CC BY
34
сборник тезисов v юбилейного евразийского конгресса кардиологов book of abstracts of the v Eurasian congress of cardiologists
КАРДИАЛЬНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ И АРИТМИИ У МУЖЧИН ПРИЗЫВНОГО ВОЗРАСТА
Паторская О. А.
уО «Белорусский государственный медицинский университет»
введение (цели/ задачи):
Проблема дисплазии соединительной ткани (ДСТ) представляет интерес для клинической кардиологии, поскольку изменения сердца и сосудов проявляются у пациентов в молодом возрасте, а нарушения ритма и проводимости часто являются одними из первых и клинически значимых признаков патологии сердечно-сосудистой системы. материал и методы:
Проведено комплексное исследование 135 мужчин в возрасте 18-27 лет (средний возраст 20,5 года, 95% Ди 20,5:21,3 лет) на базе терапевтических отделений УЗ «9 ГКБ» г. Минска. Диагностику ДСТ выполняли по результатам оценки фенотипа, антропометрических и инструментальных методов, выявляющих нарушение строения внутренних органов. Инструментальные исследования включали ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ, эхокардиографию (ЭхоКГ) с оценкой морфометрических и ге-модинамических характеристик. результаты:
Для выявления признаков ДСТ провели осмотр 135 мужчин призывного возраста, из которых основную группу составили 117 мужчин с признаками ДСТ, Контрольная группа (18 человек) представлена практически здоровыми мужчинами с признаками дисморфогенеза менее 5, без внутрисердечной патологии и аномалий других внутренних органов. К наиболее распространенным у пациентов основной группы исследованных относились следующие малые аномалии сердца: ПМК-65,5%, аномально расположенные хорды левого желудочка - 77%. Результаты сопоставления морфометрического исследования сердца показали достоверное увеличение ширины аорты на уровне аортального клапана (р<0,05), тенденцию к увеличению толщины межжелудочковой перегородки в диастолу (р=0,06), достоверное уменьшение ширины нисходящей части аорты (р<0,01), конечного диастолического объема левого желудочка (р<0,05), диаметра левого предсердия (р<0,05) и снижение ударного объема (р<0,01) у лиц с ДСТ по сравнению с контрольной группой. При проведении суточного мониторирования ЭКГ у пациентов с ДСТ наблюдали достоверное увеличение среднесуточной частоты сердечных сокращений (76 уд/мин, 95% ДИ 75-79 уд/мин) по сравнению с контрольной группой (71 уд/мин, 95% ДИ 67-76 уд/мин, р<0,05) и достоверно меньшее число эпизодов синусовой брадикардии (5, 95% ДИ 3-15) по сравнению с контрольной группой (130, 95% ДИ 27-182, р<0,01). У пациентов с ДСТ отметили тенденцию к увеличению частоты сер-дечных сокращений в ночные часы (64 уд/мин, 95% ДИ 58-65 уд/мин) по сравнению с таковой у пациентов контрольной группы (57 уд/мин, 95% ДИ 52-60 уд/мин, р=0,07). Циркадный индекс у пациентов с ДСТ и контрольной группы находился в пределах нормальных значений, однако у пациентов с ДСТ выявили тенденцию к его уменьшению (1,3, 95% ДИ 1,28-1,36) по сравнению с контрольной группой (1,42, 95% ДИ 1,35-1,45, р=0,08), что может свидетельствовать о вегетативной недостаточности. Нарушения ритма выявлены у 89,9% пациентов с ДСТ, достоверно часто встречали наджелудочковую экстрасистолию (79,7%; количество экстрасистол от 1 до 29843), реже - желудочковую (39,1%,
р<0,01; количество экстрасистол от 1 до 144760). У пациентов контрольной группы регистрировали желудочковую (от 1 до 13 экстрасистол) и наджелудочковую (от 1 до 22 экстрасистол) экстрасистолию в непатологическом количестве. У 18,8% лиц с ДСТ диагностированы паузы продолжительностью более 1800 мсек, которые достоверно чаще были обусловлены СА-блокадой 2 степени (53,8%, р<0,05), АВ-блокадой 2 степени типа Мобитц 1 и 2 (30,8%), эпизодами выраженной синусовой брадикардии (15,4%). Эпизоды миграции водителя ритма из синусового узла по предсердиям выявлены у 31,9% пациентов с ДСТ, достоверно чаще, чем при проведении стандартного электрокардиографического исследования (6,1%, р<0,01). Заключение:
У мужчин призывного возраста часто встречаются кардиаль-ные проявления ДСТ: малые аномалии сердца, уменьшение конечного диастолического объема левого желудочка, диаметра левого предсердия и снижение ударного объема, обусловленные изменениями внеклеточного матрикса, ригидностью миофибрилл кардиомиоцитов, приводящими к невозможности поддерживать адекватный потребностям ударный объем. Свой вклад в этот процесс вносит уменьшение диаметра левого предсердия вследствие влияния экстракардиальных факторов. Среди нарушений сердечного ритма и проводимости преобладают наджелудочковая экстрасистолия и эпизоды миграции водителя ритма из синусового узла по предсердиям, что может быть обусловлено положением сердца в грудной клетке, вызывающим особенности электрических процессов в миокарде.
