CC BY
123
УДК 159.923:614.253
и.М. Никольская, и.Ю. маргошина
Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Санкт-Петербургский государственный институт психологии и социальной работы
Особенности личности и психофизического состояния врачей в контексте взаимодействия с пациентами
ІИикольская ирина Михайловна
доктор психологических наук, профессор кафедры детской психиатрии,
психотерапии и медицинской психологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования г. Санкт-Петербург, Литейный пр., д. 8, тел:. 8-911-244-88-64, e-mail: [email protected]
Изучены связи особенностей личности, психофизического состояния и взаимоотношений с пациентом врачей-терапевтов и психотерапевтов. В обеих группах отмечена тенденция большей активизации механизмов психологической защиты. К наиболее существенным различиям следует отнести отличия в личностных особенностях, субъективной оценке психофизического состояния, активизации различных процессов психической адаптации. У психотерапевтов выраженность синдрома эмоционального выгорания и субъективная оценка физических жалоб выше, чем у врачей-терапевтов.
Ключевые слова: врачи, пациент, взаимодействие, психофизическое состояние.
i.M. nikolskaya. i.Y. margoshina
Features of the person and psychophysical condition of doctors in a context of interaction with patients
Communications of features of the person, psychophysical condition and mutual relations with the patient of doctors of therapists and psychotherapists are studied. In both groups the tendency of greater activization of mechanisms of psychological protection is noted. It is necessary to carry differences to the most essential distinctions in personal features, subjective value of a psychophysical condition, activization of various processes of mental adaptation. At psychotherapists expressiveness of a syndrome of emotional burning out and subjective value of physical complaints above, than at doctors of therapists.
Keywords: doctors, patient, interaction, psychophysical condition.
Укрепление состояния здоровья субъекта труда в связи с необходимостью сохранения трудовых ресурсов и повышения эффективности деятельности — важная междисциплинарная проблема. Медицинская профессия относится к числу тех сложных специальностей, в рамках которых непрерывный процесс овладения инструментальными и теоретическими знаниями, их совершенствования требует от врача умения эффективно взаимодействовать с объектом его трудовой деятельности — пациентом.
В литературе описаны профессионально важные качества личности, необходимые для успешного осуществления врачом профессиональной деятельности: толерантность, открытость, ответственность, желание помогать, эмпатия, сочувствие, коммуникативная компетентность. Проанализированы типы их взаимодействия с пациентами [1, 2, 3, 4]. С учетом справедливого замечания Г Матулене, что любая профессиональная деятельность стрессогенна [5], исследовано ее влияние на состояние здоровья специалистов ме-
дицинского профиля и других помогающих профессий [6, 7]. Показано, что для ряда врачей характерны симптомы соматических и нервно-психических расстройств, ведущие к профессиональной деформации, высокий уровень эмоционального сгорания с доминированием тревоги и клинической депрессии, хроническая усталость, часто выраженная болями различного характера при доминировании головных и мышечных [8, 9].
Интенсивное эмоциональное напряжение при взаимодействии с пациентом выделяют как один из значимых факторов риска ухудшения состояния здоровья врача. Вместе с тем, влияние особенностей взаимодействия с пациентом на личность врача и его психофизическое состояние изучено недостаточно. Нет единого мнения по вопросам функционирования механизмов психологической защиты и копинг-стратегий как важнейших процессов адаптации личности, в том числе в ситуации напряженного взаимодействия врачей с пациентами.
В связи с этим актуальна цель настоящего исследования — изучить взаимосвязи особенностей личности, психофизического состояния и взаимоотношений с пациентом у врачей различного профиля.
Гипотезы исследования:
1. У психотерапевтов выраженность симптомов СЭВ и субъективная оценка физических жалоб выше, чем у врачей других терапевтических специальностей.
2. Психофизическое состояние всех врачей обусловлено спецификой их взаимоотношений с пациентами.
Методики исследования
Гиссенский личностный опросник Backman D. & Pihter G., адаптация Е.А. Голынкиной; опросник «Индекс жизненного стиля» Plutchik R., Kellerman H., Conte H., адаптация Л.И. Вассермана в соавт.; «Опросник способов совладания» Lasarus R.S., Folkman S., адаптация Т.Л. Крюковой; методика диагностики уровня эмоционального выгорания В.В. Бойко; Гиссенский опросник соматических жалоб Bluher E., Sner G., адаптация В.М. Абабкова, С.М. Бабина, Г.Л. Исуриной. Для изучения специфики взаимодействия специалиста с пациентом была разработана и апробирована проективная рисуночная методика «Мои взаимоотношения с пациентом» [10]. Статистический анализ включал установление достоверности различий, корреляционный и однофакторный дисперсионный анализ. Применялась программа Statistica SPSS.13.
