CC BY
53
ОБМЕН ОПЫТОМ
© В.А.Осьминкин, А.В.Кузнецова, М.А. Васева, 2004 УДК 340.624
В.А.Осьминкин, А.В.Кузнецова, М.А. Васева К ВОПРОСУ ПАТОГИСТОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ПРИЖИЗНЕННОСТИ И ДАВНОСТИ ПРИЧИНЕНИЯ МЕХАНИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ
ГУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» (начальник - В.И. Жихорев), Ижевск
Одной из актуальных проблем в судебной медицине является определение прижизненное™ и давности механических повреждений. Одним из ведущих методов при решении данного вопроса является гистологический.
В литературных источниках имеются разносторонние сведения о морфодинамике посттравматических изменений. Так травматический отек, по свидетельству ряда авторов, появляется сразу или в первые минуты (Пермяков А.В., Лиса-ковский В.А., 1979; краевое стояние лейкоцитов в сосудах определяется от первых секунд, 30-40 минут до 1 часа, 3-х часов (Юдашев А.А., 1996); миграция лейкоцитов за пределы сосудистой стенки выявляется через 1 час (Гаибов А.Г., Бугаев К.А., Сафрай А.Е.,1996); 3-6часов (Гаибов А.Г., 1974), 4-8 часов; лейкоцитарный вал формируется к концу первых суток (Дальновский А.Р., Матышева А.А., 1976). Белянин В.Л. (1996) в очаге повреждений определил через 3 часа до 60 лейкоцитов, через 6 часов их удвоение. Вазомоторные реакции в виде спазма сосудов автор обнаружил в первые 10 минут. Изменения эритроцитов находят в центре геморрагического фокуса до 1 часа, они слабо окрашены с нечеткими контурами и превращаются в зернистую массу с оранжевым оттенком, гемолиз эритроцитов появляется на 2-3 день, зерна пигмента в протоплазме клеток с 5-6 дня, к 11-12 дню процесс внутриклеточного образования гемосидерина.
Наряду с перечисленными литературными сведениями, указывающих о влиянии ряда факторов на морфоди-намикуповреждений (ЛапиняБ.Е., 1985; ПоповВ.Л., 1996), имеются сведения о значительном замедлении процессов заживления травмированных тканей на фоне тяжелого течения травматической болезни и предшествующих заболеваний (Витер В.И., 1985,1987).
Подтверждением этого может служить практическое наблюдение Гр-ну А., 1963 года рождения 1.02.2002 года около 20.00 часов были причинены множественные повреждения головы, через 14 часов он скончался в машине скорой помощи 2.01.2002 года. При судебно-медицинской экспертизе его обнаружена закрытая черепно-мозговая травма, имеющая прямую причинную связь с наступлением летального исхода: ушиб головного мозга, сдавление его субдуральной гематомой объемом 140 мл, субарах-
ноидальные кровоизлияния, кровоподтеки и ссадины головы. При судебно-гистологическом исследовании установлено: по одной из сторон твердой мозговой оболочки рассеянно расположены эритроциты связанные с ней фибриновой сетью; в мягкой мозговой оболочке очаговые кровоизлияния из эритроцитов оранжевого цвета, контуры их различимы, сосуды паретически расширены полнокровны, пристеночное стояние и миграция единичных клеток белой крови за пределы сосудистого русла; под мягкой мозговой оболочкой теменно-затылочной области крупноочаговые кровоизлияния, неравномерное кровенаполнение, отек, очаговая лейкоцитарная инфильтрация (10-35 лейкоцитов в поле зрения при увеличении 7x40); очаговые субарахноидальные кровоизлияния на уровне мозжечка, отек мозговой оболочки, сосуды неравномерно кровенаполнены, миграция лейкоцитов за пределы сосудистого русла (до 10 клеток); в веществе моста очаговое кровоизлияние, отек, венозное полнокровие, стазы, реакция дренажной глии, дистрофические изменения нейронов, нарушение гемодинамики; в мышцах и подкожно-жировой клетчатке головы крупноочаговые кровоизлияния, эритроциты лежат компактно, контуры их различимы, окраска оранжевая, в сосудах стазы, лейкостазы и смешанные тромбы, периваскулярная и диффузная лейкоцитарная инфильтрация (10-60 лейкоцитов в поле зрения при увеличении 7x40); в слизистой губы крупноочаговые кровоизлияния с диффузной лейкоцитарной инфильтрацией (100-120 лейкоцитов в поле зрения при увеличении 7x40).
Судебно-гистологическим методом установлены критерии хронического алкоголизма (миокардиодистрофия, жировой гепатоз, энцефалопатия, повышенная проницаемость сосудистых стенок и др.), бронхопневмонии.
При судебно-химическом исследовании в крови от трупа гр. А. этиловый спирт не обнаружен, в моче в концентрации -1,6 промилле.
Таким образом, проведенный нами анализ литературных источников по проблеме судебно-гистологической диагностики прижизненности и давности причинения механической травмы констатировал определенную динамику патоморфологических процессов на уровне повреж-
денных тканей и влияние многочисленных факторов на степень их выраженности.
При судебно-гистологическом исследовании поврежденных тканей, установлено, что выраженность реактивных
изменений значительно отличалась в зависимости от локализации, при общем их замедлении на фоне имеющихся сопутствующих заболеваний, влияющих на компенсаторно-приспособительные реакции организма.
