CC BY
33
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
®
УДК 616.8-009.614-06-085.211 МАЛЕЕВ С.Б.1, МАЛЕЕВА Е.С.2
1Анестезиологическое отделение городской больницы им. Ленина, г. Славянок 2Харьковский национальный медицинский университет
ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ АКУПАНА И НЕФОПАМА В СВЕТЕ ПРОФИЛАКТИКИ И КОРРЕКЦИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ
ГИПОТЕНЗИИ И БРАДИКАРДИИ, ОБУСЛОВЛЕННЫХ СИМПАТИЧЕСКИМ БЛОКОМ ПРИ СПИННОМОЗГОВОЙ
АНЕСТЕЗИИ
Резюме. В вводной части статьи обращено внимание на возрастающую популярность и актуальность спинномозговой анестезии в различных областях хирургии, травматологии, ортопедии, урологии благодаря высокой эффективности, надежной антиноцицептивной защите, простоте выполнения, низким материальным затратам, возможности проведения анестезии или с использованием поверхностной седации, или без нее. Это свойство нейроаксиальных методов анестезии особенно важно в ургентной анестезиологии, так как позволяет сохранять естественную протекцию верхних дыхательных путей, делая анестезиологическое пособие более безопасным. Несмотря на перечисленные достоинства спинномозговой анестезии, указано на негативные моменты, обусловленные симпатическим блоком при нейроаксиальных методах обезболивания. Такими нежелательными, а порой и потенциально опасными факторами являются избыточная артериальная гипотензия и брадикардия, что требует коррекции в периоперационном периоде. Высказано предположение о возможности использовать холинолитические и симпатомиметические свойства акупа-на (нефопама) для профилактики и нивелирования вышеуказанных последствий симпатического блока. Материалы и методы. Проведено исследование на основе личного опыта автора этой статьи, для чего взяты идентичные группы взрослых пациентов, подвергшихся оперативному вмешательству по поводу острого аппендицита, паховой и пупочной грыж как в плановом, так и в ургентном порядке в условиях спинномозговой анестезии в 2010—2012 годах. Пациентам исследуемой группы (п = 27) за 15—20минут до выполнения спинномозговой анестезии внутримышечно вводился нефопам или акупан 20мг. Больным контрольной группы (п = 28) препарат не вводился. Исследовались систолическое артериальное давление, пульс, начало и скорость введения альфа-адреномиметика мезатона, потребность в коррекции брадикардии атропином.
Результаты исследования. В исследуемой группе у троих пациентов мужского пола (11,1 %) и одной женщины (3,7%) введение вазопрессора не потребовалось. В контрольной группе без фармакологической коррекции симпатического блока не обошелся ни один пациент. В первой группе введение мезатона было начато с 8-20-й минуты после индукции спинномозговой анестезии. Во второй группе потребовалось гораздо более раннее введение вазопрессора (2-8-я минуты). Скорость введения мезатона была значительно ниже у пациентов исследуемой группы (3,9 ± 1,7мкг/мин), чем у больных контрольной группы (16,1 ± 4,0 мкг/мин). Частота сердечных сокращений была более стабильной у больных первой группы (62—94 в 1 минуту). Во второй группе брадикардия (ЧССменее 60 в минуту), обусловленная симпатическим блоком и потенцированная рефлекторным отрицательным хронотропным воздействием мезатона, потребовала повторных введений атропина у 19 (67,9 %) оперируемых.
Выводы. Таким образом, предшествующее спинальной анестезии введение акупана (нефопама) оказывает явный и клинически значимый антигипотензивный и положительный хронотропный эффекты при симпатическом блоке, индуцированном спинальной анестезией. Это позволяет рекомендовать его не только для профилактики периоперацион-ной дрожи, но и для снижения гипотензивного и брадиаритмического эффектов нейроаксиальной анестезии. Ключевые слова: акупан, нефопам, спинномозговая анестезия, артериальная гипотензия, брадикардия, симпатический блок.
