К вопросу об оценке эффективности системы здравоохранения Текст научной статьи по специальности «Экономика и бизнес»

17 (158) - 2012 УДК 330.101.541

СОЦИАЛЬНАЯ СФЕРА

к вопросу об оценке эффективности системы здравоохран ения

м. н. руденко,

кандидат экономических наук, доцент, заведующая кафедрой национальной экономики и экономической безопасности E-mail: m. ru. ko@mail. ru

Л. д. гаухберг,

студентка экономического факультета E-mail: Luda_Barmaluda@mail. ru Пермский государственный национальный исследовательский университет

В статье дается обобщение ранее использовавшихся методов оценки эффективности системы здравоохранения. Показаны основные направления формирования комплексной оценки социально-экономической эффективности и качества услуг в системе здравоохранения. Предложен авторский вариант метода оценки эффективности системы здравоохранения.

Ключевые слова: экономическая эффективность, финансирование, спрос, схема оценки, рыночный механизм, методика, затраты.

Одним из приоритетных направлений развития страны всегда является развитие системы здравоохранения. Финансирование здравоохранения - это инвестиции в физический и интеллектуальный капитал, поэтому эффективная система предоставления медицинских услуг оказывает влияние на конкурентоспособность экономики, воздействуя на затраты на рабочую силу, гибкость рынка труда и распределение ресурсов на макроэкономическом уровне. Услуги здравоохранения в рыночной экономике являются специфическим товаром, в особенности которого входят неэластичность спроса по цене, неопределенность в наступлении болезни

и результатах лечения, асимметричность информации, которой владеют врачи, но не пациенты, тесные отношения покупателя и производителя. Специфичность данной отрасли делает особо актуальными вопросы оценки ее эффективности.

Особенностью здравоохранения как института рыночной экономики является тесное сплетение экономической эффективности и социальной справедливости, поскольку невозможно создать эффективную экономическую систему, оставив без внимания вопросы социального неравенства. Если бы медицинские услуги являлись обычным товаром, то они должны были распределяться в соответствии с доходами, ценами и вкусами потребителей, однако на практике такая ситуация вряд ли возможна.

Проблема достижения социальной справедливости в условиях рынка неизбежно связывается с перераспределительной деятельностью государства. Выбор эффективной модели предоставления медицинской помощи с точки зрения экономического анализа неизбежно связан с выбором механизмов организации и финансирования данной отрасли. При этом структуры, отвечающие за финансирование и организацию охраны здоровья населения, такие как министерство финансов и здравоохранения, посто-

янно находятся в борьбе за распределяемые ресурсы. Министерство финансов стремится контролировать расходы, не всегда отдавая приоритет здоровью и не рассматривая соответствующие вложения как наилучшее использование ресурсов, в то время как задача министерства здравоохранения совершенно противоположная - обеспечение здоровьем населения и поддержание системы предоставления медицинских услуг на необходимом уровне.

Отношение общества к здоровью и медицинским услугам как к потребности таково: никто не должен остаться без медицинской помощи просто в силу своей неплатежеспособности. Справедливость видится как обеспечение равных возможностей доступа к ресурсам здравоохранения и как финансовая справедливость при распределении бремени финансирования системы здравоохранения между различными социально-экономическими группами населения [6].

По мнению ученых Оксфордского университета, группы населения, в которых вероятность наступления болезни выше, должны иметь более широкий доступ к медицинским услугам. Например, одинаковая длительность пребывания в больнице для определенного состояния, одинаковое время ожидания лечения для пациентов с одинаковой болезнью - это горизонтальное равенство. Вертикальное равенство оценивается по тому, как должно различаться отношение к индивидам, которые не равны.

Справедливость по отношению к финансированию здравоохранения требует, чтобы риски, с которыми сталкиваются граждане в системе здравоохранения, распределялись в соответствии с их возможностью платить, а не с риском заболеть.

