Трансферные реакции в контексте балинтовской группы Текст научной статьи по специальности «Психологические науки»

Сер. 6. 2007. Вып. 2. Ч. I

ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА

И.Ю. Маргошина

ТРАНСФЕРНЫЕ РЕАКЦИИ В КОНТЕКСТЕ БАЛИНТОВСКОЙ ГРУППЫ

Для представителей социономических (помогающих) профессий одним из видов профессиональной подготовки и средством профилактики соматических и психических нарушений является участие в работе балинтовской группы.

Балинтовская группа - это тренинг для специалистов, чья профессиональная деятельность сопряжена с активной эмоциональной включенностью в коммуникацию с пациентом (клиентом). На групповом сеансе один из участников рассказывает о своей работе с клиентом, после чего следует свободная дискуссия, в которой руководитель группы берет на себя функцию ведущего. При этом главное внимание уделяется взаимоотношениям специалиста, оказывающего помощь, и его пациента (клиента).

М. Балинт, основатель данного тренинга для профессионалов, писал о специфике группы следующее: «Руководитель балинтовской группы должен при прояснении бессознательного значения взаимоотношений врача с пациентом центрироваться на персоне пациента, уделяя столь много внимания бессознательному соучастию участников группы, чтобы это могло стимулировать процесс самопознания. Чем больше в групповой работе становится заметен личностный фундамент пациента, тем больше научаются участники группы учитывать свой собственный уникальный жизненный фундамент, отграничиваясь от пациента»1.

Балинт-семинары помогают специалистам познавать и устранять расстройство, трудности клиента, посредством изменения своих отношений в диаде «специалист - клиент». Выделяют следующие уровни взаимодействия в такой диаде2:

1. деловой уровень отражает профессиональную компетентность специалиста;

2. информационный уровень охватывает то, что клиент сообщает или мог бы сообщить специалисту, а также то, что сообщает клиенту сам специалист;

3. уровень действий - диагностические мероприятия, анализ проблематики, предложение методов терапии и коррекции;

4. уровень межличностных отношений - надежды, желания, страхи и ролевые ожидания клиента.

Как важные элементы межличностного взаимодействия, трансферные реакции выступают одним из наиболее значимых элементов анализа балинтовских групп. Под трансферными реакциями нами понимаются феномены контрпереноса и переноса.

Контрперенос - это совокупность эмоциональных реакций специалиста в адрес клиента, обусловленная реальной ситуацией взаимодействия. Феномен переноса, соответственно, отражает эмоциональные реакции уже со стороны клиента в адрес специалиста.

Внутренними составляющими, или «пластами» контрпереноса и переноса, выступают следующие аспекты:

1) личностные проблемы участников взаимодействия (как специалиста, так и клиента);

2) защитные реакции на встречный трансфер;

© И,Ю. Маргошина, 2006

3) эмпатическое принятие;

4) отражение трансферных реакций друг друга;

5) общая эмоциональная реакция на ситуации межличностного взаимодействия в контексте «Здесь и сейчас»;

В условиях балинтовских групп для специалиста важно понимание обратной связи участников группы. В ней интегрирована проекция мыслей, чувств и действий как специалиста-заявителя, его клиента, так и самих участников группы, включая фигуру ведущего.

В этом плане П. Куттер предлагает ряд интерпретаций уровней измерения взаимодействия между участниками балинтовской группы, где доминантой являются трансферные реакции, индуцированные взаимодейтсвием3.

1. Бессознательное измерение отношений между заявителем и его клиентом в ситуации «Там и Тогда», относящееся к реальным встречам обеих персон. Эта встреча подвержена искажениям в результате взаимного проявления переносов и контрпереносов.

2. Бессознательное измерение отношений в ситуации «Здесь и Сейчас», относящееся к реалиям балинтовской группы. Здесь может проявиться четыре варианта трансферных реакций:

• отношение между заявителем и руководителем группы;

• отношения между заявителем и группой;

• отношения между отдельными участниками группы и заявителем;

• отношения между группой и руководителем (групповой перенос);

• отношения между отдельными участниками группы и руководителей.

