CC BY
168
Феномен психологического выгорания специалиста и пути предотвращения появления феномена
Л. И. Ларенцова
Аннотация: В статье обобщаются существующие подходы к изучению синдрома эмоционального выгорания, анализируются факторы, приводящие к его развитию. Приводятся результаты исследования особенностей эмоционального выгорания у практикующих врачей-стоматологов. Намечаются возможности предупреждения развития СЭВ у врачей, способы коррекции при его наличии.
Ключевые слова: синдром эмоционального выгорания (СЭВ), профессиональный стресс, трёхфакторная модель выгорания (К. Маслаш), психологический симптоматический статус, первичная и вторичная профилактика СЭВ.
Радикальные перемены, произошедшие в последние годы в социальной организации и жизнедеятельности общества, оказывают воздействие особенно на специалистов коммуникативных профессий. Становится более напряженным ритм жизни, возрастает конкурентность среди профессионалов, повышаются требования к качеству жизни и труда.
В обществе непрерывно возрастает внимание к изучению «человеческого фактора», особенностей психологических процессов, свойств и личностных характеристик специалистов стрессоген-ных профессий в связи с усложнением профессиональных задач, условий и организации трудового процесса. В результате растет число психосоматических заболеваний, сокращается профессиональное долголетие. Несмотря на то,
что в течение определенного времени эта проблема с осторожностью признавалась, понятие «выгорание» дало возможность для более открытого его принятия и творческого обсуждения.
Это подтверждает растущее число публикаций по данной тематике, появление все новых прикладных программ, создание различных центров по исследованию стресса, появление на «рынке» психологических услуг большого количества технологий стресс-менеджмента - от простейших, малосвязанных между собой процедур до достаточно проработанных систем комплексного воздействия на образ жизни, трудовую деятельность и общее состояние здоровья.
Внимание к разработке психологической проблематики стресса объясняется ее непосредственной связью с ведущими требованиями современной жизни. Трудности в адаптации, неспособность выносить повышенные профессиональные нагрузки, различные формы «личностного неблагополучия» (феномены психического истощения, деперсонализации, отчуждения, профессионально-личностные деформации) - вот перечень проблем, которые сегодня справедливо воспринимаются обществом как непосредственная угроза качеству жизни и психическому здоровью человека.
Стресс - как системная реакция индивидуума на воздействие определенных факторов, приобретает все большую социальную окраску. Ему потенциально
в той или иной степени могут быть подвержены работники большинства коммуникативных профессий, в том числе и врачи-стоматологи.
Сама профессиональная деятельность медицинских работников предполагает эмоциональную насыщенность и высокий процент факторов, вызывающих стресс. В реальных условиях медицинской деятельности личность врача подвергается постоянному давлению со стороны психотравмирующих обстоятельств - характера организации труда, психологического давления со стороны пациентов и их родственников, коллег, администрации.
Эмоции, как правило, амбивалентны: удовлетворение по поводууспешно проведенной операции или лечения, чувство собственной значимости, сопричастности другим людям, одобрение и уважение коллег; но и сожаление, угнетение из-за неправильного диагноза или ошибки в лечении, столкновение со смертью, ответственность за жизнь другого человека (1).
У врачей обнаружен высокий уровень разводов, злоупотребления психоактивными веществами (ПАВ), а также самоубийств. На всех этапах профессиональной деятельности выявляется риск заболеваемости психическими расстройствами: около четверти врачей предрасположены к такой патологии [17].
Большинство исследователей связывают нарушение здоровья врачей с профессиональными стрессами и выгоранием. Профессиональный стресс (ПС) - это многомерный феномен, выражающийся в психических и соматических реакциях на напряжённые ситуации в трудовой деятельности человека [2, 7, 8].
Профессия врача-стоматолога занимает четвертое место по шкале профессионального стресса, рассчитанной на базе данных более полутора тысяч профессий [журнал «Новый век» 2000, стр. 61]. Длительный профессиональный стресс без проведения профилактических мероприятий в свою очередь приводит к возникновению синдрома эмоционального выгорания (СЭВ).
Термин «burnout», обозначающий «сгорание» или «выгорание», введен американским психиатром Х. Дж. Фрю-денбергером в 1974 г. для характеристики психологического состояния здоровых людей, находящихся в интенсивном и тесном общении с клиентами (пациентами) в эмоционально перегруженной атмосфере при оказании профессиональной помощи. Социальный психолог К. Маслаш (1976 г.) определила это состояние как синдром физического и эмоционального истощения, включая развитие отрицательной самооценки, отрицательного отношения к работе, утрату понимания и сочувствия по отношению к клиентам или пациентам.
Несмотря на то, что в течение определенного времени эти проблемы признавались с осторожностью, понятие «выгорание» дало возможность для более открытого его принятия и творческого обсуждения.
Первоначально под синдромом эмоционального выгорания (СЭВ) подразумевалось состояние изнеможения с ощущением собственной бесполезности. Позже симптоматика данного синдрома существенно расширилась за счет психосоматического компонента. Исследователи все больше связывали синдром с психосоматическим самочувствием, относя его к состояниям
предболезни. В Международной классификации болезней (МКБ-Х) СЭВ отнесен к рубрике Z73 - «стресс, связанный с трудностями поддержания нормального образа жизни». Синдром выгорания - не просто результат стресса, а следствие неуправляемого стресса.
На настоящий момент существует 4 модели, описывающие феномен эмоционального выгорания.
• Однофакторная модель (A. Pines, Aronson, 1988). Выгорание понимается в рамках данной модели как состояние физического, эмоционального и когнитивного истощения, вызываемого длительным пребыванием в эмоционально перегруженных ситуациях. Истощение представляется главным фактором выгорания, остальные проявления дисгармонии переживаний и поведения считают следствием.
• Двухфакторная модель (D. Direndonck, W. B. Schaufelli, 1994). Согласно этой модели, выгорание сводится к двухмерной конструкции, состоящей из эмоционального истощения и деперсонализации. Эмоциональное истощение, или «аффективный» компонент, относится к сфере жалоб на своё здоровье, физическое самочувствие, нервное напряжение. Деперсонализация проявляется в изменении отношения к себе и пациентам - это «установочный» компонент.
