CC BY
74
ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
УДК 614.2.07(571.6)
В. Г. Дьяченко, В. Б. Пригорнев, Т. А. Костакова
КАДРОВЫЙ КРИЗИС СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ДАЛЬНЕГО ВОСТОКА РОССИИ
Аннотация. Отрасль здравоохранения Дальнего Востока испытывает серьезные трудности и не может в полной мере обеспечить предоставление населению региона необходимых видов и объемов медицинской помощи. Одним из наиболее важных направлений по обеспечению населения доступным и качественным обслуживанием является стратегия отбора, подготовки и распределения кадровых ресурсов здравоохранения.
Ключевые слова: Дальний Восток, медицинские кадры, кризис, здравоохранение.
Abstract. Healthcare of the Far East has serious difficulties and cannot provide to a full extent all required types of medical services in necessary volumes to all the population of the Far East. One of the most important steps aimed at provision accessible a high quality medical service is creating a strategy of selection, training and allocation of human personnel resources to different healthcare providers. Keywords: Far East, medical human resources, crisis, healthcare.
Отрасль здравоохранения Дальнего Востока приближается к критической точке, когда наличное количество практикующих врачей, фельдшеров и медицинских сестер не сможет в полной мере обеспечить предоставление населению региона необходимые виды и объемы медицинской помощи. Одним из наиболее важных направлений по обеспечению населения доступными, качественным и безопасными услугами является стратегия отбора, подготовки и распределения кадровых ресурсов здравоохранения. В рыночных условиях очень важно, чтобы кадровая политика здравоохранении региона сочеталась с формированием рабочих мест в нужное время и в необходимом количестве.
В Докладе о состоянии здравоохранения в мире, который увидел свет в 2007 г., особо отмечается, что в системах здравоохранения всех стран мира наблюдается кадровый кризис. «Одна из жизненно важных составляющих работы по укреплению системы здравоохранения - это люди. Однако для подготовки медицинских работников необходимо затратить много времени и вложить много денег», - сказал Генеральный директор ВОЗ д-р Ли Чон-вук. Цель кадровой политики в решении этих глобальных проблем здравоохранения достаточно проста - подготовить нужных работников нужной квалификации, поставить их в нужное место и дать нужное задание, при этом сохранить гибкость в целях реагирования на кризисные ситуации, решая существующие проблемы и предвосхищая будущие события. Шаблонный подход в этом случае работать не будет, поскольку эффективные стратегии в области
кадровых ресурсов должны соответствовать уникальным историческим условиям и ситуации каждой страны [1].
Образование определяет положение российского государства в современном мире и человека в обществе. Отечественное образование имеет глубокие исторические традиции, признанные достижения [2]. В последние десятилетия многие завоевания отечественной системы подготовки врачей и медицинского образования в целом оказались утраченными, поэтому направленность государственной политики в области медицинского образования должна быть изменена по нескольким направлениям. В частности, по направлению укрепления в российском обществе представления о подготовке специалистов для системы здравоохранения и медицинской науки как определяющих факторах экономического развития регионов России сегодня, а особенно завтра [3].
Одним из наиболее важных направлений по обеспечению населения доступными, качественными и безопасными услугами является стратегия отбора, подготовки и распределения кадровых ресурсов здравоохранения [4]. Эффективность функционирования систем здравоохранения различных стран зависит от результатов деятельности врачей и средних медицинских работников, что, в свою очередь, напрямую связано с уровнем их подготовки, наличием необходимого уровня знаний, навыков, умений и мотиваций. Ключевой проблемой, с которой сталкиваются лица, формирующие политику, является обеспечение систем здравоохранения достаточным кадровым потенциалом, для того чтобы они могли предоставлять услуги, которые улучшают или поддерживают здоровье населения [5, 6]. Они также сталкиваются с новыми тенденциями и проблемами, обусловленными демографическими, технологическими, политическими, социальными, экономическими и эпидемиологическими изменениями [7].
