CC BY
354
ББК 65.053.54.95
Ю. А. Зурнаджьянц
ФОРМИРОВАНИЕ АНАЛИТИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПО НАПРАВЛЕНИЯМ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕДИЦИНСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ
Изменения, произошедшие в последние годы во всех сферах российского общества, не могли оставить в стороне здравоохранение. Экономические интересы медицинских учреждений, их финансово-хозяйственная деятельность, определяют в конечном итоге не только эффективность макроэкономической политики, но и степень достижения основных целей здравоохранения. Поскольку многое в работе медицинских учреждений определяется экономическими и статистическими факторами, то особо следует выделить проблемы изучения эффективности деятельности лечебно-диагностических подразделений и поликлиник г. Астрахани, методам анализа деятельности которых всегда отводилась второстепенная роль.
В целом эффективность здравоохранения выражается как степень его влияния и воздействия на сохранение и улучшение здоровья населения, что, в свою очередь, способствует повышению производительности труда, уменьшению расходов на здравоохранение и расходов по социальному обеспечению [1-3].
В трудах Л. А. Габуевой, А. Л. Линденбратена, А. В. Азарова, Л. М. Манукяна, В. Т. Вишнякова, В. И. Самодина, Н. Г Шамшуриной раскрыты только некоторые методики по определению эффективности в учреждениях здравоохранения [2, 4-7]. Однако в указанных работах рассматриваются лишь отдельные направления, например определение эффективности использования финансовых средств, медицинской техники, коечного фонда и т. д. Отсутствие разработанной теоретической базы анализа финансово-экономической деятельности лечебного учреждения ставит руководителей в ситуацию невозможности выявить существующие и прогнозируемые проблемы финансово-экономической деятельности государственного лечебного учреждения, изучить и оценить воздействие принимаемых решений на достижение необходимых результатов деятельности, выполнение социальных функций. В последнее время эти задачи приобрели особую актуальность в связи с развитием страховой модели финансирования медицинских учреждений. Разработка достаточно четких обобщающих методик расчета эффективности в учреждениях здравоохранения представляет собой достаточно сложную, но очень актуальную в практическом отношении задачу. Это обеспечит более рациональное и эффективное распределение и использование ресурсов лечебно-профилактического учреждения. В настоящее время существует потребность в систематизации всех знаний, связанных с определением эффективности здравоохранения. Анализ эффективности деятельности медицинских учреждений и связанный с ним уровень медицинского обслуживания являются основными вопросами в управлении здравоохранением. Их актуальность возрастает в связи с проведением реформ в области здравоохранения.
Анализ экономической эффективности здравоохранения является необходимым звеном в оценке функционирования системы здравоохранения в целом, отдельных ее подразделений и структур, а также экономическим обоснованием мероприятий по охране здоровья населения [5, 8]. Одним из условий эффективного функционирования медицинских учреждений является также организация внутреннего контроля, которая обеспечивает соблюдение законодательных, нормативных и правовых актов Российской Федерации, внутриведомственных и иных норм, а также наиболее эффективное использование бюджетными учреждениями финансовых и нефинансовых ресурсов для достижения поставленных целей. В условиях становления рыночных отношений рост доходной части государственного бюджета является главным источником финансирования и залогом качества работы бюджетных учреждений. Рациональное и эффективное использование бюджетных средств рассматривается в настоящее время как одно из приоритетных направлений развития бюджетной системы Российской Федерации.
На современном этапе реформирования здравоохранения совершенствование первичной медицинской помощи на основе повышения эффективности, путем анализа деятельности лечебно-профилактического учреждения, рассматривается как одна из важнейших задач. Особую актуальность представляет разработка алгоритма системы необходимых показателей для анализа эффективности деятельности на примере амбулаторно-поликлинического звена г. Астрахани
для рационального использования имеющихся ресурсов лечебных учреждений, обеспечения сбалансированности затрат, необходимых для выполнения обязательств государства по предоставлению населению бесплатной медицинской помощи.
Эффективность любого вида деятельности, в том числе и здравоохранения, в общем виде представляет собой соизмерение полезного результата, достигнутого с наименьшими затратами объективно ограниченных ресурсов. Следовательно, содержание понятия предполагает определение показателей эффективности как соотношение двух величин: результата и затрат.
Показатели эффективности деятельности медицинских учреждений служат критерием социальной и экономической значимости данного вида деятельности. Объективно, что в процессе управления здравоохранением возникает необходимость оценки организации, функционирования и развития здравоохранения с позиций результативности и эффективности.
