CC BY
118
2. Необходимо комплексное обследование с использованием комбинации различных методов диагностики: ультразвукового исследования, компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии, морфологического исследования, а также современных возможностей конусно-лучевой компьютерной томографии.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Воробьев Ю.И. // Стоматология. - 1995. - №2. -С.74-77.
2. Кац А.Г., Скородумова И.В., Дорофеев Д.А. // Рос. стоматол. журн. - 2003. - №1. - С.4-6.
3. Епишева Л.Г. Врожденные кисты и свищи лица и шеи: автореф. дис. ...канд. мед. наук. - Ташкент, 1972. -14 с.
4. Ивасенко П.И., Иванова С.В., Иванкович В.А. и др. // Тр. института стоматологии. - 1999. - №1. - С.23-24.
5. Пилипюк Н.В., Гобжелянова Т.А., Чумаков А.Н. и др. // Вестн. стоматологии. - 2011. -№2. - С.44-48.
6. КиселевА.С., ПажетневА.Р. // Рос. отоларингология. - 2007. - №5. - С.91-95.
7. Назаров С. С. Клинико-лучевая диагностика новообразований шеи: автореф. дис. ...канд. мед. наук. - М., 2003. - С.41-43.
8. Иванова С. В. Клинико-морфологическая характеристика боковых, срединных кист и свищей шеи: автореф. дис. ...канд. мед. наук. - 0мск,2003. - С.29.
9. Павлов О.М., Тихомирова Т.Ф. // Воен. медицина. - 2013. - №3. - С.49-54.
10. Astaiita R.W // Pract. Cythopathology. - 1990. -Vol.3. - P.379-402.
Поступила 17.07.2014 г.
Качество жизни пациентов с поллинозом при различных методах лечения
Семенова И.В., Выхристенко Л.Р.
Витебский государственный медицинский университет, Беларусь
Siamionava I.V., Vykhrystenka L.R.
Vitebsk State Medical University, Belarus Quality of life in patients with hay fever during different methods
of treatment
Резюме. Изучена динамика показателей качества жизни 140 пациентов с пыльцевой сенсибилизацией в зависимости от вида терапии. Улучшились показатели качества жизни пациентов при использовании как специфических, так и неспецифических методов лечения (р < 0,05). Лучшие результаты получены при применении аллергенспецифической иммунотерапии, аутосеротерапии и аутосерогистаминотерапии (р < 0,001). Выявлена корреляция между снижением силы выраженности риноконъюнктивальных проявлений и улучшением качества жизни пациентов при проведении аутосеротерапии (r = 0,54, р < 0,05), аутосерогистаминотерапии (r = 0,76, р < 0,001), аллергенспецифической иммунотерапии (r = 0,41, р < 0,05) и фармакотерапии (r = 0,82, р < 0,001). Ключевые слова: поллиноз, качество жизни, методы терапии.
Медицинские новости. — 2014. — №9. — С. 83—86. Summary. The dynamics of quality of life in 140 patients wtth pollen sensitization depending on the type of therapy. Improved quality of life of patients using both specific and non-specific treatments (p < 0,05). Best results are obtained when using allergen immunotherapy, and autoserogistaminotherapy autoserum therapy (p < 0,001). A correlation between the decrease in strength and severity of manifestations rhinoconjunctivitis and improving the qualityof life of patients during autoserum therapy(r=0,54, p < 0,05), autoserogistaminotherapy(r=0,76, p < 0,001), allergen immunotherapy(r=0,41 p < 0,05) and pharmacotherapy (r = 0,82, p < 0,001). Keywords: hay fever, quality of life, therapies.
Meditsinskie novosti. - 2014. - N9. - P. 83-86.
Во всем мире поллиноз является широко распространенным заболеванием [1, 7, 8, 10]. Неуклонный рост заболеваемости и распространенности поллино-зов, негативное влияние на качество жизни (КЖ) пациентов диктует необходимость подбора наиболее эффективных методов лечения. В последнее время клиническая картина поллинозов изменилась: пациенты часто сенсибилизированы к нескольким аллергенам, отмечено усугубление тяжести течения заболевания с преобладанием смешанных форм, а также преобладание фенотипов, устойчивых к терапии [6]. Несвоевременная диагностика и лечение поллинозов приводят к быстрому развитию полисенсибилизации и трансформации у некоторых пациентов симптомов сезонного аллергического риноконъюнктивита в бронхиальную астму (БА). Совокупное воздействие всех симптомов пыльцевой аллергии может быть мучительным для пациента, нарушает его дневную активность, структуру сна, что приводит к снижению КЖ [11].