Дальний Восток России в начале XXI в., являясь зоной экономической депрессии, продолжает испытывать трудности в обеспечении трудовыми ресурсами большинства отраслей хозяйства региона. Причем качество имеющихся трудовых ресурсов с точки зрения их физического и психического здоровья значительно ниже, чем в соседних странах АТР. По мнению заместителя директора ИЭИ ДВО РАН С. Н. Леонова, «...прогнозируемые темпы роста ВРП Дальнего Востока в ресурсно-транзитном сценарии будут выше, чем в среднем по России, но этого будет недостаточно для преодоления сложившегося технологического отставания региона». По мнению других специалистов, к концу прогнозного периода резко возрастет уязвимость экономики сырьевой специализации Дальнего Востока России, в том числе и из-за дефицита ресурсов труда. В этой связи не следует рассчитывать на то, что формирующийся дефицит квалифицированных кадров будет покрыт за счет граждан Китая - выпускников российских вузов и колледжей, поскольку соседи по АТР ведут свою весьма эффективную кадровую политику, стимулирующую возвращение на родину студентов, обучающихся за границей [8, 9].
Предварительные данные изучения состояния здоровья трудовых ресурсов системы здравоохранения как основы медицины региона показывают, что состояние здоровья медицинских работников ниже, чем у жителей Дальнего Востока в целом. Тем не менее динамика роста числа врачей в регионе в 2001-2007 гг. относительно стабильна. Если же рассматривать относительные показатели обеспечения кадрами систем здравоохранения субъектов РФ
ДФО, то они также должны внушать оптимизм - от 36,4 до 81,0 на 10 тыс. населения, поскольку в России в целом этот показатель составляет 42,7 на 10 тыс. [10]. Однако при системном анализе обеспеченности кадрами ЛПУ бросаются в глаза значительные структурные диспропорции, которые заключаются в том, что «львиная» доля врачебных кадров концентрируется в областных/краевых больницах, а уже на уровне муниципальных поликлиник этих же городов ощущается недостаток квалифицированных врачей. Но самый острейший кадровый дефицит сформировался в ЛПУ районных центров, сельских участковых больницах и врачебных амбулаториях.
Не добавляют оптимизма данные мониторинга социологических опросов, проводимых сотрудниками кафедры общественного здоровья и здравоохранения ДВГМУ в течение последнего десятилетия среди врачей Дальнего Востока. Около половины опрошенных специалистов оценивают нынешнее положение дел в здравоохранении как плохое или кризисное. Большинство врачей (более 67,2 %) считают, что в ближайшие годы ситуация кадрового обеспечения отрасли здравоохранения не изменится к лучшему. Основной проблемой здравоохранения, среди прочих причин, называется полное равнодушие исполнительной и законодательной власти региона к проблемам отрасли. По данным опросов, более 1/3 молодых врачей планируют переехать в центральные регионы России, а около 5 % - за рубеж. Параллельно проводимые опросы выпускников региональных медицинских вузов показали, что 36,7 % из них планируют работать в ЛПУ центральных регионов России, а 9,4 % рассчитывают получить работу за рубежом [10].
По мнению анкетируемых врачей и организаторов здравоохранения региона, структурная реформа отрасли не должна вести к сокращению числа лечебно-профилактических учреждений, коечного фонда и штатов ЛПУ. Большинство врачей муниципальных ЛПУ (66,3 %) высказываются за возвращение системы обязательного распределения выпускников вузов на рабочие места, видя в ней один из вариантов решения кадровой проблемы. По мнению специалистов, привлечь врачей в сельское здравоохранение можно путем значительного повышения заработной платы, улучшения материальнотехнической базы ЛПУ, создания оптимальных социально-бытовых условий.