С одной стороны, граждане подвергаются риску заболеть неожиданно и будут вынуждены оплачивать расходы за свой счет. С другой стороны, если существует система предварительной оплаты, но она регрессивная, менее платежеспособные будут тратить пропорционально больше, чем более состоятельные. Поскольку в частной системе здравоохранения получение услуги напрямую связано с платежеспособностью, она в наименьшей степени соответствует традиционным идеям социальной справедливости (перераспределение средств от богатых к бедным, от здоровых к больным и от молодых к старым).

В смешанных системах здравоохранения границы участия государства в обеспечении социальной

справедливости не четкие, часто государство обеспечивает лишь некий базовый уровень медицинской помощи, т. е. остальную часть пациенты вынуждены оплачивать самостоятельно. В таких системах государство стремится к минимизации общественных расходов, сильнее ограничивая доступность бесплатной медицины.

Государственное финансирование оказания медицинских услуг ведет к большему равенству в потреблении, создает своего рода общую для всех «здравоохранительную» среду обитания и сферу интересов [4]. Опыт показывает, что если богатые выходят из общей системы, то происходит снижение качества услуг и общественной поддержки социальных расходов. Оказание услуг централизованно повышает лояльность богатых к системе государственного здравоохранения.

В современном обществе существует представление о том, что за плату можно получить более качественные услуги. Однако это не так - в здравоохранении нет прямой связи между ценой и качеством. Заблуждением являются и утверждения о том, что частные организации эффективнее государственных учреждений, а состоятельные граждане всегда предпочитают платить за услуги, в том числе медицинские.

Не существует на сегодняшний день доказательств того, что государственная организация, оказывающая медицинские услуги, является менее эффективной, нежели частная. Для подтверждения данного факта требуется доказать, что излечение было обусловлено только правильным выбором медицинским учреждением единственно эффективного метода лечения. Качество услуг лечения постоянно путают с качеством вспомогательных услуг, которое обычно выше в частном секторе. Однако пациент вне зависимости от уровня своего дохода выбирает учреждение, в котором окажут более качественную медицинскую помощь, «платность» в этом случае играет второстепенную роль. К тому же частный сектор имеет возможность выбирать и не рассматривать сложные случаи, в то время как государственные медицинские учреждения должны оказывать помощь любому гражданину.

Правительство Российской Федерации проблемы современного здравоохранения видит в недостаточном финансировании отрасли, тогда как научные исследования в первую очередь ставят вопрос о неэффективном распределении и использовании выделяемых средств. Повышение эффективности

использования ресурсов здравоохранения позволяет найти пути его саморазвития, привлечения новых средств, применения более перспективных форм работы, отказ от некоторых видов деятельности, требующих неоправданно больших затрат [1].

Сложность задачи состоит в том, что экономическую эффективность оценить трудно, так как в медицине отсутствуют показатели здоровья населения, носящие экономический смысл. Наиболее распространенная методика определения экономической эффективности здравоохранения базируется на исчислении величины предотвращенного экономического ущерба в результате снижения заболеваемости и преждевременной смертности. Стоимость экономического ущерба от болезни складывается из стоимости медицинского обслуживания, а также из расходов на оплату листков временной нетрудоспособности и выплаты пособий по инвалидности в связи с этим заболеванием. Сюда же следует отнести потери стоимости вновь созданной продукции в связи с уменьшением числа рабочих дней из-за временной нетрудоспособности и уменьшением числа лиц, занятых в народном хозяйстве, из-за стойкой утраты трудоспособности и преждевременной смертности. Полученная величина предотвращенного экономического ущерба

сопоставляется с затратами на организацию и оказание медицинской помощи. Но данный показатель лишь косвенно отражает эффективность самой системы здравоохранения.

При рассмотрении проблемы экономической эффективности здравоохранения не стоит забывать, что экономическая выгода не должна вступать в противоречие с медицинской и социальной целесообразностью. Понятие эффективности работы системы здравоохранения предполагает в современных условиях сложную задачу сочетания медицинской, социальной и экономической результативности.

Можно выделить несколько уровней определения эффективности в здравоохранении:

• эффективность здравоохранения;

• эффективность медицинской помощи;

• эффективность деятельности лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ).

Что касается экономической оценки системы здравоохранения на мезоуровне, то для оценки региональной системы предоставления медицинской помощи существуют отечественные методики, представленные на рис. 1.

