CC BY
244
Качество медицинской помощи
Д.В. Пивень,
д.м.н., профессор, эксперт по вопросам нормативно-правового регулирования деятельности здравоохранения, г. Санкт-Петербург, Россия, piven_dv@mail.ru И.С. Кицул,
д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования, г. Иркутск, Россия, zdravirk@mail.ru
КАЧЕСТВО МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ИЛИ КАЧЕСТВО И БЕЗОПАСНОСТЬ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ: ЧТО ЖЕ СЕГОДНЯ ВСЕ-ТАКИ КОНТРОЛИРУЕТСЯ В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ?
УДК 614.2
Пивень Д.В., Кицул И.С. Качество медицинской помощи или качество и безопасность медицинской деятельности: что же сетодня все-таки контролируется в медицинских организациях? (г. Санкт-Петербург, г. Иркутск, Россия)
Аннотация. В статье авторами обосновывается несовершенство регулирования Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Даны конкретные предложения о необходимости закрепления в указанном законе понятий качество медицинской деятельности и безопасность медицинской деятельности. Кроме того, авторами определен перечень мер, которые должны реализовываться в медицинской организации в рамках внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.
Ключевые слова: качество и безопасность, медицинская деятельность, внутренний контроль, медицинская организация.
Прошло уже более двух с половиной лет со дня принятия базового нормативного медицинского документа, а именно, Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее Основы).
В течение этого времени нами был опубликован целый ряд статей [4-9], посвященных тем или иным положениям данного закона, в которых мы старались ответить на самые, что ни на есть прикладные вопросы: «Что и почему из указанного закона только декларируется, но не работает? И что необходимо сделать для того, чтобы эти декларации служили для наших медицинских организаций реальным руководством к действию, а не абстрактной, пусть и законодательной, теорией?»
Сегодня в контексте анализа соответствующих положений Основ мы вновь вернемся к рассмотрению одного из важнейших направлений деятельности отрасли — внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.
Необходимо отметить, что проблемы управления качеством вполне заслуженно остаются в центре внимания многих авторов, рассматриваю-
© Д.В. Пивень, И.С. Кицул, 2014 г.
Качество медицинской помощи
щих связанные с ним вопросы в самых разных аспектах [1-3,10-13]. В настоящей статье, как уже было отмечено выше, будет представлен анализ ряда положений Основ, а также сделаны конкретные предложения, непосредственно касающиеся такого важного сегмента управления качеством, как его контроль.
Сразу оговоримся, что данная публикация носит абсолютно прикладной, а не теоретический характер, так как именно отсутствие преемственности между отдельными положениями Основ, а также ставшими теперь уже очевидными неясность, нечеткость и отсутствие должного раскрытия некоторых статей данного закона обуславливают его во многом декларативный характер, в том числе и по такому стратегическому направлению, как внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности. Иными словами, в законе есть положения, которые требуют своей реализации на практике, а в жизни медицинских организаций, несмотря на требования этих положений, ничего или почти ничего не меняется.
Чтобы разобраться в проблемах законодательного регулирования внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, обратимся напрямую к Основам. Уточним, что рассматривая эти вопросы, мы не будем обращаться к закону об обязательном медицинском страховании. Во-первых, многие медицинские организации в РФ не участвуют в ОМС: это и большинство частных медицинских организаций и многие государственные медицинские организации, оказывающие социально значимые виды медицинской помощи. Во-вторых, убеждены, что требования к содержанию внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности должны быть едины для всех медицинских организаций независимо от их участия в системе ОМС. В общем-то логика содержания и построения Основ как раз на это и направлена.
Ключевой вопрос, который вытекает из Основ в их сегодняшнем виде, и вынесен
нами в заголовок данного материала «Качество медицинской помощи или качество и безопасность медицинской деятельности: что же сегодня все-таки контролируется в медицинских организациях?»
Так в чем же здесь заключается проблема?
Для начала напомним определения следующих понятий, данные в статье 2 Основ.
• Качество медицинской помощи — совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.
• Медицинская помощь — комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.
• Медицинская услуга — медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.
• Медицинская деятельность — профессиональная деятельность по оказанию медицинской помощи, проведению медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований, санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий и профессиональная деятельность, связанная с трансплантацией (пересадкой) органов и (или) тканей, обращением донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях.
Из представленных определений, данных в статье 2 Основ, можно сделать как минимум два очень важных вывода.
1. Медицинская помощь и медицинская деятельность — это не одно и то же.
2. Медицинская деятельность — более широкое понятие, чем медицинская помощь, которое в том числе включает в себя как составную часть и саму медицинскую помощь.
