CC BY
88
КАК ОБУЧЕНИЕ СТУДЕНТОВ-МЕДИКОВ ПСИХОТЕРАПИИ МОЖЕТ ПОМОЧЬ ИМ УЗНАТЬ О ВЗАИМООТНОШЕНИЯХ МЕЖДУ ВРАЧОМ И ПАЦИЕНТОМ И О ПСИХОСОМАТИЧЕСКОМ ПОДХОДЕ К ПАЦИЕНТУ*
П. Шонберг
Великобритания
Многое в работе психотерапевта несет в себе соблазн чрезмерного внимания к роли психического, как многое в работе врача обшей практики подталкивает его к избыточному вниманию к телесному началу. Вместе с тем, в то время как студенты-медики пытаются обрести знания и навыки в отношении телесного, чтобы стать надежными и компетентными клиницистами, как помочь им обрести необходимые психологические навыки, которые сделают их чувствительными и заботливыми врачами? Студенты нередко считают, что для достижения профессионального мастерства в области медицины следует отказаться от естественных психологических навыков. Однако недавно выполненный в Женеве опрос 1 593 врачей и 227 студентов-медиков о сравнительной важности освоения «психиатрических» тем на старших курсах показал, что самым важным было признано освоение темы взаимоотношений между врачом и пациентом (3). В британской системе подготовки врачей уже делается акцент на новом аспекте - помощи студентам в формировании профессионального отношения к своим пациентам, и при этом особое внимание уделяется обучению будущих врачей навыкам коммуникации. Студентам нужно научиться осознавать и обдумывать свой опыт общения с пациентами, и в этом им может помочь психотерапия. Она также поможет проникнуть в смысл взаимоотношений между врачом и пациентом и понять суть психосоматического подхода.
Наше отделение психотерапии - часть большой лондонской больницы, которая служит клинической учебной базой для студентов-медиков. Во время курса психиатрии студенты-медики прослушивают одну или две лекции по психодинамической психотерапии. Тогда же им предоставляется возможность участвовать в еженедельной дискуссионной группе под руководством одного из старших психотерапевтов - с целью помочь им «переварить» свои эмоциональные впечатления от первого контакта с психической болезнью (2). Небольшое количество студентов на короткое время закрепляется за нашим отделением психотерапии и за отде-
* Текст выступления на заседании Балинтовского общества 15 февраля 2005 г.
Перевод с английского Е.Можаевой.
лением консультативной психиатрии. В этот период студентам предоставляется возможность проинтервьюировать пациентов для их психотерапевтической оценки. Некоторые пациенты страдают психосоматическими расстройствами, что даёт студентам важную для них возможность понять, что такое психосоматические состояния.
Программа по психотерапии для студентов
Студенты проявляют огромный интерес к встречам с психосоматическими пациентами, направленными на психотерапию. Они их обогащают профессионально и заставляют задуматься над проблемами человека. Сорок пять лет назад это признали два психотерапевта - Heinz Wolff и Dorothea Balf, и психиатр Roger Tredgold; они же стали инициаторами первой программы для небольшого количества студентов-медиков первого клинического курса, которая предусматривала беседу с тщательно подобранным пациентом, посещающим еженедельные сеансы индивидуальной психодинамической психотерапии. Ход психотерапии еженедельно контролирует кто-то из старших психотерапевтов. Программа оказалась очень популярна среди студентов, которые больше хотели узнать о взаимоотношениях между врачом и пациентом. И хотя она изначально была разработана в медицинских школах Северной Америки, впоследствии ею воспользовались другие медицинские школы в Британии, Канаде и в континентальной Европе, в том числе, медицинский факультет Гейдельбергского университета и университет в Лозанне.
Часто студенты довольно хорошо работают с пациентами с соматизациями, а также с молодыми людьми, попадающими к нам в связи с их личностными особенностями. Возможно, что мягкость и сравнительный недостаток интеллектуальной утонченности облегчают им эмоциональный контакт с такими пациентами на этапе вхождения в психотерапию, что оказывается сложнее для молодых врачей, проходящих стажировку по психиатрии, которые часто перегружены психиатрической теорией. Наши студенты участвуют в этой программе исключительно на добровольной основе, в то время как для врачей-стажеров психотерапия обязательна для специализации в области психиатрии.
