CC BY
51
ЗДОРОВЬЕ, ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ__________________________________________
© АЛЕКСЕЕВА Н.Ю., ГАЙДАРОВ Г.М., ЛАТЫШЕВА Е.А. - 2010
К ВОПРОСУ ОБ ЭФФЕКТИВНОСТИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МНОГОПРОФИЛЬНОГО ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ В УСЛОВИЯХ НОВОЙ ФОРМЫ ОПЛАТЫ СТАЦИОНАРНОЙ ПОМОЩИ
Н.Ю. Алексеева, Г.М. Гайдаров, Е.А. Латышева (Иркутский государственный медицинский университет, ректор - д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра общественного здоровья и здравоохранения, зав. - д.м.н., проф. Г.М. Гайдаров)
Резюме. В статье представлена методика экономического анализа эффективности деятельности многопрофильного ЛПУ в условиях перехода на оплату по законченному случаю лечения. Доказана необходимость проведения ряда мер, направленных на предотвращение финансовых потерь ЛПУ при новой форме оплаты стационарной помощи.
Ключевые слова:
TO THE PROBLEM OF EFFICACY OF ACTIVITY OF MULTIPROFILE TREATMENT AND PROPHYLACTIC ESTABLISHMENT IN THE CONDITIONS OF NEW PAYMENT FORM OF STATIONARY ASSISTANCE
N.U. Alexeeva, G.M. Gajdarov, E.A. Latisheva (Irkutsk State Medical University)
Summary. In the article the technique of the economic analysis of efficiency of activity of multiprofile treatment-and-prophylactic establishment in the conditions of transition to payment for the result of treatment is presented. Necessity of carrying out of some measures directed to prevention of financial wastes by establishment of public health services in the new form of payment of the stationary assistance has been proved.
Key words: result of treatment, average duration of stay, financial wastes, economic efficacy.
Эффективность работы в различных сферах деятельности определяется, прежде всего, достаточным объемом финансирования. Дефицит поступления финансовых средств отражается либо на объеме производимых услуг, либо на их качестве. Что касается сферы здравоохранения, здесь недопустимы ни сокращение объема оказываемых услуг как жизненно необходимых, ни тем более качество оказываемой медицинской помощи. В связи с этим вопрос финансирования всегда оставался одним из наиболее важных для учреждения здравоохранения любого уровня. С введением в РФ обязательного медицинского страхования (ОМС) в 1993 г. в здравоохранении стал действовать принцип «деньги следуют за пациентом» и выражался он в виде различных форм оплаты, в частности, оказание стационарной помощи оплачивается за койко-день или законченный случай лечения (ЗСЛ). Последняя форма оплаты является более прогрессивной, так как лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) становятся заинтересованными в более эффективной работе койки.
Основные причины превышения фактических затрат ЛПУ над объемами финансирования страховыми организациями и территориальными фондами ОМС при оплате стационарной помощи по законченному случаю лечения До сентября 2009 г. на территории Иркутской области оплата за койко-день ЛПУ стационарного типа, работающих в системе ОМС, сменилась введением формы оплаты за ЗСЛ. Расчет законченного случая лечения можно осуществлять несколькими способами: в соответствии с фактическими затратами и со стандартами оказания медицинской помощи. В первом случае производится возмещение всех затрат, которые понесло ЛПУ, проще говоря, самоокупаемость медицинской деятельности. Второй способ более применим при переходе на одноканальное финансирование, так как способствует заинтересованности ЛПУ в оказании оптимального объема медицинской помощи и обеспечении ее качества в части сокращения сроков лечения, а также формированию экономического интереса медицинских работников вследствие прямой зависимости их дохода от объема деятельности.
Согласно Положению о порядке оплат медицинских услуг в системе ОМС Иркутской области от 03.06.2009 г. (далее -
«Положение») расчет стоимости законченного случая лечения в круглосуточном стационаре производится, исходя из норматива длительности лечения в профильном отделении круглосуточного стационара по средней стоимости 1 койко-дня, согласно утвержденного Тарифного соглашения, в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи или клиническими рекомендациями, уровнем и категорией медицинского учреждения. При нахождении пациента менее 50% нормативной длительности пребывания расчет оплаты осуществляется по фактическим дням пребывания в стационаре, исходя из расчета стоимости 1 койко-дня. В положении также сказано, что в случае выявления у пациента в процессе лечения сопутствующего заболевания, выполнение объема лечебно-диагностических мероприятий по нему проводится параллельно лечению основного заболевания и включается в стоимость оказываемой медицинской помощи пациенту по основному заболеванию.