№5
5014
Менедже1
Качество медицинской помощи
Теперь, основываясь на этих двух, как нам кажется, бесспорных, выводах, предлагаем сделать еще два очень важных допущения. Именно допущения, так как, к сожалению, Основы в их настоящем виде не только не помогают, но и еще больше запутывают ситуацию.
1. Контроль качества медицинской помощи и контроль качества медицинской деятельности, исходя из указанных выше выводов, — не одно и то же.
2. Контроль качества медицинской помощи и контроль качества и безопасности медицинской деятельности — тем более не одно и то же.
А что же Основы?
Как мы уже не раз отмечали [4, 8], наш основной медицинский закон, к сожалению, умалчивает, что такое качество медицинской деятельности и что такое безопасность медицинской деятельности.
Очевидно, чтобы надзорные органы, органы управления здравоохранением и медицинские организации не оставались в полном неведении, в части 2 статьи 87 Основ законодатель все-таки подсказывает, что «контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется путем:
1) соблюдения требований к осуществлению медицинской деятельности, установленных законодательством Российской Федерации;
2) определения показателей качества деятельности медицинских организаций;
3) соблюдения объема, сроков и условий оказания медицинской помощи, контроля качества медицинской помощи фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании;
4) создания системы оценки деятельности медицинских работников, участвующих в оказании медицинских услуг;
5) создания информационных систем в сфере здравоохранения, обеспечивающих в
том числе персонифицированный учет при осуществлении медицинской деятельности».
Если сравнить указанные в части 2 статьи 87 Основ пути осуществления контроля качества и безопасности медицинской деятельности с приведенными нами выше из тех же Основ определениями понятий качество медицинской помощи и медицинская деятельность, то по целому ряду позиций выявляется очевидное несоответствие между содержанием контроля качества и безопасности медицинской деятельности и определениями понятий качество медицинской помощи и медицинская деятельность.
Полагаем, что некоторые читатели могут нам возразить: «Ну, есть в законе какие-то теоретические несоответствия. Ну, и что? Практическое здравоохранение пациентами занимается, и некогда там несоответствия в законе выискивать, а качество медицинской помощи в медицинских организациях и до принятия последних Основ контролировали, и сейчас контролируют, и дальше будут точно так же контролировать. Так что не о чем говорить, только отвлекать всех от работы и путать».
Такая точка зрения, к сожалению, весьма распространена. Мы же в этой связи не сомневаемся в том, что не только говорить есть о чем, но и сами Основы надо оперативно корректировать и дополнять.
Можно утверждать, что сегодня в абсолютном большинстве медицинских организаций Российской Федерации точно так же, как и 15-20 лет назад, осуществляется только контроль качества медицинской помощи, но не контроль качества и безопасности медицинской деятельности, как этого на самом деле требуют Основы.
Почему так получилось? Причин как минимум две.
Первая причина.
Как мы уже указали выше, в Основах отсутствуют базовые определения тех понятий, которые и должны определить то, что подлежит контролю. А именно, нет определе-
-Q
7енеджер №5
здравоохранения 3014
Качество медицинской помощи
ния понятий качества медицинской деятельности и безопасности медицинской деятельности. Как следует из тех же Основ, качество медицинской помощи — это нечто иное, но это и не качество и безопасность медицинской деятельности.
Причина вторая.
Статья 90 Основ абсолютно никак не раскрывает содержания внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности на уровне медицинских организаций.
Учитывая краткость данной статьи, а короче ее просто нет в законе, приведем ее полностью:
«Статья 90. Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности
Органами, организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения осуществляется внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности в порядке, установленном руководителями указанных органов, организаций».
Как же реагируют руководители медицинских организаций на это требование?
На это требование почти все руководители медицинских организаций отвечают с глубокой убежденностью в собственной правоте: «А у нас всегда был и есть порядок внутреннего контроля качества медицинской помощи: утвержденное положение о контроле — есть, экспертная карта и показатели качества — есть, врачебная комиссия — есть. В общем, у нас все есть!» На практике же это означает, что новые требования по внутреннему контролю качества и безопасности медицинской деятельности никак не работают, а тезис «У нас все есть» подразумевает только лишь наличие того самого контроля качества медицинской помощи и в том самом виде, в каком он был в течение последних 15-20 лет без каких-либо изменений.
Подчеркнем, что причины сложившейся ситуации кроются не в сознательном игнорировании руководителями медицинских орга-
низаций каких-либо требований Основ, а, как мы уже отметили выше, в первую очередь в самих Основах.
Ситуация для надзорных органов в сфере здравоохранения несколько проще. Все-таки есть статья 88 Основ, раскрывающая механизм государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности, есть и Постановление Правительства Российской Федерации от 12 ноября 2012 г. №1152 «Об утверждении Положения о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности».