Студенты, выполнившие эту программу, ретроспективно сообщили в последние десять лет, как она им помогла научиться общению с пациентами (5). Мы видим, как они начинают понимать неосознанную коммуникацию пациента, а также значимость эмоционального развития в детском возрасте для взрослой психопатологии. Они лучше справляются с темами, продиктованными болезнью, или темами, вызывающими растерянность и недоумение. Они увереннее себя чувствуют с агрессивными или гневливыми пациентами, и их меньше выбивает из колеи, когда приходится иметь дело со смертью или умиранием. Мы видим, как они начинают понимать связи между психическим и биологическим.
Студенты учатся слушать пациента и понимать смысл преемственности помощи. Они относятся к этому проекту с огромным энтузиазмом. Хотя некоторые пациенты выпадают из лечения на ранней стадии, большинство все-таки хорошо реагирует на вступительную фазу, представленную в значительной мере психологической поддержкой и изучением «театра действий». После окончания терапии пациенту предоставляется возможность решить для себя, хочет ли он пройти долговременную психодинамическую психотерапию. В исследовании аналогичной программы в Гейдельберге (4) полный курс психотерапии с участием студента завершили 30 из 38 пациентов, и в последующем интервью 52% из них оценили возможность поговорить с независимым человеком с непредвзятым мнением о том, какое самое значимое для них переживание в ходе терапии.
Психодинамическая психотерапия дает студентам уникальный опыт работы с потребностью пациента в зависимости, который они получают через обучение тому, как распознавать и интерпретировать перенос (трансфер). Это дает глубинное понимание взаимоотношений между врачом и пациентом.
В конце психотерапевтической работы со своим пациентом, которая продолжается в течение года, студенты подводят итог и оценивают проделанное. Так, недавно одна из студенток представила интересный отчет о своей работе с пациенткой с необъяснимыми медицинскими симптомами:
«Проблемы Дженни с мочевым пузырем и кишечником постоянно «всплывали» по ходу всего курса психотерапии. В первые несколько сеансов она говорила почти исключительно о них. Я сочла этот предмет достаточно безопасным для обсуждения, так как я изучаю медицину, а другие темы могли оказаться для меня чересчур сложными. Это было интересно. С одной стороны, она знала, что я изучаю медицину, но в то же время я никогда никак не комментировала ее соматические жалобы и даже объяснила пациентке, что это не моя задача. С другой стороны, мне было трудно не втянуться в какие-то попытки диагностики.
У нее были симптомы повторяющихся инфекций мочеполовой системы, проблемы с кишечником и боли, обусловленные напряжением мышц нижнего таза и поясницы. Она также мучилась головными болями и страдала от сонливости. Вначале Дженни была не склонна считать, что ее симптомы связаны с ее чувствами или эмоциями, но потом она начала различать в собственной жизни примеры влияния психики на тело и тела на психику. Так, например, она заметила, что после посещения родительского дома на обратном пути у нее всегда разыгрывалась мигрень; да и во время месячных у нее было какое-то странное настроение. То есть она поняла, что ее настроение действительно влияет на ее симптомы. Так, когда у нее было хорошее настроение, жалобы на мочеполовую систему резко шли на убыль, по сравнению с периодами, когда у нее доминировало плохое настроение.