Потребности общества в медицинской помощи растут, а финансовые возможности очень часто ограничены. Эффективность здравоохранения - достаточно сложное и многогранное понятие. Вообще, под эффективностью понимается степень достижения конкретных результатов. Эффективность здравоохранения, его служб и отдельных мероприятий измеряется совокупностью показателей, каждый из которых характеризует какую-либо сторону процесса медицинской деятельности. Такие ученые, как Н. Г. Шамшурина, Н. И. Вишняков, В. А. Миняев, Ф. Н. Кадыров и др. приводят следующую классификацию показателей эффективности здравоохранения, которую мы проанализировали и представили в виде табл. 1 [2-4, 7-9].
Таблица 1
Система классификации основных аналитических показателей для оценки эффективности учреждений здравоохранения
Автор Классификация показателей эффективности здравоохранения
Шамшурина Н. Г. Вишняков Н. И., Миняев В. А. Кадыров Ф. Н. По виду эффективности Медицинская
Экономическая
Социальная
Вишняков Н. И., Миняев В. А. Кадыров Ф. Н. По уровню Уровень работы врача
Уровень работы подразделений
Уровень работы медицинских учреждений
Уровень работы отрасли здравоохранения
Уровень народного хозяйства
Вишняков Н. И., Миняев В. А. М. А. Татарников По объему работы Эффективность лечебно-профилактических мероприятий
Эффективность медико-социальных программ
Вишняков Н. И., Миняев В. А. По способу измерения результатов Через снижение потерь и экономию ресурсов
Через дополнительно полученный результат
Интегрированный показатель, который учитывает результаты от снижения потерь и экономии ресурсов, а также дополнительно полученный результат
Вишняков Н. И., Миняев В. А. По этапам или разделам работы На этапе предупреждения заболевания
На этапе лечения заболевания
На этапе реабилитации
Вишняков Н. И., Миняев В. А Кадыров Ф. Н. Габуева Л. А. По затратам По затратам конкретных видов ресурсов - трудовых, материальных, финансовых
Суммарный показатель по затратам всех видов ресурсов
Вишняков Н. И., Миняев В. А. Кадыров Ф. Н. По форме показателей Нормативные показатели здоровья населения
Показатели трудовых затрат
Стоимостные показатели
Представленные подходы основных аналитических показателей учреждений здравоохранения по уровню, объему работы, затратам для анализа эффективности отличаются по масштабам объектов оценки и их специфике, которая находит отражение в наборе факторов оказания медицинских услуг. Данные системы аналитических показателей складываются из определения потребности в финансовых ресурсах, производственных мощностей и основных показателей работы дневного стационара (количество койко-дней, оборот койки). Анализ деятельности лечебно-профилактического учреждения определяется с учетом иерархического уровня обслуживания, который исходит из численности населения и нормативов потребности населения в медицинской помощи. Расчет количества занятых врачебных должностей зависит от уровня обслуживания населения и рассчитывается исходя из типовых нормативов для лечебнопрофилактических учреждений, вне зависимости от индивидуальных особенностей каждого ме-
дицинского учреждения. По результатам такого анализа деятельности лечебнопрофилактического учреждения государство направляет денежные средства и оборудование на мероприятия, которые показывают низкую отдачу, в то время как непрофинансированные подразделения, которые показывают более высокую эффективность, снижают объем и качество оказания медицинских услуг в учреждениях здравоохранения.
По нашему мнению, предложенная классификация аналитических показателей не отражает основных требований рыночной экономики и имеет существенный недостаток, который состоит в отсутствии конкретных методик расчета показателей эффективности здравоохранения непосредственно по каждому классификационному признаку, а также в отсутствии примеров практического использования данных показателей.
В связи с этим мы предлагаем свою систему аналитических показателей и методику расчета на основе медицинской, социальной и экономической эффективности, с помощью которой можно со всех сторон проанализировать деятельность государственного лечебнопрофилактического учреждения (рис.). Мы считаем, что при анализе деятельности государственного лечебного учреждения необходимо учитывать экономическую характеристику района, численность обслуживаемого населения, его распределение по полу, возрасту, уровню заболеваемости, необходимо также проводить анализ эффективности использования основных ресурсов медицинского учреждения: материальных, финансовых, трудовых.
Анализ эффективности деятельности лечебно-профилактического учреждения
Показатели медицинской эффективности
Анализ минимизации затрат
Анализ «затраты - выгода»
Анализ «затраты - эффективность»
Анализ «затраты - полезность»
Показатель социальной эффективности Показатели экономической эффективности
Показатели здоровья населения
Укомплектованность врачебных должностей
Число поликлинических посещений
Количество пролеченных больных
Анализ смертности, инвалидности
Анализ диспансеризации населения
Показатели деятельности
Расходы здравоохранения на 1 жителя в год
Анализ жалоб, поступивших от пациентов
Структура затрат по видам медпомощи
Средняя зарплата медицинских работников
Объем финансирования программы государственных гарантий
Удельный вес бюджета ЛПУ в бюджете региона
Показатели состава дохода
Показатели объема оказанных услуг
Показатели фонда заработной платы
Показатели использования трудовых ресурсов
Показатели использования материальных ресурсов
Коэффициенты использования основных средств
Показатели оказания медицинских услуг
Показатели платных медицинских услуг
Коэффициенты оборачиваемости задолженности
Анализ расходов финансовых средств из различных источников финансирования
Коэффициенты использования финансовых средств
Система аналитических показателей по направлениям деятельности государственного лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ)
В настоящее время определить эффективность использования отдельных видов ресурсов в учреждениях здравоохранения возможно путем сравнения нескольких учреждений, сходных по профилю, поэтому нами был произведен анализ на основе девяти поликлиник г. Астрахани, подведомственных управлению здравоохранения администрации города.