• Трёхфакторная модель (С. Maslach, S. Jackson). Синдром психического выгорания представляет собой трёхмерный конструкт, включающий в себя эмоциональное истощение, деперсонализацию и редукцию личностных достижений. Эмоциональное истощение рассматривается как основная составляющая психического выгорания и проявляется в
пониженном эмоциональном фоне, равнодушии или эмоциональном перенасыщении. Деперсонализация проявляется в деформации отношений с другими людьми. В одних случаях это может быть повышение зависимости от окружающих, в других - усиление негативизма, циничность установок и чувств по отношению к пациентам. Редукция личностных достижений может проявляться либо в тенденции оценивать себя, занижая свои профессиональные достижения и успехи, негативные по отношению к служебным достоинствам и возможностям, либо в преуменьшении собственного достоинства, ограничения своих возможностей, обязанностей по отношению к другим.
Японские исследователи считают, что для определения выгорания к трёхмерной модели К. Маслаш (17) следует добавить 4-й фактор «involvement» (зависимость, вовлечённость), который характеризуется «головными болями, нарушением сна, раздражительностью, а также наличием химической зависимости (алкоголизм, табакокурение)» (4, 6).
Большинство исследователей считают, что необходимо учитывать именно три составляющих синдрома для определения наличия и степени выгорания. При этом вклад каждого из факторов различен.
• Четырёхфакторная модель (Schwab, Virth, Mims). В этой модели выгорания один из компонентов разделяется на два отдельных фактора. Например, деперсонализация, связанная с работой и с реципиентами (пациентами) соответственно.
Многие авторы рассматривают феномен выгорания как состояние (совокупность стойких симптомов, проявля-
ющихся в негативных психологических переживаниях, мотивационно-устано-вочной деформации и ухудшении психофизического самочувствия).
Имеется и другая точка зрения, с которой психическое выгорание рассматривается как динамический процесс (С. Cheгniss, J. Edelwick и R. Bгodsky). Процессуальные модели предлагают изучать выгорание как процесс, развивающийся во времени и имеющий определённые фазы или стадии. Согласно модели М. Буриша, например, существует 6 фаз развития психического выгорания (предупреждающая, фаза снижения собственного участия по отношению к другим, эмоциональных реакций, фаза деструктивного поведения, психосоматических реакций и фаза разочарования).
Отечественные психологи, в частности В. В. Бойко(2004), подходят к изучению психического выгорания именно с точки зрения динамического подхода (4). С его точки зрения «эмоциональное выгорание» является формой профессиональной деформации личности и представляет выработанный личностью механизм психологической защиты в форме полного или частичного исключения эмоций (понижения их энергетики) в ответ на избранные психотравми-рующие воздействия; это приобретенный стереотип эмоционального, чаще всего профессионального поведения. «Эмоциональное выгорание» - динамический процесс, возникающий поэтапно, в полном соответствии с механизмом развития стресса.
Постепенное нарастание симптомов, колебания уровня синдрома эмоционального выгорания у одного и того же человека в течение небольшого промежутка времени, позволяют предполо-
жить, что данный феномен является динамичным процессом. Это крайне важно для диагностики и выработки профилактических и коррекционных мер.
В зарубежной и отечественной литературе термин «психическое выгорание» используется наряду с терминами «профессиональное выгорание», «эмоциональное выгорание», «сгорание», феномен «выгорания», синдром «выгорания». Существуют различные дефиниции феномена «выгорания», рассматривающие его как дистресс, как механизм психологической защиты (4, 7, 8), как экологическую дисфункцию, вызванную интегральным взаимодействием личностных факторов и факторов окружающей среды, как результат несоответствия между личностью и работой, как результат несоответствия между требованиями, предъявляемыми к работнику, и его ресурсами [3, 6, 9, 17].
Накопленые наблюдения и идеи в отношении состояния выгорания дало возможность врачам-стоматологам изучить становление профессии, процесс ее освоения, а также рассмотреть скрытые механизмы своей врачебной практики. Профессия предполагает возможное наличие у стоматологов профессионально нажитых состояний близких к пограничным расстройствам, когда врач на более поздней стадии может не справиться со стрессорами и профессиональными взаимоотношениями.
В настоящее время исследователями изучено свыше 100 симптомов эмоционального выгорания. Выделен симп-томокомплекс выгорания, характерный для медицинских работников [17]. Сюда относятся:
1. Изменения в поведении. Усиливается сопротивление выходу на работу,
становятся частыми опоздания, утрачиваются творческие подходы к решению проблем, при долгой и усердной работе достижения становятся меньше. Появляется тяга к уединению, увеличивается употребление изменяющих настроение ПАВ (включая кофеин, никотин и алкоголь), утрачивается способность к восстановлению здоровья, возрастает риск несчастных случаев.
2. Изменения в эмоциональной сфере. Утрачивается чувство юмора, возникают постоянное чувство неудачи, вины и самообвинения, повышенная раздражительность на работе и дома. Появляется ощущение, что все вокруг постоянно придираются, чувство обескураженности и равнодушия, затем - бессилие.
3. Изменения в мышлении. Возникают всё более упорные мысли о том, чтобы оставить эту работу. Снижается способность к длительной концентрации внимания, возникает ригидность мышления, усиливаются подозрительность и недоверчивость. Появляется циничное, негативное отношение к больным, озабоченность собственными потребностями с личным выживанием.
4. Изменения в состоянии здоровья. Нарушается сон, повышается восприимчивость к инфекционным заболеваниям, часто возникают длительно текущие незначительные недуги, появляется утомляемость - усталость и чувство истощения на протяжении всего рабочего дня.
Главной причиной СЭВ считается психологическое, душевное переутомление. Когда требования (внутренние и внешние) длительное время преобладают над ресурсами (внутренними и внешними), у человека нарушается состояние
равновесия, которое неизбежно приводит к СЭВ. Установлена связь выявленных изменений с характером профессиональной деятельности, сопряженной с ответственностью за судьбу, здоровье, жизнь людей. Эти изменения расценены как результат воздействия продолжительного профессионального стресса.
