CC BY
145
комплектование научных коллективов из различных региональных вузов и НИИ, что позволит исключить дублирование, сконцентрировать внимание на наиболее приоритетных проблемах здравоохранения и обеспечит более рациональное использование научного потенциала региона.
В стратегии социально-экономического развития Дальнего Востока и Байкальского региона на период до 2025 г., утвержденной Правительством РФ в 2009 г., одной из приоритетных задач определено решение проблемы численности населения и трудовых ресурсов в объемах необходимых для решения экономических задач, стоящих перед регионами, для повышения качества человеческого капитала. Это предусматривает модернизацию социальной инфраструктуры, включая здравоохранение, которая обеспечивает комфортные условия жизни населения. Поэтому целью развития системы здравоох-
ранения ДФО до 2025 г. является увеличение продолжительности жизни, снижение младенческой, детской, материнской смертности и снижение уровня заболеваемости населения. По нашему глубокому убеждению, все управленческие решения по реализации инновационных проектов охраны здоровья населения региона должны претворяться проведением плановых НИОКР, что позволит избежать системных ошибок при реформировании отрасли здравоохранения как на региональном, так и на муниципальном уровне.
Координаты для связи с авторами: Капитоненко Николай Алексеевич—доктор мед. наук, профессор, проректор, зав. кафедрой общественного здоровья и здравоохранения ДВГМУ, тел.: 8-(4212)-30-54-26, факс: 8-(4212)-32-55-92, e-mail: ozd@mail.fesmu.ru; Дьяченко Владимир Гаврилович — доктор мед. наук, профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения ДВГМУ.
□□□
УДК 614.2 (571.6) В.Н. Кораблев
ПРИОРИТЕТЫ РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ДАЛЬНЕГО ВОСТОКА РОССИИ
Дальневосточный государственный медицинский университет, 680000, ул. Муравьева-Амурского, 35, тел.: 8-(4212)-32-63-93, e-mail: nauka@mail.fesmu.ru, г. Хабаровск
Дальневосточный федеральный округ (ДФО) — самый крупный федеральный округ страны. Он занимает площадь 6216 тыс. км2, что составляет 36% всей территории Российской Федерации.
Главными проблемами, сдерживающими реализацию экономического потенциала Дальнего Востока, являются его экономическая и инфраструктурная изоляция от остальной части России и наиболее развитых российских рынков, низкая внутренняя транспортная связь территории при ее огромных размерах, очаговый характер расселения с низкой плотностью населения, высокая затратность, дотационность и сезонность обеспечения завоза грузов для арктических и северных районов Дальнего Востока [7].
Изменения в экономической и социальной жизни государства, на Дальнем Востоке России за последние десятилетия негативно отразились на демографической системе. Демографическая ситуация стала складываться под воздействием кризиса экономики и снижения уровня жизни населения, трансформации социально-экономической системы, видоизменений приоритетов в ценностных ориентациях населения относительно миграционного и репродуктивного поведения. С 1990 г. население Дальнего Востока сократилось с 8,1 до 6,5 млн
чел., или на 19,8%. Доля населения региона составляет 4,6% от населения России. Плотность населения — самая низкая среди федеральных округов: всего 1 чел. на 1 км2 (в РФ — 8,3 чел./км2). С 1993 г. естественная убыль населения увеличилась по Дальнему Востоку почти в 3 раза (292,3%), по России — на 15,7%. При этом доля миграционного оттока в общей структуре убыли населения региона составляет 57,5%, а естественной убыли — 42,5% [4, 5].
При сохранении существующих тенденций в период 2015-2025 гг. регион может попасть в «демографическую яму», что приведет к ежегодным дополнительным потерям примерно 1,6% ВРП [4].
К основным демографическим проблемам региона следует отнести: абсолютное сокращение численности населения; высокую смертность населения в трудоспособном возрасте, особенно среди мужчин; ухудшение возрастной структуры населения как за счет снижения доли детей, так и за счет увеличения доли лиц старше трудоспособного возраста; дефицит трудовых ресурсов
[4].