Мы начинаем исследовать значение этих симптомов для Дженни, и она припоминает, что, будучи маленькой, очень беспокоилась, что вдруг не успеет добежать до туалета и обмочится прямо в классе. В результате большую часть школьных перемен она проводила, сидя на унитазе, причем она выходила в туалет непосредственно перед звонком на перемену, и все это делалось для того, чтобы гарантированно избежать возможных неприятностей во время занятия. Дома ее учили, что пользование туалетом - дело грязное и даже в какой-то степени нехорошее, и это не тема для обсуждения. Примерно таким же образом в ее доме относились и к эмоциям. Мы начинаем исследовать связь между пользованием туалетом и выражением эмоций, и думать, не является ли для нее туалет способом выражения своих чувств. Хотя Дженни утверждает, что совершенно не понимает, как все это происходит, тем не менее, она осознает существование определенного способа выражения собственных эмоций и даже может иногда интерпретировать какие-то свои новые симптомы с этих позиций. Например, когда она пытается выразить свои чувства относительно окончания терапии, у нее начинается кашель. Теперь она интерпретирует это как скрытое нежелание обсуждать свои чувства, относящиеся к окончанию лечения, ибо окончание лечения - тема для нее трудная.
Когда мы обсуждаем этот вопрос, она сравнивает психотерапию с антибиотиком, имея при этом в виду, что, по ее мнению, эффект терапии сохранится и после ее завершения. Это замечание показалось мне интересным, так как оно показывает ее способность связывать медицинские и эмоциональные аспекты своих жалоб с моими медицинским и эмоциональным аспектами как студента-медика и психотерапевта. Получается, что я для нее символизировала и фактически заменяла тот самый антибиотик, который был так значим для нее, когда мы начинали психотерапию».
Совершенно очевидно, что такой продолжительный опыт вызывает чувство глубокого удовлетворе-
ния у студентов, ведущих психотерапию, и к тому же это на пользу пациентам. Они, со своей стороны, обучают студентов психосоматическому подходу к болезни. За последние двадцать лет четверо студентов из нашей программы были отмечены Международной балинтовской наградой за свои описания психотерапевтической работы с пациентами.
Балинт-группы для студентов-медиков первого клинического курса
По причинам клинической безопасности и в связи с ограниченным количеством имеющихся супервайзеров, мы принимаем в год довольно ограниченное количество студентов, обычно 1Q—15 человек. В этом году наша Медицинская школа увеличила количество студентов на клинических курсах до 36Q. Девяносто человек записались на нашу программу по психотерапии. Мы хотели помочь тем, кто физически не сможет попасть в нее, и при поддержке Медицинской школы разработали новый проект, основывающийся на идеях Михаэля Балинта (Michael Balint).
Мы предложили студентам первого клинического курса участвовать в еженедельной дискуссионной группе, которая будет работать в течение 13 недель. В этой группе студенты будут обсуждать клинические случаи, которые показались им на предыдущей неделе наиболее интересными с точки зрения эмоций. Сначала я сам и еще один врач общей практики, прошедший тренинг в Балинтов-ском обществе, вели две небольшие группы, которые после месяца работы слились в одну большую группу.
На моей первой группе студенты говорили о том, как трудно им идти к пациентам, когда те, возможно, спят или же не в состоянии говорить. Одна студентка описала, как она испугалась, увидев очень больного человека, который вызвал у нее чувство отвращения. Она рассказала, как трудно ей было приблизиться к нему. Другой студент рассказал, как он удивился, когда пациент с обструктивным заболеванием дыхательных путей, которого он за день до этого видел в блоке неотложной помощи, помахал ему рукой в отделении. Это узнавание студента пациентом в новом окружении помогло студенту осознать, насколько важна преемственность помощи.