Задачи:
1. Исследовать взаимосвязи свойств личности, механизмов психологической защиты, копинг-стратегий, проявлений синдрома эмоционального выгорания (СЭВ), физических жалоб у врачей различных специальностей.
2. Определить и сравнить взаимоотношения двух групп врачей с пациентами.
3. Проанализировать влияние параметров взаимоотношений врачей с пациентами на проявления свойств личности, выраженность механизмов психологической защиты, частоту использования копинг-стратегий, симптоматику СЭВ и физические жалобы.
Объект исследования
Врачи-психотерапевты и врачи других терапевтических специальностей, работающие или повышающие квалификацию в медицинских учреждениях. Всего обследовано 80 специалистов, которые были разделены на две группы по признаку «взаимоотношение с пациентом». Для психотерапевта взаимоотношение с пациентом выступает как основной метод терапии, для врача-терапевта — как один из компонентов лечебной деятельности. В первую группу вошли 40 врачей-психотерапевтов (далее — психотерапевты). Средний стаж работы — 5 лет; средний возраст — 35 лет. Во вторую группу — 40 врачей-терапевтов (далее — врачи). Средний стаж работы — 7 лет; средний возраст — 34 года.
Предмет исследования
Социально-психологические свойства личности и процессы ее адаптации к стрессу (механизмы психологической защиты и копинг-стратегии); показатели психофизического состояния (симптомы СЭВ, субъективная оценка физических жалоб); параметры взаимоотношений врача с пациентом; взаимосвязи и взаимовлияния указанных показателей.
Результаты исследования и их обсуждение
По данным самооценки социально-психологических свойств личности, обнаружено, что психотерапевты определяют свою социальную репутацию как высокую, считают себя открытыми, склонными к контролю и доминированию на фоне несколько сниженного фона настроения. Врачи описывают себя, как имеющих низкую социальную репутацию, пессимистичных, замкнутых, стремящихся к контролю и доминированию. У врачей по сравнению с психотерапевтами достоверно ниже социальная репутация, властолюбие, социальные способности и больше выражены замкнутость и депрессивность.
Сравнительный анализ особенностей психологической защиты и копинг-поведения показал, что у психотерапевтов достоверно больше выражен защитный механизм отрицания (игнорирование ряда фрустрирующих, вызывающих тревогу внешних и внутренних факторов), а у врачей — регрессии (замена решения субъективно более сложных задач на решение относительно более простых и доступных). В то же время врачи значимо чаще, чем психотерапевты, используют стратегии «самоконтроль», «положительная переоценка», «планирование решения проблем», «дистанцирование», «поиск социальной поддержки».
Выявлено, что субъективная оценка психофизического самочувствия у психотерапевтов хуже, чем у врачей. У психотерапевтов на стадии формирования находятся все фазы синдрома СЭВ: «Напряжение», «Резистенция», «Истощение». Симптоматика фазы «Напряжение», а также фаза «Истощение» у психотерапевтов выражены достоверно больше, чем у врачей. У последних на стадии формирования находится только фаза «Резистенция». У психотерапевтов доминируют сердечные жалобы ^=8), у врачей — ревматические ^=5).
При обсуждении полученных результатов можно акцентировать следующие моменты. Взаимодействие с пациентом требует от психотерапевта ориентации на духовно-ценностный
мир личности больного, изучение и учет его индивидуальнопсихологических особенностей, которые выступают как своеобразный «ключ» к решению ребуса болезни [11]. Данная ориентация требует от специалиста высокого профессионального мастерства и открытости, постоянного совершенствования коммуникативных качеств, актуализации альтруистической направленности по отношению к больному и к себе, стремления быть для пациента примером здоровой личности, стимулировать его движение к выздоровлению. В отношении врачей других специальностей некоторая замкнутость, снижение эмоционального фона может объясняться их большей ориентацией на соматическое состояние пациента, где важную роль играет правильность постановки диагноза заболевания и назначения соответствующего лечения.
