CC BY
193
Сибирский медицинский журнал. 2010, № 7 © ПРОТОПОПОВА Н.В. — 2010
КАК ЧИТАТЬ МЕДИЦИНСКУЮ ЛИТЕРАТУРУ
Н.В. Протопопова
(Иркутский государственный медицинский университет, Иркутск, Россия)
Резюме. Практикующему врачу, для того чтобы эффективно диагностировать и лечить заболевание необходимо постоянно знакомиться со специальной литературой. Медицина, основанная на доказательствах, предлагает использовать критический подход к оценке научных публикаций.
Ключевые слова: критерии, отбор, медицинские публикации, доказательная медицина.
HOW TO READ MEDICAL LITERATURE
N.V. Protopopova (Irkutsk State Medical University, Irkutsk, Russia)
Summary. Medical practitioner to diagnose and treat disease effectively should read special literature constantly. Medicine, based on proofs, suggests to use the critical approach to an estimation of scientific publications.
Key words: criteria, selection, medical publications, demonstrative medicine.
Польза от клинического исследования определяется, с одной стороны, его научной обоснованностью, признаваемой вдумчивыми беспристрастными учеными, а с другой стороны, связью с проблемами, стоящими перед врачами и их пациентами. Врач должен составить четкое представление о том, что именно он хочет извлечь из медицинской литературы, затем выяснить, существует ли такая информация и соответствует ли она стандартам научной обоснованности.
Цель исследования: каким образом занятый своей повседневной работой молодой врач может на практике применять научные данные, основанные на доказательной медицине. Именно на этих достоверных результатах врачи должны основывать свои клинические решения, пока в их распоряжении не поступят новые, более совершенные данные.
Врачи изучают медицинскую литературу по-разному в зависимости от поставленных целей. Это может быть просмотр публикаций в поисках важных данных, чтение интересных статей для поддержания необходимого профессионального уровня, поиск ответов на конкретные клинические вопросы, систематическое изучение литературы по определенной клинической проблеме для выработки клинических рекомендаций.
Не все статьи одинаково важны для принятия клинического решения. В одних статьях описаны оригинальные исследования, выполненные в лабораторных условиях для выяснения биологической сущности заболевания. Однако результаты таких исследований нельзя непосредственно распространять на человека — сложный организм в сложном физическом и социальном окружении.
Клинические исследования нацелены на разработку рекомендаций для принятия клинических решений. Они выполняются с разной степенью научной строгости.
При систематическом изучении литературы первая задача состоит в том, чтобы найти полезные статьи.
Первый этап состоит в разработке критериев сортировки заголовков — для отбора статей, относящихся к теме поиска. Часто полезный скрининговый алгоритм представляет собой сочетание ключевых слов, которые должны присутствовать в заглавие.
На втором этапе поиска критерии отбора применяются к списку названий журналов, который ведется Национальной медицинской библиотекой США, для чего используется база данных MEDLINE. В результате поиска будет сформирован обширный список заголовков, часть которых отражает нужные статьи.
Третий этап поиска состоит в идентификации с помощью специфических критериев тех публикаций, которые непосредственно относятся к изучаемому вопросу.
Наиболее часто применяются следующие критерии отбора публикаций:
— Обозначен ли в заголовке статьи конкретный клинический вопрос;
— Представляет ли статья оригинальное исследование или вторичную информацию (точку зрения);
— Основано ли исследование на надежных методах.
Статьи можно исключить из поиска путем изучения
полного заголовка. Однако часто этой информации недостаточно и тогда очень помогает реферат.
На последнем этапе этой работы просматриваются тексты отработанных статей, чтобы отсеять те из них, которые не соответствуют окончательным критериям.
Если времени для полного и основательного поиска недостаточно, то надо изучать статьи в журналах, которые публикуют оригинальные исследования, выполненных на высоком методическом уровне. При таком подходе придется изучить не менее 11 лучших журналов.