Среди профессиональных стрессоров врачей-стоматологов, способствующих развитию СЭВ, отмечается обязательность работы в строго установленном режиме дня, большая эмоциональная насыщенность актов взаимодействия. Работе врача-стоматолога присуща специфика, делающая ее повышенно стрессогенной. Пациент такого специалиста не редко испытывает болевые ощущения еще до приема, а во время лечения стоматологу не всегда удается проводить свои манипуляции безболезненно. В таких случаях врачу приходится не только осуществлять непосредственно лечебный процесс, но и «гасить», «брать на себя» негативную реакцию пациента в этой связи и решать такие проблемы оперативно, опираясь на свой врачебный опыт, психологическую оценку ситуации. Стрессогенность взаимодействия обусловлена тем, что общение длится часами, повторяется в течение многих лет. Это поливозрастной и соматизированный контингент пациентов.
Стресс на рабочем месте - несоответствие между личностью и предъявляемыми к ней требованиями - является ключевым компонентом СЭВ. К основным организационным факторам, способствующим выгоранию, относятся: высокая рабочая нагрузка; отсутствие или недостаток социальной поддержки со стороны коллег и руководства; недостаточное вознаграждение за работу; вы-
сокая степень неопределенности в оценке выполняемой работы; невозможность влиять на принятие решений; двусмысленные, неоднозначные требования к работе; постоянный риск штрафных санкций; однообразная, монотонная и бесперспективная деятельность; необходимость внешне проявлять эмоции, не соответствующие реалиям; отсутствие выходных, отпусков и интересов вне работы.
Развитию СЭВ способствуют личностные особенности: высокий уровень эмоциональной лабильности; высокий самоконтроль, особенно при волевом подавлении отрицательных эмоций; рационализация мотивов своего поведения; склонность к повышенной тревоге и депрессивным реакциям,связанным с недостижимостью «внутреннего стандарта» и блокированием в себе негативных переживаний; ригидная личностная структура.
Личность человека - достаточно целостная и устойчивая структура, и ей свойственно искать пути защиты от деформации. Одним из способов такой психологической защиты и является синдром эмоционального выгорания. Основная причина развития СЭВ - несоответствие между личностью и работой, между повышенными требованиями руководителя к работнику и реальными возможностями последнего. Зачастую СЭВ вызывается несоответствием между стремлением работников иметь большую степень самостоятельности в работе, самим искать способы и методы достижения тех результатов, за которые они отвечают, и жесткой, нерациональной политикой администрации в организации рабочей активности и контроля за ней. Результат такого контроля - возникновение чувств бесполез-
ности своей деятельности и отсутствие ответственности.
Помимо общеизвестных причин развития СЭВ, ряд исследователей выделяет несколько специфичных именно для врачебной деятельности. Это влияние медицинского образования на личность профессионала, причины выбора профессии врача, влияние культуры на особенности врачебной деятельности (1, 14, 17, 18).
По словам многих зарубежных и отечественных исследователей система медицинского образования во всём мире плохо готовит студентов к реальности врачебной практики и не в состоянии поддерживать их преданность специальности, моральное состояние, здоровье и энтузиазм (1, 17, 18). Grainger (1994) говорит: «Нас много учат теории и практике медицины, но почти не учат тому, как заботиться о себе и справляться со стрессами. Субъективному переживанию болезни не учат в институте. Для многих врачей собственная болезнь - это то, что необходимо преодолевать...» (17).
Профессиональное образование оказывает формирующее воздействие на личность. Bennett (1987) сделал вывод, что достигшие успеха медицинские специалисты отличаются авторитарным и узко профессиональным мышлением. Он считал, что это негативно сказывается и на эффективности работы, и на здоровье врача.
Lief (1971) считал, что по меньшей мере треть студентов, избравших медицину в качестве профессии, руководствовались бессознательными побуждениями, неразрешёнными конфликтами детского возраста. Многие авторы полагают, что выбор медицинской про-
фессии может служить формой защиты против чувства тревоги и бессилия, которые возникают вследствие переживаний, связанных с болезнью или смертью членов семьи (18).
Нравственность и культура врача формируются не только на врождённых способностях человека, они воспитываются социальной средой. Возникновение профессионального выгорания во многом предопределяется ложным девизом, который внушается студентам-медикам: «Светя другим, сгораю сам!» (1).
Может быть в XVII веке, когда его предложил Ван Тул-Пси, он и был необходим, но в современной ситуации со здоровьем медиков он звучит кощунственно. Врачи склонны отрицать нарушения собственного здоровья, что часто приводит к необратимым последствиям. Отношение медиков к роли больного амбивалентно, им трудно признать собственную психологическую неустойчивость, что часто проявляется замещающими симптомами (соматизация, злоупотребление ПАВ). Для медиков характерно и отрицание болезни коллег.
Таким образом, становится очевидным, что развитие СЭВ у врачей обусловлено рядом факторов, таких, как условия деятельности, влияние образования и социальных стереотипов.
Длительное общение с больными людьми, необходимость вникать в их повседневные проблемы, успокаивать и устанавливать доверительные отношения часто приводят к возникновению механизмов психологической защиты, которые с одной стороны предохраняют личность врача, с другой стороны искажают восприятие реальности, становясь помехой в формировании адекватных отношений с окружающими.
Существующие в медицинской культуре стереотипы побуждают врачей отрицать имеющиеся у них проблемы, внутренний дискомфорт, что в ряде случаев приводит к возникновению СЭВ [17].
Знание закономерностей формирования психического выгорания, его симптомов может помочь выявлению синдрома на ранних стадиях и выработке способов психологической коррекции.
Чтобы вовремя услышать тревожные сигналы, врачу необходимо знать некоторые базовые положения, связанные с возникновением СЭВ, и иметь наготове собственную методологию самопознания на этот случай, а этому пока никто не учит ни врачей, ни студентов.