Здесь следует отметить, что врачей отличает более частое применение копинг-стратегий, более устойчивый и надежный процесс адаптации личности. Эти данные не совпадают с утверждением Л.И. Анцыферовой, согласно которому доминанта совладания присуща альтруистической личности с хорошей самооценкой, которая умеет эффективно взаимодействовать с окружающими. Тогда как у людей замкнутых, с пониженной самооценкой отмечается преимущественное использование психологических защит [12]. Исследованные нами врачи, по сравнению с психотерапевтами, используют больше копинг-стратегий, но при этом они более закрыты, склонны к депрессивному настроению, имеют меньшие социальные способности. В то же время полученный результат соответствует исследованиям Б.А. Ясько, выявившим у врачей значительную стрессоустойчивость, высокий самоконтроль, актуализацию когнитивной оценки в сложной ситуации [1].
Из литературы известны факты наличия терминальной симптоматики СЭВ, нарушений физического самочувствия у представителей медицинских профессий [13, 14, 15]. В настоящем исследовании внимание уделялось выявлению специфики СЭВ и физических жалоб с учетом особенностей профессиональной деятельности двух групп врачей. Было подтверждено, что активизация эмоциональных ресурсов в межличностном взаимодействии, которая характерна для психотерапевтов, - значимый фактор риска ухудшения их психофизического состояния [16]. Безусловно, что такое ухудшение может произойти в результате действия ряда других факторов. Саморегуляция - это комплексная система, которая включает собственное состояние субъекта (сохранение наличного состояния или преобразование его в потребное) и психофизиологическое содержание средств саморегуляции (переживания, психические образы, самовнушение, мышечные и дыхательные самовоздействия, волевые усилия и др.) [17]. Кроме того, важен учет специфики специальностей, ведь помимо факторов внутренних существует много внешних (условия работы, образ жизни, и.т.д.), которые также могут отражаться на характере адаптации. В ситуации нашего исследования можно точно указать на факт снижения адаптационных способностей и психофизического самочувствия у психотерапевтов по сравнению с врачами.
Анализ взаимосвязей социально-психологических свойств личности, механизмов психологической защиты, копинг-стратегий с симптомами СЭВ и физических жалоб в сравниваемых группах позволил выявить определенный паттерн индивидуально-психологических особенностей, которые специфичны для психотерапевтов и врачей. У психотера-
певтов увеличение контроля, тенденция занимать зависимую позицию взаимосвязано с общим ухудшением физического самочувствия (р<0,05). При снижении контроля у психотерапевтов уменьшается тенденция сдерживать аффект (р<0,05), что может создать риск усиления симптома «эмоциональнонравственная дезориентация» (р<0,05). Повышение социальной репутации взаимосвязано с дефицитом эмоций (р<0,01), неадекватностью аффективных реакций и общим ухудшением психического состояния (р<0,05). Стремление к занятию лидерской позиции взаимосвязано с уменьшением нервно-психического напряжения, в частности «неадекватного эмоционального реагирования» (р<0,05), и в то же время положительно взаимосвязано с риском усиления симптома «профессиональная деформация» (р<0,01). Увеличение «открытости» отрицательно взаимосвязано с общей симптоматикой фазы «Истощение» (р<0,01) и с ее симптомом «эмоциональная отстраненность» (р<0,05). Высокие социальные способности психотерапевтов взаимосвязаны с уменьшением симптомов СЭВ «тревожность», «депрессивность», «психосоматические и психовегетативные нарушения» (при р<0,05). Симптомы СЭВ «деперсонализация» и «психовегетативные и психосоматические нарушения» прямо взаимосвязаны с жалобами на истощение (р<0,05). Симптом «тревога и депрессия» коррелирует с уменьшением субъективного ощущения сердечных недомоганий и ощущения общего ухудшения физического самочувствия (р<0,05).
Таким образом, для психотерапевтов такие особенности личности, как стремление контролировать или, наоборот, занимать зависимую позицию, а также убеждение в своей высокой социальной репутации — взаимосвязаны с ухудшением психофизического самочувствия. И, наоборот, лидерские качества, открытость при взаимодействии ведут к снижению эмоционального напряжения. Эти данные согласуется с утверждением Н.Е. Водопьяновой, что эмпатичность, требующая открытости по отношению к собеседнику, помогает снизить уровень нервно-психического напряжения в синдроме выгорания, так как в ситуации взаимодействия происходит некоторый эмоциональный обмен, снижающий доминанту напряжения у обоих собеседников [13].
