CC BY
33
УДК: 618.2/.7:614.2.
К ВОПРОСУ ОБ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТРЁХУРОВНЕВОЙ СИСТЕМЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РОДОВСПОМОЖЕНИИ
А. В. Тихонович, В. С. Гладкая
Родильный дом Республики Хакасия, г. Черногорск
В статье освещены актуальные проблемы организации в Республике Хакасия трёхуровневой системы оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и новорождённым. Представлена модель межрайонного родильного дома, его экономическая эффективность и целесообразность. Сформулированы задачи всех этапов оказания помощи беременным женщинам, преемственность с вышестоящими организациями с целью улучшения качества оказания помощи беременным родильницам и новорождённым.
Ключевые слова: беременные, родильницы и новорождённые, трёхуровневая система, качество оказания помощи, экономическая эффективность, целесообразность.
Президентом и правительством Российской Федерации определены основные задачи демографической политики РФ на период до 2025 года. Ключевыми моментами, установленными в программе, являются повышение уровня рождаемости в 1,5 раза; сокращение уровня материнской и младенческой смертности не менее чем в два раза; укрепление репродуктивного здоровья населения.
Поставленные задачи не могут быть реализованы без определённой реконструкции сложившейся системы оказания медицинской помощи женщинам в период беременности родов и новорождённым в ряде регионов России, имеющих большую протяжённость и низкую плотность населения. Данная ситуация характерна для Сибирского Федерального округа.
К основным показателям, характеризующим качество оказания акушерской помощи, относятся материнская смертность, перинатальная смертность, своевременность госпитализации при осложнённой беременности. Они отражают не только медицинскую, но и общую социально-экономическую ситуацию в Регионе.
Созданная ещё в условиях существования СССР модель службы родовспоможения требует в современных условиях существенной корректировки. В настоящее время повсеместно наблюдается отток сельского населения в города, что приводит к уменьшению численности женского населения в отдельно взятых муниципальных районах. Созданная в Советское время структура Центральных районных больниц, в состав которых входят родильные дома или акушерские отделения, в настоящее время оказалась малоэффективной и не соответствует современныым требованиям как по степени затратности, так и по качеству оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и новорождённым. Требуется постоянное внедрение новых технологий, активное участие высококвалифицированных специалистов.
Социальные и экономические изменения, начавшиеся в России с начала 90-х годов прошлого века отразились на медико-демографической ситуации. В Российской Федерации сохраняются процессы депопуляции населения, наблюдается уменьшение численности населения, и особенно это выражено среди детей и подростков, численность которых уменьшилась на одну треть.
Обеспеченность кадрами акушерско-гинекологической службы в Российской Федерации составляет 63 %.
Согласно данным статистики перинатальная смертность в отдельных сельских муниципальных районах превышает среднереспубликанские показатели в два раза. Так, показатель младенческой смертности за 2013 год в Бейском районе составляет 24,0 в то время как в г. Черногорске 5,5 на 1000 родившихся.
Сложившаяся система оказания акушерско-гинекологической помощи в учреждениях родовспоможения, включающая амбулаторное звено, маломощные родильные отделения центральных районных больниц не обеспечивают выполнение стандарта оказания медицинской помощи роженицам. Анализ основных статистических показателей с 2004 года (2004-2013 гг.) перинатальной и материнской смертности, проведённый на примере Республики Хакасия, показывает неэффективность использования финансовых средств на содержание учреждений родовспоможения в отдельно взятых муниципальных территориях.
С целью подтверждения экономической целесообразности создания межрайонного родильного дома приведен расчёт сметы доходов и расходов родильного отделения на 25 коек обычной Центральной районной больницы с количеством родов до 100 в год (табл.).
Дефицит средств, полученных из всех источников финансирования, составляет 1 820 460 рублей, что свидетельствует об убыточности содержания родильных отделений с количеством родов до 100 в год.
Данные приведены для нормальных родов, без привлечения оперблоков и отделений реанимации для родильниц и новорождённых и бригад санавиации. Дефицит средств на содержание акушерского отделения возмещается из бюджета других отделений. При содержании 5 маломощных родильных отделений дефицит составляет сумму более 10 млн рублей.
В связи с переходом на одноканальное финансирование и недостатком средств в здравоохранении возникает необходимость эффективного использования финансовых ресурсов путём создания на базе одного медицинского учреждения условий для оказания высококвалифицированной специализированной медицинской помощи беременным, роженицам и новорождённым, а также гинекологическим больным.