Медицинская эффективность может измеряться сопоставлением результата с приложенными усилиями и затратами: при прочих равных условиях медицинский метод, вмешательство, мероприятие могут быть более эффективными, если научный уровень и практика проведения каждого из них обеспечивают лучший и больший результат медицинской помощи при наименьших трудовых, материальных и финансовых затратах. Если наилучший результат медицинской помощи достигается при наименьших затратах всех использованных при этом ресурсов, то можно считать, что достигнута медицинская эффективность [7].
Недопустимо рассматривать медицинскую эффективность в отрыве от экономической эффективности деятельности лечебно-профилактического учреждения. Более того, мы считаем, что в здравоохранении экономически эффективно лишь то, что дает хороший клинический эффект, приближает пациента к «полезности», равной 1, т. е. к состоянию абсолютного здоровья.
Н. И. Вишняков и В. А. Миняев подчеркивают, что анализ медицинской эффективности отражает степень достижения поставленных задач диагностики и лечения заболеваний с учетом критериев качества, адекватности и результативности [2]. Медицинское вмешательство может быть более результативным, если научный уровень и практика его проведения обеспечивают наилучший результат медицинской помощи при наименьших затратах всех видов ресурсов. Но даже при идеальном качестве медицинского труда может быть не достигнута конечная цель -здоровье человека.
Для оценки медицинской эффективности мы предлагаем использовать такие виды анализа, как анализ минимизации затрат, анализ «затраты - выгода», анализ «затраты - эффективность» и анализ «затраты - полезность».
Анализ минимизации затрат более применим и полезен для оценки эффективности различных лекарственных форм одного и того же препарата [10]. Так, например, в эндоскопии существуют два метода лечения язвы: эндоскопический и лекарственный, которые могут привести к одинаковому результату, т. е. выздоровлению, однако затраты на лечение будут разными. Курс лечения язвы сроком 7-15 дней эндоскопическим методом стоит от 4 900 до 10 500 руб. в зависимости от длительности лечения. При применении лекарственного метода сроком лечения около 30 дней возможен иной подход к выбору средств, в результате чего затраты уменьшаются, если же больной находится не в стационаре, а на амбулаторном лечении, что в данном случае допускается, то затраты уменьшаются еще больше - до 1 150 рублей.
Анализ «затраты - выгода» особенно целесообразно применять на макроуровне [11]. Перевести в денежный эквивалент такие эффекты, как сокращение числа дней нетрудоспособности, обретенные годы жизни, отсутствие осложнений, довольно трудно (потребуется собрать огромный объем информации), однако возможно с помощью анализа «затраты - выгода», т. е. сравнения прибыльности или убыточности разных программ. В результате оцениваются ресурсы, используемые каждой программой, по сравнению с ресурсами, которые программа может сберечь или создать. Общая цель такого анализа - найти экономически оправданную альтернативу.
Применяя этот анализ, практики, как правило, ограничиваются расчетом затрат и прибылей, выражающихся в денежном эквиваленте. Так, в начале 60-х гг. XX в. во ВНИИ социальной гигиены и организации здравоохранения им. А. Н. Семашко была разработана методика определения эффективности в здравоохранении, которая была использована при оценке эффективности мероприятий, направленных на снижение заболеваемости полиомиелитом и дифтерией. Был подсчитан экономический ущерб от этих заболеваний в базовом периоде (до начала массовой вакцинации против таких болезней). В этот ущерб вошли потери от инвалидности, преждевременной смертности, стоимость медицинского, санитарно-эпидемиологического обслуживания и т. д. Затем был подсчитан ущерб от полиомиелита и дифтерии через 5 лет (остаточная заболеваемость после проведения массовой вакцинации). Разница, т. е. предотвращенный экономический ущерб или экономический эффект в результате резкого снижения заболеваемости полиомиелитом, составила в ценах того времени 3,9 млрд руб. Затраты на создание Института полиомиелита и вирусных инфекций, разработку и производство вакцины, массовая вакцинация и другие расходы составили 92 млн руб. В результате успехов в то время в снижении заболеваемости дифтерией эффективность была определена в размере 1,8 млрд руб., а выгода - 37 руб. на 1 руб. затрат [11]. Применение этого метода только «пробивает» себе дорогу в анализе эффективности учреждений здравоохранения.
