Научная статья на тему 'Определение кальция в коронарных артериях: новые возможности стратификации риска развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с аутоиммунными заболеваниями'

Определение кальция в коронарных артериях: новые возможности стратификации риска развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с аутоиммунными заболеваниями Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
1128
170
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Новикова Д. С., Попкова Т. В., Мач Э. С., Насонов Е. Л.

Сохраняющееся снижение продолжительности жизни больных с аутоиммунными заболеваниями, несмотря на непрерывное совершенствование методов диагностики и лечения этих пациентов, остается актуальной проблемой современной ревматологии. Одной из основных причин летальности при ревматических заболеваниях (РЗ) являются сердечно-сосудистые катастрофы (инфаркт миокарда, инсульт, внезапная сердечная смерть), обусловленные ранним развитием и быстрым прогрессированием атеросклеротического поражения сосудов [1]. В исследованиях последних лет показано, что увеличение риска развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) при РЗ связано не только с традиционными факторами риска (ТФР), но и с иммуновоспалительными механизмами, лежащими в основе патогенеза РЗ и атеросклероза [2,3]. Полагают, что воспаление способствует отложению липидов в сосудистой стенке, имеет существенное патогенетические значение в «дестабилизации» атеросклеротической бляшки (АТБ) и в развитии атеротромботических осложнений [4,5].

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Новикова Д. С., Попкова Т. В., Мач Э. С., Насонов Е. Л.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Текст научной работы на тему «Определение кальция в коронарных артериях: новые возможности стратификации риска развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с аутоиммунными заболеваниями»

Определение кальция в коронарных артериях: новые возможности стратификации риска развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с аутоиммунными заболеваниями

Д.С. Новикова, Т.В. Попкова, Э.С. Мач, Е.ЛНасонов.

НИИР РАМН, Москва

Сохраняющееся снижение продолжительности жизни больных с аутоиммунными заболеваниями, несмотря на непрерывное совершенствование методов диагностики и лечения этих пациентов, остается актуальной проблемой современной ревматологии. Одной из основных причин летальности при ревматических заболеваниях (РЗ) являются сердечно-сосудистые катастрофы (инфаркт миокарда, инсульт, внезапная сердечная смерть), обусловленные ранним развитием и быстрым прогрессированием атеросклеротического поражения сосудов [1]. В исследованиях последних лет показано, что увеличение риска развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) при РЗ связано не только с традиционными факторами риска (ТФР), но и с иммуновоспалительными механизмами, лежащими в основе патогенеза РЗ и атеросклероза [2,3]. Полагают, что воспаление способствует отложению липидов в сосудистой стенке, имеет существенное патогенетические значение в «дестабилизации» атеросклеротической бляшки (АТБ) и в развитии атеротромботических осложнений [4,5].

Ревматоидный артрит (РА) и системная красная волчанка (СКВ) являются классическими «моделями» для изучения взаимосвязи аутоиммунной патологии и атеросклероза [6]. При РА отмечено двукратное увеличение летальности от сосудистых катастроф. Нарастание риска смерти прослеживается уже в дебюте РА и ассоциируется с серопози-тивностью по ревматоидному фактору (РФ) [7]. У пациентов с СКВ относительный риск (ОР) развития ССО колеблется от 5,0 до 9,0 по сравнению с общей популяцией [8].

Стандартные методы определения риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) основаны на выявлении и оценке ТФР. Однако большинство случаев ССО развивается у лиц с низким или умеренным риском согласно традиционным факторам («парадокс профилактики») [9]. Ограниченная прогностическая ценность ТФР

Адрес: 115522 Москва, Каширское шоссе, 34а, НИИ ревматологии РАМН Тел.: 8-499 615-63-85

развития ИБС диктует необходимость внедрения в клиническую практику новых методов доклинической диагностики атеросклероза коронарных артерий, одним из которых является количественное определение выраженности кальциноза коронарных артерий (ККА) с помощью электронно-лучевой (ЭЛКТ) или мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) [9].

Давно известно, что большинство АТБ содержит микро- или макрокальцинаты. Применение КТ и совершенствование методов патоморфологического исследования позволили доказать, что небольшие депозиты кальция встречаются уже на ранних стадиях атеросклеротического процесса, начиная с жировых пятен. С прогрессированием АТБ возрастает доля кальция в объеме бляшки. Кальциноз, выявляемый при КТ, является прямым маркером коронарного атеросклероза. Методы быстрой КТ (МСКТ и ЭЛТ) при условии синхронизации с ЭКГ позволяют выявлять и количественно определять даже небольшие количества коронарного кальция и, соответственно, оценивать наличие и тяжесть коронарного атеросклероза [10].