Была определена взаимосвязь физического самочувствия с состоянием нервно-психического напряжения, соответствующая концептуальному положению о запуске механизма психосоматических заболеваний, где эмоциональный дисбаланс взаимосвязан с нарушением физиологических процессов в организме. Так, повышение у психотерапевтов интенсивности механизмов психологической защиты «отрицание», «реактивное образование», «подавление», «проекция» (все связи при р<0,05), «интеллектуализация» (при р<0,01) взаимосвязано с усилением интенсивности физических жалоб в целом и ростом выраженности ревматических, желудочных и сердечных жалоб в частности. Усиление действия механизмов психологической защиты на фоне уменьшения частоты использования копинг-стратегий коррелирует с симптомами «тревожность», «депрессивность», «психосоматические и психовегетативные расстройства» (связи при р<0,01 и при р<0,05).
Активизация копинг-стратегий «самоконтроль» и «дистанцирование» взаимосвязана с ростом нервно-психического напряжения в виде симптомов «эмоциональная редукция» и «неадекватное эмоциональное реагирование» (р<0,05). Использование конструктивных копинг-стратегий («самокон-
54 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'б (3B) ноябрь 2009 г.
троль», «поиск социальной поддержки») было взаимосвязано с уменьшением физических жалоб, а копинг-стратегия «дистанцирование» — с усилением сердечных и ревматических жалоб.
Здесь важно, что конструктивный копинг, активизирующий когнитивные оценки, и соответственно, контроль стрессовой ситуации, позволяет психотерапевтам снизить эмоциональнопсихическое напряжение. Однако при использовании менее конструктивной стратегии «дистанцирование» риск ухудшения психофизического самочувствия возрастает. Также можно предположить, что эмоциональное напряжение у психотерапевтов может быть настолько высоким, что это автоматически запускает механизмы психологической защиты.
У врачей повышение социальной репутации положительно взаимосвязано с усилением симптомов СЭВ «фиксация на травме» и «деперсонализация» (р<0,05) и отрицательно — с общим ухудшением физического самочувствия (р<0,01). Стремление к доминированию взаимосвязано с ростом нервно-психического напряжения (р<0,01), а уменьшение этой тенденции — с усилением ревматических жалоб (р<0,05).
Таким образом, среди личностных характеристик врачей, которые бы указывали на факт преодоления нервнопсихического напряжения, так же, как у психотерапевтов, отмечено стремление занимать лидирующее положение. Но в обыденной ситуации врачу, по-видимому, непросто актуализировать стремление к лидерству. Кроме того, рост социальной репутации и для врачей, и для психотерапевтов — фактор риска повышения нервно-психического напряжения (от эмоциональной редукции, неудовлетворенности собой до появления психосоматических и психовегетативных нарушений), которое взаимосвязано с общим ухудшением физического самочувствия и усилением ревматических жалоб (связи при р<0,05 и при р<0,01).
Еще одна общая тенденция состоит в том, что у обеих групп специалистов включение бессознательных процессов психической регуляции в виде механизмов психологической защиты, а также использование менее конструктивных копинг-стратегий обусловлено усиливающимся нервно-психическим напряжением. Так, у врачей актуализация психологической защиты и уменьшение частоты использования копинг-стратегий «положительная переоценка ситуации» (р<0,05) и «планирование решения проблемы» (р<0,01) взаимосвязано с усилением симптоматики нервно-психического напряжения. Использование копинг-стратегий «дистанцирование», «конфронтация» прямо взаимосвязано с усилением физических жалоб, и это также характерно для психотерапевтов.
Можно видеть, что особенности психической саморегуляции в сравниваемых группах имеют много сходства. Это проявляется в «саногенном» эффекте лидерских качеств и в динамике запуска процессов адаптации личности: с высшего — осознаваемого (копинг-стратегии) на низший — бессознательный уровень (механизмы психологической защиты). Различие прослеживается в индивидуальном наборе психологических защит и копинг-стратегий, а также в социальнопсихологических особенностях личности.
Результаты апробации авторской проективной методики «Мои взаимоотношения с пациентом» показали, что у большей доли психотерапевтов и врачей сходные профили взаимодействия с пациентами: профессиональная идентификация во взаимоотношениях (роль «профессионала»,
а не «личности»), позитивная эмоциональная оценка себя и больного; доминирующая позиция и наличие конфликта во взаимоотношениях.