При анализе вопросов, касающихся удовлетворенности врачей своей работой, респонденты высказывались практически единодушно: врачей в целом удовлетворяет работа по избранной специальности, а также такие ее компоненты, как психологический климат в коллективе и отношение с руководством, в то же время они не удовлетворены условиями и уровнем оплаты труда, перспективой продвижения по службе, престижностью медицины в обществе. Вызывает обеспокоенность тот факт, что большинство медицинских работников (78,9 %) оценивают свой уровень жизни как «ниже среднего» и «нищенский», а также указывают на проблемы со здоровьем.
Расчетные прогнозы кадрового обеспечения усугубляются формирующимся постарением кадрового потенциала отрасли, когда число врачей предпенсионного и пенсионного возраста приближается к 40 %, а в возрастной структуре участковых врачей многих поликлиник и сельских врачебных амбулаторий превышает 2/3 наличного состава. Им на смену должны прийти «молодые специалисты» - выпускники дальневосточных медицинских вузов.
Таким образом, из всего наличного состава врачей региона (более 35 тыс.) ежегодно около 5 % должностей (1,75 тыс.) освобождаются и будут
освобождаться за счет естественного движения кадров. Кроме того, за счет уровня прогнозируемой миграции за пределы региона ежегодно будет становиться вакантными около 1 % - более 350 врачебных должностей, пополняется же отрасль здравоохранения ДФО специалистами с высшим медицинским образованием в объеме от 1,15 тыс. до 1,77 тыс. [10]. Следовательно, для сохранения статус-кво региональные медицинские вузы должны ежегодно формировать выпуск врачей и провизоров в объеме около 2100 человек, что в реальной ситуации недостижимо.
Следует отметить, что с 2001 г. медицинскими вузами ДФО всем без исключения территориям региона ежегодно представляется более 600 мест для обучения врачей и провизоров по целевому набору. К сожалению, сегодня менее половины «целевиков» возвращаются на работу в ЛПУ, которые направили их на учебу в медицинские вузы. В результате многие ЛПУ сельских и отдаленных северных районов региона в 2001-2008 гг. или заменили, или на грани замены участковых врачей фельдшерами, что отбрасывает провинциальную медицину по уровню качества и доступности квалифицированной помощи населению на 20-30 лет назад. В целом на фоне усугубляющихся кадровых диспропорций в ЛПУ отрасли здравоохранения выпускники четырех дальневосточных государственных медицинских вузов, обучающиеся за счет средств бюджета, продолжают трудоустраиваться не туда, где они требуются в первую очередь - на должности участковых врачей или врачей общей (семейной) практики. Чаще всего они пополняют коллективы коммерческих ЛПУ или, в крайнем случае, должности «узких» специалистов больниц и поликлиник крупных городов региона.
В настоящее время в медицинских вузах ДФО подготовка специалистов с высшим медицинским образованием проводится на шести основных факультетах: лечебно-профилактическом, медико-профилактическом, педиатрическом, стоматологическом, химико-фармацевтическом и высшего сестринского образования. Непрерывность обучения и необходимость перехода медицинского образования к международным стандартам предусматривают совершенствование системы подготовки студентов. После окончания вуза выпускник может избрать «узкую» специальность, обучаться которой будет от 1,5 до 2 лет. Учебные программы подготовки ориентированы на обучение врача общей практики (семейного врача). После окончания института обучение может быть продолжено в клинической ординатуре и аспирантуре.
Однако образование врача с получением диплома не заканчивается. Последипломное образование осуществляется по двум направлениям - специализация и усовершенствование. Усовершенствованию подлежит каждый врач в среднем через пять лет работы.