Согласно стандартизованной количественной системе измерений коронарного кальциноза, основанной на коэффициенте рентгеновского поглощения и площади кальцинатов, которая была предложена А.А;а181оп (1990 г.), количество коронарного кальция выражается в безразмерных единицах кальциевого индекса (КИ) [10].

КИ по стандартному методу А5а1Б1оп определяется путем умножения площади кальцинированного поражения на фактор плотности [11]. Фактор плотности вычисляется по пиковой плотности в зоне кальциноза и составляет 1 для кальцинатов плотностью 130-199 Ни, 2 для поражений плотностью 200-299 Ни, 3 при плотности 300-399 Ни и 4 для кальцинатов плотностью более 400 Ни. Так, например, при выявлении кальцината площадью 5 мм2 с пиковой плотностью 265 Ни КИ составит 10 ед, а для кальцината той же площади, но с пиковой плотностью 432 Ни — уже 20 ед. Общий КИ вычисляется как сумма индексов на всех срезах. В целом ряде исследований была продемонстрирована хорошая воспроизводимость результатов измерения КИ

с помощью ЭЛКТ и МСКТ, а также высокая корреляция информативности МСКТ и ЭЛКТ для количественной оценки уровня ККА [12]. Была установлена связь между величиной КИ (нормализованной по полу и возрасту пациентов) и риском наличия гемодинамически значимых коронарных стенозов или развития коронарных осложнений [13-16]. По данным мета-анализа проспективных исследований (n=17593), КИ является независимым фактором риска развития ССО (ОР — 2,1 для КИ от 11 до 100, ОР - 5,0 для КИ от 101 до 400, ОР

— 9,3 для КИ>400) [9]. Результаты другого 7-летнего проспективного наблюдения свидетельствуют о том, что у лиц без явной сердечно-сосудистой патологии (n=25253) наличие ККА является независимым предиктором общей смертности [17]. C.A. Geluk и соавт. [18] показали, что у лиц с вероятной ИБС (n=304) при нормальной ЭКГ и отрицательном тропониновом тесте определение кальция в коронарных артериях обладает большей чувствительностью и специфичностью относительно развития комбинированной точки (инфаркт миокарда либо гемодинамически значимый стеноз при проведении коронароангиографии) в течение года наблюдения (площадь под ROC-кривой 0,89 (0,85

— 0,93) по сравнению с нагрузочными тестами (площадь под ROC-кривой 0,69 (0,61 — 0,78)). Динамика роста КИ также может использоваться при оценке эффективности лечения статинами [19].

Для РА и СКВ характерна высокая частота «суб-клинического» атеросклеротического поражения сосудов [20, 21]. В большинстве случаев эти данные получены на основании выявления АТБ при проведении УЗД Г сонных артерий. Существует лишь несколько исследований, подтверждающих увели -чение частоты выявления непосредственно коронарного атеросклероза по данным ЭЛКТ/МСКТ при этих аутоиммунных заболеваниях (табл. 1).

С.Р. Chung и соавт. [22] впервые обнаружили увеличение КИ у больных РА по сравнению с лицами, не страдающими РЗ. Выявлена ассоциация повышенного отложения кальция в стенках коронарных артерий с длительностью болезни (ОР=3,42 при РА > 10 лет по сравнению с РА < 5 лет), уровнем СОЭ (ОР — 1,02) и курением (ОР — 1,02). У женщин с РА без клинических признаков ССЗ ОР развития ККА составил 3,03 при длительности болезни 8-13 лет (с поправкой на ТФР) и 2,6 — при длительности болезни более 23 лет (с поправкой на ТФР и СОЭ) по сравнению с пациентами, страдающими РА в течении 2 — 7 лет [23]. Пациенты с длительным течением РА имели больший кумулятивный суставной счет (хирургическая операция, деформация суставов и степень их функциональной недостаточности) и дефицит массы тела. Как известно, длительность заболевания РА является независимым фактором риска развития инфаркта миокарда и субклиничес-кого атеросклеротического поражения сосудов. На основании выявленной ассоциации частоты ККА с

длительностью болезни можно предположить, что кумулятивный эффект болезни и/или ее лечения потенциирует кардиоваскулярный риск.