Журнал «ACP Journal Club» публикует структурированные рефераты надежных в научном отношении оригинальных клинических исследований, отбор статей производится по строгим критериям. Результаты отбора впечатляют, так из 6 млн. статей опубликованных в клинических журналах, только 350 соответствовали критериям доказательной медицины.
Можно использовать базу данных «Кохрейн Коллаборейшн». Экспертные группы во всем мире отбирают лучшие исследования по клиническим вмешательствам, обобщают их в стандартной форме и распространяют информацию с помощью электронных систем.
После выявления статей, следующая задача состоит в том, чтобы оценить качество представленных в них данных.
Следует учитывать оптимальные методы исследований применительно к разным клиническим вопросам.
Таблица 1
Оптимальные методы исследований применительно к разным клиническим вопросам
Вопрос Метод исследования
Диагностика Одномоментное исследование
Распространенность Одномоментное исследование
Частота возникновения новых случаев (заболеваний/исходов) Когортное исследование
Риск Когортное исследование Исследование случай-контроль
Прогнозирование Когортное исследование
Лечение Клиническое испытание
Профилактика Клиническое исследование
Причина Исследование случай-контроль
Таблица 2
Характеристики исследований, позволяющие определить, способны ли они проверять или лишь выдвигать гипотезы
Характеристика Выдвижение гипотез Проверка гипотез
Методика исследования Нестрогая Строгая
Гипотеза Отсутствует или формируется после сбора и анализа данных Сформулирована до начала исследования
Число сравнений Большое Небольшое
Значение р Велико Мало
Результаты подтверждены на другой выборке Нет Да
Современное состояние знаний по интересующей нас проблеме обычно определяется по результатам всех относящихся к делу исследований, а не по данным какой-либо одной публикации. До недавнего времени обычный путь решения этого вопроса заключался в формировании некоего суждения без применения формальных правил оценки вклада индивидуальных исследований. Оценки такого типа часто принимают форму традиционной (повествовательной) обзорной статьи, подготовленной специалистом в соответствующей области или группой экспертов, представляющих разные взгляды на проблему (например, согласительной конференцией Национального института здоровья США).
Сейчас при обобщении публикаций применяются формализованные методы. Их преимущество состоит в том, что благодаря приданию относительного веса рассматриваемым при обзоре исследованиям формируются согласованные общие выводы. Кроме того, научно обоснованные методические принципы используются как на этапах предварительного определения критериев оценки, сбора информации (в данном случае — результатов отдаленных исследований) и анализа результатов, так и в процессе подведения итогов в соответствии с этими критериями и собранными данными.
Процесс обобщения исследований по определенному вопросу с использованием формализованных методов называется мета-анализом, буквально — анализом анализов, или синтезом информации. Такой подход особенно полезен, когда рассматривается один конкретный вопрос и существует по крайней мере несколько относительно надежных исследований с разными выводами. Особенно широко эти методы стали применяться в последние годы. Среди публикаций 1990-1994 гг. база данных MEDLINE содержала почти 2000 статей под предметной рубрикой «мета-анализ».
Существует три основных этапа выполнения метаанализа.
Первый — выявление из всех имеющихся по теме статей наиболее надежных, как это описывалось в начале главы.
Второй — оценка соответствия каждой статье заранее установленным критериям. В некоторых метаанализах при такой оценке выводится общий показатель качества исследований; в других случаях качественные характеристики исследований, такие как метод исследования, количество пациентов, источник выборки, способ сбора данных — оцениваются отдельно.
Третий этап — объединение количественных результатов многих исследований: фактически при этом формируется одно большое исследование с более высокой статистической мощностью, чем отдельные исследования. Каждое отдельное исследование «взвешивается» по размеру выборки, т.е. исследования с большим числом наблюдений получают больший вес, чем исследования с меньшим числом больных.
Во многих мета-анализах при взвешивании учиты-
вается качество каждого исследования. Затем с помощью статистических методов, обычно разновидности регрессионного анализа, выводится объединенный результат, например относительный риск или процентное снижение смертности. Результат мета-анализа представляется в виде графика, на котором изображены как результаты отдельных исследований, так и обобщенный показатель эффекта.