Цель исследования: снижение гипотензивного и брадиаритмического эффектов нейроаксиальной анестезии путем предоперационного введения нефопама (акупана).
Популярность спинномозговой анестезии в различных областях травматологии, ортопедии, уроло-
гии и хирургии как в моноварианте, так и в сочетании с компонентами общей анестезии обусловлена высокой эффективностью, надежной антиноци-
© Малеев С.Б., Малеева Е.С., 2014 © «Медицина неотложных состояний», 2014 © Заславский А.Ю., 2014
цептивной защитой, простотой выполнения и низкими материальными затратами. В большинстве случаев возможно проведение анестезии или с использованием поверхностной седации, или без нее. Это свойство нейроаксиальных методов анестезии особенно важно в ургентной анестезиологии, так как позволяет сохранять естественную протекцию верхних дыхательных путей.
Обладая значительным количеством полезных свойств, спинномозговой анестезии присущи некоторые негативные моменты, которые приходится предупреждать и корригировать в периопераци-онном периоде. Одним из них является вызванная симпатическим блоком артериальная гипотензия, степень выраженности которой зависит от волеми-ческой компенсации больного, уровня распространения симпатического блока в ростральном направлении, возраста, компенсаторных возможностей конкретного пациента. Брадикардия различной степени выраженности является следующим нежелательным, а зачастую и потенциально опасным феноменом, обусловленным обратимой симпатической денервацией при спинномозговой анестезии. Клиническим парадоксом в данной ситуации является потенцирование отрицательного хронотропно-го эффекта мезатоном, традиционно применяемым в Украине для профилактики и коррекции артериальной гипотензии при нейроаксиальной анестезии.
Относительно недавно на фармацевтическом рынке Украины появился нефопам (3,4,5,6-тетрагидро-5-метил-1-фенил-1Н-2,5-бензоксазоцина гидрохлорид) производства Eipico (Египет) и немного позже — акупан производства Biocodex (Франция). При ознакомлении с инструкцией к нефопаму привлекли внимание такие свойства препарата, как профилактировать и купировать озноб. Сталкиваясь в повседневной практике с развитием дрожи при проведении спинномозговой анестезии, автор статьи на основе личного опыта провел работу по изучению способности нефопама предупреждать и купировать периоперационную дрожь при спинномозговой анестезии, что нашло последующее отражение на страницах этого уважаемого периодического издания (№ 4(29), 2010).
В ранее напечатанной статье обращается внимание на свойство нефопама влиять на гемодинамику, повышая артериальное давление. Принято решение исследовать и использовать это свойство препарата для профилактики и снижения выраженности артериальной гипотензии и брадикардии, вызванных симпатическим блоком при спинальной анестезии.
Материалы и методы
Проведено исследование на основе личного опыта автора этой статьи. Взяты идентичные группы взрослых пациентов, подвергшихся оперативному вмешательству по поводу острого аппендицита, паховой и пупочной грыж как в плановом, так и в ургентном порядке в условиях спинномозговой анестезии. Намеренно отобраны оперативные вмешательства, требующие примерно один уровень нейроаксиального блока и, как правило, не сопровождающиеся клинически значимой кровопотерей. В исследуемую группу вошли 27 пациентов (17 мужчин (63 %), 10 женщин (37 %)), подвергшихся плановому или ургентному оперативному вмешательству в 2010—2012 годах по поводу острого аппендицита — 15 (55,6 %), паховой грыжи — 7 (25,9 %), пупочной грыжи — 5 (18,5 %) чел. Контрольная группа состояла из 28 больных (19 мужчин (67,9 %), 9 женщин (32,1 %)), прооперированных в 2010—2012 годах по поводу острого аппендицита — 17 (60,7 %), паховой грыжи — 7 (25 %), пупочной грыжи — 4 (14,3 %) (табл. 1).