Исходя из вышесказанного, необходимо выделить две основные группы причин, по которым возможно превышение фактических затрат ЛПУ над расчетными объемами финансирования:
1) в случае превышения длительности пребывания пациента в круглосуточном стационаре над нормативом длительности лечения в профильном отделении, а также
2) в случае превышения фактических затрат на 1 койко-день пребывания в стационаре над утвержденной Тарифным соглашением средней стоимостью 1 койко-дня. Причем частота встречаемости данных случаев достаточно велика в связи с наличием у большинства пациентов сопутствующих заболеваний, стоимость лечения которых также заложена в утвержденный тариф 1 койко-дня.
Методика проведения анализа экономической эффективности деятельности ЛПУ в условиях перехода на финансирование по законченному случаю лечения
На базе Клиник Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Иркутский государственный медицинский университет Росздрава» («Клиники ГОУ ВПО ИГМУ Росздрава», далее - Клиники) был проведен анализ изменения соотношения объема финансирования и фактических расходов ЛПУ при переходе на оплату по законченному случаю.
Клиники - это многопрофильное лечебнопрофилактическое учреждение клинического типа I категории, являющееся структурным подразделением Иркутского государственного медицинского университета. Клиники имеют в своей структуре стационар, насчитывающий 525 коек, дифференцированных по восьми профилям: терапевтическое, хирургическое, неврологическое, дерматологическое, офтальмологическое, отоларингологическое отделения и отделение челюстно-лицевой хирургии, а также психиатрическое отделение. Во всех отделениях, за исключением психиатрического, финансируемого за счет бюджетных средств, медицинская помощь оказывается и финансируется по системе обязательного медицинского страхования.
Сравнительный анализ рекомендованной и фактической средней длительности пребывания пациента по профильным отделениям Клиник представлен в таблице 1. Фактическая средняя длительность пребывания пациентов на круглосуточной койке в профильном отделении была рассчитана нами по анализу данных за период январь-июль 2009 г.
Из таблицы 1 видно, что превышение фактической средней длительности пребывания над рекомендованной «Положением» наблюдается в двух отделениях - неврологи-
■ [К£ШМ4 п гиав .-р*.- 1-ан пшшкыгс! ъ 1[ин-.н.1-1и - I 2,1 впи-п- -на □ии-т.-гш длнтильнкп ь зрЗисиш
Рис. 1. Фактическая средняя длительность пребывания пациентов дерматологического отделения в сравнении с рекомендованной средней длительностью пребывания по различным нозологиям за период январь-июль 2009 г.
пролеченных пациентов с указанным заболеванием за месяц в среднем составляет 50 человек, общая сумма превышения фактических расходов над возмещаемыми по системе ОМС составляет 131,2 тыс. рублей в месяц.
Аналогичная ситуация наблюдается и в неврологиче-
ском отделении Клиник
Таблица 1
Сравнительный анализ рекомендованной и фактической средней длительности пребывания пациента на круглосуточной койке в профильных отделениях Клиник
Отделение Рекомендуемая средняя длительность пребывания (койко-день) Фактическая средняя длительность пребывания (койко-день) Отклонение фактической длительности пребывания от рекомендуемой («-» превышение) (койко-день) Число случаев с превышением рекомендуемой длительности пребывания (%)
Терапевтическое 11,4 11,2 0,2 -
Неврологическое 13,2 14,1 - 0,9 70,2
Дерматологическое 12,2 14,5 - 2,3 99,8
Хирургическое 8,7 8,4 0,3 -
Офтальмологическое 10,7 10,3 0,4 -
Отоларингологическое 8,7 8,2 0,5 -
Челюстно-лицевой хирургии 8,5 8,4 0,1 -
ческом и дерматологическом. При этом в дерматовенерологическом отделении Клиник фактическая средняя длительность пребывания пациента, составляющая 14,5 койко-дней, при рекомендуемой 12,2 койко-дня (превышение в 2,3 койко-дня при каждом ЗСЛ), встречается практически у каждого пациента, находящегося на лечении в круглосуточном стационаре (99,8% пролеченных пациентов). В неврологическом отделении превышение фактической средней длительности пребывания над рекомендуемой составляет в среднем 0,9 койко-дней и наблюдается в 70,2% законченных случаев лечения.