В медицине понятие КЖ как критерий тяжести заболевания, эффективности лечения используется уже более трех десятилетий. КЖ - это субъективная оценка пациентом влияния заболевания на степень ограничений в повседневной жизни и его функциональных возможностей. В настоящее время ни одно клиническое исследование, посвященное новым методам диагностики, лечения, профилактики заболеваний, невозможно без комплексной оценки КЖ пациентов. Специальные опросники по КЖ позволяют индивидуализировать как процесс лечения, так и программу профилактических и реабилитационных мероприятий [9]. Для изучения КЖ пациентов с пыльцевой сенсибилизацией используется специфический валидизированный опросник RQLQ (Rhinoconjunctivitis Quality Of Life Questionnaire) [15], который наиболее полно отражает силу выраженности клинических проявлений, эмоциональное, психологическое состояние пациентов.
Изучение КЖ позволяет врачу оценивать степень тяжести заболевания, эффективность различных лекарственных средств и методов лечения, достижение контроля над заболеванием.
Цель исследования - изучить показатели качества жизни пациентов с поллинозом и оценить их динамику при лечении различными способами.
Материалы и методы
Проведено ретроспективно-проспективное клиническое контролируемое исследование в параллельных группах, в котором приняли участие 140 пациентов.
Критерии включения в исследование: пыльцевая аллергия (сезонный аллергический ринит, конъюнктивит, пыльцевая бронхиальная астма), возраст от 18 до 55 лет, длительность заболевания не менее 5 лет.
Критерии исключения: обострение хронических заболеваний, тяжелая сопутствующая соматическая патология, психические заболевания, беременность
и лактация, впервые выявленное заболевание, прохождение курса аллергенспе-цифической иммунотерапии (АСИТ) либо аутосеротерапии/аутосерогистаминотера-пии (АСТ/АСГТ).
Среди включенных в исследование пациентов 52 (37,1%) - лица мужского, 88 (62,9%) - женского пола. Средний возраст обследованных (M±SD) для всей группы составил 34,9±10,8 лет, средний возраст мужчин - 30,1±10,9 года, женщин - 37,5±9,9 года. Длительность заболевания - 9,2±7,1 года. Начало заболевания с детства отмечали 36 пациентов. Моновалентная сенсибилизация преобладала у 24,3% пациентов, поливалентная - у 75,7%.
Пыльцевая аллергия у всех пациентов проявлялась симптомами риноконъюнкти-вита. У 26 человек (18,6%) дополнительно диагностирована пыльцевая бронхиальная астма (БА).
Время наблюдения - два сезона поллинации. В 1-й сезон все пациенты купировали симптомы пыльцевой аллергии, используя только фармакотерапию (ФТ). Во 2-й сезон пациенты были рандомизи-рованы с помощью генератора случайных цифр на четыре группы в зависимости от вида терапии. Пациенты 1-й группы (n=29) получали курс аутосеротерапии, 2-й (n=34) - курс аутосерогистаминотерапии, 3-й (n=51) - аллергенспецифическую иммунотерапию, 4-й (n=26) - использовали только стандартную фармакотерапию для профилактики и подавления симптомов пыльцевой аллергии согласно рекомендациям ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma), GINA (Global Initiative for Asthma), клиническим протоколам лечения поллинозов и БА в Республике Беларусь [3, 4, 10, 13].
В исходной точке группы были сопоставимы по полу, возрасту, длительности заболевания, клиническим проявлениям пыльцевой сенсибилизации, выраженности скарификационных проб.