Анализ «затраты - эффективность» можно выразить через затраты на единицу эффекта. Этот подход особенно полезен для принятия решений в условиях ограниченного бюджета лечебно-профилактического учреждения. Анализ «затраты - эффективность» можно выполнить для любых альтернатив, имеющих качественно общие результаты, например таких, как улучшение состояния пациента (потребителя), выигранные годы жизни. При проведении анализа определяются затраты на единицу эффекта, анализ выполняется для любых альтернатив, альтернативы должны иметь качественно общие результаты (улучшение состояния пациента или потребителя медицинских услуг, выигранные годы жизни). Анализ «затраты - эффектив-
ность» позволяет учесть и соотнести как расходы на лечебные мероприятия, так и эффективность этих лечебных мероприятий. При проведении анализа такого типа для каждой рассматриваемой схемы лечения рассчитывается соотношение затраты/эффективность по формуле
Затраты/Эффективность = (DC + IC) / Ef,
где соотношение затраты/эффективность показывает затраты, приходящиеся на единицу эффективности, например, на одного вылеченного больного, в процентах, приравненных к единице (1 % = 1); DC - прямые затраты, руб.; IC - непрямые (косвенные) затраты, руб.; Ef - эффективность лечения (количество вылеченных больных, %, как количество единиц эффективности) [12].
С экономической точки зрения логично применять ту схему лечения, при которой имеются меньшие затраты на единицу эффективности.
Чтобы определить преимущества того или иного метода лечения и расходы при его использовании, необходимо провести расчет приращения эффективности затрат, т. е. сравнить показатели «затраты - эффективность» этих методов лечения. Итогом анализа будет стоимость дополнительной единицы конечного результата лечения. При анализе приращенной эффективности затрат разница между издержками двух рассматриваемых способов лечения делится на разницу в их эффективности:
CEA = (DCi + ICi) - (DC2 + IC2) / (Ef - Ef),
где СЕА - показатель приращения эффективности затрат (показывает, сколько стоит достижение одной дополнительной единицы эффективности), руб.; DC1 - прямые затраты при использовании 1-го метода, руб.; IC1 - косвенные затраты при использовании 1-го метода, руб.; DC2 -прямые затраты при использовании 2-го метода, руб.; IC2 - косвенные затраты при использовании 2-го метода, руб.; Ef и Ef2 - соответственно эффективность лечения при использовании 1-го и 2-го методов, ед. [4].
При анализе «затраты - полезность», являющемся весьма перспективным, применяется показатель КВАЛИ (QALY), означающий качественно прожитый год жизни. КВАЛИ требует рассмотрения качества жизни, зависящего от различных уровней состояния здоровья, т. е. КВАЛИ - ценность определенного уровня здоровья. В этом методе анализа важным является выбор заранее установленных показателей ценности, которые количественно отражают обусловленное состоянием здоровья качество жизни. В денежном выражении эти результаты рассчитываются как затраты на день здоровой жизни (или, как в нашем примере, - год здоровой жизни) с учетом качества, обусловленного состоянием здоровья (КВАЛИ). Для сравнения альтернативных методов лечения можно применять следующую формулу полезности:
CUA = (DC1 + IC1) - (DC2 + IC2) / (Ut1 - №2),
где CUA («Cost - utility» analysis) - показатель приращения затрат на единицу полезности (утилитарности), т. е. стоимость единицы полезности одного года качественной жизни; DC (Direct costs) - прямые затраты (или издержки, расходы); IC (Indirect costs) - непрямые затраты; Ut (Utility) - полезность.
QALY (Quality-adjusted life - years) - показатель качества жизни, обусловленного состоянием здоровья, ценность определенного уровня здоровья [7].
Все предложенные подходы можно применять как отдельно, так и в сочетании, в зависимости от цели анализа и сложности проблемы.
Возвращение человека к труду и активной жизни в обществе, а также общая удовлетворенность оказанной медицинской помощью отражает социальную эффективность и включает в себя степень достижения конкретного социального результата.
Н. Г. Шамшурина определяет социальную эффективность как степень удовлетворения потребности населения в медицинской помощи, и в качестве критериев здесь могут выступать сокращение количества жалоб по поводу отказа в госпитализации и жалоб на качество лечения, уменьшение количества больных, ожидающих очереди на плановую госпитализацию, а также числа госпитализированных на 1 000 человек населения, вследствие улучшения здоровья населения [7].
А. В. Решетников приводит несколько иное определение: «Социальная эффективность -это сокращение болезненных состояний, степени тяжести болезни за счет проведения медицинских и социальных мероприятий, обеспечивающих профилактику и лечение болезней, укрепление здоровья и продление активного долголетия» [8].