Необходимость экономического анализа эффективности медицинской помощи определяется: во-первых, быстрыми темпами роста стоимости

лечения наиболее распространенных заболеваний и общим удорожанием медицинских услуг; во-вторых, появлением альтернативных методов лечения одного и того же заболевания, при выборе которых приходится учитывать не только их клиническую эффективность, но и стоимость; в третьих, недостатком финансирования высокотехнологичных и дорогостоящих методов лечения, которое существует во всех странах.

Научно-исследовательский институт социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н. А. Семашко РАМН предложил единую схему оценки медицинской помощи для лечебно-профилактических учреждений, их структурных подразделений, различных категорий медицинского персонала. Для оценки предложен специальный показатель - интегральный показатель эффективности К который представляет собой произведение коэффициентов медицинской эффективности Км , социальной эффективности Кс и коэффициента соотношения затрат К:

Ки = Км • Кс • Кз,

где Км - соотношение числа случаев достигнутых медицинских результатов к общему числу оцениваемых случаев оказания медицинской помощи;

Кс - соотношение числа случаев удовлетворенности потребителя к общему числу оцениваемых случаев оказания медицинской помощи; Кз - соотношение нормативных затрат к фактически произведенным затратам на оцениваемые случаи оказания медицинской помощи [3]. Можно отметить, что показатель проработан недостаточно, что затруднит его использование на практике. Непонятен способ количественной оценки числа случаев достигнутых медицинских результатов, случаев здорового образа жизни.

Теперь обратимся к третьему уровню определения эффективности здравоохранения. В целом методики, применяемые для определения экономической эффективности лечебно-профилактических мероприятий, условно делятся на две группы: первая группа - сопоставляющая экономические затраты с результатом; вторая - сопоставляющая между собой различные мероприятия.

Например, к первой группе методик относится методика определения экономического эффекта от сокращения времени на одно профилактическое обследование, экономический эффект определяется по формуле

С = (Эвр + Эзп) - С„

где С - экономический эффект;

Эвр - годовой экономический эффект от сокращения времени на одно профилактическое обследование;

Эзп - годовая экономия по фонду заработной платы;

С - текущие затраты или затраты на эксплуатацию системы.

Вторая группа методик - это методики, сопоставляющие различные мероприятия между собой. Они применимы в практических расчетах, относятся к оценке эффективности внедрения новых медицинских технологий, применения нового оборудования или других отдельных медицинских мероприятий. К данным методикам относятся:

• анализ затрат и эффективности (CEA);

• анализ затрат и выгод (CBA);

• затраты - полезность (CUA);

• минимизация затрат (CMA) [5].

Анализ минимизации затрат - метод сравнительного исследования затрат, при котором производится анализ двух или более видов лечения, разных по затратам, которые могут привести к одинаковым результатам. Этот вид исследования более применим и полезен для оценки эффективности различных лекарственных форм одного и того же препарата. Анализ минимизации делает возможным рассмотрение нескольких вариантов лечения одного и того же заболевания при одинаковой медицинской эффективности.

Анализ «затраты - выгоды» применяется, когда невозможно свести к общему эффекту лечения результаты двух альтернатив выбранного метода оказания медицинской помощи. Перевести в денежный эквивалент такие эффекты, как соотношение числа дней нетрудоспособности, обретенные годы жизни, отсутствие осложнения, довольно трудно (так как это требует сбора огромной информации), но возможно с помощью анализа «затраты - выгоды».

Анализ «затраты - эффективность» полезен для принятия решений в условиях ограниченного бюджета ЛПУ. Анализ «затраты - эффективность» можно выполнить для любых альтернатив, имеющих качественно общие результаты, а именно, улучшающие состояние пациента, выигранные годы жизни. При проведении такого типа анализа для каждой схемы лечения рассчитывается соотношение «затраты - эффективность» по формуле Затр. / эфф. = (DC + IC) / Ef,

где DC - прямые затраты;

1С - непрямые (косвенные) затраты;

Ef- эффективность лечения (процент вылеченных больных как единицы эффективности).