Таблица
Смета доходов и расходов родильного отделения на 25 коек, с количеством родов до 100 в год
Доходы Расходы
Оплата ОМС за койко|дни родильниц 1 368,60 руб. х 500к/д = 684 300 руб. Зарплата персонала, оплата родовых сертификатов - 2 369 100 руб.
Оплата ОМС пациенток отделения патологии беременности 1077 руб. х 300к/д = 3 231 00 руб. Медикаменты - 3 280 00руб.
Оплата родовых сертификатов 6 000 руб. х 100=600 000 руб. Мягкий инвентарь - 772 00 руб.
Питание - 84 000 руб.
Дезосредства - 25 000 руб.
Расходные материалы, канцелярские расходы, услуги «Медтехники» -96 000 руб.
Отопление: 68 руб. х 600 м2 х 8 мес.= 326 400 руб.
Водоснабжение и водоотведение - 50160 руб.
Электроэнергия - 72 000 руб.
Итого: 1 607 400 руб. Итого: 3 427 860 руб.
Дефицит - 1 млн. 820 тыс. 460 руб.
Межрайонный родильный дом предлагается создать на базе существующих городских родильных домов. На базе центральных районных больниц в ходе реорганизации планируется сохранить в полном объёме амбулаторное звено по профилю «акушерство и гинекология», оптимизировать койки для гинекологических больных и для пребывания беременных до 22 недель.
Маршрутизация беременных женщин
Схема маршрутизации беременных женщин на территории Республики Хакасия (рис.).
Рис. Схема маршрутизации беременных женщин на территории Республики Хакасия
В соответствии с предлагаемой схемой маршрутизации беременных женщин основными задачами фельдшера-акушерки ФАПов будет являться:
1. Своевременное выявление беременных. Особое внимание уделяется группам высокого социального риска как потенциального источника материнской и перинатальной смертности. Они выявляются методом проведения подворных обходов.
2. Своевременное информирование акушера-гинеколога центральной районной больницы. Задачи акушерско-гинекологической службы центральной районной больницы:
1. Постановка на учёт беременных женщин с заполнением электронной карты.
2. Обследование с определением группы риска.
3. Передача информации о взятых на учёт беременных в организационно-методический отдел межрайонного родильного дома.
4. Консультативная связь с ответственным врачом-куратором закреплённой территории. Еженедельно (при необходимости в любое время).
5. Организация транспортировки беременных женщин для госпитализации в межрайонный родильный дом.
6. Организация и проведение патронажа, выполнение рекомендаций по реабилитации выписанных родильниц и новорождённых.
Задачи межрайонного родильного дома:
1. Организация приёма беременной женщины, согласно ранее намеченного плана при условии плановой госпитализации. При неотложных состояниях в зависимости от акушерской ситуации определение тактики лечения и родоразрешения.
2. Принятие решения о возможности лечения и родоразрешения в условиях межрайонного родильного дома и/или дальнейшего перевода в областной перинатальный центр.
3. Оказание выездной консультативной помощи с последующей транспортировкой из центральных районных больниц прикреплённой территории беременных, родильниц и новорождённых.
4. Организация транспортировки беременных, родильниц и новорождённых при необходимости в областной перинатальный центр.
Мониторинг состояния беременных женщин
Основная функция мониторинга возлагается на организационно-методический отдел межрайонного родильного дома. В районах необходимо введение электронной индивидуальной карты наблюдения за беременными женщинами. Осуществляется сбор и обработка информации, поступающей из поликлиник центральных районных больниц о количестве беременных женщин, вставших на учёт в текущем году и состоявших и оставшихся с прошлого года. Выделяется группа беременных женщин высокого риска, подлежащих госпитализации в межрайонный родильный дом и/или в областной перинатальный центр. Таким образом, прогнозируется количество родов, предварительно определяется количество беременных женщин, подлежащих дородовой госпитализации в отделение патологии беременных. Организационно-методический отдел организует консультации специалистами родильного дома врачей акушеров-гинекологов центральных районных больниц обслуживаемой территории. Даются рекомендации по ведению беременных, уточняются и корригируются группы риска, отрабатывается тактика ведения, определяются сроки госпитализации.
Таким образом, осуществляется постоянная круглосуточная связь с медицинскими учреждениями обслуживаемой территории, а при необходимости связь с областным перинатальным центром. Информационная связь с организационно-методическим отделом межрайонного родильного дома. Организационно-методический отдел осуществляет дистанционное консультирование с использованием телемедицины. При необходимости привлекаются специалисты по профилю заболевания.
