CC BY
14Review article
How a GP turns into Guardian - Angel?
Erik Baizhunussov
Managing Director for Planning and Purchasing Medical Services of JSC Social Health Insurance Fund, Astana, Kazakhstan
Abstract
Taking into account the world tendency Kazakhstan has been actively implementing family practice for more than 20 years and, although there much has been already done, the main components of this model have not find its decision up to now. Firstly, it concerns training of general practitioners, as far as in a competitive environment and physician's free choice the professional behavior has determining value.
This article describes issues of increasing of the general practitioners' work efficiency in Kazakhstan.
Key words: general practitioners, family practice, Kazakhstan.
Жалпы тэжiрибелiк дэр^ерден калай коргаушы перште жасаймыз?
БайжYнiсов Е.9.
Элеуметт'1к медициналык сактандыру корынын медициналык к,ызметтерд'1 жоспарлау жэне сатып алу жэшндег'! аткарушы директоры, Астана, Казакстан
Тужырымдама
длемд '1к трендтi ескере отырып, Казакстанда жануялык медицина сонгы 20 жылдан бер'1 белсенд'1 тYрде енг'з'т'т келед'1. Осы багытта кэп жумыс аткарылды. Алайда осы модельд'щ басты курамдас бэл'1ктер'1 бойынша кей&р сурактар эл'1 де эз шешiмiн таттай отыр. Бул б'/р'/нш/ кезекте жалпы тэжiрибелiк дэр'герлерд! дайындау мэселелер'1. Себеб'1 бэсекелесmiк жагдайында, ягни наукастардын эз дэрiгерiн тандау ерюндг бар екешн ескерсек, онын маман ретiндегi кызмет кэрсетуiнiн сатасы манызды шешуш'1 фактор болып кала бермек.
Бул макалада Казакстанда жалпы тэжiрибелiк дэрiгерлердiн кызмет'1шн сатасын арттыруга багытталган кейбiр сурактар талкыланган.
ТYйiн сездер: жалпы mэжiрибелiк дэр'герлер, жануялык медицина, Казакстан.
Как сделать ВОПа ангелом-хранителем?
Байжунусов Э.А.
Управляющий директор по планированию и закупу медицинских услуг Фонда социального медицинского страхования, Астана, Казахстан
Резюме
Учитывая мировой тренд Казахстан более 20 лет активно внедряет практику семейной медицины и, хотя уже многое сделано, главные составляющие этой модели так и не нашли своего решения до сих пор. В первую очередь, это касается подготовки врачей обшей практики, поскольку в условиях конкуренции и свободного выбора врача его профессиональные качества имеют определяющее значение.
В данной статье рассмотрены вопросы повышения эффективности работы врачей общей практики в Казахстане.
Ключевые слова: врачи общей практики, семейная медицина, Казахстан
Corresponding author: Erik Baizhunussov, Managing Director for Planning and Purchasing Medical Services of JSC Social Health Insurance Fund, Astana, Kazakhstan Postal code: 010000
Address: Kunayeva Street 14/3, 11th floor, Astana, Kazakhstan
Phone: 8 7172 647 050
E-mail: b.erik@fms.kz, b.erik65@mail.ru
J Health Dev 2018;3 (28):40-45
УДК 61:331.108; 614.253 Recieved: 28-09-2018 Accepted: 16-10-2018
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License
Введение
Экспертами Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) на 19%, снижая при этом стоимость услуг на 33%.
После принятия Алматинской декларации по первичной медико-санитарной помощи 40 лет назад аббревиатура ПМСП (первичная медико-санитарная помощь) прочно вошла во все медицинские и другие терминологические словари как основа развития здравоохранения и как инструмент для обеспечения доступности медицинской помощи.
С тех пор мир изменился до неузнаваемости, поменялись идеологические основы целых государств, а роль ПМСП, как ключевого проводника доставки медицинской помощи каждому человеку вне зависимости от его проживания и социального статуса, в системах здравоохранения всех стран только усиливается.