Кроме того, проведенный нами по данным отделениям анализ фактической средней стоимости 1 койко-дня по пяти статьям расхода, заложенным в тарифе ОМС, показал следующее. В дерматологическом отделении практически все случаи пребывания в стационаре (рис. 1) были с превышением рекомендуемой «Положением» длительности лечения. Такие нозологические формы как дерматит и экзема (31% от общего числа ЗСЛ) и папулосквамозные нарушения (41% от общего числа ЗСЛ) являются ещё и наиболее затратными при расчете фактической средней стоимости на 1 койко-день.
Так, например, фактические затраты Клиник на 1 койко-день при лечении пациента с диагнозом «Псориаз» составляют 623 рубля при утвержденном тарифе в 602 рубля. Превышение фактической стоимости ЗСЛ данного пациента в Клиниках при фактической средней длительности пребывания 16 койко-дней составит 2 624 рубля. Учитывая, что число
(рис.2). Так, например, фактические затраты Клиник на 1 койко-день при лечении пациента с диагнозом «Энцефалопатия» составляют 968 рублей при утвержденном тарифе в 809,3 рубля. Фактическая стоимость ЗСЛ данного пациента в Клиниках при фактической средней длительности пребывания 13,8 койко-дней составит 14 520 рублей при утвержденной стоимости ЗСЛ 10 682,76 рублей (при нормативе 13,2 койко-дня), таким образом, недостаток финансирования за один ЗСЛ составляет в среднем 3 837,24 рубля. Учитывая, что число пролеченных за месяц в Клиниках пациентов с диагнозом «Энцефалопатия» в среднем состав-
,/////
гмин 1.|р.Н1Ы1 ьшс.ы41Мл 11|1-|>каи м;а ■ I 3.1 кигь-.г-.ичн □ (пи 1|ч- меча ллитчпьчь м^икшана
Рис. 2. Фактическая средняя длительность пребывания пациентов неврологического отделения в сравнении с рекомендованной средней длительностью пребывания по различным нозологиям за период январь-июль 2009 г.
ляет 15 человек, общая сумма превышения фактических расходов над возмещаемыми по системе ОМС ежемесячно со-
Рас. 3. Структура пациентов, пролеченных в терапевтическом отделении за период январь-июль 2009 г.
ставляет 57,6 тыс. рублей.
По данным анализа длительности лечения на круглосуточной койке в терапевтическом и хирургическом отделениях (табл. 1) средняя продолжительность законченного случая лечения в целом по всем нозологиям соответствует рекомендуемой «Положением», кроме продолжительности лечения пациентов с ишемической болезнью сердца - 12,4 койко-дня при рекомендуемых 11,4. И у этой же категории пациентов, составляющих 23% от общего количества пролеченных больных терапевтического отделения (рис. 3), по результатам проведенного фармакоэкономического анализа наблюдается превышение фактических затрат над возмещаемыми страховыми организациями.
Учитывая, что размер невозмещенных Клиникам затрат при лечении пациента с ИБС составляет 1 136,46 рублей (оплата страховыми организациями одного ЗСЛ в размере 7 923 руб. при фактических расходах 9 059,46руб.), а количество таких пациентов в месяц составляет в среднем 34, экономический ущерб за месяц составит 38,6 тыс. рублей.
Анализ структуры пациентов хирургического отделения
ШЕСЦмииВВ
РЧ
Рис. 4. Структура пациентов, пролеченных в хирургическом отделении за период январь-июль 2009 г.
в разрезе нозологических форм (рис. 4) показал преобладание болезней желчного пузыря, желчевыводящих путей и ПЖЖ (27% от общего количества пролеченных пациентов), из них на пациентов с калькулезным холециститом приходится 88% и с панкреатитом - 10%. Длительность пребыва-
ния пациентов в стационаре при калькулезном холецистите не превышает рекомендуемую, но учитывая проведение оперативного вмешательства данной категории пациентов практически в 100% случаев, отмечается перерасход на один ЗСЛ в размере 439,76 рублей, что приводит к ежемесячному экономическому ущербу в размере
13,4 тыс. рублей при среднем количестве пролеченных пациентов в месяц 30.