Данное исследование проводилось с ноября 2002 по ноябрь 2005 года и является продолжением ранее проведенной работы [1-5]. В исследовании приняли участие 892 врача-стоматолога, работающих в государственных и частных стоматологических структурах различных регионов центральной России (546 врачей) и с юга России (Краснодарский край и Карачаево-Черкессия -346 врачей). Возраст обследованных врачей - от 21 до 74 лет (средний возраст - 41 год), со стажем работы от 1 до 49 лет (в среднем - 17 лет).
Формирование СЭВ изучалось с помощью опросника MBI («Maslach Burnout Inventory»), состоявшего из 22 вопросов, на каждый из которых опрашиваемые давали ответ по 7-балльной шкале (от 0 - «никогда», до 6 - «ежедневно»). Результаты оценивались по 3 субшкалам - эмоционального дефицита (emotional exhaustion, ЕЕ), деперсонализации (depersonalization, DP) и интереса к профессиональной деятельности (personal accomplishment, PA) - оценка
Таблица 1
Все врачи (N=851) Мужчины (N=276) Женщины (N=575)
Среднее Ст. откл. Среднее Ст. откл. Среднее Ст. откл.
Эмоциональный дефицит (ЕЕ) 18,41 9,72 18,51 10,09 18,37 9,54
Деперсонализация ГОР) 5,80 5,87 7,12 6,41 5,17 5,48
Интерес к профессиональной деятельности(РА) 32,84 10,31 31,90 10,89 33,29 10,00
по этой шкале сводится к тенденции оценивать себя негативно. Шкале ЕЕ соответствовали 9 вопросов, шкале DP - 5 вопросов, шкале РА - 8 вопросов. Примеры вопросов: по шкале ЕЕ - «В конце рабочего дня я чувствую себя опустошенным», по шкале DP - «Я чувствую, что я отношусь к некоторым пациентам, как будто они неодушевленные предметы», по шкале РА - «Я способна квалифицированно решать проблемы моего пациента». Высокие оценки по шкалам ЕЕ и DP и низкие оценки по шкале РА свидетельствуют о формировании синдрома выгорания. В зависимости от на-
бранных баллов выделяются три степени выгорания по шкалам эмоционального дефицита («высокая» - 27 баллов и более, «средняя» - 17-26 баллов, «низкая» - 16 баллов и менее), деперсонализации («высокая» - 13 баллов и более, «средняя» - 7-12 баллов, «низкая» - 6 баллов и менее) и интереса к профессиональной деятельности («высокая» - 31 балл и менее, «средняя» - 32-38 баллов, «низкая» - 39 баллов и более).
Кроме того, социальное и психологическое состояние врача-стоматолога оценивалось по разработанной нами «Карте собеседования» и «Карте семей-
вИ. [Эеу = 9,72 Меап = 18,4 N = 851,00
0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0
5,0 15,0 25,0 35,0 45,0 55,0
ЕЕ
Рис. 1. Гистограмма распределения эмоционального дефицита врачей и кривая нормального распределения.
2,5 7,5 12,5 17,5 22,5 27,5
DP
Рис. 2. Гистограмма распределения деперсонализации врачей и кривая нормального распределения.
но-психологических факторов риска развития состояний психической дезадаптации у врачей» [4].
Была обработана 851 анкета (41 анкета была заполнена неправильно), из них 276 анкет заполняли мужчины и 575 - женщины. Среди анкетированных врачей-стоматологов было 526 терапевтов, 45 пародонтологов, 81 хирург и 146 ортопедов. 70 врачей являлись детскими стоматологами. 639 врачей работали в государственных поликлиниках, 212 - в частных клиниках.
Для обработки результатов использовалась программа SPSS.
В таблице 1 показаны средние значения и стандартные отклонения для всех врачей и мужчин и женщин отдельно по всем трем шкалам. Частотные распределения для всех трех шкал (EE, DP и PA) показаны на рисунках 1, 2 и 3.
Статистически достоверных отличий между группами мужчин и женщин по шкалам ЕЕ и РА обнаружено не было. По шкале DP мужчины имеют более вы-
сокие показатели, чем женщины (7,12 баллов у мужчин, 5,17 - у женщин, гипотеза проверялась с помощью ^теста, Значение: 4,366 , Р<0,001).
Проведено исследование зависимости уровня выгорания от специализации стоматологов. Обнаружено, что наиболее подвержены СЭВ хирурги-стоматологи.
Изучены средние значения и стандартные отклонения результатов по восьми возрастным группам - до 29 лет, 30-34 года, 35-39 лет, 40-44 года, 45-49 лет, 50-54 года, 55-59 лет, 60 лет и более. Результаты показаны в таблице 2. Анализ полученных данных с помощью теста ANOVA показал, что различия средних значений между группами по всем шкалам незначительны. В целом, гипотеза о том, что с возрастом врачи-стоматологи более подвержены синдрому эмоционального выгорания, должна быть отвергнута.
Аналогичным образом изучалось влияние стажа работы на наличие син-
Std. Dev = 10,31 Mean = 32,8 N = 851,00
0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0 35,0 40,0 45,0 50,0
PA
Рис. 3. Гистограмма распределения интереса к профессиональной деятельности врачей и кривая нормального распределения.
дрома выгорания. Обследуемые врачи были разбиты по стажу на 5 групп - до 9 лет, 10-19 лет, 20-29 лет, 30-39 лет, 40 лет и более. Как и при разбиении на группы по возрасту, тест ANOVA показал, что различий средних значений между группами по всем шкалам нет. Как и в случае с возрастом, гипотеза о том, что врачи с большим стажем работы более подвержены синдрому выгорания, должна быть отвергнута.
Кроме того, проводились тесты о равенстве средних значений в группах врачей, образованных по одной из следующих переменных: семейное положение врача, место работы, наличие хобби, условия работы; и по следующим семей-но-психологическим особенностям врачей: взаимоотношения в семье, частота критических ситуаций в течение месяца, были ли в течение последнего года болезнь или смерть близких, есть ли материально-бытовая неустроенность, жилищные условия.