Отмечено закономерное увеличение частоты ККА у курящих пациентов с РА [22]. По данным популяционного исследования, курение — ТФР, ассоциирующийся с более тяжелым течением болезни (наличием ревматоидных узелков, поражением легких, деструкцией суставов и их функциональной недостаточностью, наличием РФ и антител к циклическому цитруллинированому пептиду) [24], что, в свою очередь, увеличивает риск прогрессирования атеросклеротического поражения сосудов. У лиц без явных признаков ССЗ (n=4078) курение также ассоциировалось с более выраженным ККА («возраст» коронарных артерий на 10 лет старше, чем у некурящих лиц) [25].

C.P. Chung и соавт. [26] проанализировали влияние суммарного коронарного риска по Фрамингемской шкале на развитие ККА у больных РА. Пациенты с длительным РА имеют более высокий суммарный риск коронарных осложнений (14 (11-18)), чем больные с ранним РА (11 (8 — 14)) и контрольная группа (12 (7 — 14), р<0,001). Высокий риск коронарных осложнений ассоциировался с выраженным ККА (ОР — 1,15).

Показана высокая частота встречаемости метаболического синдрома по критериям NCEP и ВОЗ как при раннем, так и при длительном РА по сравнению с контрольной группой [27], а по данным исследования Dallas Heart Study (n=2735), наличие метаболического синдрома (ОР — 1,4), сахарного диабета (ОР — 1,8) и их сочетание (ОР — 2,3) независимо ассоциируются с риском ККА в общей популяции [28]. При РА метаболический синдром, установленный согласно критериям ВОЗ, также являлся предиктором выраженного ККА (ОР — 2,02) [27]. Однако после поправки на маркеры воспаления (СРБ, СОЭ) и активность заболевания (DAS 28) ассоциация метаболического синдрома и ККА стала недостоверной — (ОР — 1,74, р=0,12), что предполагает ключевую роль воспаления в развитии метаболического синдрома. Из критериев, входящих в определение метаболического синдрома по ВОЗ, только инсулинорезистентность достоверно ассоциировалась с ККА (2,42 (1,22 — 4,79)) после поправки на пол, возраст и активность заболевания. У пациентов со сниженной чувствительностью к инсулину (и другими проявлениями метаболического синдрома) наблюдалась более высокая активность РА, чем у пациентов без инсулинорезис-тентности, а эффективная противовоспалительная терапия снижала ее выраженность [29]. Эти данные позволяют предположить, что ревматоидное воспаление и инсулинорезистентность у больных РА взаимосвязаны и являются важными ФР развития субклинических проявлений атеросклероза.

В работе I. Avalos и соавт. [30] была выявлена корреляция КИ с увеличением системной сосу-

Таблица 1 РЕЗУЛЬТАТЫ ОСНОВНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ, ПОСВЯЩЕННЫХ ОПРЕДЕЛЕНИЮ КАЛЬЦИЯ В КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЯХ ПРИ РА И СКВ

Автор Больные РА/СКВ, п, возраст, длит. болезни Контроль (без РЗ), п, возраст Увеличение КИ при РА Предикторы увеличения ККА

Chung C.P. [22] 70 больных (51г) РА<6л 71 больной (60л) РА>10л 86 (52г) увеличение %ККА и КИ при РА>10 л по сравнению с ранним РА и контролем Длительность РА (с поправкой на ТФР), курение, СОЭ (с поправкой на пол и возраст)

Chung C.P. [26] 89 больных (51г) РА<6л 66 больных (60л) РА>10л 85 (52г) При наличии ККА СКР выше, чем при его отсутствии Увеличение риска СКР (Фрамингем) с поправкой на пол и возраст

Chung C.P. [27] 88 больных (51г) РА<6л 66 больных (59л) РА>10л 85 (52 г) увеличение %ККА при наличии МС по критериям ВОЗ, ^ЕР МС (ВОЗ) с поправкой на пол и возраст

Kao А-H. [23] 185 женщин (58 л) с РА >2 л Увеличение ККА при ДБ > 7 лет Длительность РА (с поправкой на ТФР для ДБ 8-13 лет, на ТФР и СОЭ — для ДБ >23 лет)

Asanuma Y. [32] 90 больных (51г) РА<6л 67 больных (59л) РА>10л 87 (52г) Корреляция ОПГ с КИ, с поправкой на пол и возраст ОПГ при ДБ>10л с поправкой на ТФР и активность РА

Kao А-H. [34] женщины с СКВ, РА без Женщины, увеличение %ККА и Диагноз РА и СКВ с поправкой на

СД и ССЗ сопоставимые по возрасту выраженного ККА при РА и СКВ по сравнению с контролем ТФР, включая ИР

Asanuma Y. [35] 65 больных СКВ без ССЗ (40л) 69 (42г) увеличение КИ и %ККА при СКВ по сравнению с контролем Возраст, мужской пол

