CC BY
116
Фармакологическое мышление у постели больного
Т.В. Кулинчик
НИИ клинико-экономической экспертизы и фармакоэкономики (НИИ КЭЭФ) Российского национального исследовательского медицинского университета (РНИМУ) им. Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Москва, Россия
Статья посвящена некоторым фактам биографии и аспектам научно-практической деятельности основоположника клинической фармакологии в России академика Б.Е. Вотчала. Благодаря ему, его сторонникам и ученикам клиническая фармакология в России была выделена в самостоятельную дисциплину и получила дальнейшее развитие.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: клиническая фармакология, Вотчал, история.
94
о. О ш _0 т
х
ш
О ^
О X
X
ш
о
X
ш
Развитие клинической фармакологии как отдельной области медицины началось в 60-е годы прошлого столетия [1].
В настоящее время в литературе можно встретить разные определения клинической фармакологии. Согласно определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), сформулированному в 1971 г., «Клиническая фармакология — наука, занимающаяся изучением лекарственных средств в применении к человеку». Тогда же были изложены и задачи клинической фармакологии: «Улучшать здоровье больных путем повышения безопасности и эффективности использования лекарственных препаратов» [2].
Сегодня клиническая фармакология занимается изучением широкого спектра проблем - от методологии клинических испытаний, фармакокинетики и фармакодинамики новых лекарственных средств до молекулярной фармакогенетики и фармакоэкономики, относительно новых разделов дисциплины. Особое внимание уделяется рациональному использованию лекарственных средств.
Основоположником клинической фармакологии в России стал Борис Евгеньевич Вотчал - врач с мировым именем, выдающийся отечественный терапевт и ученый, академик АМН СССР, заслуженный деятель науки РСФСР. Благодаря ему, его сторонникам и ученикам клиническая фармакология превратилась в самостоятельную научную дисциплину.
Борис Евгеньевич Вотчал родился 9 июня 1895 г. в Киеве. Его родители преподавали в Киевском университете. В 1913 г. будущий ученый окончил 1-ю Киевскую гимназию и поступил на медицинский факультет Киевского университета, который окончил в 1918 г. После окончания университета Б.Е. Вотчал служил в Красной Армии. В период с 1922 по 1924 гг. он обучался в ординатуре на кафедре профессора Ф.Г. Яновского в Киеве. С 1924 по
Борис Евгеньевич Вотчал (1895—1971) [3]
1927 гг. Б.Е. Вотчал работал в клиниках профессоров Л. Бауэра и Х. Шотмюллера в Германии. С 1930 г. и до конца жизни ученый трудился в Центральном институте усовершенствования врачей (ЦИУВ; ныне Российская медицинская академия последипломного образования - РМАПО). Там он занимал должности от ассистента кафедры терапии до заместителя начальника кафедры военно-полевой терапии (в пери-
од с 1945 по 1958 гг.) и заведующего 2-й кафедрой терапии ЦИУВ. В годы Великой Отечественной войны Б.Е. Вотчал был главным терапевтом армии, а затем и фронта [4].
Из статьи «Б.Е. Вотчал - выдающийся терапевт и клиницист-фармаколог»
«<В одной из его аттестаций отмечено: «Армейский терапевт Вотчал Б.Е. — врач высокой общей культуры и больших медицинских знаний, тонкий диагност, опытнейший клиницист. Имеет высокие организаторские способности и большой опыт. За короткое время пребывания в 59-й армии проделал солидную профилактическую, лечебно-организационную и научную работу в стрелковых батальонах, полках, медико-санитарных батальонах и госпиталях. Успешно наладил и научно обосновал лечение пекарскими дрожжами больных и раненых, болеющих авитаминозами и дистрофией, возвратив в строй десятки бойцов и командиров, до того считавшихся неизлечимыми. Обладает большой работоспособностью и педагогическими навыками. Много работает над вопросами военно-полевой терапии. Дисциплинирован, настойчив и решителен в работе, в быту скромен. Имеет высокий деловой авторитет» [4].
Исследования в области клинической фармакологии Б.Е. Вотчал начал еще во время стажировки за рубежом. Его работы в этой области представляют существенный вклад в теоретическую и практическую медицину.
В 1963 г. вышло первое издание книги «Очерки клинической фармакологии», в которой ученый обобщил многолетний научный и практический личный опыт, а также опыт руководимой им клиники [5]. Этот труд стал настольной книгой не одного поколения врачей.