Все больные обеих групп были без клинических и анамнестических проявлений гиповолемии и водно-электролитных нарушений. Возраст пациентов: 19—45 лет в основной группе и 21—43 года — в контрольной. В обеих группах оперируемые были без сопутствующей соматической патологии, что соответствовало ASA-I и ASA-IE. Исходное систолическое АД при поступлении в операционную: 124—141 мм рт.ст. в исследуемой и 121—145 мм рт.ст. в контрольной группе, пульс — соответственно 92— 104 и 92—108 ударов в 1 минуту. Следовательно, пациенты из обеих групп достоверно не различались по полу, возрасту, характеру и степени тяжести заболеваний, показателям гемодинамики, что свидетельствует о репрезентативности выборки.
Перед спинномозговой анестезией осуществлялась преинфузия раствором NaCl 0,9% в объеме 400,0 мл. В положении больного на ипсилате-ральном зоне оперативного вмешательства боку с опущенным головным концом после пункции субарахноидального пространства иглой с острием типа Quincke 26G в промежутках L3—L4—L5 ин-тратекально вводился заблаговременно подогретый маркаин спинал хэви 0,5% (AstraZeneca) в количестве 15—20 мг. Пункция субарахноидального пространства у всех больных была выполнена без технических сложностей. Верхний уровень сенсорного блока, учитывая возможные пределы хирургического вмешательства, устанавливали на уровне пято-
Нозологическая единица Исследуемая группа (n = 27) Контрольная группа(n = 28)
Мужчины, n = 17 (63 %) Женщины, n = 10 (37 %) Мужчины, n = 19 (67,9 %) Женщины, n = 9 (32,1 %)
Острый аппендицит 15 (55,6) 17 (60,7)
Паховая грыжа 7 (25,9) 7 (25)
Пупочная грыжа 5 (18,5) 4 (14,3)
Таблица 1. Распределение больных в контрольной и исследуемой группах в соответствии с полом
и наличием хирургической патологии, п (%)
Оригинальные исследования / Original Researches ^w
го-седьмого торакальных сегментов и корригировали временем и степенью наклона операционного стола. Всем больным инфузия проводилась подогретыми кристаллоидами. Характер и объем инфу-зионной терапии — без существенных различий в обеих группах (10—15 мл/кг/ч). При поступлении в операционную за 15—20 мин до выполнения спинномозговой анестезии больным основной группы однократно внутримышечно вводился нефопам или акупан 20 мг, без какого-либо предпочтения конкретному препарату. Пациентам контрольной группы акупан (нефопам) не вводился. Девиации гемодинамики вследствие развития симпатического блока корригировались внутривенной инфузи-ей мезатона. Брадикардия с ЧСС менее 60 ударов в минуту купировалась болюсными введениями атропина в дозе 0,5 мг. Длительность оперативного вмешательства: от 30 до 105 минут в основной группе и от 25 до 95 минут — в контрольной. Проводился контроль пульса и артериального давления, измеряемых неинвазивно мониторами Utas UM-300 и Mediana YM-6000 до анестезии и каждые 2 минуты после интратекального введения местного анестетика. Артериальное давление удерживалось в пределах ± 20 % от исходного. Практически введение мезатона начиналось при снижении систолического артериального давления ниже 100—105 мм рт.ст. Оценивалась стабилизация гемодинамики при симпатическом блоке, вызванном спинномозговой анестезией. Регистрировались начало и скорость инфузии мезатона, необходимые для стабилизации гемодинамики, депрессированной симпатическим блоком.