Asanuma Y. [36] 74 больных СКВ без ССЗ (40л) 85 (41л) ИЛ-6 (с поправкой на пол, возраст, активность, 8ЫСС, курение, САД)

Feldt E.T. [44] 152 больных СКВ (43г) 142 (43г) увеличение %ККА и выраженности ККА при СКВ по сравнению с контролем Возраст, длительность СКВ, гомоцис-теин

Rho Y.H. [37] 109 больных СКВ 78 Е-селектин, УСАМ, 1САМ ФНО-а (с поправкой на СКР, кумулятивную дозу ГК, СД)

КИ — кальциевый индекс, ККА — кальциноз коронарных артерий, СД — сахарный диабет, МС — метаболический синдром, ИР — инсулинорезистентность, СКР — суммарный коронарный риск, ДБ — длительность болезни, ОПГ — остеопротегерин.

дистой резистентности, являющейся предиктором ССО (г=0,2, р=0,046), что согласуется с данными Роттердамского исследования (п=1757), продемонстрировавшего значение скорости распространения пульсовой волны аорты как независимого предиктора выраженности ККА у пожилых лиц [31]. Однако у больных РА при проведении многофакторного анализа обнаружено, что связь артериальной ригидности и ККА зависит от ТФР. Хотя сосудистая резистентность, обусловленная воспалением, и ККА — 2 разных процесса, сходные ФР могут влиять на развитие ККА и увеличение артериальной ригидности при РА [30].

У Авапиша и соавт. [32] описали ассоциацию остеопротегерина (ОПГ) и ККА у больных РА. Уровень ОПГ коррелировал с СОЭ, гомоцистеи-ном, длительностью болезни, ККА и кумулятивной дозой ГК. При длительности РА более 10 лет ОПГ является независимым предиктором ККА — ОР 2,22 для каждого увеличения ОПГ на 500 пг/мл. Система RANKL/RANK/ОПГ — ключевой молекулярный механизм в процессе резорбции костной ткани и

суставной деструкции при РА [33]. ОПГ является своеобразной «ловушкой» для RANKL (лиганда к рецептору активатора NFkappaB), блокируя связывание RANKL с его родственным рецептором RANK на клеточной поверхности, предотвращая дифференцировку остеокластов и, тем самым, снижая резорбцию костной ткани. Баланс RANKL и ОПГ является также ключевым в процессе ККА и дестабилизации АТБ. Роль RANKL и ОПГ в развитии ККА была показана на моделях in vitro и in vivo. RANKL индуцирует дестабилизацию АТБ посредством увеличения продукции МСР-1 и матрикс-ных протеиназ. Так, в исследованиях in vivo была показана возможность снижения степени ККА при применении ОПГ. С другой стороны, уровень ОПГ повышен у больных РА и независимо ассоциируется с ККА. Возможно, повышение ОПГ является лишь компенсаторным механизмом, а не причиной ККА. Таким образом, изучение системы RANKL/RANK/ ОПГ является перспективным для установления причин увеличения сердечно-сосудистого риска при РА и разработки новых методов лечения [33].

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ РЕВМАТОЛОГИЯ № 3, 2009

Показано, что женщины с СКВ и РА без сахарного диабета и клинических проявлений ССЗ имеют сходную частоту выявления и выраженности ККА, достоверно большую, чем в контрольной группе (ОР 1,87 для наличия ККА и ОР 4,04 для КИ>100) [34]. После поправки на ТФР, включая артериальную гипертензию (АГ) и инсулинорезистентность, различия сохраняли достоверность. В то же время поправка на СРБ и/или маркер активации эндотелия (ІСАМ-1) привела к утрате достоверности различий в частоте ККА. Таким образом, у пациенток с хроническими аутоиммунными заболеваниями отмечается значительно более высокая частота выявления и выраженность ККА по сравнению с контрольной группой. Увеличение риска развития ККА может быть частично связано с высоким уровнем воспалительной активности и эндотелиальной дисфункции.

У Авапиша и соавт. [35] впервые выявили увеличение частоты ККА у больных СКВ без клинических признаков ИБС (31%) по сравнению с контрольной группой (9%). Больные чаще курили, имели АГ, более высокий уровень триглицеридов и гомоцистеина. После поправки на эти факторы ОР наличия ККА составил 9,8 (2,5 — 39,0). При проведении многофакторного анализа только возраст и мужской пол стали предикторами развития ККА. В дальнейших работах У. Авапиша и соавт.