В ней подробно изложены особенности применения седативных, снотворных, гипотензивных, коронарорас-ширяющих, антикоагулянтных, сосудистых, мочегонных, антиаритмических препаратов и др. Несмотря на то, что с момента выхода первого издания «Очерков» прошло почти полвека, книга до сих пор не утратила своей актуальности. Хотя некоторые описанные автором лекарства уже не применяются, а на фармацевтическом рынке появились новые препараты.
В «Очерках» Б.Е. Вотчал определил клиническую фармакологию как «фармакологическое мышление у постели больного». В своей книге он четко разделил понятия экспериментальной и клинической фармакологии, показав их различия: «От экспериментальной фармакологии она (клиническая фармакология - прим. ред.) отличается тем, что, основываясь на ее данных, изучает действие тех или иных средств на больного человека, больше того - на данного больного». В то же
время эти дисциплины неразрывно связаны. Так, «знание данных экспериментальной фармакологии о действии данного средства на различные органы и системы является необходимым условием для подбора дозы, дающей полезное действие и не вызывающей неблагоприятных побочных эффектов», - писал ученый [5].
В своей практике Борис Евгеньевич Вотчал следовал принципу индивидуального подхода в лечении больных. Ведь каждый пациент уникален по своей природе, двух совершенно одинаковых людей не бывает, как не бывает абсолютно одинаковой реакции на действие лекарственного средства. Ученый считал, что изучение клинической фармакологии лекарственных средств, наблюдение за больным в процессе лечения позволяет выявить «индивидуальные различия в действии лекарств, в зависимости от состояния больного и деталей патогенеза заболевания. Это создает основание для борьбы с самым большим недостатком фармакотерапии - шаблоном» [5]. Стандарты, схемы, шаблоны - это то, на что нужно ориентироваться врачу, но слепое следование им не всегда приводит к ожидаемому эффекту. Ученый полагал, что врач должен пристально наблюдать не только за лечебным эффектом лекарства, но и за его побочными действиями, чтобы подобрать не только наиболее действенное, но и наиболее безопасное для пациента средство, принимая во внимание индивидуальную реакцию больного на назначенное лечение. Наблюдение и изучение лечебного действия лекарства, по словам Б.Е. Вотчала, необходимо для того, чтобы избавить больного от длительного приема препаратов, не оказывающих никакого терапевтического эффекта, даже в том случае, если они считаются показанными при данном заболевании. Особое внимание ученый уделял вопросу подбора наиболее эффективной дозы лекарства. Здесь также нашли свое отражение индивидуальный подход и борьба с шаблонным мышлением при лечении больных. Так, Б.Е. Вотчал писал о возможности увеличения дозы, но «в пределах допустимых не с позиций «общепринятого», а допустимых при данной реакции конкретного больного».
Б.Е. Вотчал четко понимал значение психотерапевтического фактора в лечении больных, фокусируя внимание на вопросах отношений врача и больного. Для успеха лечения пациент должен безоговорочно доверять врачу. Уже своим внешним видом, неподдельной добротой, участием и внимательным отношением Б.Е. Вотчал располагал к себе пациента, вызывая его безусловное доверие. Ученый говорил: «Доверие к данному врачу создается не только уровнем знаний врача. «Знающий врач» и «хороший врач» — не синонимы. Чрезвычайно важно умение врача «подойти» к больному. Внимание к больному — основа психотерапии... » [3]. Б.Е. Вотчал отмечал, что врач должен постоянно совершенствоваться и развиваться не только в профессиональной области, но и стремиться к личностному росту. Среди пациентов встречаются люди разных про-
95
<
о о о. с о ш
к
О.
о н
о
96
фессий, разного интеллектуального уровня, с разным достатком и положением в обществе, и «врач всегда должен быть готов приспособиться к любому уровню». Борис Евгеньевич Вотчал был человеком ярким, творческим, интеллигентным и высокообразованным, обладал особой внутренней силой, что наряду со знанием и опытом привлекало к нему пациентов [6].
Из воспоминаний Михаила Ардова:
«Мы стоим посреди ковра как некая скульптурная группа - все без движения: профессор Борис Евгеньевич Вотчал со своим стетоскопом, Ардов, оголивший грудь и живот (он пациент), и при сем два свидетеля - я и профессорский пес-боксер...
- Ну что же, - произносит наконец Вотчал, отнимая стетоскоп от груди отца, - по-моему, ухудшений нет... Продолжайте принимать те же лекарства...
Пес подошел к хозяину и прижался к его ноге.