Центральным звеном ПМСП стал врач общей практики (ВОП) выполняющий роль координатора службы на амбулаторном
К истории вопроса
Система развития практики семейной медицины на основе деятельности ВОП появилась в Англии в 1911 году, где ее быстро поддержала почти треть населения [4]. Система, введенная премьер -министром Великобритании Дэвидом Ллойд - Джорджем, имела отличительную особенность, сохранившуюся до настоящего времени. Оплата работы врачей зависела от количества зарегистрированных пациентов, которых он обслуживал. Основной принцип оплаты - деньги следуют за пациентом - оставлял им право свободного выбора врача, а сумма гонорара зависела от числа пациентов, их пола, возраста и социального статуса.
В 1948 году правительство лейбористовутвердилореконструированную Бевериджем систему, основанную на всеобщем бесплатном здравоохранении. Большая группа врачей получала годовой бюджет, включающий средства на лечение и профилактику заболеваний, требующих дорогостоящего стационарного лечения и услуг узких специалистов. Теперь единичный случай тяжелого заболевания не мог
уровне и от его умения и навыков стало зависеть состояние здоровья всего населения, прикрепленного к нему и выбравшего его в качестве своего семейного врача.
Казахстан одним из первых в постсоветском пространстве внедрил подушевое финансирование ПМСП, с выделением стимулирующего компонента за достижение определенных индикаторов, кроме этого, внедрение свыше десяти скрининговых программ для различных возрастных категорий граждан стал одним из масштабных проектов в новейшей истории развития отечественного здравоохранения [1-3]. Но, нужно отметить, процесс «переворачивания» пирамиды приоритетности от стационара к ПМСП у нас продолжается. Потому весьма важно в преддверии внедрения обязательного социального медицинского страхования (ОСМС) еще раз проанализировать преимущества и недостатки нашей системы оказания ПМСП и наметить возможные направления развития на будущее.
разорить группу фондодержателей, так как их общий бюджет снижал риск банкротства.
С той поры эта модель претерпевала некоторые изменения, но, неоспоримо одно - она позволила выстроить систему, ориентированную на нужды пациента, чуткую на любые запросы каждой семьи и ВОП действительно стал полноправным членом семьи, выполняя роль ангела -хранителя.
Если проводить параллель между нашими моделями, то каждый житель нашей страны при возникновении признаков болезни интуитивно начинает искать врача через знакомых, родственников, социальные сети. При истинной модели ВОП этими вопросами занимается только ВОП, выполняя роль семейного консультанта и координатора.
Ошибка наша состоит в том, что мы воспринимаем ВОП только как заменителя других специалистов. На деле ВОП занимается диагностикой и лечением простых симптомов, направляя своевременно пациента к наиболее
профессиональному профильному услуг. И, конечно же, ему крайне выгодны
специалисту с лучшими показателями, профилактика возникновения болезней и их так как сам является плательщиком этих лечение на ранней стадии.
Семейная медицина в Казахстане
Учитывая мировой тренд Казахстан более 20 лет активно внедряет практику семейной медицины и, хотя уже многое сделано,главныесоставляющиеэтоймодели так и не нашли своего решения до сих пор. В первую очередь, это касается подготовки врачей обшей практики, поскольку в условиях конкуренции и свободного выбора врача его профессиональные качества имеют определяющее значение. Так вот, в нашей стране ВОП учится 7 лет из которых 5 лет составляет базовое медицинское образование, 2 года интернатуры. В Великобритании же срок обучения составляет 10-12 лет из которых 5-7 лет бакалавриат, 2 года программа Foundation и 3 года резидентура [5,6]. При этом ВОП каждые 5 лет подтверждает свою лицензию, при не подтверждении идет на переподготовку до 6 месяцев с последующей сдачей экзаменов, и при повторном «провале» направляется назад на уровень Foundation. При этой системе, конечно же, уровень оказания медицинской помощи ВОП несравнимо выше, чем в нашей стране.
Можно быстро поменять систему подготовки и переподготовки ВОП, но тут важно учесть, что получит врач, пройдя такой многоуровневый контроль? ВОП в Канаде получает 140 733 доллара в год, во Франции - 84 508, Германии - 90 509 долларов. В Казахстане зарплата ВОП без категории около 70 тыс. тенге, с высшей категорией -101 тыс. тенге, что в эквиваленте на доллар составляет 4 656 долларов в год.