Мировые процессы интеграции, затрагивающие и сферу образования, сегодня являются объективной реальностью [11, 12]. Поэтому российская система высшего медицинского образования, по существу имеющая европейские корни, не может находиться в изоляции [13]. После принятия 29 государствами подготовленной правительствами Великобритании, Германии, Италии и Франции в 1999 г. Болонской Декларации Европа вступила в эпоху всеобщих и глубоких преобразований национальных систем образования. В значительной мере «Болонский процесс» так или иначе затронет отечественное медицинское образование, в первую очередь те направления, которые непосредственно не связаны с традиционным «врачеванием», в частности это
образование специалистов, которые занимаются лабораторной и инструментальной диагностикой, несут различные надзорные функции, функции управления, менеджмента и т.п. Именно по этим направлениям и формируется дефицит специалистов. Как недавно отметил главный государственный санитарный врач РФ Г. Г. Онищенко, дефицит кадров в учреждениях Роспотребнадзора составляет около 20 %, в частности по специальностям: общая гигиена (28 %), коммунальная гигиена (16,7 %), эпидемиология (22 %), гигиена детей и подростков (27,5 %), радиационная гигиена (34,1 %) и т.п.
Адаптация отечественной системы медицинского образования, по нашему мнению, требует продуманной и последовательной политики, чтобы избежать, особенно на начальном этапе, снижения качества подготовки специалистов. Этот процесс в России вполне уместно оценить в историческом плане как беспрецедентно масштабный, глубокий и неоднозначный. Он формируется по четырем основным направлениям.
I. Переход национальных систем образования на близкие или совпадающие двухуровневые программы и квалификации высшего образования (условно - Бакалавр/Магистр).
II. Повышение статуса неуниверситетского сектора высшего образования (аналог среднего профессионального). Укрепляется связь среднего профессионального образования с университетским, в частности через открытие возможностей для продолжения образования по программам «Магистр». Цель - преодолеть тупиковость отечественного «техникумовского» образования и максимально исключить случаи «переучивания» с потерей предшествующих лет обучения.
III. Тенденция к сокращению нормативного срока обучения. Проявляется она прежде всего в повсеместном введении двухуровневой системы высшего образования, базовым в которой является первый уровень. Длительность программ этого уровня устанавливается от 3 до 4 лет. Принимаются программы второго уровня (Магистр) с продолжительностью от одного до двух лет.
IV. Изменения в структуре и организации докторских программ. Болонский процесс придает дополнительный импульс отмене сохранившихся в отдельных странах (Австрия, Германия, Россия и др.) двухуровневых структур научных степеней.
Если рассматривать более широко проблему качества подготовки именно медицинских специалистов в ДФО, то она упирается в ряд специфических особенностей. Например, остановимся на такой важнейшей проблеме, как обеспечение педагогического процесса в медицинских вузах клиническими базами, в полном объеме оснащенными современным оборудованием и аппаратурой для диагностической и лечебной работы. Все без исключения медицинские вузы ДФО в рейтинге Министерства образования занимают места в третьей десятке. Места в первой десятке занимают преимущественно те медицинские вузы России, у которых есть собственные клинические и экспериментальные базы, потому что такие базы - основа качественной подготовки врача.
С сожалением приходится констатировать, что в ДФО в настоящее время не только не строятся клиники для медицинских вузов, но начался процесс постепенного вытеснения медицинских вузов из региональных и муниципальных ЛПУ: появляются платные палаты, коммерческие пациенты, за подготовку студентов на базе ЛПУ с медицинских вузов пытаются взимать
плату и т.п. В общем, система медицинского образования региона постепенно движется к тому, что студентам-медикам скоро негде будет получать практические навыки. Это отрицательно отразится на здоровье населения в ближайшие 10-15 лет.
Анализ изменений, происходящих в отечественном здравоохранении, позволяет нам прогнозировать вероятный сценарий (вариант) трансформации высшего медицинского образования в России (табл. 1) с ориентацией на преимущественную подготовку специалиста общего профиля - врача общей (семейной) практики. Подготовка такого специалиста подразумевает ряд непременных условий. В частности, необходимо гарантировать, что в процессе обучения врачи общей практики (в том числе врачи-педиатры и врачи-стоматологи общей практики) приобретут навыки, необходимые для профилактики, диагностики, лечения распространенных заболеваний и широкого круга патологических синдромов, травм и отравлений. Высшее медицинское образование будет длиться как минимум 5 лет при дневной форме обучения и состоять из теоретических дисциплин и практических занятий, проходить в университете или другом вузе, обеспечивающем обучение, приравненное к университетскому или курируемое университетом.