Так, в 2008 г. по РФ показатель смертности для мужчин составил 10,7 случая на 1000 населения, для женщин — 2,8; в ДФО — соответственно 12,3 и 3,8 случая на 1000
населения. В возрастной структуре населения в 2008 г. в РФ лица в возрасте от 0 до 15 лет составили 14,8%, 50 лет и старше — 54,8%; в ДФО соответственно — 16,2 и 52,9%. К положительным моментам в демографической ситуации за последние годы следует отнести устойчивый рост показателя рождаемости, а также снижение общей и младенческой смертности.
В целом следует констатировать, что в настоящее время в Дальневосточном регионе сложился демографический потенциал, явно недостаточный для создания развитой экономики и поселенческой структуры, что представляет угрозу национальной безопасности России, становится тормозом для его социально-экономического развития [1].
Негативные социально-демографические тенденции в регионе повлияли на сеть учреждений здравоохранения и их кадровое обеспечение. Так, если в период с 2000 по 2008 г. в РФ количество больничных учреждений сократилось на 39%, то в ДФО — на 53%, а количество амбулаторно-поликлинических учреждений соответственно на 26,5 и 42,4%. При этом в регионе в 2008 г. сохранялась достаточная обеспеченность больничными койками — 108,6 на 10 тыс. населения (в РФ
— 98,6), а в период с 2000 по 2008 г. имел место некоторый прирост мощности амбулаторно-поликлинических учреждений (посещений в смену) — 1,1% (в РФ — 3%). Обеспеченность медицинскими работниками в ДФО ниже, чем по России, и составляет (врачами) 42,5 на 10 тыс. населения (по РФ — 49,6), а СМП — 91,2 (по РФ
— 106,5). На фоне снижения количества учреждений здравоохранения и численности медицинских работников в регионе в период с 2000 по 2008 г. отмечен рост первичной заболеваемости на 6,5%, что вполне сопоставимо с данными по РФ1.
Низкая плотность населения, слабая транспортная доступность и недостаточная инфраструктура учреждений здравоохранения региона неизбежно негативно отразились на результатах реализации территориальной программы государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи в регионе (ТПГГ). Так, если в 2008 г. в РФ количество вызовов «Скорой медицинской помощи» на 1 жителя составляло 0,343, посещений в поликлинику — 9,126 и койко-дней в стационаре
— 2,878, то в ДФО, наоборот, отмечалось увеличение количества вызовов «Скорой медицинской помощи» на 12,5% (0,386), снижение количества посещений в поликлинику на 6,7% (8,518) и увеличение количества кой-ко-дней в стационаре на 8% (3,109). Стоимость единицы объема медицинской помощи в учреждениях здравоохранения ДФО на 30-40% превышала таковую в РФ. Данные тенденции свидетельствуют о сохраняющейся структурной диспропорции в здравоохранении Дальнего Востока, в которой доминируют затратные виды медицинской помощи.
В этих условиях целью развития системы здравоохранения Дальнего Востока должно стать преломление тенденций естественной убыли населения (снижение уровня смертности в трудоспособном возрасте, снижение младенческой, детской и материнской смертнос-
1 Здравоохранение в России. 2009: стат.сб./Росстат. - М., 2009. - 365 с.
Резюме
Автор считает, что здравоохранение Дальнего Востока, являясь частью экономической системы, играет важную роль в решении демографических проблем региона, формировании постоянного населения, что требует пристального внимание к развитию отрасли со стороны руководителей территорий, практиков и научных работников.
Ключевые слова: Дальний Восток России, здравоохранение, приоритеты развития.
V.N. Korablev
PRIORITIES OF DEVELOPMENT OF PUBLIC HEALTH SERVICES IN THE FAR EAST RUSSIA
Far East state medical university, Khabarovsk Summary
The author considers that public health services of the Far East, being a part of economic system, plays an important role in the improvement of demographic problems of the region, resident population formation that demands steadfast attention to healthcare development from the heads of the territories, experts and scientists.
Key words: the Far East Russia, public health services, development priorities.
ти), увеличение продолжительности жизни и снижение уровня заболеваемости населения. На это нацелена и утвержденная распоряжением Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2009 г. № 2094-р Стратегия социально-экономического развития Дальнего Востока и Байкальского региона на период до 2025 г. [7].
В то же время в современных условиях достижение задач повышения эффективности здравоохранения уже невозможно без реальных институциональных преобра-зований2 отрасли, направленных на дальнейшее развитие базовых социальных, политических и экономических институтов российского общества, предполагающих переход от административно-командной (планово-распределительной) экономической модели к рыночной социальной модели.