Ф [36, 37] более подробно изучили влияние воспа-

лительных маркеров на развитие ККА. Показано, что у больных СКВ без клинических проявлений ИБС уровни таких цитокинов, как ИЛ-6 и МСР-

1, достоверно выше, чем в контрольной группе [36], что согласуется с результатами других работ, свидетельствующих о важной роли провоспали-тельных цитокинов в патогенезе СКВ [21, 38 — 41]. Среди них особое внимание уделяется ИЛ-6. ИЛ-6 — плеотропный цитокин, синтезирующийся макрофагами, моноцитами, Т- и В-лимфоцитами, синовиоцитами. Результаты целого ряда работ свидетельствуют о важной роли ИЛ-6 — зависимого воспаления в развитии и СКВ, и атеросклероза [40

— 42]. У больных сахарным диабетом старше 40 лет уровень ИЛ-6, в отличие от СРБ, ассоциируется с выраженностью коронарного кальциноза [43]. При СКВ повышение концентрации ИЛ-6 коррелировало с увеличением ИМТ, активностью заболевания, СОЭ, СРБ, МСР-1, ИЛ-8, отрицательно — с холестерином липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП). Корреляция ИЛ-6 с КИ отсутствовала, однако после поправки на ТФР, активность заболевания и индекс тяжести SLICC была выявлена связь ИЛ-6 (>1 пг/мл) и ККА (ОР - 1,07, р=0,034) [36].

Показано, что у больных СКВ среди большого количества иммунологических маркеров только увеличение концентрации таких молекул адгезии, как Е-селектин (ОР - 1,9), ^АМ (ОР - 1,99), ІСАМ (ОР — 2,3), и провоспалительного цитокина ФНО-а (ОР — 2,36) ассоциировалось с тяжестью ККА [37].

Полученные данные подтверждают важную роль аутоиммунного воспаления в развитии атеросклеротического поражения сосудов при СКВ.

Результаты работы J.M. Von Feldt и соавт. [44] свидетельствуют о связи гипергомоцистеинемии и коронарного кальциноза у пациентов с СКВ. Гипергомоцистеинемия — потенциально модифицируемый фактор риска атеросклероза [45] является ФР атеротромботических осложнений в общей популяции и у больных СКВ. Повышение концентрации гомоцистеина в сыворотке крови оказывает токсическое действие на эдотелиальные клетки, потенцирует окисление липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), способствует образованию «провоспалительных» ЛПВП и ассиметричного диметиларгинина, обладает «прокоагулянтными» свойствами [21, 45]. У женщин с СКВ частота выявления ККА (29,6%) и выраженного ККА (15,8%) была достоверно выше, чем в контрольной группе (16,2%, и 7% соответственно) [44]. При СКВ ККА ассоциировался с общим числом ТФР (АГ, менопауза, ССЗ в анамнезе — инфаркт миокарда, гемодинамически значимые стенозы, аортокоронарное шунтирование, наследственность по ССЗ, курение), длительностью болезни, уровнем гомо-цистеина и обратно коррелировал с клубочковой фильтрацией, в контрольной группе — с общим ХС, ХС ЛПНП, индексом массы тела. При проведении пошагового регрессионного анализа только возраст (r=0,43), уровень гомоцистеина (r=0,24) и длительность болезни (r=0,19) оказались предикторами ККА. Однако в других работах не было выявлено связи уровня гомоцистеина с наличием ККА и АТБ в сонных артериях у больных СКВ [35]. В контрольной группе независимыми предикторами ККА стали возраст (r=0,38) и уровень общего ХС (r=0,25). Это согласуется с данными, полученными в общей популяции у лиц без клинических проявлений ИБС (n=1611), показавшими важную роль non-HDLCh (ХС ЛПНП + ХС ЛПОНП) как предиктора ККА по сравнению с другими липидами крови [46]. Примечательно, что ни в одном из исследований, проведенном при РА и СКВ, уровни липидов крови не были связаны с ККА.