Выявлены следующие результаты:
• Врачи, работающие в частных кли-
никах, имели более низкие баллы по шкале ЕЕ, нежели врачи из государственных клиник. Различия по другим шкалам не обнаружены. Результаты сравнения приведены в таблице 4.
• Врачи, у которых есть хобби, имеют в среднем более низкие результаты по шкалам DP и ЕЕ и более высокие - по шкале РА. Результаты сравнения приведены в таблице 5.
• Врачи, которых не устраивает рабочее место, имеют более высокие баллы по шкале ЕЕ - 21,01 (у тех, кого устраивает рабочее место - 17,80 , Р<0,001). По двум другим шкалам различия не обнаружены.
• Тест ANOVA показал также различие средних по шкалам DP и РА в группах по частоте критических ситуаций в течение месяца (врачам было предложено выбрать один из следующих ответов на этот вопрос: нет, меньше одной, одна, больше одной), однако положительная зависимость синдрома выгорания от частоты критических ситуаций не обнаружена (наиболее высокие значения по
0
Таблица 2
Средние значения и стандартные отклонения по возрастным группам
Эмоциональный дефицит (ЕЕ) Деперсонализация ЮР) Интерес к профессиональной деятельности(РА)
Возраст N Среднее Ст. откл. N Среднее Ст. откл. N Среднее Ст. откл.
Все врачи
<29 164 17,77 8,90 164 5,66 5,16 164 33,73 9,25
30-34 138 17,29 8,13 138 5,49 5,62 138 33,39 10,55
35-39 127 18,97 11,53 127 6,18 6,56 127 33,71 9,43
40-44 104 18,10 9,13 104 6,09 5,80 104 33,12 10,99
45-49 93 19,12 10,53 93 6,06 6,56 93 31,27 10,63
50-54 81 18,63 10,53 81 4,68 5,94 81 33,14 11,45
55-59 81 18,98 9,88 81 6,01 5,60 81 30,67 9,84
>60 63 20,19 9,42 63 6,47 6,21 63 31,64 11,61
Мужчины
<29 53 17,25 8,87 53 6,15 5,49 53 32,72 10,42
30-34 49 16,88 7,29 49 6,98 5,94 49 31,41 12,34
35-39 48 19,65 12,98 48 7,60 7,96 48 33,81 9,27
40-44 37 19,35 9,70 37 7,86 6,12 37 32,70 12,02
45-49 37 19,59 10,09 37 8,16 6,84 37 29,73 10,85
50-54 22 17,55 11,12 22 5,59 6,65 22 31,91 11,58
55-59 21 21,57 11,15 21 6,24 4,97 21 31,10 9,69
>60 9 18,43 9,25 9 10,57 7,39 9 25,86 11,50
Женщины
<29 111 18,02 8,94 111 5,43 5,00 111 34,22 8,64
30-34 89 17,52 8,60 89 4,67 5,29 89 34,48 9,32
35-39 79 18,56 10,63 79 5,32 5,41 79 33,65 9,58
40-44 67 17,40 8,80 67 5,10 5,41 67 33,34 10,46
45-49 56 18,80 10,88 56 4,68 6,04 56 32,29 10,46
50-54 59 19,03 10,38 59 4,34 5,68 59 33,59 11,46
55-59 60 18,07 9,33 60 5,93 5,84 60 30,52 9,97
>60 54 20,42 9,51 54 5,92 5,90 54 32,42 11,51
шкале DP и наиболее низкие по шкале РА имеет группа врачей, у которых происходит менее одной критической ситуации в течение месяца).
Различия средних в группах, образо-
ванных по остальным вышеперечисленным признакам, не обнаружено.
Результаты обследования показывают, что 415 врачей из 851 (48,8%) не подвержены синдрому выгорания, 436
Таблица 3
Средние значения и стандартные отклонения по группам стажа
Эмоциональный дефицит (ЕЕ) Деперсонализация ЮР) Интерес к профессиональной деятельности(РА)
Стаж N Среднее Ст. откл. N Среднее Ст. откл. N Среднее Ст. откл.
Все врачи
<9 271 17,59 9,31 271 5,62 5,64 271 33,73 9,57
10-19 224 18,21 9,65 224 5,77 5,68 224 33,23 10,31
20-29 189 18,74 9,84 189 5,95 6,30 189 31,64 10,85
30-39 122 19,42 10,50 122 5,87 5,95 122 32,02 10,61
>40 45 20,53 9,74 45 6,57 6,49 45 32,00 11,53
Мужчины
<9 90 17,49 9,77 90 6,98 6,67 90 31,83 11,18
10-19 81 18,51 10,12 81 6,70 5,91 81 33,65 10,62
20-29 67 18,45 9,65 67 7,99 6,83 67 31,01 11,14
30-39 33 21,42 11,87 33 6,36 6,10 33 30,06 10,14
>40 5 19,33 7,57 5 13,67 4,51 5 22,33 6,81
Женщины
<9 181 17,64 9,09 181 4,94 4,93 181 34,67 8,53
10-19 143 18,05 9,41 143 5,24 5,50 143 32,99 10,16
20-29 122 18,89 9,97 122 4,84 5,72 122 31,98 10,72
30-39 89 18,67 9,91 89 5,69 5,92 89 32,75 10,74
>40 40 20,62 9,98 40 6,00 6,32 40 32,78 11,54
врачей (51,2%) имеют высокую степень выгорания хотя бы по одной из шкал, из них 37 врачей (4,3%) - по всем трем шкалам. В государственных клиниках не подвержены синдрому выгорания 299 врачей из 639 (46,8%), 340 врачей (53,2%) имеют высокую степень выгорания хотя бы по одной из шкал, из них 32 врача (5,0%) - по всем трем шкалам. В частных клиниках не подвержены синдрому выгорания 116 врачей из 212 (54,7%), высокую степень выгорания хотя бы по одной шкале имеют 96 врачей (45,3%), из них по всем трем шкалам - 5 врачей (2,4%).