Необходимость эволюции экономической модели здравоохранения как социального института продиктована невозможностью всеми членами общества удовлетворять их социальные потребности в сфере охраны здоровья. Более того, в здравоохранении России нет достаточного количества ресурсов, позволяющих успешно выполнять даже нормативные предписания ТПГГ, что неизбежно «накладывается» на плечи населения. Так, по
2 Под институциональными преобразованиями понимается изменение формальных и неформальных условий хозяйственной деятельности, соответствующих рыночным условиям. К институциональным преобразованиям относят изменение отношений собственности, формирование новых организаций и учреждений рыночного типа, а также создание новой системы управления народным хозяйством (путем замены административных рычагов экономическими, прежде всего бюджетными и налоговыми): http: /rudtplom.ru/lectures/ekonomicheskaya-teoriya 557.html
оценке Федеральной службы государственной статистики, объемы финансирования из государственных источников государственных гарантий в здравоохранение за период 2001-2007 гг. увеличились в 3,77 раза (с 238,4 до 897,3 млрд руб.), а расходы населения РФ на услуги системы здравоохранения (без учета неформальных платежей) — в 5,88 раза (с 34,4 до 202,1 млрд руб.) [6].
Общие расходы на здравоохранение в РФ составляют в пределах 5,5% ВВП, в том числе из государственных источников (средства обязательного медицинского страхования и средства бюджетов всех уровней) — 3,7%, за счет средств граждан или организаций — 1,8%. Большинство развитых социально ориентированных стран, например ОЭСР (Организация стран экономического сотрудничества и развития), — страны ЕС, США, Канада, Австралия, Новая Зеландия, из государственных источников финансируют здравоохранение в среднем в размере 6,6% ВВП. В России из государственных источников финансирование здравоохранения в год на душу населения составляет 577 долл. США, для сравнения: в странах ОЭСР в 3,8 раза больше, или 2200 долл. США [8].
Очевидно, что в ближайшие годы в здравоохранении РФ, в том числе в ДФО, будут доминировать две противоположные тенденции. С одной стороны, будет расти спрос населения на медицинские услуги за счет «постарения» населения, хронизации патологии, а с другой стороны, не следует ожидать существенного роста объемов финансирования отрасли (предложение).
С позиции соотношения спроса и предложения на медицинские услуги целесообразно выделить следующие стратегии ресурсосбережения в здравоохранении [3].
Стратегия сдерживания спроса населения на медицинские услуги включает в себя:
• здоровый образ жизни;
• соучастие населения в расходах на охрану здоровья (в этой части необходимо принять меры смягчения последствий соучастия в расходах для малообеспеченных слоев населения);
• экологическую безопасность, эффективное природопользование и пр.
Данные мероприятия уменьшают нагрузку на систему здравоохранения и, следовательно, снижают объем потребляемых ресурсов отрасли.
В этой части к основным мероприятиям по сохранению и воспроизводству здоровья населения следует отнести:
1. Разработку государственной политики, координацию деятельности ведомств, организаций и учреждений различных форм собственности по реализации приоритетных стратегических направлений в области охраны здоровья.
2. Экономическую заинтересованность работодателя любой формы собственности в охране здоровья работников через налоговые льготы и пр.
3. Повышение качества жизни, санитарно-гигиеническое просвещение, воспитание здорового образа жизни.
Для реализации поставленных задач необходимо выработать четкую стратегию охраны здоровья населения, которая должна реализовываться в несколько этапов:
1. Формирование доктрины в области охраны здоровья как основы государственной политики.
2. Определение на научной основе миссии и «дерева» целей здравоохраннной системы региона, включающей подцели органов управления административно-территориальных образований, организаций и учреждений, связанных со здравоохранной и производственной деятельностью, и непосредственно системы здравоохранения.
3. Разработка программы по сохранению и воспроизводству здоровья населения региона, включающей все субъекты управления здравоохранной деятельностью территории.
4. Организация системы мониторинга для сопровождения данной программы и оценки ее эффективности.
