CC BY
28
© Рачков А.К., 2008 УДК 615.03+615.2
К ВОПРОСУ ОБ ОСНОВАХ ФАРМАКОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ КАК ПОКАЗАТЕЛЯ ПРОФЕССИОНАЛИЗМА ВРАЧА
А.К.Рачков Фирма ООО "Биокор", г.Пенза
В работе обсуждаются неизбежные сложности, которые возникают у врача с начала и в процессе всей его практической деятельности, обусловленные как качеством его подготовки в ВУЗе по фармакологии, фармакотерапии и клинической фармакологии, так и уровнем последующего совершенствования его знаний на факультетах последипломного образования.
Лекарственная терапия развивается быстрыми темпами, и поэтому знания врачей, владеющих ее "секретами", должны столь же быстро совершенствоваться и соответствовать уровню ее применения. Лечение больных проводится различными методами, среди которых основным и наиболее часто применяемым является метод фармакотерапии. Так, почти сто лет назад академик И.П.Павлов, посвятивший себя в том числе и экспериментальной фармакотерапии, отмечал:"... нужно признать, что прием лечения по универсальности есть введение лекарственных веществ в человеческий организм" ( 10 ).
Лекарственная терапия использует многочисленные лекарственные средства, на которые составляют каталоги, реестры и перечни. Замечательное пособие для врачей по фармакотерапии академика РАМН, выдающегося фармаколога современности М.
Д. Машковского в 1954 году насчитывало 556 наименований лекарственных препаратов, а пособие 2003 года издания - более 1500 названий лекарственных средств. Регистр лекарственных средств профессора Ю.Ф.Крылова 2005 года издания содержит сведения более чем о 5000 лекарственных препаратах отечественного и зарубежного производства, зарегистрированных и разрешенных к применению в медицинской практике на территории России.
Приведенные цифры могут в некоторой степени охарактеризовать тот значительный объем информации, с которым в большей или меньшей степени врач должен ознакомиться для проведения успешной фармакотерапии. Не меньшая ответственность лежит и на провизоре, который остается один на один с посетителем аптеки и обязан дать ему необходимую информацию о каждом лекарственном препарате, который разрешен к применению на территории РФ. Конечно, врачи-офтальмологи, психиатры, кардиологи и другие врачи "узких" специальностей в своей работе назначают лекарственные препараты не из всех групп. Вместе с тем участковые врачи, врачи общей практики, семейные врачи обязаны знать лекарственные препараты из большинства групп, особенно учитывая экспансию импортных препаратов и активную рекламу на телевидении, радио и в прессе.
Современная фармакотерапия - направление клинической медицины, разрабатывающее научнообоснованную систему применения лекарственных средств с целью ликвидации, прерывания или замедления развития болезни путем действия этих средств на причину или ведущие звенья патогенеза заболевания, а также с целью устранения наиболее неблагоприятных ее проявлений.
Принципы современной фармакотерапии формируются на основе сведений общей фармакологии о взаимодействии лекарственных средств с организмом, их фармакокинетике и фармакодинамике. При этом особенности фармакокинетики препаратов у больного человека с целью подбора дозы и обеспечения оптимального лечебного эффекта изучает клиническая фармакология.
Требование безопасности лечения можно признать важнейшим принципом фармакотерапии, поскольку в настоящее время лечение проводится высокоактивными препаратами, воздействующими на различные органы и системы организма с не всегда пред-казуемыми отдаленными последствиями их применения.
Количество жертв лекарственной терапии в несколько раз превышает число ежегодно погибающих в автомобильных катастрофах, побочные нежелательные реакции применения лекарственных средств стали четвертой по частоте причиной смерти. При этом трудно учитываются такие отдаленные последствия фармакотерапии как аллергизация и подавление иммунологических реакций, нарушения обмена витаминов
и гормонов, завышенные экономические затраты государства и самого больного ( 8 ).
Рациональное применение конкретного препарата из множества лекарственных средств возможно, если врач владеет не только базовой фармакологией, изученной им на 3 курсе высшего учебного заведения, основанной на характеристике фармако-динамических свойств препаратов, но и имеет достаточные знания по фармакотерапии лекарственными препаратами. Знания о механизмах действия лекарственных препаратов из конкретной фармакотерапевтической группы и особенностях их влияния на различные органы и системы больного человека в сочетании с собственным опытом назначения определяют выбор препарата, его рациональное применение у конкретного больного.