На уровне всей отрасли социальная эффективность проявляется в увеличении продолжительности предстоящей жизни населения, снижении смертности, уменьшении уровня инвалидности, удовлетворенности общества в целом системой оказания медицинской помощи.
В целом мы разделяем точку зрения Н. Г. Шамшуриной, В. А. Миняева, Н. И. Вишнякова,
А. Ф. Серенко, В. В. Ермаковой, Ю. П. Лисицына и других ученых, рассматривающих эффективность с позиций как медицинской, так и социальной [1-3, 7, 13]. Указанные виды эффективности тесно связаны между собой и зачастую представляется достаточно сложным определить отдельно медицинскую и социальную эффективность. Затрагивая вопросы медицинской эффективности, нельзя забывать о социальной стороне. Поэтому целесообразнее было бы объединить их в единую, так называемую, медико-социальную эффективность, определив ее как степень достижения медико-социального результата, выражаемого в объективной и субъективной оценке. При этом объективная оценка отражает выздоровление или улучшение состояния здоровья конкретного человека, т. е. зависит только от уровня профессионализма медицинского персонала, а также от уровня материально-технического оснащения медицинского учреждения и не зависит от больного. В свою очередь, субъективная оценка выражается в общей удовлетворенности человека уровнем предоставленной ему медицинской помощи. Человек должен быть уверен, что в отношении его заболевания было сделано все возможное для улучшения состояния его здоровья. Медико-социальная эффективность не будет достигнута, если человек, получивший лечение в медицинском учреждении не будет доволен полученным результатом. В таком случае при определении медико-социальной эффективности большое значение приобретает качество оказываемых медицинских услуг.
Для оценки социальной эффективности мы предлагаем проанализировать показатели здоровья населения, к которым относятся: анализ смертности, инвалидности, заболеваемости, анализ диспансеризации населения, укомплектованность врачами, число амбулаторнополиклинических посещений, количество пролеченных больных и показатели деятельности лечебно-профилактического учреждения: анализ поступивших жалоб по оказанию медицинской помощи, расходы здравоохранения на одного жителя в год, структура затрат по видам медицинской помощи, средняя заработная плата медицинских работников, объем финансирования программы государственных гарантий и удельный вес бюджета лечебно-профилактического учреждения в бюджете региона. В качестве примера приведем результаты анализа укомплектованности врачебных должностей. Наибольший коэффициент совместительства наблюдается в МУЗ «Городская поликлиника № 8» и МУЗ «Городская поликлиника № 9» - 1,3. В остальных амбулаторно-поликлинических учреждениях коэффициент совместительства колеблется между
1,1 и 1,2 (табл. 2). В настоящее время к показателям здоровья населения, которые позволяют оценить экономический эффект деятельности ЛПУ, можно отнести для поликлинических отделений посещений больных.
Таблица 2
Укомплектованность врачебных должностей
ЛПУ Должности, чел. Физические лица, чел. У комплектованность Коэффициент совместительства
Штат, чел. Занятые, чел. Занятые должности, % Физическими лицами, %
МУЗ «Г ородская поликлиника № 1» 55,0 52,00 48 94,5 92,3 1,1
МУЗ «Г ородская поликлиника № 2» 138,75 117,75 99 84,9 84,12 1,2
МУЗ «Г ородская поликлиника № 3» 87,0 82,25 76 94,5 92,4 1,1
МУЗ «Г ородская поликлиника № 4» 48,5 46,5 41 95,9 88,2 1,1
МУЗ «Г ородская поликлиника № 5» 53,25 51,50 49 96,7 95,1 1,1
МУЗ «Г ородская поликлиника № 6» 66,25 59,50 49 89,8 82,4 1,2
МУЗ «Г ородская поликлиника № 7» 71,50 65,50 62 91,6 94,7 1,1
МУЗ «Г ородская поликлиника № 8» 70,75 69,25 52 97,9 75,1 1,3
МУЗ «Г ородская поликлиника № 9» 81,75 73,75 59 90,2 80,0 1,3
Всего 672,75 618 535 836 784,32 10,5
Главное достоинство такого показателя, как число посещений поликлиники состоит в том, что он достоверно, строго фиксируется самим лечебно-профилактическим учреждением и вышестоящей организацией, отражен в государственной статистической отчетности. Рассмотрим на примере структуру посещаемости населения в поликлинических учреждениях г. Астрахани (табл. 3).