Стратегия сдерживания предложения медицинских услуг (эффективное использование ресурсов здравоохранения) включает в себя:
• выбор приоритетов развития здравоохранения (например, по основным причинам смерти населения);
• создание механизма стратегического планирования системы здравоохранения как подсистемы социально-экономического комплекса региона, включая ее структуру, ресурсное и технологическое обеспечение, внедрение методов экономического анализа в оценку деятельности системы здравоохранения, ее отраслей и субъектов хозяйствования;
• разработку конкурентного организационно-экономического механизма управления региональным здравоохранением, обеспечивающего достижение сбалансированности между объемами государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи и ресурсным обеспечением здравоохранения на основе преимущественно одноканального финансирования отрасли через систему обязательного медицинского страхования, стандартизации медицинской помощи и перехода к финансированию учреждений здравоохранения на основе финансовых нормативов (тарифов), рассчитанных в соответствии с медико-экономическими стандартами;
• достижение структурной эффективности системы здравоохранения региона за счет обеспечения хозяйственной самостоятельности государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, расширения организационно-правовых форм медицинских организаций (автономные учреждения, частно-государственное партнерство), развитие негосударственного сектора здравоохранения, в конечном итоге формирование конкурентной интегрированной многоуровневой целостной структурно-функциональной модели здравоохранения на всех уровнях управления;
• разработку структурно-организационных стандартов здравоохранения (медицинские паспорта районов; паспорта учреждений здравоохранения, положения, регламенты деятельности учреждения, подразделения, специалиста; табели оснащений учреждений здравоохранения; квалификационные требования к специалистам и пр.);
• изменение подходов к организации и оплате труда медицинских работников в зависимости от объема и качества выполненных работ, как механизма формирования экономических стимулов у лечебно-профилактических учреждений и работников к проведению реструктуризации и эффективному использованию ресурсов;
• внедрение целевых показателей оценки эффективности деятельности системы здравоохранения3 и учреждений здравоохранения, методов финансового контроля, аудита эффективности и пр.
Здравоохранение остро нуждается в принятии базовых законов по развитию здравоохранения: «О здравоохранении», «О программе государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи», «Об обязательном медицинском страховании», «О страховании профессиональной ответственности медицинских работников» и пр.
К ключевым факторам развития инфраструктуры здравоохранения на Дальнем Востоке относятся численность и особенности системы расселения населения, состояние сети учреждений здравоохранения, наличие транспортной связи между центром и отдаленными территориями, в том числе санитарно-авиационной.
Приоритетными стратегическими направлениями развития здравоохранения Дальнего Востока, по нашему мнению, должно быть [2]:
1. Выстраивание трехуровневой системы здравоохранения (федеральные, региональные и муниципальные учреждения здравоохранения, в том числе негосударственные учреждения здравоохранения). Разделение учреждений здравоохранения по видам медицинской помощи (высокотехнологичные, специализированные, оказывающие первичную медико-санитарную помощь). Формирование этапности медицинской помощи. Разделение стационарной помощи на этапы интенсивного лечения, долечивания и восстановительного лечения.
2. Приоритетное развитие первичной медико-санитарной помощи с акцентом на массовое распространение института врача общей практики и укрепление участковой службы, которая обеспечивается ресурсами и имеет квалификационный уровень для лечения 70-80% случаев заболеваний без направления на последующие этапы оказания помощи.
3. Совершенствование деятельности педиатрической службы, восстановление и развитие школьной медицины, формирование системы диспансерного наблюдения лиц пожилого возраста. Выделение сети стационаров для лечения больных с хроническими заболеваниями, а также нуждающихся в медико-социальной помощи (больницы (дома) сестринского ухода, хосписы). Развитие сети учреждений медико-социальной помощи и помощи на дому, гериатрических центров, усиление взаимодействия с системой социальной защиты.
4. Перераспределение более затратных видов госпитальной помощи на менее затратный амбулаторно-поли-клинический этап. Развитие сети дневных стационаров, амбулаторной хирургии, хирургии одного дня, а также консультативно-диагностических центров и института семейного врача, особенно в сельской местности и отдаленных территориях.
5. Организация медицинского обслуживания населения труднодоступных и небольших по численности
3 Указы Президента Российской Федерации от 28.06.2007 № 825 «Об оценке эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации», от 28.04.2008 №607 «Об оценке эффективности деятельности органов местного самоуправления городских округов и муниципальных районов».