© В.И. Гайворонская, Е.Е. Романова, 2004 УДК 340.624
В.И. Гайворонская, Е.Е. Романова СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ПОВРЕЖДЕНИЙ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА В КАЛИНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
Бюро судебно-медицинской экспертизы управления здравоохранения администрации Калининградской области (начальник - Ю.И. Баранов)
Травму позвоночника и спинного мозга некоторые авторы в прошлом называли "печальной страницей" в истории хирургии, ибо по клиническому течению она относится к тяжелейшему виду травм, приводит к инвалидности, а порой и к смерти в остром или отдаленном периоде [3]. Тяжесть повреждений позвоночника обусловливается не столько нарушением той функции, которую выполняет позвоночник как объединяющий опорный комплекс, сколько повреждением важнейшего отдела ЦНС -спинного мозга и его элементов, расположенных в костнофиброзном канале позвоночника [ 1,2,4].
На территории Калининградской области в структуре спинальной травмы наиболее часто отмечаются повреждения шейного отдела позвоночника. В настоящей статье приведены результаты исследования эпидемиологической характеристики травмы шейного отдела позвоночника в указанной выше области. Изучены архивы нейрохирургического отделения больницы скорой медицинской помощи (БСМП) и архивы отдела экспертизы потерпевших, обвиняемых и др. лиц бюро судебно-медицинской экспертизы за 10 лет.
В течение ноября-декабря 1993-2002 гг. в нейрохирургическом отделении находилось на стационарном лечении 11929 больных, из них по поводу спинальной травмы 574 человека (4,8%), 311 (54%) больных из этой группы лечились по поводу повреждений шейного отдела позвоночника. Таким образом, в среднем около 30 человек в год попадает в нейрохирургическое отделение БСМП по поводу травмы шейного отдела позвоночника. Среди пострадавших с повреждениями шейного отдела позвоночника было 196 (63%) мужчин и 115 (37%) женщины. Возрастной диапазон колебался от 14 лет до 81 года. Возрастное деление осуществлено по рекомендациям ВОЗ и включало 7 возрастных групп: до 17 лет, 17-21; 22-35; 36-48; 49-60; 61-74; 75 лет и свыше. Наибольшее количество пострадавших относились к возрастной группе 22-35 лет - 100 человек (32%), из них 73 мужчины (73%) и 27 женщин (27%). Если у мужчин повреждения ШОП чаще всего возникали в возрастной группе 22-35 лет (73 случая- 37,2%), то у женщин -в 36-48 лет (33 случая-28,7%). Реже всего, как у мужчин, так и у женщин, повреждения ШОП встречались в возрастной группе 75 и свыше лет: 1 мужчина (0,8%) и 2 женщины (1,9%).
Обстоятельства получения травмы были самыми различными: наиболее часто повреждения шейного отдела позвоночника возникала в результате падения с различной высоты (112 случаев- 36%), из них при падении с большой высоты (17 случаев-15,2%), с высоты собственного роста (56 случаев-50%), из положения "сидя на чем-то", внут-
ри салона движущегося транспортного средства и при выпадении из транспорта (20случаев-17,9%), а также при падении на лестничном марше (19 случаев-16,9%). В 100 случаях (32,2%) причиной травмы послужили удары тупыми твердыми предметами, причиненными в область шеи и головы пострадавшего. В 74 случаях (23,8%) травма возникла при дорожно-транспортном происшествии, из них у водителей (34 случая-45,9%); у пассажиров (26 случаев-35,1%); у пешеходов (14 случаев-19%).В 12 случаях (3,8%) имела место велотравма. У 7 пострадавших (2,3%) травма возникла в результате падения на голову различных предметов, в 6 случаях (1,9%) - при нырянии и ударе головой о дно водоема.
В исследованной группе больных, находившихся на излечении в нейрохирургическом отделении БСМП по поводу травмы шейного отдела позвоночника, можно отметить 8 условных групп диагнозов:
- в 41 случае (13,2%) в диагнозе упоминался только "Ушиб шейного отдела позвоночника";
- в 178 случаях (57,3%) в диагнозе сочетались сотрясение головного мозга и ушиб шейного отдела позвоночника;
- в 65 случаях (20,9%) ушиб шейного отдела позвоночника сочетался с переломами и вывихами (подвывихами) шейных позвонков;
- в 14 случаях (4,5%) отмечалось сочетание ушиба шейного отдела позвоночника с повреждением (сотрясением) спинного мозга;
- в 7 случаях (2,3%) отмечалось сочетание ушиба шейного отдела позвоночника с тяжелой ЧМТ (ушибы головного мозга и переломы костей черепа);
- в 3 случаях (0,9%) ушиб шейного отдела позвоночника сочетался с повреждением связочного аппарата и межпозвонковых дисков шейного отдела;
- в 2 случаях (0,6%) в диагнозе сочетались ушиб шейного и грудного отделов позвоночника;
- в 1 случае (0,3%) отмечалось сочетание ушиба шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника.
Следует подчеркнуть, что в указанной группе больных 219 человек (70,4%) находились на стацлечении по поводу изолированного ушиба шейного отдела позвоночника и в сочетании с сотрясением головного мозга, не сопровождавшихся повреждением позвонков, связок и спинного мозга. Частота возникновения изолированных ушибов шейного отдела позвоночника занимает третье место в указанном перечне диагнозов.
Продолжительность лечения лиц с повреждением ШОП в нейрохирургическом отделении больницы была различной: умерли в течение нескольких дней после трав-