Курсы АСТ/АСГТ проводили предсе-зонно, за 2 недели до предполагаемого обострения, забор крови осуществляли после провокации с причинными аллергенами. У пациентов 2-й группы после получения аутологичной сыворотки для усиления ее десенсибилизирующего эффекта добавляли раствор 0,1% ги-стамина дигидрохлорида. Добавление к аутологичной сыворотке экзогенного гистамина приводит к образованию биопрепарата, обладающего более сильным толерогенным эффектом [5]. Вероятно, соединение в аутосыворотке собственных медиаторов аллергии и иммуноглобули-
Таблица l| Схема аутосеротерапии/аутосерогистаминотерапии (АСТ/АСГТ) при поллинозах
Дни Количество сыворотки, мл х количество точек введения Область введения Общий объем сыворотки, мл
1 0,1 Между остистыми отростками VII шейного и I грудного позвонков 0,1
2 0,1 х 2 Центр складки локтевого сгиба у лучевого края сухожилия двуглавой мышцы плеча 0,2
3 0,15 х 2 Ладонная поверхность предплечья, выше лучезапястной складки на 7 см 0,3
4 0,2 х 2 Лучевая сторона предплечья, выше лучезапястной складки на 1,5 см 0,4
5 0,2 х 2 Переднебоковая поверхность бедра, выше верхнего края коленной чашечки на 6 см 0,4
6 0,2 х 2 Переднебоковая поверхность голени, выше центра латеральной лодыжки на 7 см 0,4
7 0,2 х 2 Под ключицей, на среднеключичной линии 0,4
8 0,2 х 2 Выше уровня пупка на 4 см и кнаружи от средней линии живота на 0,5 см 0,4
9 0,2 х 2 Выше уровня пупка на 2 см и кнаружи от средней линии живота на 2 см 0,4
10 0,2 х 2 Между остистыми отростками I и II грудных позвонков, в сторону от средней линии на 1,5 см 0,4
1114 Точки введения повторяются с 1 по 4 дни (см. выше)
Курсовая доза 4,4 мл
нов с экзогенным гистамином способно усиливать общий антиаллергический десенсибилизирующий ответ, сопровождаемый появлением антиаллергических, антимедиаторных, антиидиотипических, антицитокиновых антител, что способствует повышению эффективности проводимой терапии. Аутосыворотку вводили ежедневно, внутрикожно, в нарастающей дозировке, по схеме, начиная с 0,1 мл до 0,4 мл, в 1-2 точки, курсом по 14 инъекций (табл. 1).
Основные курсы АСТ/АСГТ проводили в стационаре. Для сохранения десенсибилизирующего эффекта по окончании основного курса в случае отсутствия клинических проявлений пациентам амбулаторно вводили поддерживающую дозу аутосыворотки либо аутосыворотки с комбинацией с гистамином (0,3 мл) 1 раз в 3 недели вплоть до начала сезона поллинации.
Курсы АСИТ проводили по стандартным схемам [14], с использованием стандартизированных водно-солевых экстрактов пыльцевых аллергенов про-
изводства НПО «Микроген» (Ставрополь, Россия), начинали предсезонно, осенью, заканчивали весной. Длительность лечения составила 6,1±0,9 месяца.
В случае недостаточного терапевтического эффекта в группах 1-3 допускалось дополнительное использование симптоматической ФТ (антигистаминные, интраназальные глюкокортикостероиды, деконгестанты, кромоны, р2-агонисты, ингаляционные стероиды). 2
КЖ пациентов с поллинозом оценивали путем использования модифицированного валидизированного опросника RQLQ, который является специфическим, валидным и воспроизводимым инструментом для оценки качества жизни, связанного с состоянием здоровья. Он позволяет оценить степень влияния симптомов заболевания и лечения на физическое, социальное, эмоциональное благополучие каждого пациента. Учитывая частую трансформацию аллергических ринитов в БА [10], для раннего обнаружения брон-хоспастических проявлений мы дополнили данный опросник рядом вопросов, позво-