Таблица 1
Высшее медицинское образование в России и возможный вариант его трансформации с 2015 г.
Характеристика системы Система медицинского образования в России до 2015 г. Система медицинского образования в России после 2015 г.
1 2 3
Принадлежность образовательных учреждений Государственные Государственные и негосударственные
Система руководства Централизованная, государственная Централизованная, децентрализованная,
Основной источник бюджета вузов Субсидии из госбюджета Плата за обучение, доходы клиники и НИОКР
Стоимость образования для обучающихся в государственных вузах Бесплатное или платное от 2 до 4 тыс. УЕ в год Платное за счет госзаказа или образовательного кредита от 4 до 8 тыс. УЕ в год
Длительность довузовской общеобразовательной подготовки 11-летняя общеобразовательная школа и/или медицинский колледж 11-летняя общеобразовательная школа + 3-летний медицинский колледж
Порядок приема в вуз Бесплатные экзамены (ЕГЭ) в средней школе и вузе ЕГЭ в сочетании с психологическим тестированием
Длительность общебиологической и теоретической подготовки в вузе 3 года 2 года
Длительность клинического обучения 3 года 3 года
Окончание табл. 1
1 2 3
Специальность по окончании вуза Лечебное дело, педиатрия, стоматология, медикопрофилактическое дело, фармация, сестринское дело, медицинская биохимия, биофизика, кибернетика (Пр. МЗ № 553. 20.08.07) Магистр медицины
Длительность интернатуры 1 год 1 год
Специальность по окончании интернатуры Врачи-специалисты широкого профиля: терапевт, хирург, акушер-гинеколог, педиатр, детский хирург, стоматолог Врач общей (семейной) практики, врач-педиатр общей практики, врач-стоматолог общей практики
Длительность ординатуры (резиндентуры) 2 года 2 года
Специальность по окончании клинической ординатуры Врачи-специалисты узкого профиля Врачи-специалисты узкого профиля
Организация последипломного повышения квалификации Учеба на курсах повышения квалификации в специальных учебных заведениях и факультетах 1 раз в 5 лет с последующей аттестацией на получение или подтверждение II, I или высшей категории Подтверждение лицензии или сертификата специалиста через каждые 3 года с предоставлением документа о повышении квалификации в объеме не менее 144 часов
Исходя из требований рынка труда, выпускник современного регионального медицинского вуза должен:
- получить развернутое академическое образование и быть способным практиковать в основных областях клинической медицины;
- быть способным работать в системе здравоохранения совместно с другими врачами-клиницистами;
- должен иметь хорошие коммуникативные навыки;
- быть готовым совершенствоваться в течение всей жизни и продолжать профессиональный рост;
- быть способным работать, опираясь на всеобъемлющие принципы доказательной медицины, основанной на поиске решений с использованием теоретических знаний и практических навыков.
Список литературы
1. Совместная работа на благо здоровья : доклад о состоянии здоровья в мире. 2006 год ВОЗ. - Режим доступа: bookorders@who.int
2. Альтбах, Ф. Высшее образование и ВТО: безумие глобализации / Ф. Альтбах // Вестник высшей школы. - 2001. - № 6.
3. Дьяченко, В. Г. Нам надоело быть временщиками / В. Г. Дьяченко // Мед. газета. - 2007. - 10 октября. - № 6. - С. 4-5.