3. Бессознательное измерение, в котором отражаются отношения, связанные с ситуацией «Там и Тогда», о которой рассказывает заявитель. Однако актуальными эти отношения становятся для балинтовской группы в ситуации «Здесь и Сейчас». Это измерение также соответствует переносам, поскольку паттерны отношений, проявлявшиеся прежде в ситуации с клиентом, теперь повторяются, отражаются, подвергаются рефлексии или отображаются непосредственно в балинтовской группе. Этот последний уровень и оказывается рабочей плоскостью группового взаимодействия. Именно в ней будут интерпретироваться предъявляемые для анализа первоначальные отношения между специалистом (выступающим в роли заявителя на балинтовской группе) и клиентом (случай, о котором заявляет специалист).

Остановимся более подробно на трансферных реакциях, которые связаны с фигурой ведущего балинтовской группы и ее участниками - специалистами, каждый из которых является потенциальным заявителем случая взаимоотношений с клиентом. Для иллюстрации природы трансферных реакций, возникающих в ситуации группового процесса, представим анализ стенограмм сессий балинтовской группы, проводимой на кафедре детской психиатрии и психотерапии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (зав. кафедрой - профессор, доктор меицинских наук Э.Г. Эйде-миллер) для врачей-психотерапевтов и психологов.

Первый пример касается реакций контрпереноса и переноса в диадах «ведущий - группа» и «ведущий - заявитель». Как правило, никто не отрицает важности и ответственности той роли, которую играет руководитель группы, режиссируя процесс профессионального и личностного определения в условиях обучения на балинтовском тренинге. Обычно для участников группы ведущий ассоциируется с родительскими фигурами Отца, диктующего правила и законы группового поведения, и/или Матери - «кормящей», советующей, снимающей тревогу и фрустрацию.

Пример 1

Первая сессия балинтовской группы. Присутствует 15 участников.

Ведущий: Здравствуйте. Это наша первая встреча в учебном году Напоминаю, что балинтовские группы проводятся с целью повышения профессиональной компетенции специалистов. Вы рассказываете трупный случай, а мы с участниками группы пытаемся помочь Вам разобраться в этой трудной профессиональной ситуации. Все знают о правилах группы?

Общее молчание, вялая атмосфера, позы участников зажаты, у большинства скрещенные ноги и руки. Поза ведущего -руки спокойно лежат на коленях, демонстрируя уверенность и умение контролировать ситуацию.

После паузы ведущий предлагает участникам представиться друг к другу. Участники официально представляются, называют имя, должность, место работы (например, «Татьяна - психолог медико-социального центра», «Ольга - врач-психотерапевт»).

Ведущий: Может, мы немного разомнемся, какие-то все немного зажатые?

Смех участников. Одинокие реплики об отказе разминаться.

Ведущий: Хорошо, тогда нужен заявитель случая.

После паузы вызывается только одна желающая рассказать свой случай - Анна. Она смотрит на всех, потом говорит:

Заявитель: Можно, я попробую?

Ведущий (одобрительно): Давайте послушаем Анну....

Заявитель (сгорбленная поза, глаза вверх, постоянно перебирает в руках ключи): У пациента сложился позитивный эротический перенос, который влияет на рабочую ситуацию. Общения не происходит. У меня впечатление, что пациент реагирует на мои слова, но связи не ощущает.

Ведущий: Аня, своими словами-что ты показываешь? Что лежит в основе ситуации?

Заявитель: Этот молодой человек, во время общения... ну,он молчащий... (пауза, быстро перебирает ключи) во время моей попытки разобрать чувства - все сводится к большему молчанию. Молодой человек высказывает в мой адрес положительный перенос. Ему нравится, когда люди говорят красиво, правильным литературным языком, таким, как у меня. Он не склонен говорить о своих переживаниях, ему важно услышать...