Ежедневная передача информации в лечебные учреждения о выписанных родильницах и новорождённых. В постоянном режиме происходит сбор данных о родильницах и новорождённых по законченному случаю. Ежеквартально проводится анализ по основным качественным показателям работы с подведением итогов. Разрабатываются методы реабилитации родильниц с послеродовыми осложнениями.
Организация оказания акушерской помощи в соответствии с маршрутизацией беременных и централизация родов обеспечат:
1. Оптимизацию финансовых затрат на содержание родовспомогательных учреждений и концентрацию ресурсов.
2. Комплексность оказания медицинской помощи путём применения нового подхода к созданию медицинского учреждения кластерного типа.
3. Повышение качества оказания специализированной медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и новорождённым.
4. Рациональное использование дорогостоящего медицинского оборудования, внедрение инновационных технологий и создание единой информационной системы мониторинга беременных женщин.
5. Соблюдение стандартов оказания медицинской помощи.
6. Формирование и дальнейшее совершенствование преемственности и последовательности оказания медицинской помощи.
7. Повышение профессионального уровня медицинских работников.
Таким образом, при реализации проекта ожидается достижение основных целевых показателей определяющих улучшение демографической ситуации.
Библиографический список
1. Александрова, А. Л. Методика мониторинга результативности услуг здравоохранения на муниципальном уровне / А.Л. Александрова,
A.Ю. Колесник, М.В. Якимович. - USAID, 2005.
2. Артюхов, И. П. Особенности репродуктивного здоровья женского населения (на примере г. Красноярска) / И. П. Артюхов, Ю. Г. Гарбер // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии: вып. 15. - Красноярск, 2008. - С. 183-187.
3. Блохина, С. И. Формирование качества медицинской услуги в условиях многопрофильного медицинского учреждения / С. И. Блохина, И. О. Елькин, Т. Я. Ткаченко // Здравоохранение Российской Федерации. - 2007. - № 4. - C. 12-14.
4. Гарантии качества медицинской помощи и их правовое обеспечение в системе обязательного медицинского страхования / А. М. Рабец,
B. Ф. Чавпецов, В. В. Гришин, В. Ю. Семенов. - М.: Айс, 2009. - 152 с.
5. Гладкая, В. С. Медико-демографическая ситуация среди женщин репродуктивного возраста в Республике Хакасия / В. С. Гладкая // Актуальные проблемы медицины: матер. межрег. науч.-прак. конф. - Абакан, 2009. - С. 59-64.
6. Мелянченко, Н. Б. Общие методологические подходы к стратегии развития здравоохранения РФ (на период 2008 - 2017 г.г.) / Библиотека сайта www.medlinks.ru. -URL: http://www.medlinks.ru/sections.php?op=listarticles&secid=90 (дата обращения: 15.04.2009)
7. Менеджмент в системе здравоохранения и обязательного медицинского страхования: учебно-методическое пособие / Р. М. Зелькович, Л. Е. Исакова, Н. Б. Окушко, Э. М. Фрид, С. И. Бабина, Ю. В. Попов, И. М. Шейман. - Кемерово: СибформС, 2009. - 351 с.
8. Онищенко, Г. Г. Санитарно-эпидемическое благополучие детей и подростков: состояние и пути решения проблем / Г. Г. Онищенко // Гигиена и санитария. - 2007. - N° 4. - С. 53-59.
9. Проблемы репродуктивного здоровья девочек Республики Хакасия / В. С. Гладкая, Т. В. Макаренко // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии: сборник статей межрег. науч.- прак. конф. - Красноярск: Изд-во ООО «Версо», 2010. - С. 63-70.
10. Серегина, И. Ф. О качестве медицинской помощи / И. Ф. Серегина // Вестник Росздравадзора. - 2008. - № 1. - С. 24-26.
11. Уварова, Е. В. Репродуктивное здоровье девочек России в начале XXI века / Е.В. Уварова // Акушерство и гинекология. - 2006 (приложение). - С. 27-30.
12. Об утверждении Концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 г.: Указ Президента Российской Федерации от 09.10.2007 г. № 1351.
13. Об основах охраны здоровья граждан в РФ: Федеральный закон РФ №»323 ФЗ от 21.11. 2011 г.
14. Физическое развитие, репродуктивное здоровье и особенности полового созревания девочек, проживающих в Республике Хакасия / В. С. Гладкая, В. Л. Грицинская // Мать и Дитя в Кузбассе: Спецвыпуск N° 1 - 2011: Клинические и фундаментальные аспекты репродуктивных проблем и здоровья женщины. Материалы 15-й международной научно-практической конференции, 21-22 апреля 2011 г. -Кемерово: ИД «Медицина и просвещение», 2011. - С. 359-361.