4. Хальфин, Р. А. Основные принципы стратегического планирования / Р. А. Халь-фин // Коллегия Министерства здравоохранения РФ 20-21 марта 2001 г. : сборник докладов. - М., 2001. - С. 84-85.
5. WHO Regional Office for Europe «Кадровые ресурсы здравоохранения в Европейском регионе ВОЗ». - 2006. - Режим доступа: http://www.euro.who.int/document/E 88365. pdf.
6. Askildsen, J. E. Wage policy in the health care sector: a panel data analysis of nurses’ labour supply / J. E. Askildsen, T. H. Holmas // Health Economics. - 2003. -
V. 12 (9). - Р. 705-719.
7. Dubois, C. A. Human resources for health in Europe / C. A. Dubois, M. McKee, E. Nolte // Maidenhead, Open University Press, 2006 (European Observatory on Health Systems and Policies Series) (http://www.euro.who.int/Document/E87923.pdf, по состоянию на 26 июня 2006 г.).
8. Гули люсюэшэн хуэйго [Поощрять студентов, обучающихся за границей возвращаться в Китай] // Информационный центр Госсовета КНР. 2004. 30 сентября. -Режим доступа: http://www.china.org.cn/ chinese/zhuanti/qkjc/648434.htm.
9. Ху Цзиньтао: люсюэ жэньюань яо вэй цзуго сяньдай хуа шие цзо гунеянь [Ху Цзинь-тао: лица, обучающиеся за границей, должны вносить вклад в дело модернизации родины] // И. А. Синьхуа. - 2003. - 30 окт.
10. Статистический сборник. Территориальный орган Федеральной службы государственной статистики по Хабаровскому краю. - Хабаровск, 2007. - 175 с.
11. Пригорнев, В. Б. Некоторые оценки и характеристики профессиональных намерений выпускников ДВГМУ / В. Б. Пригорнев [и др.] // Семейная медицина: проблемы и перспективы : материалы II научно-практической конференции. -Хабаровск, 2001. - С. 26-29.
12. Олдермен, Д. Глобализация высшего образования: несколько замечаний по поводу свободного рынка и национального интереса / Д. Олдермен // Высшее образование в Европе. - 2001. - Т. 26. - № 1.
13. Buchan, J. International Nurse Mobility: Trends and Policy Implications / J. Buchan, T. Parkin, J. Sochalski. - Geneva, World Health Organization, 2003. (http://whqlibdoc.who.int/hq/2003/WHO_EIP_OSD_2003.3.pdf, по состоянию на 21 июня 2007 г.).
Дьяченко Владимир Гаврилович
доктор медицинских наук, профессор, кафедра общественного здоровья и здравоохранения, Дальневосточный государственный медицинский университет (г. Хабаровск)
E-mail: nauka@mail.fesmu.ru
Пригорнев Владимир Борисович
доктор медицинских наук, профессор, кафедра общественного здоровья и здравоохранения, Дальневосточный государственный медицинский университет (г. Хабаровск)
E-mail: nauka@mail.fesmu.ru
Dyachenko Vladimir Gavrilovich Doctor of medical sciences, professor, sub-department of public health and health care, The Far Eastern State medical university (Khabarovsk)
Prigornev Vladimir Borisovich
Doctor of medical sciences, professor, subdepartment of public health and health care, The Far Eastern State medical university (Khabarovsk)
Костакова Татьяна Александровна
заведующая отделом аспирантуры и докторантуры, Дальневосточный государственный медицинский университет (г. Хабаровск)
E-mail: nauka@mail.fesmu.ru
УДК 614.2.07(571.6)
Дьяченко, В. Г.
Кадровый кризис системы здравоохранения Дальнего Востока России / В. Г. Дьяченко, В. Б. Пригорнев, Т. А. Костакова // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2009. -№ 3 (11). - С. 100-108.
Kostakova Tatyana Alexandrovna Head of postgraduate and doctoral candidacy department, The Far Eastern State medical university (Khabarovsk)