КАЧЕСТВО ЖИЗНИ У БОЛЬНЫХ С ИДИОПАТИЧЕСКОЙ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ЭКСТРАСИСТОЛИЕЙ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ АЛГОРИТМАХ ВЕДЕНИЯ
Соколов А. в., Царегородцев д. А., Недоступ А. в. ФгАОу вО Пмгму им.И.М. Сеченова введение (цели/ задачи):
Желудочковые аритмии являются являются самыми распространенными нарушениями ритма у пациентов без структурной патологии сердца. Пациенты с идиопатическими желудочковыми аритмиями (ЖА) составляют 10-20% от общего числа пациентов специализированных аритмологических центров. Тактика ведения таких больных, согласно действующим рекомендациям, зависит прежде всего от симптомности аритмии и предпочтений пациента. Однако общепринятые критерии принятия решения о необходимости и способе лечения идиопатических нарушений ритма в настоящее время отсутствуют. наиболее часто встречается общий подход к терапии, без разделения на пациентов с аритмией на фоне структурной патологии сердца и без нее. Цель исследования: оценить влияние качества жизни (КЖ) пациентов на выбор тактики лечения идиопатических желудочковых аритмий и сравнить результаты различных терапевтических подходов. материал и методы:
В исследование включено 82 пациента (21 мужчина, 61 женщина, средний возраст 43±14 лет) с желудочковыми нарушениями ритма при отсутствии структурной патологии сердца. Устойчивая желудочковая тахикардия (ЖТ) зарегистрирована у 8 пациентов (9,8%), у остальных больных -частая желудочковая экстрасистолия (ЖЭ) в количестве 14069 [8284;21947] за сутки. При выборе одного из трех подходов (антиаритмическая терапия (ААТ), радиочастотная катетерная абляция (РЧА) или наблюдение) руководствовались предпочтениями пациента. Исходно и через 1 месяц после включения в исследование проводили холтеровское мони-
евразийский кардиологический журнал
EURASIAN HEART JOURNAL
торирование (ХМ) и оценивали КЖ с использованием опросника SF 36. Положительным результатом лечения считалось снижение суточного количества ЖЭ более, чем на 75%, и отсутствие ЖТ. результаты:
Исходно жалобы были связаны с ЖА у 45% пациентов, у 31% больных связь жалоб с ЖА была нечеткой, а у 24% -жалобы не были связаны с нарушениями ритма. ЖА мешали повседневной и трудовой деятельности 12% пациентов, у 59% они вызывали лишь умеренный дискомфорт, у 29% больных аритмия была бессимптомной. Отказались от лечения ЖА 18 больных (22%). Их средний возраст составил 31 [23;41] лет и был достоверно меньше, чем у 28 (34%) пациентов (средний возраст 43 [30;54] лет), избравших проведение РЧА (р=0,023) и у 36 больных, предпочитавших ААТ (средний возраст 50 [40;58] лет, р=0,001). При этом средний показатель КЖ в группе наблюдения исходно был более высоким (84 [52;88] баллов), чем в группе РЧА (60 [52;72] баллов, р=0,007) и в группе ААТ (60 [52;72] баллов, р=0,014). Через 1 месяц в группе ААТ среднее количество ЖЭ за сутки снизилось с 12982 [7516;20897] до 815 [6;4299] (р<0,0001), эффективность лечения составила 71%. В группе РЧА эффект отмечен у 74% больных, количество ЖЭ до и после лечения составило 19 185 [12989;26961] и 693 [41;11983] в сутки соотвественно (р=0,001). Спонтанное значимое снижение числа ЖЭ за сутки отмечено у 25% больных из группы наблюдения, однако среднее количество ЖЭ в группе изменилось недостоверно: 13175 [5278;18301] ЖЭ исходно и 7662 [2747;15758] ЖЭ через 1 месяц (р=0,352). При этом через 1 месяц КЖ статистически значимо улучшилось лишь в группе ААТ: 60 [52;72] баллов исходно, 74 [64; 80] баллов через 1 месяц (р=0,003). В группах РЧА и наблюдения через 1 месяц данный показатель изменился недостоверно и составил соответственно 64 [58;78] баллов (р=0,23) и 76 [60;90] баллов (р=0,733). Заключение:
Активной тактике ведения (РЧА или ААТ) отдают предпочтение пациенты с идиопатическими ЖА среднего и старшего возраста с более выраженным снижением КЖ. Медикаментозная ААТ позволяет добиться быстрого улучшения КЖ у больных с идиопатическими ЖА. После РЧА, несмотря на высокую антиаритмическую эффективность процедуры, улучшение КЖ, очевидно, отсрочено. У 25% пациентов с идиопатическими ЖА при краткосрочном наблюдении (1 месяц) отмечается спонтанное уменьшение числа ЖЭ более, чем на 75%.