Данный пример отражает привычную ситуацию, характерную для начала групповой работы. В ней отражена проективная реакция всех участников группы на ведущего, который символизирует Отцовскую фигуру. Проекция может отражать страх отцовского наказания, критики за профессиональные неудачи. Тревога, сопровождающая этот перенос, проявляется в зажатых позах участников, в их формальных представлениях себя и в отсутствии попытки раскрыть личностные качества.

Процесс групповой динамики может, например, включать и другой вариант переноса со стороны заявителя в отношении ведущего и группы. Здесь группа и ведущий для заявителя символизируют «дающую, успокаивающую Мать». Эти переносные реакции часто отражаются в обратных связях участников группы в адрес заявителя:

• Мое мнение: речь шла о чувствах клиента, но не о чувствах психотерапевта. Я бы рассказал о своих чувствах.

• Мне кажется, что это не неудача, а продуктивность пациента. Присоединение было глубоким, и пациент позволил себе эксперимент. Надо выйти на его попытку

манипулировать и, поскольку этот человек тревожный, - создать условия, снимающие тревогу, и все регулировать.

• Не стоит считать перенос ошибкой. А если так хочется - то ты поддалась на манипуляцию.

• Было присоединение и размышление о своих чувствах. Тут нет ошибки.

Трансферные реакции участников балинтовской группы отражают не только ситуацию межличностных взаимоотношений. Группа и сам заявитель могут идентифицироваться как с ролью специалиста - заявителя конкретного случая, так и с ролью пациента - героя этого случая, что и составляет основу механизма тансферных реакций - проективную идентификацию.

Следующий пример иллюстрирует такие варианты проективной идентификации.

Пример 2

Очередная сессия балинтовской группы

Заявитель: Мама привела ко мне ребенка. Они проходили психотерапию в лагере и им порекомендовали продолжить психотерапию. Мама сказала, что у девочки есть определенные сложности. У нее бронхиальная астма и она привязана к индивидуальному общению. Я смотрю на ребенка и чувствую, что я от девочки отдаляюсь. Я стала с ней общаться, а маму попросила выйти. Через полчаса девочка разговорилась. Первая встреча была вся затрачена на присоединение. На второй встрече девочка рассказывала о делах, открыто и легко вошла в контакт, но не позволяла маме со мной разговаривать. Сегодня она ко мне пришла довольная. Но тут вошла заведующая и позвала меня к телефону. После этого разговор с девочкой зашел о чувствах и эмоциях. И вдруг она опустила глаза, ничего не говорила, отказывалась, на все пожимала плечами и адекватного ответа не давала, даже зарылась в куртку и ее теребила. (Пауза.) Что же касается личностных особенностей, то эта девочка: инфантильная, демонстративная, с определенной ригидностью, не уверенная в себе и у нее завышенная самооценка. (Формулировока запроса.) Что в нашем контакте привело к такой реакции - отказу общаться? (Руки сложены под мышками, нога на ногу.)

Если проанализировать поведение девочки, то ее отказ от взаимодействия с заявителем-женщиной можно интерпретировать как результат идентификации девочкой специалиста с ее матерью. Возможно, в восприятии девочки возникла ассоциативная связь между выходом за дверь матери, а затем выходом за дверь самого специалиста (тот, кто выходит за дверь - мать). Приход специалиста был воспринят как приход матери, поскольку девочка уже спроецировала на специалиста образ матери, с которой у ребенка нет взаимодействия.

Процесс идентификации с клиентом отражается и в алексетимии самого заявителя. Когда участники группы далее стали задавать вопросы, то от заявителя потребовалось отражать свои чувства. Однако она стала уходить от четких ответов в дифференциации чувств, по сути, идентифицируясь со своей пациенткой-девочкой, не желающей открываться, идти на контакт. Даже при формулировке запроса о сложности контакта заявитель была закрыта, ее поза - «руки сложены под мышками, нога на ногу».

Последующий диалог участников группы с заявителем показал включение трансфера в виде проективной идентификации:

Вопрос заявителю: Какие чувства у тебя доминируют?