Естественно, при такой разнице в заработной плате говорить о приоритетности очень трудно. Но тут важно отметить один важный фактор - в понятии зарплаты зарубежных ВОП речь не идет о фиксированной заработной плате, как это принято у нас. ВОП в этих странах, в первую очередь, частнопрактикующий врач, доходы которого напрямую связаны с численностью населения выбравшего его в качестве семейного врача и, конечно, от достигнутых показателей здоровья.
Есть вопросы и по организации труда. В действующей модели ПМСП роль ВОП выглядит таким образом: Министерство
здравоохранения Республики Казахстан (МЗ РК) - республиканские научные центры (НЦ) и научно-исследовательские институты -территориальныедепартаменты по контролю МЗ РК (Комитет охраны общественного здоровья МЗ РК, Комитет фармации МЗ РК, Фонд социального медицинского страхования, Республиканский центр электронного здравоохранения) управление здравоохранения региона - главный врач -заместители главного врача - заведующий отделением - ВОП. При такой организации труда работа ВОП строго регламентирована всевозможными приказами и инструкциями, обязательными к исполнению и большую часть рабочего времени вынужден писать отчеты во все вышеуказанные ступени контроля. Поэтому к нашему ВОПу очень трудно попасть без прохождения скринингов, флюорографического осмотра, сдачи всевозможных анализов.
В действительности данная схема должна работать в обратном направлении. То есть ВОП должен выявить болезнь и направлять во все вышестоящие инстанции информацию и контролировать полностью процесс излечения каждого своего пациента и если на каком-то этапе лечение было прервано или же пациент не получил необходимой помощи именно сигнал ВОП должен стать обоснованием для принятия необходимых мер.
Фондодержатель, а это при бюджетной модели само подразделение ВОП или различные финансирующие трасты, а при ОМС страховая организация, должен перечислять средства другим структурам системы только после утверждения ВОП, поскольку он по сути является заказчиком для всех звеньев здравоохранения. Это и есть приоритетность ПМСП в организации всей медицинской помощи.
Существует опасение, что ВОП будет «передерживать» пациентов на амбулаторном уровне, увеличив количество госпитализаций с осложнениями, что вполне возможно и имеет место и сейчас, причем в гораздо больших размерах. Главная ценность данной модели состоит в том, что практика ВОП дает возможность излечивать
больных в плановом порядке, поскольку это выгодно для всех сторон и что, в конце концов, приведет к значительной экономии средств в целом для отрасли. А при ОСМС помимо прочего это позволит обеспечить переток финансовых средств из стационара в ПМСП и обратно и таким образом доходы ВОП станут зависимыми только от результатов его труда.
И тут нельзя не сказать о важности финансирования. Структура финансирования, особенно в части обеспечения ее адекватности является одним из главных инструментов в развитии ПМСП.
Общеизвестно, что Казахстан тратит на здравоохранение около 2% от ВВП при том, что страны ОЭСР направляют на эти цели около 8% ВВП. Если в странах ОЭСР около 60% выделяется на ПМСП и амбулаторную службу [7], то у нас наоборот - около 60% направляется на развитие стационарной службы. Если в Германии 93% средств на лекарственное обеспечение направляются на уровень ПМСП, Нидерландах - 88%, Финляндии - 84%, то у нас на эти цели выделяется всего 55%. Разумеется, в таких условиях пациенты всячески будут стараться лечь в стационар из-за наличия бесплатных лекарств.
Как сделать ВОП действительно семейным врачом, ангелом-хранителем каждой семьи? Это вполне реально сделать основываясь на международном и отечественном опыте.
В поликлинике №8 г. Астана был начат пилот по пересмотру работы ВОП, который
Выводы
Максимальное расширение
конкуренции за счет децентрализации, выделение ВОП из участковой службы в самостоятельные подразделения с автономным финансированием, установление привлекательного
подушевого норматива, включающего
руководствовался следующих подходами: ВОП - это самостоятельный врач, с лицензией; отношения ВОП с руководством поликлиники строятся строго на договорной основе, путем аренды помещений и оплата в зависимости от достигнутых показателей; группа ВОП - самостоятельная структурная организация, автономная в принятии решений по всем вопросам организации службы; ВОП работают параллельно с участковой службой, но при этом участковые врачи (терапевты, педиатры) работают в рамках действующих нормативных правил и по участковому принципу.