- Между прочим, - говорит Вотчал, - недавно один из моих пациентов спросил: « А как вы сами лечитесь?». А я ему говорю: «К моему псу регулярно приходит ветеринар и выписывает ему какие-то шарики. Я их даю псу и сам их принимаю...» [7].
о. О ш _0 ш
X
ш
о ^
О X
X
ш
о
X
ш
«...Для успеха лечения нередко имеет значение не только то, что назначено и кем назначено, но и как назначено», - озвучивал известное положение Борис Евгеньевич. В «Очерках» ученый привел известный совет выдающегося русского врача, профессора М.Я. Мудрова: «.Протолковать больному и предстоящий образ употребления прописанного лекарства, и сказать вкус, цвет, запах и действие оного. Тогда больной будет принимать его с восхищением, а сие восхищение, радость и уверенность бывают иногда полезнее самого лекарства. Больной считает часы и минуты, ожидая действия от лекарства, и думает более о выздоровлении, нежели о болезни». Этому принципу Б.Е. Вотчал следовал и в своей практике: «Нам всегда казалось полезным, давая больному дигиталис, обещать ему, что через 2-3 дня увеличится количество мочи, уменьшится одышка; давая хинин, обещать уменьшение перебоев сердца через 1-2 дня.».
Борис Евгеньевич не раз вспоминал такую историю: «У меня лежал больной с тяжелым инфарктом миокарда и аневризмой сердца, которого мы с трудом вывели из крайне тяжелого состояния. Через 3 или 4 месяца во время обхода ассистент докладывал мне о том, что больной намечен к выписке. Осмотрев больного, я просил задержать его еще на недельку-другую и, между прочим, упомянул о тонах сердца. Обход закончился как будто бы нормально. В ту же ночь больной умер от повторного инфаркта. Наутро мой знакомый, лежащий в той же палате, рассказал мне о том, что произошло после моего ухода. Вся
палата пыталась успокоить чрезвычайно расстроенного больного. Он говорил: «Когда я сам чувствовал, что умираю, приходил Борис Евгеньевич, и ему всегда нравились тоны моего сердца. Если сейчас даже ему они не нравятся, мои дела плохи». Несмотря на то, что вероятнее всего речь идет о простом совпадении, этот случай я все-таки не могу забыть на протяжении 20 лет, и он мне служит постоянным напоминанием о том, с какой осторожностью приходится применять у постели тяжелобольного, этой «эоловой арфы», каждое слово» [3].
Особое внимание Б.Е. Вотчал уделял методике клинической фармакологии, т.е. методам клинической оценки действия препарата. «.Задачи клинической фармакологии сложнее потому, что регистрация эффекта очень редко производится с помощью научных методов, объективной количественной оценки», - писал ученый. Кроме того, сложность задачи клинической фармакологии обусловлена тем, что при клиническом применении лекарства необходимо следить не только за терапевтическим эффектом, но и учитывать побочные действия.
В «Очерках» Б.Е. Вотчал высказал опасение в связи с огромным количеством новых препаратов, постоянно поступающих на фармацевтический рынок: «Поневоле становится страшно за врача, который может потерять ориентировку в этом море средств». Предостерегая от нерационального использования лекарств, Б.Е. Вотчал говорил: «Поменьше лекарств, только то, что необходимо больному» [6]. Другой принцип, которому известный академик следовал в своей практике, гласил: «Лечить лекарствами нужно тогда, когда нельзя не лечить».
Б.Е. Вотчал ставил перед клиницистами две основные задачи. Во-первых, переоценить старые, хорошо известные, препараты и отбросить те, эффективность и безопасность которых сомнительна или не доказана. Во-вторых, оценить новые лекарства в сравнении со старыми, широко применяемыми на практике.
Говоря о сравнительной оценке препаратов, Б.Е. Вотчал четко понимал спектр проблем, с которыми придется столкнуться. Основная проблема, по словам ученого, заключалась в отсутствии научных методов оценки клинической эффективности для некоторых групп лекарств, например, мочегонных средств, сердечных гликозидов. Поиск таких методов был обусловлен необходимостью объективной оценки терапевтического эффекта препарата и исключения психотерапевтического действия (то, что сейчас называют «эффектом плацебо»). Им в разной мере обладают все лекарственные средства. «Имея дело с новым, недостаточно известным препаратом, надо точно знать, что в его действии обусловлено подлинным и фармакологическими свойствами, а что следует отнести на счет психотерапевтического эффекта «нового» лекарства», - говорил Б.Е. Вотчал. В первую очередь ученый видел необходимость разработки таких методов для тех средств, оцен-
ка эффекта которых основывалась на субъективных ощущениях больного.