Таким образом, в представленной выборке врачей синдром выгорания обнаружен у 4,3 % врачей. Этот показатель ниже данных по СЭВ, приведенных нами в предыдущих публикациях [1-4]. Это объясняется тем, что в данной статье обрабатывалась выборка врачей с учетом юга России, регионов, в которых СЭВ врачей был ниже по сравнению с центральным регионом, особенно с Москвой и Московской областью.
В данной статье впервые проведены исследования синдрома выгорания в зависимости от специализации врача-стоматолога. По результатам исследования
Таблица 4
Результаты ^теста для гипотезы о равенстве средних значений по всем трем шкалам для врачей из государственных поликлиник и частных клиник
Шкала Место работы врача Среднее по группе Станд. отклонение 1-значе-ние для гипотезы о равенстве средних Уровень значимости
Эмоциональный дефицит (ЕЕ) Гос. поликлиника 18,91 10,02 2,810 Р<0,01
Частная клиника 16,92 8,59
Деперсонализация ЮР) Гос. поликлиника 5,91 6,07 1,058 Р>0,05
Частная клиника 5,46 5,22
Интерес к профессиональной деятельности (РА) Гос. поликлиника 32,84 10,15 -0,022 Р>0,05
Частная клиника 32,85 10,80
более подверженными синдрому эмоционального выгорания являются хирурги-стоматологи.
Проведенное исследование подтверждает, на наш взгляд, необходимость серьезного отношения к своевременной профилактике развития СЭВ врачей.
Для врача-стоматолога умение управлять собой прямо определяет уровень его профессионализма и качество лечения больного.
Для иллюстрации приводим действительный клинический случай, имевший место некоторое время назад:
Наталья К., 39 лет, замужем, имеет дочь 14 лет. Взаимоотношения в семье нормальные, устойчивые. Критических ситуаций, тяжелых болезней, несчастных случаев или смертей близких в течение последних лет не было. Материальная обеспеченность средняя. Муж имеет работу. Наталья окончила клиническую ординатуру. Общий стаж работы 17 лет. Ипохондрична, эмоционально не устойчива, напряжена, социально-психо-
логическая дезадаптация с отрывом от реальности. Невротизация сопровождается плохим самочувствием, раздражительностью, слабостью, тревожностью. Коммуникативные механизмы отличаются гибкостью, стремлением работать над собой. Около 12 лет проработала в клинике института, в стабильном трудовом коллективе с четко обозначенными параметрами своей деятельности. Для улучшения материального положения перешла на работу в частную клинику, врачом терапевтического приема. Однако через 1,5-2 года работы в новых условиях стала быстро уставать, жаловаться на плохое самочувствие, появилась раздражительность и тревожность. Психологическая дезадаптация, вызванная новыми условиями и режимом работы, конфликтные отношения с владельцем клиники [не медиком по профессии) дали о себе знать. Появилась бессонница, приступы тахикардии, сопровождаемые общей слабостью, безразличие к пациентам, а также осложнилась и личная жизнь. В результате доктор была вынуждена уйти из клиники и сменить про-
Таблица 5
Результаты ^теста для гипотезы о равенстве средних значений по всем трем шкалам по наличию/отсутствию хобби
Шкала Есть ли у врача хобби? Среднее по группе Станд. отклонение t-значение для гипотезы о равенстве средних Уровень значимости
Эмоциональный дефицит (ЕЕ) Нет 19,53 9,48 2,365 P<0,05
Да 17,86 9,79
Деперсонализация ЮР) Нет 7,33 6,67 5,023 P<0,001
Да 5,05 5,28
Интерес к профессиональной деятельности(РА) Нет 31,62 10,08 -2,426 P<0,05
Да 33,44 10,38
фессию хотя бы на время, т. к. именно в своей практической деятельности ей виделась причина происходящего. Сейчас Н. учится на рекламных курсах, увлечена клинической психологией, по которой намерена специализироваться в будущем. Она чувствует себя более комфортно, но возвращаться в стоматологию пока не решается.
К сожалению, мы вынуждены признать, что в российском обществе еще не осознается в должной мере проблема сохранения психического здоровья, профилактики психосоматической патологии, в том числе, среди медицинских работников.
Профилактические мероприятия могут быть разработаны только после того, как проблема распознана и изучена.
Результаты проведенных нами исследований позволили создать модель профилактики профессионального стресса и СЭВ врача-стоматолога (9). Она может быть использована при изучении природы стресса каждого врача и снижения факторов, его вызывающих (в частности, во взаимоотношениях с трудными пациентами).
Профилактика начинается с распознания и понимания врачом сути проблемы. Первый шаг по осуществлению контроля за формированием СЭВ состоит в необходимости взять ответственность за свое собственное здоровье на себя. Поэтому в основе модели профилактики ПС и СЭВ врача-стоматолога лежит осознание им возможности появления такого состояния, причем порой бессимптомно. Не существует простых или универсальных решений. Важно принять вызов и постепенно рассматривать, что нам нужно и как приспособить методы по профилактике СЭВ к нашей конкретной ситуации. Осознание проблемы достигается через психологическое тестирование врача на предмет диагностики СЭВ. Среди распространенных методик наибольшим авторитетом пользуется «Опросник по выявлению выгорания» - Maslach Burn-out Inventory (MBI; Maslach&Jackson, 1986).
В целях общей профилактики можно рекомендовать ряд мероприятий на трех уровнях организации видов помощи: индивидуальная, межличностное взаимодействие с пациентами, коллегами
Все врачи
48,8%
4,3%
46,9%
□ СЭВ по трем шкалам
■ СЭВ по одной или двум шкалам
□ Не подвержены СЭВ
Рис. 4.
Государственные поликлиники
46,8%
5,0%
48,2%
□ СЭВ по трем шкалам
■ СЭВ по одной или двум шкалам
□ Не подвержены СЭВ
Рис. 5.
Частные клиники
2,4%
54,7%
□ СЭВ по трем шкалам
42,9% ■ СЭВ по одной или двум
шкалам
□ Не подвержены СЭВ
Рис. 6.
и оптимизация организации лечебного процесса.