В работах J. Solus [47] и C.P. Chung [48] было изучено влияние N-терминального фрагмента предшественника мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNР) на ККА у больных РА и СКВ без клинических признаков сердечной недостаточности. NT-proBNP — гормон, синтезируемый и секре-тируемый преимущественно в сердце в ответ на растяжение кардиомиоцитов. Определение NT-proBNP используется для диагностики и определения прогноза при сердечной недостаточности. Последние исследования свидетельствуют о связи этого маркера с атеросклерозом. NT-proBNР является предиктором общей смертности у больных с острым коронарным синдромом, стабильной ИБС и у лиц без клинических признаков сердечной недостаточности,

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ РЕВМАТОЛОГИЯ № 3, 2009

что позволяет рассматривать его как маркер кардиоваскулярного риска. По данным Фрамингемского исследования, NT-proBNP является более значимым предиктором ССО, чем СРБ. Однако при аутоиммунных заболеваниях увеличение NT-proBNP коррелировало с активностью РА [48] и индексом тяжести СКВ [49], но не наличием ККА. Отсутствие корреляции данного маркера с ККА авторы объясняют тем, что повышение NT-proBNP могло предшествовать развитию ККА, либо увеличение его концентрации обусловлено другими механизмами, в том числе бессимптомной миокардиальной дисфункцией, что не было учтено в работе.

Таким образом, частота встречаемости и выраженность коронарного кальциноза по данным ЭЛКТ/МСКТ коронарных артерий, отражающие атеросклеротическое поражение коронарных артерий, при РА и СКВ значительно выше, чем у лиц, не страдающих РЗ. На развитие ККА при аутоиммунной патологии влияют как болезнь-специфичес-кие факторы (длительность заболевания, уровень воспалительных маркеров), так и ТФР (возраст, курение, гипергомоцистеинемия, суммарный риск коронарных осложнений, метаболический синдром).

В связи с отсутствием специфических показаний для определения кальция в коронарных артериях при РА и СКВ, рекомендуется придерживаться показаний для проведения МСКТ и ЭЛКТ с целью выявления ККА в общей популяции [10]:

ЛИТЕРАТУРА

— обследование мужчин в возрасте 45-65 лет и женщин в возрасте 55-75 лет без установленных ССЗ с целью раннего выявления начальных признаков коронарного атеросклероза;

— скрининг коронарного кальциноза может использоваться как начальный диагностический тест в амбулаторных условиях у пациентов в возрасте до 65 лет с атипичными болями в грудной клетке при отсутствии установленного диагноза ИБС;

— скрининг коронарного кальциноза можно применять как дополнительный диагностический тест у пациентов в возрасте до 65 лет с сомнительными результатами нагрузочных тестов или наличием ТФР при отсутствии установленного диагноза ИБС;

— эта методика может применяться для проведения дифференциального диагноза между хронической сердечной недостаточностью ишемического и не ишемического (кардиопатии, миокардиты) генеза;

— также целесообразно проведение этого исследования у больных РА и СКВ без клинических проявлений ССЗ с длительностью болезни более 10 лет, высоким суммарным коронарным риском, наличием метаболического синдрома, гипергомо-цистеинемии. Требуются дальнейшие исследования, подтверждающие значение выявления ККА в оценке увеличения риска развития ИБС и ССО у

этих категорий больных. Ф

1. Hall F.C, Dalbeth N. Disease modification and cardiovascular risk reduction: two sides of the same coin? Rheumatology, 2005, 44, 1473 — 82.

2. Leuven S.I, Franssen R, Kastelein J.J. et al. Systemic inflammation as a risk factor for atherothrombosis. Rheumatology, 2008, 47, 3 — 7.

3. Насонов Е.Л. Иммунологические маркеры атеросклероза. Тер. архив, 2002, 5, 80 — 5.

4. Ross R. Atherosclerosis — an inflammatory disease. N. Engl. J. Med., 1999, 340, 115 — 26.

5. Libby P, Ridker P.M, Maseri A. Inflammation and atherosclerosis. Circulation, 2002, 105, 1135 - 43.

6. Ревматология. Нац. руководство. Под ред. Насонова Е.Л, Насоновой В.А. М., Гэотар-Медиа, 2008, 647 — 60.

7. Goodson N.J, Wiles N.J, Lunt M. et al. Mortality in early inflammatory polyarthritis. Cardiovascular mortality is increased in seropositive patients. Arthritis Rheum., 2002, 46, 2010 — 9.

8. Mansi S, Meilahn E, Rairie J. et al. Age specific incidence rates of myocardial infarction angina in women with systemic lupus erythematosus: comparison with the Framingem study. Am. J. Epidemiol., 1997, 145, 408 — 15.

9. Синицын В.Е., ВороновД.А., Морозов С.П. Степень кальциноза коронарных артерий как прогности-

ческий фактор осложнений сердечно-сосудистых заболеваний без клинических проявлений: результаты метанализа. Тер. архив, 2006, 9, 22 — 7.

10. Синицын В.Е., Терновой С.К. Новая роль мульти-спиральной компьтерной томографии в диагностике болезней сердца и сосудов. Тер. архив, 2007,

4, 5 — 10.