Результаты исследования
В исследуемой группе у троих пациентов мужского пола (11,1 %) и одной женщины (3,7 %) введение вазопрессора не потребовалось. В контрольной группе без фармакологической коррекции симпатического блока не обошелся ни один пациент. Развитие гипотензии у больных исследуемой группы было значительно более мягким и не столь стремительным, что вызывало ассоциации с плавным развитием симпатического блока при эпидуральной анестезии. В первой группе введение мезатона было начато с 8-20-й минуты после индукции спинномозговой анестезии. Во второй группе потребовалось гораздо более раннее введение вазопрессора — 2-8-я минута. Скорость введения мезатона была значительно ниже у пациентов исследуемой группы (3,9 ± 1,7 мкг/мин), чем у больных контрольной группы (16,1 ± 4,0 мкг/мин). Частота сердечных сокращений была более стабильной у больных первой группы (62—94 в 1 минуту), что обусловлено холинолитическими и симпатомиметическими свойствами акупана. Во второй группе брадикардия (ЧСС менее 60 в 1 минуту), обусловленная симпатическим блоком и потенцированная рефлекторным отрицательным хронотропным воздействием мезатона, потребовала повторных введений атропина у 19 (67,9 %)
оперируемых. Дрожь в периоперационном периоде в исследуемой группе не зарегистрирована ни у одного пациента. В контрольной группе отмечена констатация этого клинического феномена у 17 (60,7 %) чел.
Выводы
Таким образом, предшествующее спинальной анестезии введение акупана (нефопама) оказывает явный и клинически значимый антигипотензивный и положительный хронотропный эффекты при симпатическом блоке, индуцированном спи-нальной анестезией. Это позволяет рекомендовать его не только для профилактики периоперацион-ной дрожи, но и для снижения гипотензивного и брадиаритмического эффектов нейроаксиальной анестезии. Считаем своим долгом предостеречь от неосторожного введения нефопама на фоне начатой инфузии мезатона. У двоих больных, не вошедших в данное исследование, введение препарата на фоне введения вазопрессора привело к значительной и стойкой артериальной гипертен-зии, которая сохранялась после прекращения ин-фузии мезатона.
Список литературы
1. Агаджанян А.Н., Тель Л.З., Циркин В.И., Чеснокова С.А. Физиология человека // Медицинская книга. — Н. Новгород: НМА, 2001. — 526 с.
2. Андрющенко В.П., Маглеваный В.А., КуновскийВ.В. Акупанпринципиально новый подход к купированию острого болевого синдрома//Медицина неотложных состояний. — 2013. — 2(49).
3. Климчук Л.В. Опыт применения Акупана для профилактики послеоперационной дрожи после хирургических вмешательств в онкологии // Медицина неотложных состояний. — 2013. — № 2(49).
4. Компендиум 2006 г. Лекарственные препараты / Под ред. В.Н. Коваленко, А.П. Викторова. — К.: Морион, 2006. — 2270 с.
5. Малеев С.Б. Решение проблемы периоперационной дрожи, индуцированной спинномозговой анестезией //Медицина неотложных состояний. — 2010. — № 4(29).
6. Малрой М. Местная анестезия. — М.: Бином. Лаборатория знаний, 2003.
7. Мельник В.М., Ложкин В.В. Многолетний опыт применения нефопама в анестезиологической практике ГВМКЦ «Главный военный клинический госпиталь» МО Украины//Медицина неотложных состояний. — 2013. — № 5(52).
8. Пасечников С.П., Никитин О.Д., Малолетний Л.Н. Сравнительная оценка эффективности послеоперационного обезболивания морфином и Акупаном в урологической практике//Медицина неотложных состояний. — 2013. — № 1(48).
9. Шраменко Е.К., Ермилов Г.И., Смирнова Н.Н., Кононов А.В., Базун М.И. Применение уникального аналгетика нефопам в анестезиологии, интенсивной терапии и на догоспитальном этапе// Украинский журнал экстремальной медицины им. Г.О. Можаева. — 2008. — № 1.
10. Черний В.И., Коваленко В.Л. Акупан и спинальные анестезии // Медицина неотложных состояний. — 2011. — № 3-8(38-39).
11. Черний В.И., Ермилов Г.И., Колганова Е.А., Егоров А.А. Применение мультимодальной аналгезии с использованием Аку-пана, дексалгина и налбуфина в периоперационном периоде // Медицина неотложных состояний. — 2011. — № 6(37).