Если учесть популяционный разброс концентраций лекарственного средства и его фармакокинетику у конкретного больного, окажется, что только 25-30% больных получают эффективную медикаментозную терапию, у остальных - выявляются подпо-роговые или токсические эффекты ( 8 ). По данным ВОЗ высокоэффективными и доступными по стоимости в России и странах СНГ являются лишь 12% имеющихся на рынке лекарственных средств.
Утвержденная Министерством социального развития и здравоохранения РФ программа по фармакологии обязывает студента 3 курса лечебного факультета овладеть следующими знаниями:
-Для групп лекарственных средств: классификация, общая характеристика типичных эффектов, основные показания к применению.
-Для отдельных лекарственных препаратов: принадлежность лекарственных препаратов к определенным группам химических соединений, фармакокинетика лекарственного вещества (всасывание, распределение, превращение в организме, выведение), фармакодинамика препарата (основные эффекты, локализация и механизм действия), основные побочные эффекты и токсичность.
Фармакология, которая преподается на 3 курс, выполняет функцию пропедевтики. Студента необходимо научить ориентироваться среди 400-500 лекарственных препаратов, обозначенных в программе по фармакологии и сведенных в 50 групп.
Врач по специальности "лечебное дело" должен за курс обучения в высшем учебном заведении овладеть следующими знаниями:
-По фармакодинамике лекарственных препаратов, что необходимо для понимания механизмов терапевтического и токсического действия этих средств.
-По фармакокинетике, которые позволяют врачу понять и правильно выбрать дозу и режим назначения лекарственного препарата.
-О показаниях и противопоказаниях к применению лекарственных препаратов.
-О побочных нежелательных эффектах лекарственных средств.
-О взаимодействиях лекарственных препаратов, позволяющих их успешно комбинировать.
На основании знаний, полученных студентом на других дисциплинах (латинский язык, биология, генетика, органическая химия, биохимия, нормальная и патологическая физиология, микробиология и иммунология), он на занятиях по фармакологии приобретает практические навыки оформления рецептов на лекарственные средства в соответствующей дозе, лекарственной форме с указанием способа приема больным человеком. Не случайно, что в настоящее время врач, забыв полностью эти навыки, не только не оформляет рецепты, но и диктует больному названия лекарственных препаратов, которые тот с трудом записывает на клочке бумаги.
Изучение фармакологии (базовой) заканчивается сдачей экзамена. Продолжается
изучение клинических дисциплин, а знания, полученные при изучении фармакологии, утрачивают свое прикладное значение и становятся необходимыми для овладения фармакотерапией и клинической фармакологией.
Укрепление этих знаний, придание им нового содержания, определяемого требованиями применения лекарственных препаратов на практике, не осуществляется в достаточной мере. Совершенствование знаний по фармакологии в фармакотерапевтическом аспекте серьезно ограничено или исключено недостаточностью времени, конкретными задачами той или иной клинической дисциплины, различием знаний по фармакотерапии того или иного преподавателя. Вместе с тем, многие преподаватели клинических дисциплин с настойчивостью утверждают о "недостаточном" знании фармакологии или плохой их "выживаемости". Не случайно, что государственные экзаменационные комиссии многих ВУЗов, выпускающих врачей, из года в год отмечают низкий уровень подготовки выпускников по фармакологии и обращают на это внимание руководства университетов, академий. Однако, органы, призванные планировать и утверждать учебные планы, контролировать учебную работу ВУЗов, сокращают учебные часы, не замечая значительного расширения объема информации по фармакологии. Cуществен-но изменилась и фармакология. В подготовке врача исключительное значение должно придаваться фармакокинетике, побочным нежелательным эффектам лекарственных препаратов, взаимодействию лекарственных средств как между собой, так и с компонентами пищи, различными ксенобиотиками, которые окружают человека. Необходимо учитывать особенности действия лекарственных препаратов на фоне табакокурения и приема алкогольсодержащих напитков, при воздействии неблагоприятных экологических факторов.
Понятно, что сроки обучения врачей не могут быть безграничны, но, учитывая важность медикаментозного метода лечения, необходимы существенные коррективы.
К сожалению, существующая система обучения и особенно учебное время, выделяемое для преподавания фармакологии студентам, не позволяет в полной мере готовить знающих фармакотерапию врачей, система же работы провизора лишает его возможности контролировать качество фармакотерапии.
Современная фармакотерапия основана на комбинированном применении лекарственных средств в целях повышения эффективности лечения больного. В процессе лечения пациент, как правило, получает несколько лекарственных препаратов (до 10 и более), что создает предпосылки их сложного взаимодействия и повышения частоты побочных нежелательных эффектов.