Таблица 2 Динамика показателей качества жизни пациентов с поллинозом на фоне проводимой те-рапии (баллы, Ме, (25; 75%)
Критерии качества жизни Группа АСТ (n=29) Группа АСГТ (n=34) Группа АСИТ (n=51) Группа ФТ (n=26)
1-й сезон 2-й сезон 1-й сезон 2-й сезон 1-й сезон 2-й сезон 1-й сезон 2-й сезон
вд 6,0 (5,0;7,0) 3,0 (2,0;4,0)* 5,5 (4,0;7,0) 3,5 (2,0;4,0)* 6,0 (4,0;7,0) 3,0 (2,0;5,0)* 6,5 (4,0;7,0) 5,0 (4,0;7,0)
Сон 3,0 (1,0;4,0) 1,0 (0;2,0)* 2,0 (1,0;4,0) 1,0 (0;2,0)* 2,0 (1,0;5,0) 1,0 (0;2,0)* 1,0 (0;2,0) 1,0 (0;1,0)
ОС 4,0 (2,0;6,0) 2,0 (2,0;4,0)** 5,0 (3,0;6,0) 2,0 (1,0;3,0)* 3,0 (1,0;7,0) 2,0 (0;4,0)* 3,0 (1,0;4,0) 2,0 (2,0;3,0)#
ПП 5,0 (3,0;9,0) 4,0 (2,0;5,0)** 7,0 (4,0;9,0) 3,0 (3,0;5,0)* 6,0 (5,0;9,0) 3,0 (1,0;4,0)* 4,5 (3,0;8,0) 3,0 (3,0;6,0)#
НС 9, (7,0;11,0) 5,0 (4,0;7,0)* 10,0 (8,0;12,0) 5,0 (3,0;7,0)* 9,0 (7,0;11,0) 4,0 (3,0;6,0)* 8,5 (6,0;10,0) 6,0 (5,0;8,0)#
ГС 6,0 (3,0;7,0) 3,0 (2,0;5,0)* 6,0 (3,0;7,0) 2,0 (1,0;3,0)* 6,0 (4,0;8,0) 2,0 (1,0;3,0)* 5,0 (3,0;6,0) 3,0 (2,0;4,0)**
БЛП 4,0 (0;7,0) 2,0 (0;4,0)** 2,5 (0;6,0) 0 (0;3,0)* 2,0 (0;4,0) 1,0 (0;3,0)* 1,5 (0;6,0) 1,0 (0;4,0)
ЭС 4,0 (2,0;6,0) 2,0 (1,0;4,0)* 4,0 (2,0;5,0) 2,0 (1,0;4,0)** 4,0 (3,0;8,0) 1,0 (0;3,0)* 4,0 (2,0;6,0) 2,0 (1,0;4,0)
ОСБ 41,0 (29,0;51,0) 23,0 (18,0;33,0)* 42,0 (34,0;52,0) 21,0 (15,0;28,0)* 41,0 (30,0;54,0) 19,0 (11,0;26,0)* 33,5 (24,0;49,0) 23,0 (18,0;36,0)#
П р и м е ч а н и я : ВД - виды деятельности; ОС - общие симптомы; ПП - практические проблемы; НС - носовые симптомы; ГС -глазные симптомы; БЛП - бронхо-легочные проявления, ЭС - эмоциональное состояние, ОСБ - общий суммарный балл; * - р<0,001; ** - р<0,01; # - р<0,05 по сравнению с исходными данными.
ляющих своевременно выявить утяжеление симптомов пыльцевой сенсибилизации и скорректировать симптоматическую терапию. Опросник включает 29 вопросов, объединенных в 8 разделов. Для каждого раздела определены средние значения. Для каждого пункта счет варьировал от 0 (нет жалоб) и до 3 баллов (максимальное нарушение). Максимальное количество баллов - 87.
Для оценки симптомов риноконъюн-ктивита использовали шкалу T5SS (Total 5 Symptom Score) [16]. Опросник T5SS включал следующие симптомы: ринорея, чихание, заложенность носа, зуд в области носа и глаз. Каждый симптом оценивали в баллах (от 0 до 15), суммировали и вычисляли среднее значение. При анализе шкалы T5SS принималось, что 0 баллов -симптомы не беспокоят, 1 балл - незначительно беспокоят, 2 балла - умеренно беспокоят, 3 балла - значительно беспокоят.
После 1-го и 2-го сезонов поллинации подсчитывали суммарный балл RQLQ и шкалы T5SS, прослеживали динамику каждого из показателей.
Статистическая обработка данных проводилась с использованием общепринятых методов вариационной статистики. Исследованные параметры представлены в виде медианы (Ме) с интерквартильным размахом (25%; 75%). Достоверность различий в группах оценивали непараметрическими методами. Для сравнения показателей между группами применяли U-критерий Манна - Уитни, при сравнении показателей внутри групп - критерий Вилкоксона. Различия сравниваемых показателей принимали за доверительные
результаты при р<0,05. Контроль над групповой вероятностью ошибки первого ряда осуществляли методом Холма -Бонферрони (скорректированное (adjust) р-значение (ра^)<0,05). Возраст пациентов, длительность заболевания (в годах) представлены как среднее (М) ± стандартное отклонение (SD). Для выявления корреляционных связей использовали метод Спирмена (r). Полученные данные обрабатывались с применением статистических формул программ Statistica 6.0., «Microsoft Exel 2010».