12. De Witte J., Sessler D.I. Perioperative Shivering: Physiology and Pharmacology // Anesthesiology. — Feb. 2002. — Vol. 96, Issue 2. — Р. 467-484.
Получено 16.02.14 ■
Малеев С.Б.1, Малеева е.С.2
Анестез/олоп'чне в1дд1лення мсько1 л1карн11м. Лен1на, м. Слов'янськ 2Харк1вський нацюнальний медичний унверситет
TEMOAMHAMiHHi ЕФЕКТИ АКУПАНУ ТА НЕФОПАМУ У CBÎTAi ПРОФ1ЛАКТИКИ i КОРЕКЦй' APTEPÎAAbHOÏ ППОТЕНЗИ ТА БРААИКАРА", ОБУМОВЛЕНИХ СИМПАТИЧНИМ БЛОКОМ ПРИ СПИННОМОЗКОВО АНЕСТЕЗй'
Резюме. У вступнш частинi статтi звернуто увагу на зростаю-чу популярнiсть i актуальшсть спинномозково! анестез!! в р1з-них галузях х1рурги, травматолог!!, ортопед!!, урологи завдяки висок1й ефективностi, над!йному антиноцицептивному захис-ту, простотi виконання, низьким матерiальним витратам, мож-ливостi проведення анестез!! або з використанням поверхнево! седац!!, або без не!. Ця властивють нейроаксiальних методiв анестез!! особливо важлива в ургентнiй анестезiологi!, осиль-ки дозволяе зберiгати природну протекцш верхшх дихальних шляхiв, роблячи анестезюлопчний засiб б1льш безпечним. Не-зважаючи на перерахованi досто!нства спинномозково! анестез!!, вказано на негативш моменти, обумовлеш симпатичним блоком при нейроаксальних методах знеболювання. Такими небажаними, а часом i потенц!йно небезпечними факторами е надлишкова артерiальна г1потенз1я та брадикард1я, що вимагае корекц!! в перюперацшному перiодi. Висловлено припущення про можливють використовувати холiнолiтичнi та симпатомь метичнi властивостi акупану (нефопаму) для профилактики та нiвелювання вищевказаних насл!дк!в симпатичного блоку.
Матерiали та методи. Проведено досл!дження на основi особистого досв!ду автора цiе! статтi, для чого були взяп !ден-тичш групи дорослих пацiентiв, як! зазнали оперативш втру-чання з приводу гострого апендициту, пахово! та пупково! кил як в плановому, так i в ургентному порядку в умовах спинномозково! анестез!! в 2010—2012 роках. Пащентам досл!джу-вано! групи (п = 27) за 15—20 хвилин до виконання спинномозково! анестезй внутр1шньом'язово вводився нефопам або акупан 20 мг. Хворим контрольно! групи (п = 28) препарат
не вводився. Досл!джувалися систол1чний артерiальний тиск, пульс, початок i швидшсть введення альфа-адреномiметика мезатону, потреба в корекци брадикард!! атропiном.
Результата дослдження. У дослiIджуванiй груп1 у трьох па-цiентiв чолов1чо! стал (11,1 %) i однiе! жшки (3,7 %) у вве-денш вазопресорiв не було потреби. У контрольны груп1 без фармакологiчно! корекци симпатичного блоку не обшшовся жоден пащент. У першiй груп1 введення мезатону було роз-почато з 8-20-! хвилини п1сля шдукц!! спинномозково! анестезй. У другш груш знадобилося значно б!льш ранне введення вазопресорш (2-га — 8-ма хвилини). швидк!сть введення мезатону була значно нижчою в пац1ент1в досл!джувано! групи (3,9 ± 1,7 мкг/хв), н!ж у хворих контрольно! групи (16,1 ± 4,0 мкг/хв). Частота серцевих скорочень була б1льш стабшьною у хворих першо! групи (62-94 за 1 хвилину). У другш груш брадикардш (ЧСС менше в!д 60 за 1 хвилину), що обумовлена симпатичним блоком ! потенцшована рефлек-торним негативним хронотропним впливом мезатону, потре-бувала повторн1 введення атропшу в 19 (67,9 %) оперованих.