Соотношение «затраты - эффективность» показывает затраты, приходящиеся на единицу эффективности, например на одного вылеченного больного, в процентах, принимаемых за единицы.

С экономической точки зрения логично применять ту схему лечения, при которой имеются меньшие затраты на единицу эффективности.

Все предложенные методики можно применять как отдельно, так и в сочетании в зависимости от цели анализа и сложности проблемы. Данные методики распространены в зарубежной практике, тем не менее они применимы и в отечественной практике.

В российской науке единой методики оценки деятельности лечебно-профилактических учреждений в настоящее время не существует, но данное направление сейчас активно разрабатывается рядом авторов (Ф. Н. Кадыров, Н. Г. Шамшурина и др.).

Методика Ф. Н. Кадырова, описанная в книге «Экономический анализ и планирование деятельности медицинских учреждений», содержит три основных раздела: анализ трудовых показателей, анализ производственной деятельности ЛПУ, финансовых ресурсов. При этом экономическая эффективность работы ЛПУ слабо увязывается с медико-социальной эффективностью.

Методика экономического анализа в учреждениях здравоохранения стационарного типа (В. Н. Кораблева, 2002) предлагает экономический анализ в учреждениях стационарного типа проводить по следующим правилам: анализ финансово-хозяйственной деятельности, анализ трудовых показателей, оценка эффективности использования материальных ресурсов.

Перечисленные методики оценки деятельности ЛПУ основываются на многочисленных показателях. Такой анализ позволяет дать развернутую картину работы ЛПУ. Основным недостатком является то, что в результате складывается «пестрая» картина по всем ЛПУ, это затрудняет сравнительную характеристику.

Более простой является методика, предложенная Г. А. Бушуевой в соавторстве, в соответствии с которой под экономической эффективностью деятельности ЛПУ (структурного подразделения) понимается соотношение полученных результатов и произведенных затрат

э _ Б • С + П • С2

_ З ' где э - относительная эффективность;

Б - фактическое число пролеченных больных в стационаре в текущем году, чел.; С1 - плановые расходы в расчете на одного пролеченного больного;

П - количество посещений в поликлинике в текущем году;

С2 - плановые расходы на одно посещение поликлиники (стоимость посещения); З - произведенные затраты. Основным преимуществом данной методики является применение «интегральной оценки» экономической эффективности деятельности ЛПУ, для расчета которой можно использовать данные, содержащиеся в материалах статистики учреждения. Данная методика в отличие от предыдущих позволяет сравнивать между собой различные ЛПУ. Недостатки методики: отсутствие связи с мето-дико-социальной эффективностью, возможность использования методики преимущественно для анализа коммерческих медицинских учреждений. Но в практике работы современных учреждений требуется увязать медицинскую, социальную результативность деятельности с достижением экономических показателей работы.

Однако прежде чем выбрать методику оценки организации, оказывающей медицинские услуги, необходимо обозначить различия в подходе к оценке ЛПУ - государственного (муниципального) медицинского лечебно-профилактического учреждения здравоохранения и медицинской организации (МО), имеющей иную организационно-правовую форму собственности.

Для ЛПУ большие преимущества может обеспечить не столько ценовая конкуренция (снижение цены), сколько неценовая конкуренция, т. е. обладание высококвалифицированными кадрами и обеспечение качества услуги, за которыми стоят знания, навыки персонала, возможность их получения.

Для медицинской организации негосударственной формы собственности преимущество достигается за счет ценовой конкуренции (снижение цены), стимулирования спроса, но неценовая конкуренция медицинской организации более широкая и достигается за счет лучшего обеспечения оборудованием, больших возможностей привлечения высококвалифицированных кадров и обеспечения качества услуг.

- 61

Изменение цены на медицинскую услугу связано не только с затратами на ее производство, но и с изменением стандартов лечения, источников и объемов финансирования, сроков поступления денежных средств, платежеспособности потребителей, возможности использовать новые технологии не только в производстве, но и в управлении, приобретать оборудование и обучать медицинские кадры.