Несмотря на то, что мета-анализ стал стандартом оценки других подходов к обобщению литературы, сохраняются противоречия относительно многих его элементов, в частности, определения показателей качества индивидуальных исследований и их включения в итоговую оценку. Нужно иметь в виду, что показатели качества, хотя и объединяют разные с методологической точки зрения характеристики, помогают объяснить различия между исследованиями.
В последнее время постоянно увеличивается количество баз данных с полным и современным отражением информации; они широко доступны по телефону, факсу, на дискетах, компакт-дисках (СЮ^ОМ), по электронной почте, в сети Интернет. Приведем примеры: круглосуточная телефонная связь с Центром контроля и профилактики заболеваний США обеспечивает информацию о профилактике заболеваний для отправляющихся в любую точку земного шара; база данных «ТохНпе» содержит информацию об отравлениях; база данных PDQ предоставляет рекомендации по современным химиотерапевтическим средствам для лечения злокачественных новообразований; целый набор баз данных содержит информацию о лекарственных препаратах, их токсичности и дозах с корректировкой для случаев почечной недостаточности. Эти базы данных содержат информацию о фактах, которые важны для практической медицины, но требуются нечасто или трудно запоминаются. Клиницисты должны знать о существовании этой информации и иметь к ней доступ. Многие базы данных, такие как клинические рекомендации Агентства организации здравоохранения и научных исследований, Профилактической службы особого назначения США и Американской Коллегии врачей, создаются с помощью лучших методов и обеспечивают надежную информацию.
Важный элемент доказательной медицины — преобразование результатов исследований в ясные, четкие рекомендации для врачей. Практические рекомендации представляют собой методично разработанные установки, нацеленные на помощь врачам при решении конкретных клинических проблем. Их подготовка и использование стали обычными во многих медицинских учреждениях. Достоверность лучших из рекомендаций обеспечивается путем включения в группы по их разработке специалистов по всем аспектам проблемы (от высококвалифицированных исследователей до клиницистов, экономистов и пациентов), для учета всех важных сторон проблемы и достижения баланса интересов. Лучшие из рекомендаций основаны на научных фактах, а не только на мнении экспертов, и поэтому при их создании часто используются формализованные методы изучения литературы и ее обобщения, как описывалось в этой главе.
Влияют ли рекомендации на поведение врачей? В мета-анализе было собрано и обобщено 59 публикаций, посвященных влиянию подробных рекомендаций, основанных на результатах строго организованных исследований (рандомизированные испытания, нерандомизированные сравнительные испытания, исследования серий случаев во времени). Показано, что более чем в 90% случаев клинические рекомендации приводили к существенным изменениям клинической практики, а 9 из 11 исследований продемонстрировали, что это ведет и к улучшению результатов лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гринхальх Т. Основы доказательной медицины. — М.: Гэотар-Мед, 2004. — 240 с.
2. Майборода А.А., Калягин А.Н., Зобнин Ю.В., Щербатых А.В. Современные подходы к подготовке оригинальной статьи в журнал медико-биологической направленности в свете концепции «доказательной медицины». // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). — 2008. — Т. 76. №1. — С. 5-8.
3. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. — М.: Медиа-сфера 2004. — 352 с.
4. Soloman M.J., McLeod R.S. Clinical studies in surgical journals- have we improved? // Dis Colon Rectum. — 1993. — Vol. 36. — P. 43-48.
5. Haynes R.B., Mulrow C.D., Huth E.J., et al. More informative abstracts revisited. // Ann Intern Med. — 1990. — Vol. 113. — P. 69-75.
Информация об авторе: 664079, Иркутск, м/р Юбилейный, 100, Областной перинатальный центр Протопопова Наталья Владимировна — заведующая кафедрой, профессор, д.м.н.
