CC BY
26
Анестезиология и интенсивная терапия
К ВОПРОСУ ПРОФИЛАКТИКИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПОТЕНЗИИ ПРИ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ
Аркабаева Б. Е.
Кафедра анестезиологии и реаниматологии с курсом скорой и неотложной помощи ЦНО КазНМУ,
Городская клиническая больница №4
Резюме Проведен сравнительный анализ применения растворов Рингера и модифицированного жидкого желатина с целью профилактики артериальной гипотензии при травматологических операциях. Результаты работы не выявили значимых преимуществ раствора модифицированного жидкого желатина в плане коррекции гипотензии в сравниваемых группах Ключевые слова эпидуральная анестезия, раствор Рингера, модифицированный жидкий желатин, артериальная гипотензия
PROPHYLACTIC OF ARTERIAL HYPOTENSION DURING EPIDURAL ANESTHESIA Arkabayeva B.E.
Abstract Carried out comparative analysis between Ringer's solution and modified liquid gelatin to prevent hypotension in trauma operations. The results of the work did not reveal significant advantages of the modified fluid gelatin for correction of hypotension in two groups Keywords: epidural anesthesia, Ringer's solution, modified fluid gelatin, arterial hypotension
ЭПИДУРАЛДЫ АНЕСТЕЗИЯ КЕЗ1НДЕ АРТЕРИАЛДЫ ГИПОТОНИЯНЫН АЛДЫН АЛУЫНА КЕЛГЕНДЕ Аркабаева Б. Е.
ТYйшТравматологиялыrç оталар кезшде артериалды гипотонияньщ алдын алу Yшiн ^олданылган Рингер суйы^тыгы мен езгерттген суйыщ желатин арасында салыстырмалы талдау етшзшдК Нэтижесшде езгерттген суйыщ желатиннщ артыщшылыгы бай^алмады. ТYйiндi сездер эпидуралды анестезия, Рингер суйы^тыгы, езгерттген суйыщ желатин, артериалды гипотензия
Инфузионная поддержка при проведении таких видов регионарной анестезии как эпидуральная или спинномозговая стала обычной рутинной процедурой в стационарах общехирургического профиля.
Необходимость ее бесспорна и ни у кого не вызывает сомнений.
Основная цель, преследуемая превентивной инфузионной или, так называемой, водной нагрузки -это профилактика потенциально возможного снижения артериального давления при наступлении симпатической блокады во время проведения одного из вышеуказанных видов анестезии.
Выбор в пользу проведения эпидуральной или спинальной анестезии полностью является прерогативой анестезиолога, хотя для проведения спинальной или спинномозговой анестезии есть ограничения, в частности это операции в определенной области, невозможность продления анестезии. Эпидуральная анестезия в отличии от спинальной применима практически при любых оперативных вмешательствах, за исключением операций
на голове и шее, но значительно труднее в техническом исполнении и относительно менее эффективна в плане качества анестезии, хотя последний аспект является спорным.
В последние годы с появлением на рынке качественного инструментария для проведения регионарной анестезии значительно расширился диапазон показаний для применения эпидуральной анестезии как за рубежом, так и в нашей стране. Клиники нашего города не стали исключением. Но в то же время реалии рыночной экономики, применимой к медицинским организациям требуют соответствия количества затрачиваемых средств конечному результату. Не секрет, что многие врачи, по тем или иным причинам становятся заложниками маркетинговых уловок, применяемых недобросовестными
представителями фармацевтических компаний и отходят в своей ежедневной практике от принципа «разумной достаточности» в пользу расширения показаний для применения того или иного лекарственного препарата.
В этом плане целью работы стало определение целесообразности включения с превентивной целью раствора модифицированного жидкого желатина (МЖЖ) в программу инфузионной «водной» нагрузки перед проведением эпидуральной анестезии.
Материал и методы Исследования проведены в 2 группах пациентов, сопоставимых между собой по антропометрическим данным, возрасту,
общесоматическому статусу, характеру основной патологии, объему выполненных оперативных вмешательств и проведенного анестезиологического пособия, не имеющих сопутствующей патологии со стороны органов дыхания, кровообращения, ЦНС и других жизненно важных систем организма.