Обеспечение конкурентоспособности ЛПУ и МО одинаково тесно связано с потребностью населения в медицинской помощи и медицинских услугах, возможностью их предоставления в конкретных условиях и удовлетворением населения этим потреблением. Именно поэтому управление учреждениями здравоохранения любой формы собственности предопределяет использование хозяйственно-экономических результатов деятельности с учетом медико-социальной и экономической эффективности.

На базе проведенного исследования существующих подходов к оценке эффективности медицинских услуг и используя в качестве основы подход А. Б. Кочкарова [2], авторами предложены основные направления формирования комплексной оценки социально-экономической эффективности и качества услуг (рис. 2).

Из анализа рисунка видно, что 1, 2 и 3-е направления - это группы факторов, связанные с развитием производства услуг:

• объем предложения услуг;

• возможности и условия реализации услуг (спрос потребителя);

• качество услуг.

Четвертое направление - это группы факторов, связанные с развитием производства и повышением эффективности функционирования.

При этом система оценки деятельности ЛПУ определяет структуру звеньев управления, таких как:

^ рынок/конъюнктура (оценка спроса на услуги, рост рынка, доля рынка, индекс удовлетворения потребителей, конкурентоспособность); ^ трудовые ресурсы (оценка обеспеченности результатами, фондовооруженность, профессиональный уровень, мотивация труда); ^ качество предоставляемых услуг (соответствие стандартам, результативность лечения, иннова-ционность);

^ финансы/экономика (оценка затрат на капитал, затратоемкость, себестоимость, фондоотдача, рентабельность);

Профессиональный уровень медицинских работников

1. Рынок, инфраструктура (спрос-предложение, удовлетворенность, конкурентоспособность)

2. Качество трудового ресурса

(обеспеченность, профессиональный уровень, мотивация труда, фондовооруженность)

Социально-экономическая эффективность медицинских услуг

4. Экономическая эффективность деятельности

3. Качество и соответствие стандартам услуг

Сертификация

Статистика заболеваний

Психология пациента

Результаты лечения

Чистый доход

Обеспечение расширенного воспроизводства

Эффективность управления

Инновации

Рис. 2. Основные направления формирования комплексной оценки социально-экономической эффективности

и качества услуг

^ эффективность деятельности ЛПУ (экономическая, бюджетная, социальная, медицинская). Для комплексной оценки социально-экономической эффективности и качества предоставляемых медицинских услуг авторами предлагается использовать комплексный показатель социально-экономической эффективности (КП), который должен интегрировать в себе факторные показатели, отражающие все аспекты финансово-экономических отношений, складывающихся в процессе деятельности лечебно-профилактического учреждения:

1) с позиции спроса и конкуренции (с позиции объекта обслуживания - потребителя медицинских услуг) - показатель эффективности маркетинговой деятельности

ЭФФ _г ,

марк зап'

где гзап - средний показатель наполняемости стационара или приема в поликлинике за последние 3 года в анализируемой организации ЛПУ, в статистической отчетности он содержится в показателе «функция врачебной должности»;

2) с позиции медицинской эффективности ЛПУ, отражающей обеспеченность организации трудовыми ресурсами, - показатель эффективности медицинской деятельности

^^^ П + 5 2

ЭФФ _-

мед „ + и2'

"о т "о

где „1 - численность среднего медицинского персонала, имеющего высшую квалификацию; 52 - число врачей высшей квалификации; „1о и „2о - соответственно штатная численность среднего и высшего медицинского персонала организации;

3) с позиции социальной эффективности оказываемых услуг - показатель эффективности социальной направленности

ЭФФ = I / Ь,

соц '

где I - число пациентов, прошедших лечение в данном ЛПУ на льготных условиях, т. е. получивших бесплатную медицинскую помощь (более точно - это число посещений, оказанных в системе обязательного медицинского страхования);

Ь - число всех пациентов, пролеченных в ЛПУ за тот же период (равно числу посещений за период всего);

4) с позиции эффективности использования затрат на развитие материально-технической базы медицинского учреждения - показатель эффективности капиталовложений в производство

ЭФФ = М / М,

кп о'

где М - средняя стоимость затрат на развитие материально-технической базы в данном учреждении за последние 3 года в расчете на одно посещение (в практической деятельности ЛПУ используют аналогичный показатель «тариф на одно посещение»);