11. Федотенков И.С., Веселова Т.Н., Терновой С.К., Синицын В.Е. Роль мультиспиральной компьютерной томографии в диагностике кальциноза коронарных артерий. Кардиол. вестник 2007, 2, 3 — 8.

12. Терновой С.К.., Федотенков И.С., Гагарина Н. В. и соавт. Количественный анализ уровня кальциноза коронарных артерий: сравнение информативности мультиспиральной компьтерной томографии и электронно-лучевой томографии. Тер.архив,

2006, 12, 15 — 9.

13. Arad Y., Goodman K.J., Roth M. et al. Coronary calcification, coronary disease risk factors, C-reactive protein, and atherosclerotic cardiovascular disease events: the St. Francis Heart Study. JACC, 2005, 46 (1), 158 — 65.

14. Arad Y., Spadaro L.A., Goodman K. et al. Prediction of coronary events with electron-beam CT. JACC, 2000, 36, 1253 — 60.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ РЕВМАТОЛОГИЯ № З, 2009

15. Kondos G.T., Hoff J.A., Sevrukov A. et al. Electron-beam tomography coronary artery calcium and cardiac events: a 37-month follow-up of 5635 initially asymptomatic low- to intermediate-risk adults. Circulation,

2003, 107 (20), 2571 — 6.

16. Rumberger J.A., Brundage B.H., Rader D.J., Kondos G. Electron beam computed tomographic coronary calcium scaning: a review and quidelines for use in asymptomatic persons. Mayo Clin. Proc., 1999, 74,

243 - 52.

17. Budoff M.J., Shaw L.J., Liu S.T. Long-term prognosis associated with coronary calcification: observations from a registry of 25,253 patients. JACC, 2007, 49 (18), 1860 — 70.

18. Geluk C.A., Dikkers R., Perik P.J. Measurement of coronary calcium scores by electron beam computed tomography or exercise testing as initial diagnostic tool in low-risk patients with suspected coronary artery disease. Eur. Radiol. 2008, 8 (2), 244 — 52.

19. Белькинд М.Б., Синицин В.Е., Лякишев A.A. и соавт. Коронарный кальций и лечение статина-ми. Тер. архив, 2006, 4, 53 — 6.

20. Gazi I.F, Boumpas D.T, Mikhailidis D. et al. Clustering of cardiovascular risk factors in rheumatoid arthritis: the rationale for using statins. Clin. Exp. Rheumatol.,

2007, 25, 102 — 11.

21. Westerweel P.E, Luyten R, Koomans H. et al. Premature atherosclerotic cardiovascular disease in

Ф systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum., 2007,

56 (5), 1384 — 96.

22. Chung C.P., Oeser A., Raggi P. Increased coronary-artery atherosclerosis in rheumatoid arthritis: relationship to disease duration and cardiovascular risk factors. Arthritis Rheum., 2005, 52 (10), 3045 — 53.

23. Kao A.H., Krisnaswami S., Cunningham A. Subclinical Coronary Artery Calcification and Relationship to Disease Duration in Women with Rheumatoid Arthritis J. Rheumatol., 2008, 35, 61 — 9.

24. Papadopoulos N.G, Alamanos Y, Voulgari P.V. et al.

Does cigarette smoking influence disease expression, activity and severity in early rheumatoid arthritis patients?Clin. Exp. Rheumatol., 2005, 23, 861 — 6.

25. J ckel K.H., Lehmann N., Jaeger B.R. Smoking cessation and subclinical atherosclerosis-Results from the Heinz Nixdorf Recall Study. Atherosclerosis, 2008, Jul

2. [Epub ahead of print]

26. Chung C.P., Oeser A., Avalos I. Utility of the Framingham risk score to predict the presence of coronary atherosclerosis in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Res. Ther., 2006, 8 (6), R186.

27. Chung C. P., Oeser A., Joseph F. Prevalence of the metabolic syndrome is increased in rheumatoid arthritis and is associated with coronary atherosclerosis. Atherosclerosis, 2008, 196 (2), 756 — 63.

28. Chen K., Lindsey J.B., Khera A. Independent associa-

tions between metabolic syndrome, diabetes mellitus and atherosclerosis: observations from the Dallas Heart Study.Diab. Vasc. Dis. Res., 2008, 5 (2), 96 43.

— 101.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

29. Gonzalez-Gay M.A, De Matias J.M, Gonzalez-Juanatey C. et al. Anti-tumor necrosis factor-alpha blockade improves insulin resistance in patients with rheumatoid arthritis. Clin. Exp. Rheumatol., 2006, 24, 83 — 6.