ОСОБЕННОСТИ АРИТМОГЕННОГО РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ СЕРДЦА НА РАЗЛИЧНЫХ ЭТАПАХ ЕГО ТРАНСФОРМАЦИИ В ЖАРКОМ КЛИМАТЕ И ИХ ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ В РАЗВИТИИ ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ
Мухамметгулыева О. С.
Больница с научно-клиническим центром физиологии введение (цели/ задачи):
Концепция первичного детерминированного склеродегене-ративного поражения проводящей системы сердца (ПСС) при электрической, или аритмической болезни сердца (АБС) объясняет развитие первичных полной блокады левой ножки пучка Гиса (ППБЛНПГ), синдромов слабости синусового узла (ПСССУ) и предвозбуждения желудочков (ПСПВЖ). Среди исследователей существуют разные мнения о причинно-следственных соотношениях нейро-циркуляторной дистонии (НЦД) и первичной патологии ПСС с одной из органических составных АБС, в нашем случае хронической ИБС. Камнем преткновения остается и вопрос причинно-следственных соотношений электрического и функционального ремоделирования левого желудочка (РЛЖ)
при данных состояниях при выявлении клинически желудочковой аритмии (ЖА), их прогностической значимости в развитии электрической нестабильности миокарда (ЭнМ) и провоцировании внезапной смерти, особенно в жарком климате. Изучение этих аспектов и составило цель исследования. материал и методы:
Обследованы 6 групп больных (с и без ЖА): 1-ая - НЦД (п=31); 2-ая - ПСПВЖ (п=38); 3-я - "чисто" ИБС (п=71); 4-ая - ПСПВЖ+ИБС (п=25); 5-ая - ПСССУ+ИБС (п=55), 6-ая - ППБЛНПГ+ИБС (п=36). Больные НЦД были отнесены к функциональному, ПСПВЖ - к идиопатическому (первичному) этапам АБС, а остальные - к этапу слияния первичного с органическим. Контроль составили 24 здоровых лица. Обследование включало аритмологический опрос, ЭКГ покоя и её мониторинг по Холтеру, электрофизиологическое (ЭФ) чреспищеводное исследование сердца, метод по-синдромной оценки тяжести состояния больных по Д.Меметову. результаты:
У больных НЦД выявлены особенности течения, которые явились патогенетически едиными звеньями трансформации в ИБС и свидетельством уязвимости в плане развития ЭНМ - это обнаружение диспропорциональности среди не выходящих за границы нормы показателей ПСС и сохранность показателей функционального состояния сердца. Эта ситуация явилась свидетельством благоприятного прогноза у больных НЦД, невзирая на наличие ЖА и позволила отнести НЦД к одному из начальных этапов развития АБС, а её сочетание с ЖА считать одной из клинических масок АБС. У больных НЦД при развитии в последующем ИБС найдены эксцентрическое РЛЖ и хронотропная недостаточность (ХронН). Выявление же ЖА сопровождалось патологической дилатацией ЛЖ с регрессией толщины межжелудочковой перегородки (МЖП), усугублением ХронН и низкой атриовентрикулярной (АВ) проводимостью, ростом значений клинических синдромов ЖА, сердечной (СН) и коронарной недостаточности (КН). При ПСПВЖ его активация сочеталась с ХронН и ригидностью сердечного ритма при сохранном функциональном состоянии миокарда, а при выявлении ЖА отмечалось усугубление ХронН. У больных ПСПВЖ при присоединении ИБС отмечалось усугубление ХронН, которая также сочеталась с низкой АВ-проводимостью и ригидностью сердечного ритма, при росте значений 3-х клинических синдромов, а при выявлении ЖА вновь найдена регрессия толщины МЖП. При ПСССУ присоединение ИБС сопровождалось клинически ростом эпизодов тахи-брадикардии и синкопе; концентрическим РЛЖ с его дилатацией и СН; выраженной ХронН с низкой АВ-проводимостью и ригидностью сердечного ритма. При ППБЛНПГ присоединение ИБС сопровождалось эксцентрическим РЛЖ с его дилатацией и СН, на фоне дополнительного негативного влияния имеющихся ранее типов А и В парадоксального движения МЖП; выявлением ригидности сердечного ритма и ХронН. При ППБЛНПГ и ПСССУ в сочетании с ИБС наличие ЖА опять сопровождалось регрессией толщины МЖП, при усугублении ХронН и росте значений клинических синдромов ЖА и СН. Заключение:
Выводы: В условиях жаркого климата электрическое РЛЖ проявилось при НЦД диспропорциональностью сохранных показателей ПСС, а на последующих этапах - ХронН в виде ЭФ-ких признаков, свойственных СССУ. Предикторами риска внезапной смерти у больных АБС являются высокая ЭНМ в виде сочетания ЖА с ХронН и ригидностью сердечного ритма при меняющихся значениях АВ-проводимости; дисфункция ЛЖ на фоне 2-х типов дезадаптивного РЛЖ; избирательная регрессия толщины МЖП; ишемия миокарда (отражены в патенте на изобретение).