Заявитель: Мне приятно с ней работать, я испытываю что-то в некотором роде как сочувствие. Спектр чувств - в зависимости от темы, которую мы рассматриваем.

Вопрос заявителю: Ты говорила, что на первой встрече ты оставила маму за дверью. Какие чувства тебя заставили оставить маму?

Заявитель: Контакт осуществлялся только с мамой. Чем больше с мамой-тем дальше была девочка. А чувства... Ну я не знаю, здесь мне сложно выделить.

Проследим динамику ответов: сначала заявитель определила состояние как «приятное», затем ушла от точного определения («что-то как сочувствие»), далее отказалась от дифференциации эмоций - «спектр чувств» и, наконец, вовсе закрылась - «я не знаю».

Можно предположить, что здесь заявитель вновь идентифицируется со своей пациенткой, в то время как группа играет роль самого заявителя. Группа пытается найти при помощи вопросов о чувствах контакт с заявителем, принявшей на себя роль своей закрытой, не выражающей чувств пациентки.

Уход от чувств отражен также и в использовании специалистом психологической защиты - интеллектуализации, выражающейся в многочисленном употреблении профессиональных терминов: «Что же касается личностных особенностей, то эта девочка инфантильная, демонстративная с определенной ригидностью, неуверенная в себе, с завышенной самооценкой», «адекватного ответа не давала» и т. п.

Феномен проективной идентификации диадных отношений специалист - клиент (девочка) имел свое развитие и в обратной связи группы заявителю. Так, далее в процессе групповой работы было задано большое количество вопросов (всего пройдено три круга вопросов). Однако когда нужно было давать обратную связь, все участники группы вдруг замолчали. Наступила длительная пауза (здесь можно провести ассоциативную параллель с уходом специалиста к заведующей). Возможно, участники группы, как и заявитель, идентифицировались в этом с ролью пациентки, продемонстрировав нежелание давать рекомендации, т. е. символически не идти на контакт.

И только когда при помощи ведущего рекомендации трех участников группы были даны (а всего было пятнадцать участников, и пройдено три круга вопросов!), заявитель сказала, что выбирает для себя лишь одну рекомендацию. Она согласилась с тем, что ее поведение можно интерпретировать как агрессию на группу, у которой произошла идентификация с пациенткой. В этом случае можно анализировать проблему агрессии. Но для нас значимым, прежде всего, является тот факт, что фокусирование внимание на трансферных реакциях участников группового процесса позволяет специалисту-заявителю найти ответ на представляемые трудности взаимодействия с клиентом.

Подводя итог, можно констатировать, что, с учетом трансферных реакций, достижение цели (понимание трудностей взаимодействия) возможно тогда, когда участники группы могут обнаруживать, понимать и интерпретировать свои реакции контрпереноса как ответы на формирующиеся переносы. А это уже означает, что от участников требуется направленность на развитие умений контролировать свой перенос посредством активизации расспросов, ассоциаций, догадок и фантазий.

Фокусировка на трансферных реакциях участников также стимулирует решение важных задач балинтовской группы:

• познание существующих отношений между специалистом и клиентом;

• улучшение понимания клиентов;

• достижение менее обременительной работы с проблемными клиентами;

• передача клиентам ощущения, что они поняты;

• сенсибилизация прислушивания к скрытым планам клиентов;

• интеграция соматических, психических и психосоциальных граней болезни при постановке общего диагноза.

' Baiini М. The Doctor, his patient and the illness. London, 1957 // http://www.freuds.ru/gruppen/balintmi.htm г Тренкелъ А. Основы, специфика и перспективы Балинтовской работы. 1984 // http://www.freuds.ru/gruppen/trenkel.

htm.

3 Kulter Р. Die Balint-Gruppe in Klinik und Praxis. 1988. S. 98-109 // http://www.freuds.ru/gruppen/balintg2.htm.

[Рецензент: докт. психол. наук, проф. И.М. Никольская]

Статья принята к печати 22 ноября 2006 г.