Так, при оказании индивидуальной помощи усилия направлены на укрепление защитных возможностей врача (выявление факторов ПС и СЭВ; повышение самоконтроля и самооценки). Для повышения эффективности самоконтроля можно рекомендовать ведение дневника записи стрессоров и обстоятельств с ними связанных.
Базовая составляющая эмоционального интеллекта включает в себя понимание и правильное взаимодействие со своим внутренним миром, самим собой. Нужно воспитывать в себе способность слушать, понимать и управлять своими чувствами, эмоциями, уметь по достоинству оценить себя. Важно разобраться с собственными ресурсами, определить те качества характера, которые реально могут помочь сохранить запас жизненных сил и достигнут успеха. Эффективное взаимодействие с самим собой основывается также на доверии и уважении к себе, своей индивидуальности, своей индивидуальной жизнедеятельности. Консультант-психолог может помочь врачу увидеть, за счет чего он будет услышан, на какие базовые личностные качества и стратегию поведения ему стоит опереться, как противостоять негативу.
Главный психологический ресурс, который для этого потребуется - это вера в свои силы.
Повысить уровень самосознания, знать, как эффективно заботиться о самом себе, как использовать свои внутренние ресурсы, могут помочь сведения о стрессе и СЭВ из средств массовой информации.
Как показали исследования, надежным противодействием стрессу являет-
ся спорт (бег трусцой, аэробика, плавание, велосипед). Кроме того, полезными представляются увлечения, интересы, хобби, не касающиеся работы.
Уменьшение круга негативных воздействий на профессионала складывается также из познания бихевиораль-но-когнитивных (познавательно-поведенческих) технологий, которые направлены на переориентацию человека с непосредственных реакций на окружение, ситуацию на изменение отношения к окружению и ситуациям. Оценка ситуации не как безусловно отрицательной, изменение представлений о ней меняют эмоциональное восприятие и устраняют нежелательное поведение. Таким образом, вместо воздействия на стрессор человек производит оценку реальных характеристик стрессогенной ситуации и изменяет отношение к ней. Методы такого подхода (метод когнитивной репетиции, метод когнитивной реконструкции) хорошо закрепляются социально-психологическими тренингами, разбором примеров из практики (метод перспективы).
Для иллюстрации этого раздела приводим данные опроса студентов и врачей-стоматологов по их увлечениям. Опрос проведен среди 215 (134 жен., 81 муж.) студентов третьего и четвертого курсов МГМСУ в возрасте от 18 до 40 лет (средний возраст 20 лет) с целью узнать, есть ли увлечения (хобби) у студентов МГМСУ. Формально о своих увлечениях заявляют 74,4% опрошенных студентов. Мы считаем, что лишь около 47,4% можно действительно квалифицировать как имеющих серьезные увлечения. Причем у мужчин этот процент выше - 51,8. У женщин он составляет 44,8 процента опрошенных.
В «Бланке опроса» врачей в начале нашего исследования содержался вопрос о наличии хобби врачей-стоматологов. Данные были рассмотрены в соответствии с уровнем стресса (от 1 к 4-ой), на который вышел врач при тестировании. Результаты показали, что наибольшее количество увлечений было у врачей первой группы стресса, что составило 52%, и определяется явный спад наличия увлечений у профессионалов в четвертой группе стресса (9).
Освоение трудных профессий, как известно, требует достаточно высокого интеллекта, психической устойчивости, коммуникативной компетентности и способности к саморазвитию.
Выявление психических наклонностей, поощрение увлечений будет способствовать развитию индивидуальных личностных особенностей у абитуриентов, студентов стоматологических факультетов, врачей. Может быть, и формирование положительного образа врача-стоматолога в телепередачах и фильмах поможет врачам сохранять свое физическое и психическое здоровье в их нелегкой стрессовой профессии, а пациентам - меньше бояться встречи со стоматологом.
Оптимизация взаимодействий в коллективе достигается несколькими путями:
- улучшение осознания своего статуса в коллективе - может осуществляться с помощью личностного анализа, метода экранирования ситуации, т. е. выработки взгляда на свою ситуацию со стороны;
- развитие стратегий индивидуального адекватного поведения - отработка стратегий управления временем (менеджмент времени), обучение межлич-
ностным взаимоотношениям, отработка умения правильно сбалансировать работу и личную жизнь;
- овладение способами выхода из конфликтных ситуаций.
Конструктивно разрешать конфликты мешает часто эмоциональное и подсознательное переживание недопустимости противоречий, когда одни стремятся решить конфликт силовыми методами в свою пользу, другие подавляют конфликт, закрывая глаза на корни противоречий и избегая конструктивного решения проблемы. Однако наиболее адекватной для решения конфликтных ситуаций представляется стратегия, при которой на первое место выходит стремление обеспечить удовлетворение не только своих интересов, но и интересов коллег и пациентов. Сотрудничество осуществляется через поиск обоюдовыгодного решения на основе максимального учета интересов сторон, прямо или косвенно связанных с конфликтом. Это требует больших усилий и времени, так как необходимо скрупулезно и объективно уточнить интересы и нужды взаимодействующих сторон. Необходимо внимательно выслушать доводы друг друга, отобрать из них несколько возможных вариантов решения конфликта и выбрать оптимальный, максимально устраивающий обе стороны. Цель такого активного общения должна сводиться к нахождению долгосрочного, взаимовыгодного решения конфликта, а также к созданию условий для дальнейшего плодотворного взаимодействия сторон, исключая возможности возникновения рецидива конфликтов между ними.
Для профилактики объективных причин конфликтов могут быть эффективно использованы различные управленчес-
кие методы, такие как: а) совершенствование качества общего руководства профессиональной структурой (медицинским учреждением); б) совершенствование организации труда сотрудников (путем повышения квалификации сотрудников, более эффективной организации их труда); в) создание в коллективе нормального морально-психологического микроклимата и оптимальной мотивации к труду (обеспечение сотрудникам адекватного их возможностям профессионального и служебного роста, материальное и моральное стимулирование профессиональной деятельности сотрудников).