30. Avalos I., ChungC.P., Oeser A. Increased Augmentation Index in Rheumatoid Arthritis and Its Relationship to Coronary Artery Atherosclerosis J. Rheumatol., 2007, 34, 2388 - 94.

31. vanPopeleN.M., Mattace-Raso F.U., VliegenthartR. Aortic stiffness is associated with atherosclerosis of the coronary arteries in older adults: the Rotterdam Study. J. Hypertens., 2006, 24(12), 2371 — 6.

32. Asanuma Y., Chung C.P., Oeser A. Serum osteopro-tegerin is increased and independently associated with coronary-artery atherosclerosis in patients with rheumatoid arthritis. Atherosclerosis, 2007, 195(2), 135 — 41.

33. Montecucco F. and F. Mach Common inflammatory mediators orchestrate pathophysiological processes in. rheumatoid arthritis and atherosclerosis J. Rheumatology, 2009, 48, 11 — 22.

34. Kao A.H., Wasko M.C., Krishnaswami S. C-reactive protein and coronary artery calcium in asymptomatic women with systemic lupus erythematosus or rheumatoid arthritis. Am. J. Cardiol., 2008, 102 (6), 755 — 60.

35. Asanuma Y., Oeser A., Ayumi K. Premature Coronary-Artery Atherosclerosis in Systemic Lupus Erythematosus N. Engl. J. Med., 2003, 349, 2407 — 15.

36. Asanuma Y., Chung C.P., Oeser A. Increased Concentration of Pro atherogenic Inflammatory Cytokines in Systemic Lupus Erythematosus: Relationship to Cardiovascular Risk Factors J. Rheumatol., 2006, 33, 539 — 45.

37. Rho Y.H., Chung C.P., Oeser A. Novel Cardiovascular Risk Factors in Premature Coronary Atherosclerosis Associated with Systemic Lupus Erythematosus. J. Rheumatol., 2008, 35 (9), 1789 — 94.

38. de Carvalho J.F., Hanaoka B., Szyper-Kravitz M., Shoenfeld Y. C-reactive protein and its implications in systemic lupus erythematosus. Acta Reumatol. Port., 2007, 32, 317 — 22.

39. Lee S.S., Singh S., Link K. et al. High-Sensitivity C-Reactive Protein as an Associate of Clinical Subsets and Organ Damage in Systemic Lupus Erythematosus. Semin. Arthritis Rheum., 2008, 38 (1), 41 — 54.

40. Suh C.H., Kim H.A. Cytokines and their receptors as biomarkers of systemic lupus erythematosus. Expert Rev. Mol. Diagn., 2008, 8, 189 — 98.

41. Chun H.Y., Chung J.W., Yun J.M. et al. Cytokine IL-6 and IL-10 as biomarkers in systemic lupus erythematosus. J. Clin. Immunol., 2007, 27, 461 — 5.

42. Woods A., Brull D.J., Humphries S.E. et al. Genetics of inflammation and risk of coronary artery disease: the central role of interleukin-6. Eur. Heart J. 2000, 21, 1574 — 83.

Saremi A., Anderson R.J., Luo P. Association between IL-6 and the extent of coronary atherosclerosis in the

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ РЕВМАТОЛОГИЯ № 3, 2009

veterans affairs diabetes trial (VADT). Atherosclerosis,

2008, Epub ahead of print.

44. Von Feldt J.M., Scalzi L.V. Homocysteine Levels and Disease Duration Independently Correlate With Coronary Artery Calcification in Patients With Systemic Lupus Erythematosus. Arthritis Rheum.,

2006, 54 (7), 2220 — 7.

45. Кардиология. Нац. руководство. Под ред. Ю.Н. Беленкова, Р.Г. Оганова, М.: Гэотар — Медиа,

2007. — 1232с.

46. Orakzai S.H., Nasir K., Blaha M. Non-HDL cholesterol is strongly associated with coronary artery calci-

fication in asymptomatic individuals. Atherosclerosis,

2009, 202 (1), 289 — 95.

47. Solus J., Chung C.P., Oeser A. Amino-terminal fragment of the prohormone brain-type natriuretic peptide in rheumatoid arthritis. J. Rheumatol., 2008, 35 (7), 1314 — 9.

48. Chung C.P., Solus J.F., Oeser A. N-terminal pro-brain natriuretic peptide in systemic lupus erythematosus: relationship with inflammation, augmentation index, and coronary calcification. Arthritis Rheum., 2008, 58 (9), 2662 — 9.

Поступила 02.02.09

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.