15. Шевский, В. И. Модернизация российского здравоохранения: 2008-2020 годы / В. И. Шевский, С. В. Шишкин, И. М. Шейман // Концепция Государственного университета. Высшей школы экономики. 2008. - 52 с.
© Тихонович А. В., Гладкая В. С., 2014
УДК: 616.831-005.1:577.1 (571.513)
КЛИНИКО-МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ В РЕСПУБЛИКЕ ХАКАСИЯ
А. В. Токманцев1, О. И. Зайцева1 2, Е. В. Косова1
'Хакасский государственный университет им. Н. Ф. Катанова 2Научно-исследовательский институт медицинских проблем Севера СО РАМН
В данной работе бът проведён ретроспективный анализ историй болезни пациентов с ишемическим инсультом, находившихся на стационарном лечении в ГБУЗ РХ «Республиканская клиническая больница им. Г. Я. Ремишевской» с 2009 по 20'3 гг. У больных пришлого и коренного населения установлены ведущие факторы риска, чаще регистрируемые в старших возрастных группах.
Ключевые слова: цереброваскулярные заболевания, острые нарушения мозгового кровообращения, ишемический инсульт, церебральный инсульт.
Введение. Цереброваскулярные заболевания и наиболее тяжёлые их формы - острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) - являются важнейшей медико-социальной проблемой, представляющей большую угрозу здоровью нации. За последние десятилетия проблема церебрального инсульта приобрела большую значимость в связи с ростом заболеваемости, высоким уровнем летальности, значительной инвалидизацией, а также социальной дезадаптацией не только перенёсших его пациентов, но и членов их семей [1; 2]. В большинстве развитых стран мира инсульт занимает первое место среди причин стойкой потери трудоспособности: от 66 до 90 % больных, перенёсших инсульт, имеют ограниченную трудоспособность в связи с сохраняющимися нарушениями функций, 10 % из них становятся тяжёлыми инвалидами и нуждаются в посторонней помощи [3; 4; 5]. Показатель смертности от цереброваскулярных заболеваний уступает лишь показателю смертности от заболеваний сердца и опухолей всех локализаций, а в некоторых странах он занимает вторую и даже первую позиции [2].
Среди зарегистрированных инсультов чаще встречаются ишемические, их доля в общей структуре заболеваемости острыми нарушениями мозгового кровообращения составляет 70-85,7 %. Частота ишемических инсультов в популяции старше 50-55 лет увеличивается в 1,8-2,0 раза в каждом последующем десятилетии жизни [8], что, в совокупности с демографическим старением населения и недостаточностью контроля над основными факторами риска, обусловливает рост количества пациентов с данной нозологией [6].
Ежегодно инсульт развивается у 0,2 % всего населения земного шара и более чем у 1 % лиц старше 65 лет. Смертность после впервые в жизни развившегося инсульта составляет: 12 % - в течение первых 7 дней, 19 % -в течение первых 30 дней, 31 % - в течение года и 60 % - в течение 5 лет после инсульта [7].
В связи с тем, что развитие ишемического инсульта неуклонно прогрессирует и смертность от данной патологии остается высокой, последствия этого заболевания отрицательно сказываются на экономическом развитии страны и жизни общества в целом, снижают качество жизни больных и их семей. Изучение клиники, эпидемиологии и диагностической информативности биохимических показателей у больных ишемическим инсультом в Республике Хакасия является актуальным и имеет теоретическое и прикладное значение.
Цель исследования - изучить особенности клинических признаков, физиологических, гемодинамических и метаболических показателей у больных с ишемическим инсультом в Республике Хакасия для оптимизации профилактических мероприятий и помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения. Задачи исследования:
- проанализировать клинические характеристики ишемического инсульта в зависимости от очага поражения;
- изучить физиологические, гемодинамические и метаболические показатели для выявления факторов риска у больных пришлого населения с ишемическим инсультом в зависимости от возрастных и половых различий;
- изучить физиологические, гемодинамические и метаболические показатели для выявления факторов риска у больных коренного населения с ишемическим инсультом в зависимости от возрастных и половых различий. Материалы и методы исследования. В исследование были включены данные историй болезни 297 человек
в возрасте от 24 до 93 лет, которые разделены на группы по возрасту: до 40 лет - 16 человек, 40-60 лет - 123