Для органов управления здравоохранением также существует Приказ Министерства здравоохранения РФ от 21 декабря 2012 г. № 1340н «Об утверждении Порядка организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности», раскрывающий содержание ведомственного контроля.
А вот с медицинскими организациями — основным здравоохранным сегментом страны — получается, что ясности меньше всего. Они все раскрыть и прояснить обязаны сами.
Конечно, в большинстве регионов пытаются в рамках собственных полномочий, на уровне собственного понимания и с разной долей фантазии (а у всех это получается очень по-разному) настроить медицинские организации на некий (опять же все его понимают по-своему) внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности хотя бы в едином региональном ключе.
Что делать?
Первое. Необходимо дать определение качества и безопасности медицинской деятельности и закрепить его в Основах. Нам кажется, что лучше, чтобы это были отдельные определения для качества и для безопасности.
Предлагаем следующее определение качества медицинской деятельности.
Качество медицинской деятельности представляет собой совокупность характеристик, отражающих качество медицин-
№5
5014
Менедже1
Качество медицинской помощи
ской помощи, а также качество работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность (определение авторов).
Как известно, Перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, а также требования к ним (работам и услугам) определены в Положении о лицензировании медицинской деятельности, утвержденном Постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. №291.
Что касается определения безопасности медицинской деятельности, то определение данного понятия уже предлагалось нами в статье «О формировании новой системы контроля качества и безопасности медицинской деятельности в здравоохранении Российской Федерации», опубликованной во втором номере «Менеджера здравоохранения» за 2013 г. [4]. Предлагаем его несколько изменить, чтобы оно корреспондировало с данным выше определением качества медицинской деятельности, и изложить в приведенной ниже редакции.
Безопасность медицинской деятельности — совокупность характеристик, отражающих безопасность составляющих медицинскую деятельность работ (услуг), ресурсов, в том числе кадровых и материально-технических, безопасность медицинских изделий, лекарственных средств, а также безопасность условий оказания медицинской помощи (определение авторов).
Предлагаемыми определениями и необходимо дополнить статью 2 Основ, в которой представлены основные понятия, используемые в данном федеральном законе.
При этом мы абсолютно не настаиваем, чтобы предложенные выше определения были внесены в Основы именно в такой редакции, но то, что они должны там появиться, не вызывает никаких сомнений.
В противном случае ни о какой единой государственной политике в сложнейших вопросах качества и безопасности медицинской деятельности говорить не приходится. Чего нельзя сказать о просто идеально со-
зданных действующей редакцией отдельных положений Основ условиях для развития коррупции [8, 9]. Ведь общеизвестно, что любые недосказанности и неясности в законе, особенно когда речь идет о контрольных (надзорных) функциях, как правило, находят свое решение за пределами правового поля.
Второе. Необходимо дополнить Основы положениями, раскрывающими содержание мер внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, чтобы у медицинских организаций появилась хоть какая-то ясность на предмет их действий в части организации этой работы.
К сожалению, следует отметить, что представленные сегодня в части 2 статьи 87 Основ пути осуществления контроля качества и безопасности медицинской деятельности, мягко говоря, не очень четко адресованы главным игрокам на рынке медицинских услуг — медицинским организациям.
В этой связи предлагаем дополнить статью 90, посвященную внутреннему контролю качества и безопасности медицинской деятельности, частью 2, изложив ее в следующей редакции.
Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности включает в себя комплекс мер по:
— контролю качества медицинской помощи;
— контролю соблюдения порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи;
— контролю соблюдения прав граждан в сфере охраны здоровья граждан;
— контролю соблюдения ограничений, налагаемых на медицинских работников, при осуществлении ими профессиональной деятельности;
— контролю соблюдения порядков проведения медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований;
— контролю соблюдения безопасных условий труда, а также требований по
-<
7енеджер №5
здравоохранения 3014
10
Качество медицинской помощи
безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий и их утилизации (уничтожению);
— контролю соблюдения требований в сфере безопасного обращения лекарственных средств;
— контролю соблюдения требований по обеспечению информационной безопасности, включая обработку персональных данных;
— контролю соблюдения иных требований к осуществлению медицинской деятельности, установленных законодательством Российской Федерации.
Нам могут возразить, что многие из предлагаемых выше мер уже отражены в Положении о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности, утвержденном Постановлением Правительства Российской Федерации от 12 ноября 2012 г. № 1152, и надо ли их переносить в Основы, да еще и в статью закона о внутреннем контроле качества и безопасности медицинской деятельности.
Отвечаем.
Совершенно верно, сегодня есть Положение о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности^ ответ на указанные выше возражения кроется уже в наименовании самого Положения.