При назначении лекарственных средств врач обязан учитывать возможности их взаимодействия между собой и с химическими веществами, воздействию которых подвергался пациент в последние 2-3 месяца, а также влияние на его организм неблагоприятных экологических факторов. Осуществить эти требования можно лишь тогда, когда на каждого человека, которому проводилась медикаментозная терапия, будет заведена карточка учета лекарственной терапии. Только в этом случае врач клинический фармаколог (такая специальность была введена лишь в 1995 году) сможет проанализировать эффективность и безопасность лекарственной терапии.
Исходя из выше сказанного, целесообразно ввести в учебный план курс фармакотерапии на 4-5 годах обучения в качестве переходного этапа от фармакологии к клинической фармакологии. Подобная попытка была предпринята на медицинском факультете Тульского государственного факультета, где преподаватель с кафедры терапии безуспешно пыталась реализовать эту идею. Возникает вопрос, кто сможет преподавать такой курс? Преподаватель фармакологии, имеющий опыт практической работы, или преподаватель терапии, недостаточно подготовленный по базовой фармакологии.
Фармакология, фармакотерапия (при изучении клинических дисциплин), клиническая фармакология - звенья одной цепи, однако эти звенья разобщены в учебных планах, что не позволяет на базе клинических дисциплин доходчиво изложить студенту лекарственную терапию того или иного заболевания.
Высшее образование базируется на умении студента работать самостоятельно. Каждый студент, поступая в высшее учебное заведение, должен понять, что нельзя ограничиваться только учебником, который часто отстает от уровня знаний сегодняшнего дня. Студенту необходимо быть готовым к большой, сложной, многочасовой и трудо-
емкой работе. При этом самостоятельное образование студентов требует особых учебных пособий, лабораторий и компьютерных классов. Преподаватель должен быть наставником студента, обязан показать студенту систему овладения знаниями по фармакологии. Поскольку запомнить весь фактический материал по столь объемному предмету невозможно, студента нужно научить методике поиска нужного материала о лекарственных препаратах. Для проведения самостоятельной работы коллективы должны получить определенную самостоятельность при проведении такой работы со студентами. С этих позиций следует приветствовать и утвержденный Государственной Думой Закон об усовершенствовании высшего образования в России. Следует вспомнить и "астраханский эксперимент", по поводу которого "Вестник высшей школы", "Комсомольская правда" (2,3,4) вели оживленную дискуссию. Смысл опыта астраханцев состоит в том, что на каждом практическом занятии преподаватели опрашивали студентов, после ответа ставили отметку, а в конце семестра выводили общий балл.
В данном случае речь не шла о том, проводить или не проводить экзамен по тому или иному предмету, речь шла о том, чтобы добиться самостоятельной работы каждого студента как основы приобретения глубоких и прочных знаний. Мнение студентов о таком эксперименте было отрицательным и при анкетировании они писали:
"На место преподавателя я себя не поставлю. Вредные люди! С кем приходится иметь дело" (9,11).
Горький опыт подобного преподавания фармакологии я получил на медицинском факультете Тульского государственного университета. В штыки встретил декан и значительная часть студентов, прежде всего выходцев с Кавказа, систему самостоятельной работы студентов, результаты которой оценивались на каждом лабораторном занятии. Не привыкшие к систематической работе студенты бурно реагировали на опрос и контроль на каждом занятии, на неудовлетворительные и удовлетворительные отметки. Одна из студенток откровенно высказалась:" Он нас спрашивал на каждом занятии, ставил невысокие отметки и мы плакали." Противоположная характеристика дана наиболее сильными студентами и студентами из Шри Ланки,
Пакистана, Нигерии. Эти студенты знали, зачем они учились.
В методическом отношении работа студентов должна быть ритмичной и точно регламентированной в течение семестра. Необходимо учитывать действительную нагрузку студентов, которых преподаватель обязан научить планировать свое время, рационально строить самостоятельную работу. Студенту необходимо объяснить, что и когда ему нужно изучить, какой литературой (учебной, справочной, дополнительной) необходимо пользоваться, что и когда выполнять (домашнее задание, самостоятельная работа), когда будет сдаваться коллоквиум, зачет, экзамен.