Изучая вопросы клинической оценки действия лекарственных средств, значительную роль Б.Е. Вотчал отводил применению плацебо, однако видел сложности с этической точки зрения. Он говорил: «Эта попытка внести элемент объективности в наши наблюдения, разделить психотерапевтический эффект, свойственный в большей или меньшей степени любому нашему назначению, и фармакотерапевтическое действие представляется весьма ценной, но вызывает сомнения этического порядка».
Занимаясь исследовательской работой, в том числе поиском и разработкой методов количественной оценки эффекта лекарственного средства, Б.Е. Вотчал еще в середине прошлого века, почти за 40 лет до введения термина «клинико-экономический анализ», поднял вопрос об оценке экономической эффективности проводимой терапии: «С помощью возможно более объективной и сравнительной оценки эффективности того или иного препарата мы получаем более ясное представление о ценности данного лекарства. При этом пришла пора сопоставить терапевтическую ценность средства с его стоимостью» [5].
Б.Е. Вотчал внес свой вклад в решение задач, которые он ставил перед клиницистами, создавая функционально-диагностические методики и аппараты. Так, ученый изобрел первый отечественный плетизмограф, пневмотахограф [6], разработал методики радиоциркулографии и тромбоэластографии [4]. Он принял активное участие в изобретении многих отечественных приборов для функциональной диагностики.
Борис Евгеньевич Вотчал привлек всеобщее внимание к проблеме разумного использования лекарственных средств. Он активно работал над развитием и обособлением клинической фармакологии в отдельную науку, обосновав необходимость существования дисциплины. В ЦИУВ ученый организовал проведение циклов тематического усовершенствования для специалистов по клинической фармакологии. Все работы Б.Е. Вотчала пронизаны безграничной любовью к своему делу и пациентам, к каждому в отдельности. И в то же время в них прослеживается ненависть к стандартам и шаблонному мышлению врача у постели больного.
Великому мыслителю древности и врачу Авиценне приписывают афоризм, характеризующий качества врача: «Врач должен обладать глазом сокола, руками девушки, мудростью змия и сердцем льва» [5]. Таким и был Б.Е. Вотчал - наблюдательным, мягким в обращении с больными, смелым и осторожным.
Из воспоминаний Михаила Ардова:
«Вотчал уходит после визита. Он целует Ахматовой руку, прощается с нами. Мы смотрим ему вслед. Он высокий, стройный, подтянутый. Полковничья форма ему удивительно к лицу, особенно фуражка с высокой тульей и узким козырьком. Я говорю:
- Анна Андреевна, по-моему, он похож на офицера старой гвардии...
- Я их очень много видела в Царском, - отвечает мне Ахматова. - Именно такие они и были...»[7].
ЛИТЕРАТУРА
1. Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия. М.: Универсум Паблишинг, 1997. - 532 с.
2. Белоусов Ю.Б. Перспективы для клинического фармаколога // Качественная клиническая практика. 2002. № 2. С. 64-66. URL: http://medi.ru/doc/992025.htm
3. Призвание к доброте. (По материалам сайта http://mimauki.info/ nauka351.html).
4. Кнопов М.М. Б.Е. Вотчал - выдающийся терапевт и клиницист-фармаколог. (По материалам сайта http://www.rmapo.ru/about/16. html).
5. Вотчал Б.Е. Очерки клинической фармакологии. М., 1963. - 414 с.
6. Борис Евгеньевич Вотчал, к 105-летию со дня рождения // Международный журнал медицинской практики. 2000. № 9. С. 79. URL: http://www.mediasphera.ru/mjmp/2000/9/r9-00-25.htm
7. Ардов М. (протоиерей). Легендарная Ордынка // Новый мир. 1994. № 4. URL: http://magazines.russ.ru/novyi_mi/1994/4/ardov.html
Сведения об авторе:
Кулинчик Татьяна Вячеславовна
младший научный сотрудник НИЛ биостатистики НИИ КЭЭФ РНИМУ им. Н. И. Пирогова, Москва, Россия
Адрес для переписки:
119435, Москва, ул. Россолимо, д. 14 Телефон: +7 (499) 245-38-07 E-mail: [email protected]
97
HISTORI
Pharmacologyсal Thinking at the Patient Bed
T.V. Kulinchik
The article is dedicated to B.E. Votchal due to whom clinical pharmacology was established as a separate discipline and further developed in Russia. KEYWORDS:clinical pharmacology, Votchal, history