В первую группу (контрольную) вошли пациенты (12 человек), которым перед проведением эпидуральной анестезии проводилась инфузия 800±50 мл раствора Рингера.
Во вторую группу вошли 10 пациентов, которым перед выполнением анестезии в программу инфузии включили 500,0 мл раствора МЖЖ.
У исследуемых пациентов существенных отличий по возрасту не было, возраст колебался от 28 до 45 лет. Масса тела 60-75 кг, в среднем 65.1+2.1 кг.
Премедикация во всех группах была стандартной. Эпидуральная анестезия проводилась по общепринятой методике на уровне Ц-5 раствором ропивакаина (7,5 мг/мл) в количестве, соответствующем инструкции по применению (см. Инструкцию по применению) без добавления наркотиксодержащих препаратов.
Оперативные вмешательства выполнялись на костях голени, коленном суставе.
Показатели гемодинамики определялись с помощью интегральной биполярной реографии по М.Тищенко с компьютерной обработкой.
Мониторинг артериального давления и ЧСС осуществлялся в режиме реального времени.
Таблица 1- Исходные показатели гемодинамики
Результаты и их обсуждение Исходно в обоих группах был зарегистрирован нормоциркуляторный нормотонический вариант функционирования центральной гемодинамики. Дефицита ОЦК и ОЦК50 не отмечалось (Таблица 1).
№ Показатель 1 группа (п-12) 2 группа (п-10)
1 Минутный сердечный выброс (л/мин) 5,6 ± 0,12 5,7 ± 0,11
2 АД ср. (мм.рт.ст.) 81 ± 2,3 83 ± 2,1
3 ЦВД (мм.в.ст.) 75 ± 4,2 76 ± 3,8
4 ОЦК (л) 5,1 ± 0,5 5,1 ± 0,5
5 ОЦК50 (л) 4,6 ± 0,41 4,6 ± 0,4
После наступления эпидуральной блокады не техническом плане не было осложнений при
отмечено существенных изменений гемодинамики ни в выполнении пункции эпидурального пространства.
одной из сравниваемых групп (Диагр. №1). В
Диаграмма -1 Изменение показателей гемодинамики
Минутный сердечный ОЦК (л) ОЦК50 (л)
выброс (л/мин)
Со стороны артериального давления и частоты сердечных сокращений достоверно значимых изменений не отмечено.
Справедливости ради следует отметить, что данное наблюдение проводилось среди пациентов среднего возраста, соматически сохранных, с нормальным волемическим статусом, без сопутствующих заболеваний со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной систем.
Но в то же время не следует умалять значение того, что неоправданное применение с целью профилактики потенциально возможного снижения артериального давления дорогостоящего препарата (соотношение цены составляет приблизительно 1 к 12) недопустимо. К тому же никто не отменял такое же потенциально возможное побочное действие МЖЖ как развитие аллергической реакции, вплоть до анафилактического шока. Даже развитие аллергической реакции может полностью скомпроментировать саму методику регионарной анестезии и поставить под сомнение квалификацию врача, а вероятность развития
реакции непереносимости к МЖЖ довольно высока. В моей практике у каждого 5 или 6 пациента, кому МЖЖ применялся с целью восполнения объема циркулирующей крови отмечалось развитие аллергической реакции различной степени тяжести.
Таким образом, на основании первоначальных результатов сравнения эффективности и адекватности применения кристаллоидов и МЖЖ в программе превентивной «водной» нагрузки становится очевидным, что для данной категории пациентов:
1. Проведение превентивной «водной» нагрузки перед выполнением эпидуральной анестезии обязательно.
2. В качестве основной инфузионной среды достаточно применение кристаллоидов, в частности раствора Рингера в дозировке 10-12 мл/кг
3. Применение плазмозаменителей с целью профилактики снижения артериального давления после наступления симпатической
блокады патогенетически неоправданно и экономически нецелесообразно.