Если в первую половину семестра студенты на домашние задания затрачивают не более 10 часов в неделю, то в конце семестра она отнимает 20-30 часов. Студенты начинают сессию в состоянии утомления из-за максимального умственного напряжения, что существенно сказывается на успеваемости и "выживаемости" знаний ( 1,9,11 ) Ответственность за это прежде всего несут коллективы кафедр, не обеспечившие рациональный режим работы студентов, адекватный текущий контроль за успеваемостью в течение семестра.
Экзамен не только средство контроля, но и максимальная активизация познавательной, самостоятельной деятельности студентов. Чаще всего проверка знаний, при которой основной акцент делается на экзамен, порождает "знания-однодневки", так как большинство экзаменаторов не соблюдают положения и требования об экзамене, спрашивая только по билету и не проверяя прочность знаний экзаменующегося.Естественно, что экзамены приносят больше огорчений студентам, не приученным к систематической самостоятельной работе.
В рамках 1-го съезда Российского научного общества фармакологов в Волгограде (1995 год) (5,6,7) состоялось активное обсуждение учебно-методических вопросов преподавания базовой и клинической фармакологии, вопросов переподготовки практикующих врачей по фармакотерапии и клинической фармакологии. Все выступавшие отметили успешное внедрение ПЭВМ в процесс обучения фармакологии, сообщили о создании обучающих и обучающе-контролирующих программ, о замене дорогостоящих опытов на практических занятиях просмотром
видеофильмов. Компьютерная связь через Интернет позволяет получить дополнительную и новейшую информацию, слайды и программы по обучению студентов фармакологии и клинической фармакологии. При всех достоинствах ПЭВМ студенту необходимо иметь и учебные пособия для самостоятельной работы в домашних условиях.
Что касается преемственности преподавания фармакологии, фармакотерапии и клинической фармакологии, полезен значительный опыт Волгоградской медицинской академии, где помимо кафедры фармакологии, имеются две кафедры клинической фармакологии для обучения как студентов, так и для переподготовки врачей. Всеми кафедрами руководят доктора наук по специальности "фармакология".
Тревога за качество знаний врача по фармакологии, фармакотерапии и клинической фармакологии позволяет ставить вопрос о введении государственного экзамена при окончании высшего учебного заведения, а также соответствующих экзаменов по этим предметам при прохождении переподготовки на факультетах последипломного образования. При получении категорий врачами необходимо заключение клинического фармаколога о качестве проводимой данными врачами фармакотерапии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алгунов Ю.А. Доктор Бауэр и его пациенты.// Эхо планеты. - 1989. - Т.62, №23.-С.15-22
2. Лепин А.В. Методы активации обучения.//Вестн. высш. школы. - 1987. -№12.- С.39-43
3. Молчанов Ю.А. Студент в экспортном варианте. // Комсомольская правда. - 1990. -№168. - С.2
4. Мындыкану В.М. Лидер контакта и контакты лидера// Вестн.высш. школы. - 1987. -№12 - С.33-39
5. Рачков А.К. К вопросу об основах фармакотерапевтического метода лечения и показателе профессионализма врача.// ВНМТ. - 1996. - №2. - С.72-75.
6. Рачков А.К. Как лечили, так и будем лечить .//Эфир. - 2000. - №7(416). - С. 4.
7. Рачков А.К. Лечить можно и без таблеток.//Эфир. - 2001. - №24(485). - С.4.
8. Чайцев В.Г. Чего нам не хватает больше, чем финансирования.//Практическая и экспериментальная апитерапия;сб.науч.тр./ Под общей редакцией А.К.Рачкова. - Рязань, 2003. - С.21-29.
9. Тутляпин О.И. Ситуационные задачи в медвузе.//Вестн.высш.школы. - 1987. -№12.-С.43-45.
10. Павлов И.П. Полное собрание сочинений.-М.- Л. Изд.АН СССР,1951.-Т.П.,кн.1-С. 264.
11. Экзамены: мнение студентов НЭТИ//Вестник высш. школы. - 1987. -№12.-С.50-52.
CONCERNING THE BASIS OF PHARMACOTHERAPEUTICAL
METHOD
A.K.Rachkov
In the article demonstrates an increasing significance of pharmacology, pharmacotherapy and clinical pharmacology in learning students and doctors to pharmacology. The author proposes the way of perfection the learning students of medical faculty and young doctors to pharmacology and clinical pharmacology.
The article emphasizes an exceptional role of independent lessons and systematic control in strenqtheninq of pharmacoloqical and pharmacotherapeutical knowledqes.
The author suqqests to introduce a pharmacology examination when students finish their medical education.