Мо - средняя стоимость затрат на развитие материально-технической базы в среднем по группе однотипных учреждений, которую ежегодно предоставляет ТФОМС (т. е. данный показатель един на всей территории); 5) с позиции организации и методов управления ЛПУ - показатель эффективности организации и управления ЭФФо у - единственный параметр данного метода, оцениваемый экспертным путем. Он определяется следующими диапазонами величин:

• от 0 до 0,5 - низкий уровень прозрачности информации для инвестора (соответственно низкий уровень организации и управления);

• свыше 0,5 и до 1 - средний уровень;

• свыше 1 и до 1,5 - выше среднего уровня по оценке всей совокупности. Комплексный показатель социально-экономической эффективности ЛПУ рассчитывается следующим образом:

КП = • ЭФФмарк) + • ЭФФыед) +

+ (^ • ЭФФсоц) + (^ • ЭФФкп) + (^ • ЭФФоу),

где кг,..., к5 - долевые коэффициенты, показывающие значимость каждого фактора комплексной оценки социально-экономической эффективности, которые в сумме составляют единицу. Долевые коэффициенты определяются также экспертным методом, опираясь в информационном аспекте на систему экономико-аналитического и стратегического мониторинга. При этом если в роли источников финансирования выступают бюджетные средства, то необходимо рассчитывать комплексный показатель эффективности деятельности ЛПУ, состоящий из частных показателей, включая показатели экономической, медицинской и социальной эффективности.

Если же в роли источников финансирования выступает сама коммерческая организация или частные лица (отечественные или иностранные инвесторы), то в этом случае интерес в основном представляет только показатель чистого дохода и инвестиционная привлекательность.

Таким образом, методика, предложенная авторами, позволяет оценить экономическую, социаль-

- 63

ную, медицинскую эффективность медицинского учреждения как государственной, так и частной формы собственности. Достоинствами данного подхода можно назвать и то, что учитываются показатели статистической и экономической отчетности учреждения, реально применяемые в практической деятельности организаций. Это облегчает не только систематический мониторинг деятельности организации, но и дает возможность сравнивать эффективность всех учреждений здравоохранения в регионе.

Комплексная оценка эффективности медицинских учреждений важна как для государственных структур, так и для частных инвесторов и для самих учреждений. Во-первых, на основе интегрального показателя можно составить рейтинг медицинских учреждений. Во-вторых, общий уровень эффективности свидетельствует об эффективности функционирования отрасли, а в динамике он отражает результаты деятельности правительства страны в данной отрасли. В-третьих, такая оценка может сыграть роль при финансировании или инвестировании в деятельность конкретной организации, и наконец, для самой организации - оценка ее

экономической, социальной, медицинской эффективности - важный показатель при стратегическом долгосрочном планировании ее деятельности.

Список литературы

1. Котова Ю. Н. Оценка эффективности функционирования региональной системы здравоохранения. Рязань, 2004.

2. Кочкаров А. Б. Оценка социально-экономической эффективности деятельности организаций здравоохранения в современных условиях реформирования отрасли. Кисловодск, 2010.

3. Моделирование и прогнозирование здоровья населения и стратегии управления здравоохранением / А. И. Вялков, Д. И. Кича, В. О. Гурдус и др. Воронеж, 2001.

4. Чубарова Т. В. Система здравоохранения в России: экономические проблемы теории и практики // Вопросы экономики. 2009. № 4.

5. Шейман И. М. Реформа управления и финансирования здравоохранения. Москва, 2006.

6. Equity in the Finance and Delivery of Health Care: An International Perspective / E. van Doorslaer, A. Wagstaff, F. Rutten. NY. 1993.

ИЗДАТЕЛЬСКИЕ УСЛУГИ

Издательским дом «ФИНАНСЫ и КРЕДИТ»

занимается выпуском специализированных финансово-экономических и бухгалтерских журналов, а также

монографий, деловой и учебной литературы Минимальный тираж - 500 экз.

По вопросам, связанным с изданием книг, обращайтесь в отдел монографий

(495) 721-85-75 [email protected]