неконтролируемыми инфекциями. Повышенный интерес к многочисленным факторам распространения гриппа среди населения сводится к высокой восприимчивости людей к гриппу, аэрогенному пути передачи , короткому инкубационному периоду, характеру современных транспортных средств, обеспечивающих быстрое распространение гриппа среди населения [1,5]. Клиническая картина гриппа зависит от возраста и состояния иммунного статуса больного, серотипа вируса и вирулентности.
Основным показателем, позволяющим оценить степень тяжести гриппа и гриппоподобных заболеваний, является выра-
* Кабардино-Балкарский государственный университет им.Х^. Бербекова, Нальчик, e-mail: bsk@ kbsu . ru