© НЯМСУРЭН М., ОКТЯБРЬ Р., БАЯСГАЛАНМОНХ Б. — 2010
ТЕНДЕНЦИИ РАЗВИТИЯ СОДЕРЖАНИЯ МЕДСЕСТРИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ В МОНГОЛИИ
М. Нямсурэн, Р. Октябрь, Б. Баясгаланмонх (Монгольский государственный медицинский университет, Улан-Батор, Монголия)
Резюме. Представлен очерк развития образования медсестёр в Монголии, проведено социологические исследование 1212 медсестёр. По результатам исследования установлена модель медсестры, а также намечены подходы к формированию стандарта специальности медсестры.
Ключевые слова: медсестра, образование, Монголия.
TENDENCIES OF DEVELOPMENT OF THE MAINTENANCE OF NURSING EDUCATION IN MONGOLIA
M. Njamsuren, R. Oktjabr, B. Bajasgalanmonh (Health Mongolian, Ulan Bator, Mongolia)
Summary. tte sketch of a development of education of nurses is presented to Mongolia, research of 1212 nurses is conducted sociological. By results of research the model of the nurse is established, and also approaches to formation of the standard of a speciality of the nurse are planned.
Key words: nurse, education, Mongolia.
Медсестринское образование имеет закономерности развития в тесной взаимосвязи с растущими потребностями населения в медицинском обслуживании и соответствующими им целями и задачами. В настоящее время медсестрой выполняются такие разнообразные ответственные функции, как проведение обучения по защите здоровья того или иного коллектива, выявление тех или иных медицинских потребностей населения с одновременным всесторонним оказанием необходимой профессиональной помощи, осуществление медицинского ухода в домашних условиях, обучение граждан навыкам ведения здорового образа жизни, оказание долгосрочной медицинской помощи нуждающимся в ней людям пожилого возраста и т.д. В связи с этим возникает потребность в обновлении содержания медицинского образования. Подготовка медсестёр должна быть поставлена на таком ответсвенном уровне, чтобы выпускаемый специалист был «свободно конвертируемым» на международном уровне.
С целью проведения научно-обособленного анализа сегодняшнего состояния сестринского дела в Монголии, создания модели специалиста по медсестринскому образованию, сравнительного анализа рассматриваемой проблемы с опытом других стран, обновления содержания в этой области образования, дальнейшей детализации путей его реализации и выбрана данная тема.
Целью нашего исследования стало изучение тенденций развития содержания медсестринского образования, разработка одного из вариантов содержания данного образования, который бы соответствовал международной классификации и отвечал современным потребностям в медицинской помощи в Монголии.
Материалы и методы
В процессе работы использовался комплекс различных методов, среди которых были: сбор необходимых научно-значимых документов их анализ и синтез, метод
сравнительного исследования, опрос и анкетирование, собеседование и математико-статистическая обработка данных.
Результаты и обсуждение
Для того, чтобы определить модель специалиста «Медсестра» необходимо, в первую очередь, уточнить виды работ которые должен выполнять данный специалист. Проведён анализ теорий и концепций учёных-исследователей, которые поддерживаются на международном уровне при осуществлении сестринского дела и рассмотрении вопросов относительно данной специальности. Основные элементы модели ««Медсестра» должны определяться целями обучения, предметами исследования и профессиональным мастерством по сестринскому делу.
Чтобы определить модель специалиста «Медсестра», был применён метод сбора и научной разработки информации, которые могли бы установить показатели комплексной компетенции специалиста путём проведения анкетирования с использованием специально разработанных вопросов. Анкетированием было охвачено всего 1212 медсестёр, из них 40 мужчин, 1172 женщины.
На вопрос о том, «Как отвечают современным социальным требованиям специалисти-выпускники учебных заведении по подготовке медсестер и медицинских работников?» 48.5% опрошенных дали ответ «Удовлетворительно», 44.3% — «Хорошо». Ответ «Очень хорошо» дали всего лишь 2.5% опрошенных, а ответ «Очень плохо» — 4.7%. Данные результаты являются подтверждением того, что специалисти, окончившие медицинские учебные заведения при прежней социально-экономической системе не совсем отвечают современным социальным запросам.
На вопрос о том, «Что у вас лучше сформировано во время учебы: знания, профессиональное мастерство или навыки общения? 51.2% — опрошенных ответили,