Наибольшая посещаемость наблюдается в МУЗ «Городская поликлиника № 2» (более 370 000 человек в год), далее за ней следуют МУЗ «Городская поликлиника № 8» (более 220 000 человек в год) и МУЗ «Городская поликлиника № 7» (более 170 000 человек в год). Такая посещаемость поликлиник обусловлена большим охватом обслуживаемого участка и работой по расширению контингента населения, пользующегося услугами данного лечебного учреждения. Наибольший прирост посещаемости за 2009 г. наблюдается в МУЗ «Городская поликлиника № 8» (на 46 960 человек), а за 2008 г. - в МУЗ «Городская поликлиника № 3» (на 35 242 человека) и МУЗ «Городская поликлиника № 2» (на 20 258 человек). Отрицательный прирост посещаемости наблюдается в МУЗ «Городская поликлиника № 6» (-924 человека в 2008 г., -8 334 человека в 2009 г.).
Таблица 3
Структура посещаемости населения в амбулаторно-поликлинических учреждениях г. Астрахани
ЛПУ Посещаемость, чел. Абсолютная Относительная, %
2007 г. 2008 г. 2009 г. 2008 г. 2009 г. 2008 г. 2009 г.
МУЗ «Г ородская поликлиника № 1» 155 282 160 930 165 396 +5 648 +4 466 3,64 2,78
МУЗ «Г ородская поликлиника № 2» 374 671 394 929 403 509 +20 258 +8 580 5,41 2,17
МУЗ «Г ородская поликлиника № 3» 127 297 162 539 167 419 +35 242 +4 880 27,68 3,00
МУЗ «Г ородская поликлиника № 4» 125 249 121 660 142 290 -3 589 +20 630 -2,87 16,96
МУЗ «Г ородская поликлиника № 5» 163 953 154 478 159 303 -9 475 +4 825 -5,78 3,12
МУЗ «Г ородская поликлиника № 6» 162 756 161 832 153 498 -924 -8 334 -0,57 -5,15
МУЗ «Г ородская поликлиника № 7» 205 368 170 627 175 684 -34 741 +5 057 -16,92 2,96
МУЗ «Г ородская поликлиника № 8» 224 648 226 423 273 383 +1 775 +46 960 0,79 20,74
МУЗ «Г ородская поликлиника № 9» 134 087 112 505 97 189 -21 582 -15 316 -16,10 -13,61
Несмотря на то, что медицинская и социальная эффективность являются приоритетными в здравоохранении, не следует забывать и об экономической стороне вопроса. Здравоохранение в России финансируется по остаточному принципу и в целом по стране составляет всего 3 % от валового внутреннего продукта [8]. При этом потребности общества в медицинской помощи постоянно растут, а финансовые возможности очень часто ограничены. В связи с этим главная проблема здравоохранения состоит в поиске путей достижения максимального результата при минимальных затратах, а также в выборе наиболее выгодного вложения денежных средств для получения максимальной пользы в обеспечении населения медицинской помощью.
Соотношение полученных результатов и произведенных затрат характеризует экономическую эффективность здравоохранения [10]. Экономическая эффективность является необходимым звеном в оценке функционирования системы здравоохранения в целом, отдельных ее подразделений и структур, а также экономическим обоснованием мероприятий по охране здоровья населения.
На уровне отдельно взятого государства экономическая эффективность проявляется в виде положительного вклада (прямого или косвенного), который вносит здравоохранение путем улучшения здоровья населения (рабочей силы) в рост производительности труда, а также расширение и развитие общественного воспроизводства [4].
Особенность здравоохранения заключается в том, что нередко медицинские мероприятия лечебного и профилактического характера могут быть экономически невыгодны, однако медицинский и социальный эффект требуют их проведения. Так, при организации медицинского обслуживания пожилых людей, больных с умственной отсталостью и т. п. при явной медицинской и социальной эффективности экономический эффект будет отрицательным. При использовании современных медицинских препаратов, интенсивной терапии и реаниматологии достигается медицинский и социальный эффект - человеку сохраняется жизнь, однако он может стать инвалидом и лишиться возможности заниматься общественно-полезным трудом.
Следует подчеркнуть, что экономическая эффективность в здравоохранении не может быть определяющей при выборе тех или иных средств профилактики, лечения, организационных форм оказания медицинской помощи. Однако критерии экономической эффективности -наряду с медицинской и социальной эффективностью - могут помочь в выборе и определении очередности проведения мероприятий в условиях ограниченности ресурсов.
Экономическая эффективность в здравоохранении может рассматриваться в двух направлениях: во-первых, эффективность использования различных видов ресурсов, во-вторых, с точ-
ки зрения влияния здравоохранения на развитие общественного производства в целом. Однако в настоящее время в России данные направления находятся в зачаточном состоянии в связи с затянувшимся переходом к рыночной системе управления здравоохранением.