Результаты и обсуждение
Во 2-й сезон поллинации улучшение КЖ отмечено у пациентов всех групп. Результаты исследования КЖ, определенные по шкале RQLQ, представлены в табл. 2.
Во 2-й сезон наблюдения в первой группе (АСТ) общий суммарный балл снизился в среднем с 40,4±12,9 до 24±10,9
балла (р<0,001), во второй (АСГТ) - с 42,5±13,4 до 22,1±9,5 балла (р<0,001), в третьей (АСИТ) - с 41,7±16,3 до 19,4±10,5 балла (р<0,001). Несмотря на то что в 4-й группе (ФТ) отмечалась наименьшая динамика таких показателей КЖ, как виды деятельности, сон, бронхо-легочные проявления, получено статистически значимое снижение суммарной величины показателя с 35,6±15,1 до 27,1±13,9 балла (р<0,01).
Анализ различий суммарного балла между группами после лечения поллино-зов различными способами представлен в табл. 3.
Статистически значимого изменения показателей КЖ после терапии полли-нозов различными способами между группами не зарегистрировано, однако при сравнении методов АСИТ и ФТ получены наилучшие результаты (ра^3-4=0,05б), что может свидетельствовать о более высокой
Таблица 3| Сравнительная оценка качества жизни (КЖ) пациентов после лечения поллинозов различными способами (общий суммарный балл)
Группа, метод лечения n Общий суммарный балл КЖ (2-й сезон наблюдения)
1-я, аутосеротерапия 29 23,0 (18,0;33,0) р1.2=0,451 р,-3=0,174 р1-4=0,577
2-я, аутосерогистаминотерапия 34 21,0 (15,0;28,0) р2 3=0,209 р2-4=0,358
3-я, аллергенспецифическая иммунотерапия 51 19,0 (11,0;26,0) р3-4=0,056
4-я, монофармакотерапия 26 23,0 (18,0;36,0)
Табпица 4 Сила выраженности симптомов риноконъюнктивита у пациентов с поллинозом при терапии различными способами (суммарный балл шкалы T5SS) (баллы, Ме, (25; 75%)
1руппа, метод лечения n Общий суммарный балл (1-й сезон наблюдения) Общий суммарный балл (2-й сезон наблюдения) Р
1-я, аутосеротерапия 29 11,0 (9,0;13,0) 9,5 (7,0;12,0) р<0,05
2-я, аутосерогистаминотерапия 34 13,0 (10,0;14,0) 7,5 (5,0;10,0) р<0,001
3-я, аллергенспецифическая иммунотерапия 51 13,0 (10,0;15,0) 7,0 (5,0;9,0) р<0,001
4-я, монофармакотерапия 26 11,0 (9,0;13,0) 10,0 (7,0;12,0) р<0,05
эффективности АСИТ по сравнению с ФТ. Возможно, полученные результаты связаны с коротким периодом наблюдения (два сезона поллинации), а эффективность АСИТ возрастает после 2-го и 3-го курсов лечения [2, 12].
Анализ полученных результатов показал, что недостаточное улучшение показателей КЖ на фоне проводимой монофармакотерапии связано с тем, что большинство пациентов в силу ряда причин (материальные затруднения, недостаточная комплаентность, стеро-идофобия и др.) не использовали весь возможный спектр лекарственных средств для уменьшения симптомов заболевания. Как следствие - сохраняющиеся либо сниженные в недостаточной степени клинические проявления болезни отражались на показателях КЖ.
Динамика риноконъюнктивальных проявлений поллиноза в зависимости от проведенной терапии представлена в табл. 4.
Анализ суммарной балльной оценки выраженности риноконъюнктивальных проявлений поллиноза показал статистически значимое улучшение этого показателя при использовании всех методов терапии, однако наилучший результат получен при проведении АСГТ (р<0,001) и аСит (р<0,001), что может определять приоритетность этих методов при подборе терапии данного заболевания.