Оно посвящено государственному контролю, а не внутреннему, и предназначено прежде всего для надзорных органов. На практике многим руководителям медицинских организаций этот документ либо до сих пор неизвестен вообще, либо они его не воспринимают как свой, то есть предназначенный в том числе и для них. Получается, что сегодня в части раскрытия содержания основной формы контроля в здравоохранении, то есть того, который должна организовывать и проводить сама медицинская организация, в Основах, кроме статьи 90, объемом буквально в 3 строки, больше ничего нет. Ну, а раз там — ничего, то и на практике — ничего. Едва ли эта правильная формула.
Предложенный выше к законодательному закреплению перечень мер по проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, безусловно, не является исчерпывающим. Считаем, что только в том случае, если данный перечень будет прописан в Основах, в медицинских организациях будет осуществляться не только рутинный контроль качества медицинской помощи, как это сегодня и происходит, но и начнется хоть какое-то движение по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, как этого требуют, а точнее должны требовать, Основы.
1. Берсенева ЕЛ., Седов АЛ. Автоматизированный лексический контроль как средство повышения качества медицинских документов//Менеджер здравоохранения. — 2014. — № 2. — С. 49-53.
2. Кадыров Ф.Н. Проблемы сочетания требования конкретизации условий оплаты труда при заключении трудового контракта с необходимостью учета реальных результатов труда//Менеджер здравоохранения. — 2014. — № 3. — С. 71-76.
3. Князюк Н.Ф, Кицул И.С. Методология построения интегрированной системы менеджмента медицинских организаций//Монография. — М.: Издательский дом «Менеджер здравоохранения», 2013. — 312 с.
№5 Менеджер
5014 ‘
Качество медицинской помощи
4. Пивень Д.В., Кицул И.С. О формировании новой системы контроля качества и безопасности медицинской деятельности в здравоохранении Российской Федера-ции//Менеджер здравоохранения. — 2013. — № 2. — С. 16-26.
5. Пивень Д.В., Кицул И.С. Обеспечение прав пациента и необходимость разработки в медицинской организации соответствующих внутренних регламентирующих документов//Менеджер здравоохранения. — 2013. — № 4. — С. 6-12.
6. Пивень Д.В., Кицул И.С. О проблеме реализации права пациента на выбор врача и о путях ее решения в медицинской организации//Менеджер здравоохранения. — 2013. — № 7. — С. 15-20.
7. Пивень Д.В, Кицул И.С. О праве пациента на проведение консультаций вра-чами-специалистами по его требованию или по требованию его законных пред-ставителей//Менеджер здравоохранения. — 2013. — № 10. — С. 12-17.
8. Пивень Д.В, Кицул И.С. О некоторых проблемах реализации Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»//Менеджер здравоохранения. — 2013. — № 12. — С. 6-13.
9. Пивень Д.В., Кицул И.С. Коррупция в медицинской организации: механизмы противодействия//Менеджер здравоохранения. — 2014. — № 2. — С. 6-12.
10. Стародубов В.И., Кадыров Ф.Н. Проблемы трансформации существующих систем оплаты труда в целях внедрения эффективного контракта в здравоохране-ние//Менеджер здравоохранения. — 2013. — № 2. — С. 6-15.
11. Старченко А.А. Новый порядок организации и проведения ведомственного контроля и безопасности медицинской деятельности против сложившейся ведомственной экспертной практики//Менеджер здравоохранения. — 2013. — № 9. — С. 42-58.
12. Старченко А.А. Безопасность и стандартизация медицинской деятельности: проблемы нормирования и рекомендации по контролю в системе обязательного медицинского страхования//Менеджер здравоохранения. — 2013. — № 11. — С. 64-71.
13. Тарасенко Е.А. Сертификация и ресертификация врачей профессиональным врачебным сообществом как управленческий инструмент повышения качества медицинской помощи: зарубежный опыт и уроки для России//Менеджер здравоохранения. — 2013. — № 12. — С. 61-66.
UDC 614.2
Piven D.V., Kitsul I.S. The quality of medical care or the quality and safety of medical activity: what are still controlled medical organizations? (Saint Petersburg, Irkutsk, Russia)
Abstract. In the article the authors reason imperfect regulation of the Federal law dated November 21, 2011, № 323-FZ internal quality control and safety of the medical activity. Given specific proposals on consolidation in the law of the concepts of quality of medical activity and safety of medical activity. In addition, the authors have defined the list of measures that must be implemented in a medical organization within the framework of internal control of quality and safety of medical activity.
Keywords: quality and safety, medical activity, internal control, medical organization.
-C
7енеджер №5
здравоохранения 3014