Еще в советское время были разработаны основные показатели, а также нормативы, на которые опирались при определении экономической эффективности функционирования здравоохранения. В настоящее время эти нормативы устарели, утратив свою актуальность, и назрела необходимость в разработке новых нормативов и показателей, адаптированных к существующим экономическим условиям. В связи с этим нами были предложены основные аналитические показатели, характеризующие деятельность лечебно-профилактического учреждения с точки зрения экономической эффективности.
К таким показателям мы отнесли: показатели состава дохода, показатели объема оказанных услуг, показатели использования мощности учреждения, показатели фонда заработной платы, показатели трудовых ресурсов, показатели использования материальных ресурсов, показатели оказания медицинских услуг, коэффициенты использования основных средств, показатели платных медицинских услуг, коэффициенты оборачиваемости задолженности, коэффициенты использования финансовых средств и анализ расходов финансовых средств из различных источников финансирования.
Для анализа расходов финансовых средств из различных источников финансирования необходимо проанализировать отчеты по бюджетным и внебюджетным средствам и превышение лимитов бюджетных ассигнований по основным источникам дохода: бюджет, ТФОМС, платные медицинские услуги и т. д. Рассмотрим на примере исполнение консолидированной сметы за 2009 г. на примере МУЗ «Городская поликлиника № 6» (табл. 4).
Таблица 4
Анализ исполнения консолидированной сметы за 2009 г. (по кассовым расходам)
Расходные обязательства Утвержденная сумма на год, тыс. руб. Выполнение (кассовые расходы), тыс. руб. Выполнение, %
Основные источники: Бюджет ОМС Платные услуги 22 328,6 21 122,5 94,6
5 302,3 4 865,4 91,8
15 884,3 15 186,1 95,6
1 142 1 071 93,8
В 2009 г. выявлено неисполнение сметы по бюджетным источникам финансирования (91,8 %) в связи с недофинансированием из городского бюджета. Выявлено неисполнение сметы по фондам обязательного медицинского страхования (95,6 %) в связи с невыполнением финансового плана. Неисполнение сметы по платным услугам (93,8 %) связано с задержкой финансирования: расходы по доходам декабря 2009 г. частично прошли в январе 2010 г. (реальное выполнение составило 97,5 %).
Необходимо рассмотреть динамику финансирования расходов по консолидированной смете за 2007-2009 гг. (табл. 5). Проведя анализ, мы отметили, что в 2009 г. по сравнению с 2008 г., финансирование по всем основным источникам увеличилось на 6,8 %. По бюджетным источникам финансирование в 2009 г. сократилось на 19,5 %, что в три раза больше по сравнению с 2008 г. (-6,5 %). По источникам территориального фонда медицинского страхования финансирование в 2009 г. увеличилось почти на 20,7 %, что практически в два раза больше, чем в 2008 г. (+12,8 %). По оказанию платных услуг доход амбулаторно-поликлинического звена в 2008 г. увеличился на 13,4 % по сравнению с 2007 г., а в 2009 г. уменьшился на 4,9 % по сравнению с 2008 г.
Таблица 5
Динамика расходов по консолидированной смете за 2007-2009 гг. (по кассовым расходам)
Расходные обязательства 2007 г., тыс. руб. 2008 г., тыс. руб. 2009 г., тыс. руб. Динамика финансирования по сравнению с 2008 г., % Динамика финансирования по сравнению с 2007 г., %
Основные источники: Бюджет ОМС Платные услуги Аренда 18 631,8 19 766,8 21 122,5 106,9 113,4
6 464,6 6 041,1 4865,4 80,5 75,3
11 160,7 12 588,4 15 186,1 120,6 136,1
992,8 1 126,2 1 071 95,1 107,9
13,7 11,1 0 0,0 0,0
Сравнивая открытые лимиты бюджетных средств и кассовые расходы с установленной потребностью, можно определить дефицит или относительный перерасход бюджетных или внебюджетных средств. В тех случаях, когда государственное лечебное учреждение не выполняет установленные планы, финансовые органы и главный распорядитель могут сократить финансирование из бюджета по утвержденным сметам доходов и расходов на сумму стоимости содержания невыполненного плана.
Подводя итог, хочется отметить, что анализ эффективности здравоохранения нельзя выразить каким-либо одним показателем: он должен отражать совокупность параметров, включающих в себя оценку конечных результатов деятельности здравоохранения и их подразделений с учетом медицинских, социальных и экономических аспектов.
Качество и результативность диагностических исследований, проведения лечебных и профилактических мероприятий характеризует медицинская эффективность. Медицинская эффективность отражает степень достижения медицинского результата. На уровне учреждений здравоохранения и отрасли в целом анализ медицинской эффективности измеряется множеством специфических показателей: удельный вес излеченных больных, уменьшение случаев превращения заболевания в хроническую форму, снижение уровня заболеваемости населения и др.
Анализ социальной эффективности деятельности лечебно-профилактического учреждения представлен комплексом показателей, отражающих воздействие здравоохранения на уровень жизни населения (удовлетворение потребностей человека в здоровье и медицинских услугах) и т. д.