северных, в том числе национальных сел, силами мобильных медицинских бригад по специальным авиационным маршрутам. В вахтовых поселках создавать медицинские пункты неотложной (в том числе стоматологической) помощи. Населению, проживающему в сельских и отдаленных северных территориях, необходимо прививать навыки оказания первой помощи при неотложных состояниях.
6. Оснащение ресурсами ЛПУ по уровням оказания медицинской помощи (обеспечение ЛПУ медо-борудованием в соответствии с табелями оснащения; укомплектование специалистами в соответствии с профессиональными квалификационными требованиями; разработка и введение стандартов, протоколов и порядка оказания медицинской помощи).
7. Создание системы долгосрочного планирования подготовки кадров с учетом потребностей практического здравоохранения. Модернизация системы аттестации медицинских работников. Изменение подходов к порядку назначения и подготовки руководителей органов управления и учреждений здравоохранения. Формирование массовой категории дипломированных медицинских сестер, в том числе с высшим сестринским образованием.
8. Развитие информационных технологий и пр.
С учетом вышеизложенного научные исследования в области организации, управления и экономики здравоохранения Дальнего Востока должны ответить на следующие вопросы:
1. Какой должна быть инфраструктура здравоохранения на уровне ДФО, отдельного субъекта Федерации, муниципального образования, позволяющая обеспечить доступную и качественную высокотехнологичную, специализированную и первичную медико-санитарную помощь.
2. Каково должно быть взаимодействие между субъектами ДФО по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи населению по таким направлениям, как кардиохирургия, нейрохирургия, травматология и ортопедия, сердечно-сосудистая хирургия, перинатология и пр.
3. Каково должно быть ресурсное обеспечение отрасли, включающее оснащенность медицинским оборудованием, обеспеченность медицинскими кадрами (их численность, структура, соотношение численности врачей и средних медицинских работников).
4. Каково должно быть финансовое обеспечение отрасли. Здесь имеет значение переход на страховой принцип финансирования учреждений здравоохранения, разработку и адаптацию одноканального механизма финансирования, введение механизма финансирования стационаров по законченному случаю, а амбулаторно-поликлинических учреждений — на основе подушевого финансирования, разработку новой тарифной политики, позволяющей диверсифицировать медицинские услуги, в полном объеме возмещать затраты учреждений здравоохранения и пр.
Таким образом, здравоохранение, являясь частью экономической системы Дальнего Востока, играет важную роль в решении демографических проблем региона, формировании постоянного населенческого потенциала, требует сегодня пристального внимание со стороны руководителей территорий, практиков и научных работни-
ков в направлении институциональных преобразований отрасли.
Литература
1. Ишаев В.И. Россия в глобальном мире. - Хабаровск: Ин-т эконом. исследований ДВО РАН, 2003. - 368 с.
2. Кораблев В.Н. Использование инновационных технологий управления для повышения эффективности здравоохранения региона. - Хабаровск: Изд-во ДВГМУ, 2009. - 199 с.
3. Кораблев В.Н., Савкова В.М., Хренникова В.Е. Стратегия эффективного использования ресурсов здравоохранения региона. - Хабаровск: Изд-во «Риотип», 2004. - 128 с.
4. Кузнецова Н.В. Проблемы социально-экономического развития Дальнего Востока, 2009. - 8 с. [Электронный ресурс] / Режим доступа: http://www. drcenter.ru
5. Мотрич Е.Л. Формирование и динамика населения как фактор экономического роста Дальнего Востока
России: автореф. дис. ... д-ра эконом. наук. - Хабаровск, 2006. - 44 с.
6. Перхов В. И. К вопросу о необходимости разработки Федерального закона «Об обеспечении качества медицинской помощи в здравоохранении Российской Федерации» // Менеджер здравоохранения. - 2010. - №1. - С. 47-55.
7. Распоряжение Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2009 г. № 2094-р «Стратегия социально-экономического развития Дальнего Востока и Байкальского региона на период до 2025 года». [Электронный ресурс] / Режим доступа: http://www.adm.khv.ru.
8. Улумбекова Г.Э. Здравоохранение США: перспективы развития и уроки для России // Менеджер здравоохранения. - 2009. - №7. - С. 49-59.
Координаты для связи с автором: Кораблев Владимир Николаевич — доктор мед. наук, канд. эконом. наук, профессор, зав. кафедрой организации и управления сестринским делом дВгМУ, тел.: 8-(4212)-31-39-57.
□□□