Для реализации этих задач было создано ТОО в составе городской поликлиники и основной состав ВОП вошел в это подразделение. В результате, за полгода количество обслуживаемого населения увеличилось с 13 до 20 тыс., все участковые врачи переобучились в ВОП и присоединились к ТОО, заработная плата ВОП увеличилась в 1,9 раз (со 174 000 тенге до 333 300 тенге), а медицинских сестер в 1,6 раз (до 184 000 тенге). Количество необоснованных направлений для исследований и анализов сократилось на 33%.
У ВОП появилась реальная мотивация для повышения качества работы, они стали реально контролировать состояние здоровья своего населения. То есть система действительно жизнеспособна и эффективна даже в условиях сегодняшнего уровня финансирования, который составляет около 900 тенге на каждого прикрепленного человека.
часть затрат стационарной службы и после этого изменение системы подготовки и переподготовки кадров, позволят нам обеспечить истинную приоритетность ПМСП и ВОП как центрального звена развития всей отрасли.
Литература
1. Еспенбетова М.Ж., Беляева Т.М., Юрковская О.А., Амренова К.Ш. и др. Подготовка врачей общей практики - основное направление повышения качества и эффективности системы охраны здоровья населения //Наука и здравоохранение. - 2013. - №. 4.- С.8-10.
Espenbetova M.Zh., Beljaeva T.M., Jurkovskaja O.A., Amrenova K.Sh. i dr. Podgotovka vrachej obshhej praktiki - osnovnoe napravlenie povyshenija kachestva i jeffektivnosti sistemy ohrany zdorovja naselenija (Training of general practitioners is the main direction of improving the
quality and effectiveness of the public health system) [in Russian]. Nauka i zdravoohranenie. 2013; 4: 8-10.
2. Каримсакова Б.К. Инновационные методы обучения в подготовке врача общей практики //Медицинский журнал Западного Казахстана. - 2014. - №. 3 (43).-С. 64-65.
Karimsakova B.K. Innovacionnye metody obuchenija v podgotovke vracha obshhej praktiki (Innovative teaching methods in the training of general practitioners) [in Russian]. Medicinskij zhurnal Zapadnogo Kazahstana. 2014; 3 (43): 64-65.
3. Тузельбаев Н.К., Бектурганов Р. Первичная медико-санитарная помощь: проблема совершенствования // Медицинский журнал Западного Казахстана. - 2014. - №. 3 (43).-С. 100-103.
Tuzel'baev N.K., Bekturganov R. Pervichnaja mediko-sanitarnaja pomoshh': problema sovershenstvovanija (Primary health care: the challenge of improvement) [in Russian]. Medicinskij zhurnal Zapadnogo Kazahstana. 2014; 3 (43): 100-103.
4. Карпов О.Э., Махнев Д.А. Модели систем здравоохранения разных государств и общие проблемы сферы охраны здоровья населения //Вестник Национального медико-хирургического Центра им. НИ Пирогова. - 2017. - Т. 12. - №. 3.-С. 92-100.
Karpov O.Je., Mahnev D.A. Modeli sistem zdravoohranenija raznyh gosudarstv i obshhie problemy sfery ohrany zdorovja naselenija (Models of health systems in different countries and general problems in the field of public health) [in Russian]. Vestnik Nacional'nogo mediko-hirurgicheskogo Centra im. NI Pirogova. 2017; 12(3): 92-100.
5. Ren W., Hasenbieke N., Liu Y., Qiu Y. et al. Motivations and Training Needs of General Practitioner Preceptors. Chinese medical journal. 2017; 130 (14): 1689.
6. Ramanayake R.P.J.C., De Silva A.H.W., Perera D.P. et al. Training medical students in general practice: a qualitative study among general practitioner trainers in Sri Lanka. Journal of family medicine and primary care. 2015; 4(2): 168.
7. Squires D., Anderson C. US health care from a global perspective: spending, use of services, prices, and health in 13 countries. The Commonwealth Fund. 2015; 15: 1-16.