Система аналитических показателей для анализа экономической эффективности медицинского учреждения предполагает оценку вклада здравоохранения в экономику страны и качественные результаты использования различных ресурсов отрасли - трудовых, материальных, финансовых. Необходимо разработать нормативы применительно к учреждениям разной мощности и специализации, чтобы обеспечить закономерное увеличение эксплуатационных расходов лечебных учреждений.
Рациональное и эффективное использование бюджетных средств рассматривается в современных экономических условиях как одно из приоритетных направлений развития бюджетной системы Российской Федерации. В настоящее время, несмотря на существенные позитивные сдвиги в области государственного социального обеспечения, сфера медицинских услуг России нуждается в дополнительных средствах, которые государственные лечебные учреждения получают в виде доходов в связи с оказанием платных медицинских услуг. Однако в первую очередь необходимо научиться эффективно использовать имеющиеся трудовые, материальные и финансовые ресурсы с помощью анализа и оценки эффективности деятельности государственного лечебного учреждения. Анализ эффективности лечебно-профилактического учреждения дает возможность оценить достигнутые результаты деятельности и использовать их для составления прогнозов на перспективу на основе предложенной системы аналитических показателей.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Лисицин Ю. П. Экономика и управление здравоохранением. - М.: Медицина, 1993. - С. 199-234.
2. Миняев В. А., Вишняков Н. И. Общественное здоровье и здравоохранение. - М.: ГАРАНТ, 2003. - 528 с.
3. Татарников М. А. Повышение эффективности управления здравоохранением на основе стандартов системы менеджмента качества // ГлавВрач. - 2007. - № 1. - С. 93-100.
4. Габуева Л. А. Экономика ЛПУ: экономическая эффективность и бизнес планирование. - М.: ГРАНТЪ, 2001. - 184 с.
5. Линденбратен А. Л., Стародубов В. И., Щепин О. П. Методологические основы и механизмы обеспечения качества медицинской помощи. - М.: Медицина, 2002. - 176 с.
6. Самодин В. И., Шамшурина Н. Г. Экономический анализ лечебно-хозяйственной деятельности ЛПУ в условиях становления рыночных отношений // Здравоохранение. - 1997. - № 12. - С. 25-48.
7. Шамшурина Н. Г. Экономика лечебно-профилактического учреждения. - М.: МЦФЭР, 2001. - 278 с.
8. Решетников А. В. Экономика здравоохранения: учеб. пособие. - М.: Гэотар-Мед, 2004. - 272 с.
9. Кадыров Ф. Н. Экономическая служба лечебно-профилактических учреждений. - М.: ГАРАНТ, 2000. - 800 с.
10. Шамшурина Н. Г. Показатели социально-экономической эффективности здравоохранения: Нормативные документы с комментариями. - М.: МЦФЭР, 2005. - 320 с.
11. Социальная медицина и организация здравоохранения / В. А. Миняев, Н. И. Вишняков, В. К. Юрьев,
В. С. Лучкевич. - СПб., 1994. - 544 с.
12. О разумном сочетании административных и экономических методов управления здравоохранением /
В. И. Стародубов, Д. Р. Гончаренко, Ф. Н. Кадыров, Д. Р. Шиляев // Здравоохранение. - 2000. - № 2. - С. 9.
13. Серенко А. Ф., Ермаков В. В., Петраков Б. Д. Основы организации поликлинической помощи населению. - М.: Медицина, 1992. - 289 с.
Статья поступила в редакцию 14.04.2010
FORMATION OF ANALYTICAL INDICATORS TOWARDS THE ACTIVITY OF A MEDICAL INSTITUTION
Yu. A. Zurnadhzyants
The efficiency of any kind of an activity including national health-care system, in a general view, is a correlation of a useful result (effect, income) and expenses by which it is reached. The target of the research is a theoretical substantiation of methodical approaches to the analysis of financial and economic activity, and development of the system of indicators of efficiency of the state medical institution. Indicators of the efficiency of medical institutions’ activities serve as a criterion of the medical, social and economic importance of the given branch in society development. Medical efficiency is characterised by the degree of the achievement of a set aim in the field of prophylaxis, diagnostics and treatments. If the best result of medical aid is reached at the least expenses of all resources used, thus it is possible to consider that medical efficiency is reached. Social efficiency is expressed in the degree of satisfaction requirement to the population in medical aid. Economic efficiency of national health-care system is characterised by a parity of the received results and all the expenses. All the indicators are directed to improve the quality of administrative decisions in the sphere of national health-care system.
Key words: efficiency of national health-care system, medioprophilactic institution, polyclinic, medical efficiency, social efficiency, economic efficiency, system of indicators, cash expenses, financial analysis.