4. Перед применением препарата следует оценить соотношение
преимущество/побочные эффекты и принимать окончательное решение после прогнозирования последствий вероятного
развития нежелательных эффектов для конкретного пациента в конкретной клинической ситуации отдельно
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ НОВОГО НЕНАРКОТИЧЕСКОГО АНАЛЬГЕТИКА В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
Аркабаева Б. Е.
Кафедра анестезиологии и реаниматологии с курсом скорой и неотложной помощи ЦНО
КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова, Городская клиническая больница №4
Резюме В отделении анестезии, реанимации и интенсивной терапии Городской клинической больницы №4 проведена клиническая апробация нового ненаркотического аналгетика в периоперационном периоде у пациентов после хирургических и травматологических операций. Применение аналгетика Акупан (Нефопам®) позволило сократить применение наркотических препаратов в послеоперационном периоде
Ключевые слова: периоперационный период, ненаркотический аналгетик, Акупан, обезболивание
EXPERIENCE OF CLINICAL APPLICATION OF NEW NONNARCOTIC ANALGETIC
Arkabayeva B.E. KazNMU
Abstract New non-narcotic analgetic Acupan is used in department of anesthesia and intensive care N 4 City clinic hospital after surgical and traumatological operations. Results showed that it possible to decrease narcotic drugs in postoperative period.
Key words: perioperative period, non-narcotic drugs, Acupan, anesthesia
ЖАНА ЕС1РТК1С1З АНАЛГЕТИКПН КЛИНИКАЛЬЩ ПРАКТИКАДА КОЛДАНУДАГЫ НЭТИЖЕ
Аркабаева Б. Е.
Ty^h № 4 К^алальщ клиникальщ аурухананьщ анестезия, реанимация жэне ^ар^ынды емдеу бeлiмшеdнде жаца еартшаз аналгетик Акупан (Нефопам®) операциядан кежнп кезенде хирургиялыщ жэне травматологиялы^ нау^астарга ^олданылган. Нэтижесшде еартк дэрмектерд азайтуга мYмкiндiк туды. ТYйiндi сездер: периоперациялык кезен, есiрткiсiз аналгетик, Акупан, ауырсыздандыру
На современном этапе развития анестезиологии проблема обезболивания касается не только непосредственно операционного периода, но и включает в себя такие понятия как превентивная аналгезия и
послеоперационное обезболивание. Необходимость более широкого привлечения анестезиологического компонента в стационарах общехирургического профиля продиктована реалиями времени. В настоящее время пациенты предъявляют высокие требования к оказанию медицинских услуг, так как сегодня здравоохранение, в отличие от медицины прошлых столетий, стало в какой-то мере своеобразной бизнес структурой, где наряду с гарантированным бесплатным объемом медицинской помощи оказывается целый ряд платных услуг. И в данной ситуации на первый план должно выходить не качество выполнения специализированных медицинских процедур, а условия, в которых оказываются эти самые услуги.
Пациентов, подвергающихся хирургическим вмешательствам, плановым или экстренным, интересуют два момента: исход оперативного вмешательства и насколько болезненно это будет. Более того, зачастую страх перед болью во время операции или в послеоперационном периоде заставляет простых людей, далеких от медицины (которых большинство!) преднамеренно избегать своевременного получения медицинской помощи, запуская и осложняя патологический процесс.
И эта проблема касается не только нас, но даже в развитых странах 33-75% пациентов жалуются на среднюю и сильную боль сразу после пробуждения при использовании общей анестезии несмотря на проводимую в послеоперационном периоде обезболивающую терапию.
Причина неадекватного послеоперационного обезболивания очевидна - применение наркотических анальгетиков в недостаточной дозировке, вследствие боязни развития привыкания и других побочных эффектов, не говоря уже об относительной сложности процедуры списания наркотических препаратов в клиниках нашей страны.
Кроме того, нельзя забывать о таких отрицательных эффектах применения наркотических аналгетиков как неуправляемость анальгетического