При анализе корреляции между снижением силы выраженности риноконъюнктивальных проявлений и улучшением КЖ пациентов была выявлена умеренная корреляция признаков при проведении АСТ (r=0,54, р<0,05) и АСИТ (r=0,41, р<0,05), сильная - при проведении АСГТ (r=0,76, р<0,001) и ФТ (r=0,82, р<0,001), что свидетельствует о высокой эффективности проведенной терапии.
Использованная в нашей работе методика оценки КЖ пациентов с поллинозом с применением опросника RQLQ достоверно отражает самочувствие пациента до и после лечения, позволяет проследить динамику клинических проявлений, а соответственно, и эффективность проводимой терапии, сравнить влияние различных методов терапии поллинозов на показатели КЖ.
Таким образом, становится очевидным, что с помощью регулярного использования опросников, выявления наиболее уязвимых компонентов КЖ у конкретного пациента возможна дальнейшая сфокусированная корректировка данных параметров и индивидуальный подбор наиболее эффективного метода терапии для каждого пациента.
В нашем исследовании показатели качества жизни пациентов с поллинозом улучшились при использовании как
специфической, так и неспецифической терапии (р<0,05). Аллергенспе-цифическая иммунотерапия, так же как и аутосеротерапия и аутосероги-стаминотерапия, в большей степени улучшали показатели качества жизни пациентов с поллинозом (р<0,001), чем монофармакотерапия (р<0,01), и, следовательно, являются приоритетными при подборе лечения пациентов с данной патологией.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Горячкина Л.А., Терехова Е.П. // Фарматека. -2013. - №s1-13. - С.49-56.
2. Гущин И.С. // Рос. аллерголог. журн. - 2012. -№2. - С.86-89.
3. Клинический протокол диагностики и лечения бронхиальной астмы; утв. Министерством здравоохранения РБ, №768, 5.07.2012. - Мн., 2012. - 21 с.
4. Клинические протоколы диагностики и лечения больных с аллергическими заболеваниями; утв. Министерством здравоохранения РБ, № 274, 19.05.2005. - Мн., 2005. - 39 с.
5. Новиков Д.К. Клиническая аллергология: справ. пособие. - Мн.: Выш. шк., 1991. - 511 с.
6. КобзевД.Ю., Удовиченко Е.Н., Перфилова И.А. и др. // Лечащий врач. - 2011. - №10. - С.36-43.
7. Манина И.В., Рыжих А.М., Стась Л.И. и др. // Иммунопатология, аллергология, инфектология. -2012. - №1. - С.85-92.
8. Пухлик Б.М. // Здоровье Украины. - 2007. - №9. -С.65-69.
9. Смирнова О.В. // Здравоохранение. - 2011. - №2 С.11-15.
10. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines 2010 Revision // J. Allergy Clin. Immunol. -2010. - Vol.126, N3. - P.466-476.
11. Bachet С, Bousquet J., et al. // Рос. аллергол. журн. - 2007. - №4. - С.67-74.
12. Cox, L, Nelson H, Lockey R. // J. Allergy Clin. Immunol. - 2011. - Vol.127, Is. 1, suppl. - P.1-55.
13. From the Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Global Initiative for Asthma (GINA) 2012. Available from: www.ginaasthma.org.
14. Canonica G.W. [et al.] // Allergy. - 2007. - Vol.62, N3. - Р.317-324.
15. Juniper, E. F[et al.] // J. Allergy Clin. Immunol. -1999. - Vol.104, N 2. - Р.364-369.
16. Simons, FE. // Allergy Asthma Proc. - 1996. -Vol.17. - P.185-189.
Поступила 13.06.2014 г.
- ЧИТАЙТЕ В СЛЕДУЮЩЕМ НОМЕРЕ
ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ И ОБЗОРЫ
Апанель Е.Н., Грига Т.Н. Лечебно-профилактическое предупреждение транзиторных ишемических атак
Близнюк А.И. Психосоматическая патология: классические теории и современные концепции
Чернуха Т.Н. Писчий спазм: современный взгляд на этиопатогенез, клиническая картина, перспективы лечения
ВОПРОСЫ АТТЕСТАЦИИ И ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ
Трисветова Е.Л. Простые решения сложных вопросов оптимизации лечения в клинической практике: Магнерот
ПРОБЛЕМЫ ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДОРОВЬЯ И РЕФОРМИРОВАНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Виницкая А.Г., Лелевич В.В., Лелевич С.В. Региональные особенности опийной наркомании в Республике Беларусь