Последнее (наличие конфликта во взаимоотношениях) следует пояснить особо. Его наличие было определено путем анализа неосознаваемых контртрансферных реакций специалиста при оценке своих интеракций с пациентом. Можно предположить, что при осознании данного конфликта он может быть успешно разрешен. Это всегда отмечалось в психодинамическом подходе изучения отношений врача и больного [18].
Выявлено, что для психотерапевтов более характерен позитивный настрой в отношении себя и снижение эмоционального фона — в отношении к пациенту (р<0,05), а для врачей — снижение эмоционального фона в оценке и себя, и пациента (р<0,05). Данный аспект может быть связан с описанными выше различиями в особенностях личности.
Однофакторный дисперсионный анализ позволил определить характер влияния параметров взаимоотношений с пациентом на социально-психологические свойства личности, механизмы психологической защиты, копинг-стратегии, симптоматику СЭВ и физические жалобы врачей двух сравниваемых групп.
У психотерапевтов профессиональная идентификация способствует снижению контроля (при р<0,01). Личностная идентификация влияет на повышение настроения и открытости (при р<0,05). Отрицательная эмоциональная оценка психотерапевтами себя и пациента усиливает потребность в повышении социальной репутации (р<0,01). Партнерство в отношениях снижает тенденцию к власти (р<0,05). Таким образом, чем более гуманна идентификационная роль, чем меньше психотерапевт позиционирует себя как «профессионал» и «прячется» за данную маску, тем больше он открывается клиенту и располагает его к себе. Такие личностные отношения усиливают положительный фон в общении, увеличивая тенденцию к партнерству во взаимодействии.
У врачей была обнаружена обратная тенденция, где расположение к клиенту влияет отрицательно на эмоциональное самочувствие и ведет к потере контроля (р<0,05).
У обеих групп специалистов также было выявлено влияние позиций во взаимодействии на процессы адаптации. У психотерапевтов доминирующая позиция ослабляет действие защитного механизма компенсации (р<0,05), а конфликт с пациентом — защитных механизмов «подавление» и «проекция» (р<0,05). Исключение эмоций во взаимоотношениях усиливает копинг-стратегию «самоконтроль» (р<0,05), а контакт с пациентом — «планирование решения проблем» (р<0,05). Зависимая позиция в отношениях снижает частоту использования копинг-стратегии «дистанцирование» (р<0,05). Обсуждая эти результаты можно предположить, что параметры взаимодействия специалиста с пациентом сами по себе могут быть представлены в качестве адаптационных механизмов, в какой-то степени исключающих или замещающих действие психологической защиты и копинг-поведения.
В группе врачей в отношении влияния общения на механизмы психологической защиты обнаружены сходные тенденции влияния. Партнерство (р<0,05) и контакт с больным (р<0,01) ведут к усилению у врача действия защитного механизма «реактивное образование». Контакт также приводит к снижению у врача выраженности защитного механизма отрицания, а конфликт, напротив, его действие усиливает
(p<0,05). Влияния особенностей взаимодействия с пациентом на копинг-стратегии врача не обнаружено.
И для психотерапевтов, и для врачей характерно «амбивалентное» влияние параметров взаимодействия на симптоматику СЭВ. У психотерапевтов профессиональная идентификация при взаимодействии с пациентом ослабляет симптоматику фаз СЭВ «Напряжение» (p<0,01) и «Истощение» (при p<0,05), а личностная идентификация, напротив, ее усиливает (связи при p<0,05 и при p<0,01). Позитивная оценка специалистом себя как при негативном, так и при положительном отношении к пациенту уменьшает симптомы фаз «Напряжение» (p<0,05) и «Резистенция» (p<0,01). Негативный эмоциональный фон или избегание эмоций в общении, наоборот, усиливают симптомы фазы «Резистенция» (p<0,01). Доминирующая позиция во взаимодействии с пациентом уменьшает симптомы «Напряжения» (p<0,01) на фоне усиления симптома «эмоционально-нравственная дезориентация» (p<0,05). Напротив, зависимая позиция во взаимодействии усиливает симптомы фаз «Напряжение» (p<0,05) и «Истощение» (p<0,01).