Висновки. Таким чином, попередне сп1нальн1й анестез!! введення акупану (нефопаму) надае явний ! кл1н1чно вагомий антигшотензивний ! позитивний хронотропний ефекти при симпатичному блощ, !ндукованому сп1нальною анестез1ею. Це дозволяе рекомендувати його не т!льки для проф1лактики пер1операц1йного тремтшня, але й для зниження гшотензив-ного та брад1аритм1чного ефект1в нейроакс1ально! анестез!!.
Ключовi слова: акупан, нефопам, спинномозкова анестезш, артер1альна гшотензш, брадикардш, симпатичний блок.
MaleyevS.B.1, Maleyeva Ye.S.2
Anaesthetic Department of Municipal Hospital named after V.I. Lenin, Slavyansk
2Kharkiv National Medical University, Kharkiv, Ukraine
HEMODYNAMIC EFFECTS OF ACUPAN AND NEFOPAM IN TERMS OF PREVENTION AND CORRECTION OF HYPOTENSION AND BRADYCARDIA CAUSED BY SYMPATHETIC BLOCK IN SPINAL ANESTHESIA
Summary. The introduction of the article drew attention to the increasing popularity and relevance of spinal anesthesia in the various fields of surgery, traumatology, orthopedics, urology due to high efficiency, reliable antinociceptive protection, ease of implementation, low material costs, the possibility of using anesthesia with anxiolysis, or without it. This property of neuraxial anesthesia techniques is especially important in emergency anesthesiology, as it allows preserve the natural protection of the upper respiratory tract, making anaesthetic support more safe. Despite these advantages of spinal anesthesia, there is indicated on the negative aspects arising from sympathetic block for neuraxial techniques of anesthesia. Such undesirable, and sometimes potentially dangerous factors are excessive hypotension and bradycardia, which requires correction in the perioperative period. Suggested the possibility of using cho-linolytic and sympathomimetic properties of acupan (nefopam) for the prevention and leveling the above effects of sympathetic block.
Materials and Methods. A study based on personal experience of the author of this article, for what there are taken identical groups of adult patients underwent surgery for acute appendicitis, inguinal and umbilical hernias, both planned and in urgent procedure under spinal anesthesia, in 2010—2012. Patients of the study group (n = 27) 15—20 minutes before performing spinal anesthesia we administered intramuscularly nefopam or acupan 20 mg. Patients from control group (n = 28) didn't receive the drug. We investigated systolic blood pressure, pulse, initiation and the rate of infusion of
alpha-adrenergic agonist mezaton, need for correction ofbradycar-dia with atropine.
Results of the Study. In the study group three male patients (11.1 %) and one woman (3.7 %) did not require vasopressor infusion. In the control group pharmacological correction of sympathetic block was necessary to all patients. In the first group mezaton infusion began from 8—20th minute after induction of spinal anesthesia. The second group needed much more early infusion of vasopressor (2nd — 8th minute). Rate of mezaton administration was significantly lower in patients of the study group (3.9 ± 1.7 mcg/min) than in control patients (16.1 ± 4.0 mcg/min). Heart rate was more stable in patients ofthe first group (62—94 per 1 minute). In the second group bradycardia (heart rate less than 60 per 1 minute) caused by sympathetic block and potentiated by reflex negative chronotropic influence of mezaton, required repeated injections of atropine in 19 (67.9 %) patients.
Conclusions. Thus, the administration of acupan (nefopam) before spinal anesthesia provides a clear and clinically significant antihypotensive and positive chronotropic effects in the sympathetic block induced by spinal anesthesia. It enables to recommend it not only for the prevention of perioperative shivering, but also to reduce the hypotensive and bradiaritmic effects of neur-axial anesthesia.
Key words: acupan, nefopam, spinal anesthesia, arterial hypotension, bradycardia, sympathetic block.