Одна из студенток рассказала, как она помогала пациенту во время сопровождения его на рентген: она успокоила его, объяснив, как устроена трахея, снимок которой должны были делать, и о которой пациент так мало знал. На это я заметил, что вооб-ще-то мы пытаемся выяснить что-то о личности пациента. На четвертой группе студенты перешли к обсуждению своих сильных эмоциональных переживаний, связанных с пациентами. Так, одна из участниц группы рассказала, как ей довелось иметь дело со старым человеком, страдающим расстройством периферического артериального кровообращения в тяжелой форме. Он был страшно истощен,
выглядел буквально как «кожа и кости»: на его теле резко выделялись ребра, впавший живот, да к тому же у него была ампутирована одна нога. Когда другая начала двигаться, студентка была в таком шоке, что потом разрыдалась во время разговора со своей матерью по телефону. Завязалась дискуссия о связи того, что мы видим, с эмоциями; о том, как при виде этого пациента вылезли собственные страхи, связанные со старением. Мы начали говорить о боязни прикоснуться к пациенту. Другая студентка описала пациента, который поступил в отделение неотложной помощи с ожогами. Он был настолько обожжен, что было невозможно определить его изначальный цвет кожи. Его волосы обгорели, а тело было покрыто сажей. Эта студентка испугалась, когда, обследуя его, увидела сажу на своих руках. Ей хотелось заплакать, и подумалось, как было бы хорошо, если бы это получилось. Другие сказали, что студент должен научиться быть объективным, если он действительно хочет стать хорошим врачом. Та же студентка рассказала нам, как она собирала анамнез у кардиологического пациента. Проблема заключалась в том, что он все время ее прерывал, потому что ему хотелось поговорить о смерти его жены, а студентка настойчиво продолжала задавать «медицинские» вопросы. На это он отвечал: «Прошу прощения, но я хочу говорить о Кейт». На прикроватном столике пациента стояла фотография Кейт. Она, как оказалось, страдала болезнью Паркинсона, и уход за ней обеспечивал муж. За это время он значительно потерял в весе. По-видимому, он также отказался от предложенного ему психологического консультирования. Вся группа ломала голову, как бы помочь этому человеку, который явно хотел поговорить о своем горе. Один из студентов предложил вернуться к нему, но, с другой стороны, как быть, если пациент затеет разговор на тему, с которой студенту не справиться? Кто-то предположил, что если пациент поднимает трудную для студента тему, то лучше всего молчать и слушать. Где-то примерно в это время произошел несчастный случай с руководителем другой группы, и я объединил обе группы в одну. Оказалось, что большая группа функционировала намного лучше, чем малые группы.
Постепенно группа перешла к обсуждению более глубоких вопросов. Одна из студенток описала свой первый опыт наблюдения умирания пациента после третьего сердечного приступа в отделении неотложной помощи. Её поразило умиротворенное выражение его лица, которое резко контрастировало с рыданиями его близких в коридоре и тревогой врачей, которые опасались, что пропустили высокий уровень калия в крови. Мы говорили, что этот первый опыт наступления смерти повлиял на студентку. Она отрицала, что расстроилась, хотя я заметил, что в ее глазах стояли слезы.
На последующих группах участники обсуждали случаи пациентов, которые не вписывались в больничную систему. Был представлен пример бездом-
ной и очень капризной наркоманки, которая требовала, чтобы студентка позвонила в отделение для бездомных и чтобы принесла ей апельсиновый сок, в чем ей было отказано, так как это не входило в обязанности студентки. Другой студент описал случай гневливой и кверулянтной пациентки, которая была убеждена в том, что хирурги-отоларингологи, которые ставили ей в ухо протез, стали причиной развития у нее синусита. В этой связи развернулась дискуссия о том, почему люди начинают сердиться и почему некоторые пациенты являются ипохондриками. Кто-то заметил, что люди часто сердятся, если они несчастны и, возможно, переживают в это время ситуацию развода. Кто-то описал случай женщины, которая обратилась в специализированную клинику по поводу недержания мочи, причем это недержание отмечалось у нее только, когда она проходила мимо определенного здания. Мы все согласились, что это, скорее всего, психосоматический случай.
На одной из следующих групп студентка рассказывала о мужчине с сердечными приступами, перенесшем коронарное шунтирование. Во врачебной истории в разделе социального анамнеза была лишь запись о том, что пациент проживал вместе со своей женой, но студентке удалось собрать хорошую психосоциальную историю пациента. Он рассказал, что здоровье его жены становилось все хуже и хуже. Он хотел, чтобы они выехали из дома, в котором жили, так как, по его мнению, дом был для них чересчур велик. Но жена никуда переезжать не хотела. В день его попадания в больницу на улице было очень холодно, а он целый день был занят, потом очень плотно поел, а потом ему надо было помыть посуду И вот тогда у него появилась боль в сердце. Он попытался ее игнорировать и обратился за помощью лишь через полтора часа. Студентка при этом заметила, что, похоже, что лечащего врача интересовали только медицинские проблемы пациента, хотя совершенно очевидно в этом случае значение социальных и личных обстоятельств. Кто-то из участников обсуждения заметил, что гериатры таких вещей не пропускают, а кто-то сказал, что и домашние врачи очень обращают внимание на эти аспекты.