Для устранения субъективных кон-фликтогенных причин могут использоваться такие личностные методы и приемы, как: а) умелое общение с окружающими, особенно с «трудными» в общежитии, снижающее до минимума риск спровоцировать их на конфликт; б) преодоление собственного негативного отношения к людям, вызывающим конфликтные эмоции. Эти методы требуют от врача-стоматолога психологической компетентности и соответствующей подготовки.
Для ее совершенствования можно, в частности, использовать правила бесконфликтного поведения.
Кроме индивидуальных средств защиты и профилактики настало время организационных подходов. Когда руководитель берет на работу сотрудника, он рассматривает его как ценный ресурс для реализации задач организации. Забота о каждом сотруднике есть сохранение ресурса организации. Несмотря на то, что КТОЗ не предусматривает перерывы на отдых при рабочем дне в 5,5 часов, наблюдения показывают, что
врачу необходим перерыв хотя бы на 15 минут в полтора часа. Особенности профессии, эмоциональная включенность требуют определенных условий от организации. Это наличие наставничества, супервизорства, проведения дебрифин-гов. Организационные аспекты помощи направлены на улучшение условий труда и создание благоприятного эмоционального климата в организации:
- обеспечение эмоциональной и организационной поддержки на работе -создание групп взаимной поддержки;
- повышение квалификации профессионала (курсы усовершенствования, участие в периодических семинарах, конференциях);
- планирование служебного роста специалиста;
- при необходимости - организация необходимой помощи врача, психолога, психотерапевта;
- смена рабочего места, улучшение условий труда (в определенных случаях);
- смена места работы (в порядке исключения).
Работу по профилактике ПС и СЭВ на местах может возглавить и координировать в России общество стоматологов. В целях сохранения потенциалов социально-психологического здоровья у стоматологов особую актуальность приобретает создание в структуре СТаР работы секции «Служба профилактики профессиональных психологических рисков врачей-стоматологов». Одной из задач программы работы секции ассоциации стоматологов будет создание службы доверия, профилактика ПС и СЭВ. Предполагается, что руководители секции и их помощники (желательно включение специалистов-психологов)
организуют профилактическую работу в стране. Их функциональная обязанность внедрить методологические основы на местах, подготовить администрацию поликлиник к проведению многоуровневой профилактической программы. Первый этап программы - анкетирование врачей, далее проводится обработка полученных данных, и принимаются соответствующие действия (составить план ответных профилактических мероприятий; врачам, у которых установлен синдром, желательно оказать помощь как можно раньше).
Это поможет врачу-стоматологу прожить собственную профессиональную жизнь в гармонии с самим собой и с максимальной пользой для его пациентов.
Для внедрения способов профилактики СЭВ практикующим стоматологам (подбор кадров, диагностика и самодиагностика синдрома, формирование устойчивых и долгосрочных профессиональных взаимоотношений с пациентами и коллегами) представляется целесообразным включать в тематику курсов повышения квалификации для врачей-стоматологов специальные занятия по обозначенным выше вопросам.
Каждому из нас необходимо стать своим собственным высококвалифицированным специалистом по устранению стресса, научиться устанавливать приоритеты и думать об изменении образа жизни, внося перемены в нашу повседневную рутину. Это может быть долгий, сложный и иногда дорогостоящий процесс. Однако последствия пренебрежения нашим профессиональным здоровьем обычно значительнее.
Литература:
1. Абрамова Г. С., Юдчиц Ю. А. Психология в медицине. Учебное пособие. М., «Кафедра-М». - 1998. -272 с.
2. Берлов А. В. Психоэмоциональные риски в профессиональной деятельности врача-стоматолога.// Стоматология сегодня-плюс. - 2006. - №3.
3. Богданова Т. А. Интегративная программа психологической помощи при синдроме профессионального выгорания.//Вестник интегративной психологии. - 2006. - №4.
4. Бойко В. В.Энергия эмоций в общении: взгляд на себя и на других. М.:ИИД «Филинъ». - 1996.
5. Брайт Дж., Джонс Ф. Стресс. Теории, исследования, мифы. СПб.: ПРАЙМ - ЕВРОЗНАК. - 2003.
6. Кайбышев В. Т. Стратегия и принципы управления психосоциальными факторами профессионального риска врачей. Автореф. дис. ...доктора мед. наук. М. - 2007.
7. Конечный Р., Боухал М. Психология в медицине. Прага: Авиценум. - 1983.
8. Ларенцова Л. И. и др. Конфликты в стоматологической практике. М. - Медицинская книга. -
2005.
9. Ларенцова Л. И. и др. Профессиональный стресс стоматологов. М. - Медицинская книга.-
2006.
10. Ларенцова Л. И. и др. Психологические подходы к стоматологической практике. М. - Медицинская книга. - 2007.
11. Лэнгле А.. Эмоциональное выгорание с точки зрения экзистенциального анализа.// Вопросы психологии. - 2008. - №2.
12. Практическое руководство по психологии посттравматического стресса. Ч.1. Теория и методы. М.: «Когито-центр». - 2007.
13. Сидоров П. Синдром эмоционального выгорания. // Медицинская газета. - 2005. - №43.
14. Adshead G. Healing ourselves: ethical issues in the ears of sick doctors.//Advances in psychiatric Treatment. - 2005. - vol.11.
15. Kaney S. Sourses of Stress for Orthodontic Practitioners. //British Journal of Orthodontic.-1999 - vol.26, №1, pp.75-76.
16. Maslach,C. Burnout: A social psychological analysis. In The Burnout syndrome ed.J.W.Jones, pp. 30-53, Park Ridge, IL: London House, 1982.
17. Maslach,C. and Jachson,S. E. The measurement of experienced burnout. Journal of 18.Rada R. E., C.Johnson-Leong. Stress, burnout and depression amoung dentists. //JADA. - 2004. - 135, pp.788794. Occupational Behaviour, 2, 99-113, 1981.
18. Tillett R. The patient within - psychopatology in the helping professions.// Advances in Psychiatric Treatment. - 2003. - vol.9