У врачей позитивная оценка себя и пациента снижает выраженность симптома СЭВ «фиксация на травмирующих обстоятельствах» (p<0,05), а позитивная оценка себя и отрицательная — пациента — симптома «неудовлетворенность собой» (p<0,05). У врачей также было обнаружено влияние зависимой позиции на усиление желудочных жалоб (при p<0,05), тогда как у психотерапевтов влияние показателей взаимодействия на активизацию физических жалоб обнаружено не было.
Подводя итого проведенного исследования, следует констатировать, что обе выдвинутые гипотезы были подтверждены. Кроме того, для обеих групп специалистов отмечена тенденция большей активизации действия механизмов психологической защиты и снижения частоты использования копинг-стратегий на фоне ухудшения психофизического состояния. Также сходной тенденцией выступает усиление лидерских позиций, снижающих нервно-психическое напряжение. Однако стремление повысить социальную репутацию оборачивается ухудшением психофизического состояния.
В общении с пациентами для обеих групп специалистов характерны идентификация с ролью профессионала, стремление к положительному отношению к пациенту и к себе при удерживании доминирующей позиции во взаимодействии, а также неосознаваемая оценка взаимоотношений с больным как конфликтных.
К наиболее существенным различиям между сравниваемыми группами следует отнести отличия в личностных особенностях, субъективной оценке психофизического состояния, активизации различных процессов психической адаптации. При этом если альтруизм и открытость больше присущи психотерапевтам, то лучшие показатели психофизического состояния, дающие возможность целенаправленно применять сознательные процессы адаптации к стрессу, больше характерны для врачей.
Вопросы, связанные с разноплановостью проявлений процессов адаптации, специфики конфликта во взаимодействии с пациентом, наличием амбивалентных влияний параметров взаимоотношения с пациентом на психофизическое состояние специалистов, которые возникли в ходе исследования, несомненно, являются актуальными и требуют своего дальнейшего изучения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ясько Б.А. Психология личности и труда врача: курс лекций. М.: Медицина, 2005. 81с.
2. Ташлыков В.А. Психология лечебного процесса. Л.: Медицина, 1984. 182 с.
3. Соложенкин В.В. Психологические основы врачебной деятельности. М.: Академический проект, 2003. 304 с.
4. Карвасарский Б.Д. Психотерапия. СПб.:Питер,2008. 672 с.
5. Матулене Г От социальной адаптации к деятельности (краткий обзор зарубежной литературы). Психологический журнал 2002; 5: 108-112.
6. Безносов С.П. Профессиональная деформация личности. СПб.: Речь, 2004. 272 с.
7. Доценко О.Н. Эмоциональная направленность как фактор «выгорания» у представителей социономических профессий. Психологический журнал 2008; 5: 91-100.
8 Винокур, В.А., Рыбина О.В. Клинико-психологические характеристики синдрома профессионального «выгорания» у врачей. Врачебные ведомости 2004; 1: 73 -75.
9. Кайбышев В.Г Социально-гигиенические факторы формирования здоровья врачей. Медицина труда и промышленная экология 2005; 7: 30-34.
10. Маргошина И.Ю. Проективная методика «Взаимодействие с клиентом». Психотерапия 2008; 2: 20-24.
11. Шонберг П. Как обучение студентов-медиков психотерапии может помочь им узнать о взаимоотношениях между врачом и пациентом и о психосоматическом подходе к пациенту. Социальная и клиническая психиатрия 2008; 2: 87-90.
12. Анцыферова Л.И. Условия деформации личности. Новые исследования. М.: Наука, 1998. С. 32-38.
13. Водопьянова Н.Е., Старченкова Е.С. Синдром выгорания. СПб.: Питер, 2008. 336 с.
14. Бойко В.В. Синдром эмоционального выгорания в профессиональном общении. Спб.: Сударыня, 1999. 28 с
15. Maslach C., Letter M. P. Preventing burnout and building engagement: a complete program for organizational renewal. San Francisco, CA: Jossey-Bass, 2000.
16. Маргошина И.Ю. Показатели психосоматического здоровья и взаимоотношения с клиентом у врачей и психологов: автореф дис. ... к.пс.н. СПб., 2008. 25 с.
17. Моросанова В.И. Индивидуальный стиль саморегуляции: феномен, структура и функции произвольной активности человека. М.: Наука,1998. 112 с.
18. Маргошина И.Ю. Технические аспекты работы семейных психотерапевтов с противопереносом. Психотерапия в системе медицинских наук в период становления доказательной медицины. Сб. тезисов научной конференции с международным участием. СПб.: НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2006. С.135-136.