Студенты обсуждали тему пациентов, у которых трудно собрать анамнез, или которые хитрят. У них возник вопрос, не связано ли это с тем, что они только учатся на врача? На другом занятии студентка описала молодого пациента с язвенным колитом, который заявил, что предпочитает общаться с ней, а не со своим лечащим врачом, потому что она ближе ему по возрасту. Но она интерпретировала этот возрастной фактор как вызов. Двое студентов сообщи-
ли, что предпочитают иметь дело с молодыми пациентами, а один - что он отдает предпочтение людям старшего возраста, так как он с ними чувствует себя увереннее.
Так, незаметно, мы подошли к последнему занятию. За тринадцать недель работы мы обсудили 50 клинических случаев. На группах постоянно поднималась тема нехватки времени для общения с пациентом, чтобы выслушать эмоциональную сторону его истории и получить, таким образом, систематический медицинский анамнез. Студенты поблагодарили за возможность для них поговорить о своей работе с пациентами и выслушать мнение других по этому поводу. Это помогало взглянуть на ситуацию по-новому, «свежим глазом». Они говорили, что для них стало откровением, что они, студенты, могли принести пользу пациентам, и хорошо, что теперь они уже не чувствуют себя оставленными один на один с трудными проблемами. В следующем году мы планируем расширить программу и провести научное исследование ее эффективности в части обучения студентов взаимоотношениям с пациентами.
В этом году наша Медицинская школа профинансировала расширение этой новой учебной программы и мы сможем принять до 40 студентов. Они будут работать в четырех Балинт-группах и мы надеемся изучить роль этих групп, а также влияние программы по психотерапии для студентов-меди-ков на их отношение к системе взаимоотношений между врачом и пациентом в ходе рандомизированного контролируемого исследования, которое начнется в 2006 году, также при финансировании Медицинской школы.
Выводы
Психотерапевты, работающие в соматических больницах общего профиля, имеют уникальную возможность способствовать улучшению работы своей больницы в условиях нарастающей специализации медицинской помощи, которая часто оказывается отделена от психиатрических служб. В настоящее время слишком большой акцент делается на скорости лечения - с целью снижения затрат на медицинскую помощь. Связи между психическим и соматическим очень шатки, и не только в отношении психосоматических пациентов, но и между психиатрией и медициной в целом. Курс психотерапии - это возможность для студентов-ме-диков обнаруживать и различать за картиной болезни свои собственные эмоции и эмоции пациентов.
Представленные выше описания случаев опубликованы с письменного согласия пациентов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ball D.H., Wolff H.H. An experiment in the teaching of psychotherapy to medical students // Lancet. - 1963. - Vol. 1. - P. 214-217.
2. Braftman A. Memorising vs Understanding // Psychoanalytic Psychotherapy. - 2003. - Vol. 17, N 2. - P. 119-137.
3. Georg D., de Saussure C., Guillum J. Objectives for undergraduate teaching of psychiatry: survey of doctors and students // Medical Educa-
tion. - 1999. - Vol. 33. - P. 639-647.
4. Knauss W., Senf W. Follow-up results of the Student Psychotherapy Project in Heidelberg // First Steps in Psychotherapy / H.H.Wolff, W.Knauss, W.Brautigam (Eds.). - Berlin: Springer-Verlag, 1983. - P. 79-90.
5. Yakeley J., Shoenberg P., Heady A. Who wants to do Psychiatry? // Bulletin of the Royal College of Psychiatrists. - 2004. - Vol. 28, N 6.