Также отмечается превышение фактических затрат над финансируемыми по системе ОМС средствами и при лечении пациентов с диагнозом «Панкреатит». Несмотря на относительно малый удельный вес данной категории пациентов (3% от всех случаев госпитализации в хирургическое отделение) и соответствие средней фактической длительности пребывания на круглосуточной койке рекомендуемой, ежемесячные финансовые потери составляют 9,5 тыс. рублей. Данный факт обусловлен тем, что в стандартах лечения при панкреатите используются дорогостоящие препараты, такие как гордокс, контрикал и сандостатин.
Представленный нами выше анализ был проведен только по наиболее затратным на 1 ЗСЛ нозологическим формам, приводящим в целом за месяц к финансовым потерям в размере 249,1 тыс. рублей, а по итогам года - в размере более 3 млн. рублей (табл. 2). Расход финансовых средств при лечении пациентов по остальным нозологиям также превышает объемы возмещения из средств ОМС, но в меньшем размере.
Необходимо отметить, что при проводимом в первом полугодии 2009 г. экономическом анализе в Клиниках уже учитывался предстоящий переход на новую форму оплаты стационарной помощи и был предпринят пересмотр действующих в Клиниках стандартов лечения пациентов при различных нозологических формах. Прежде всего, в рамках четко отлаженной системы внутриведомственного контроля качества медицинской помощи было проведено максимально допустимое, с точки зрения врачей-экспертов 1 и 2 уровня, сокращение средней длительности пребывания на круглосуточной койке при отдельных нозологических формах с целью приближения к рекомендуемым нормативам. В ходе фармакоэкономического анализа, проводимого с обязательным участием клинического фармаколога, более дорогостоящие препараты были заменены на менее затратные и, как следствие, не всегда такие же эффективные препараты.
Предложения по недопущению финансовых потерь ЛПУ при переходе на финансирование по законченному случаю лечения
Представленный на примере Клиник анализ показал, что экономические затраты лечебнопрофилактических учреждений с переходом на оплату по ЗСЛ, к сожалению, не компенсируются в полном объеме финансовыми поступлениями согласно утвержденным тарифам. При этом, естественно, будет наблюдаться прямопропорциональная зависимость между размером финансовых потерь ЛПУ и степенью его участия в госпитализа-
Экономический анализ финансовых расходов на один ЗСЛ по отдельным нозологическим (
Нозологическая форма Превышение факт. средней длительности пребывания над рекомендуемой (койко-день) Утвержденная стоимость 1 ЗСЛ согласно тарифам (руб.) Фактическая стоимость 1 ЗСЛ (руб.) Превышение фактических затрат над объемом финансирования за 1 ЗСЛ (руб.) Среднее количество ЗСЛ за 1 месяц Финансовые потери в месяц (руб.) Финансовые потери в год (руб.)
Псориаз 0,9 7 344,00 9 968,00 2 624,00 50 131 180 1 574 160
Энцефалопатия 2,8 10 682,76 14 520,00 3 837,24 15 57 559 690 703
Ишемическая болезнь сердца 1,0 7 923,00 9 059,46 1 136,46 34 38 640 463 676
Калькулезный холецистит - 9 720,00 10 159,76 439,76 30 13 400 160 800
Панкреатит - 9 720,00 12 497,00 2 794,12 3,4 9 500 114 000
ИТОГО 249 100 3 003 339
Таблица 2 ормам в Клиниках
ции по экстренным показаниям.
Существенным является и тот факт, что нормативы средней длительности пребывания на круглосуточной койке, используемые при взаиморасчетах территориальных фондов ОМС и страховых организаций с ЛПУ значительно сокращены в сравнении с рекомендуемыми федеральными и региональными медико-экономическими стандартами ведения пациентов.
Сложившаяся ситуация может привести к тому, что ЛПУ пытаясь привести в соответствие фактические затраты на лечение и объемы поступления финансовых средств ОМС, вынуждено будет сокращать сроки длительности круглосуточного пребывания пациента и не уделять должного внимания терапии сопутствующих заболеваний, что впоследствии не может не отразиться на качестве оказываемой медицинской помощи. Еще одним «выходом» из сложившейся ситуации дефицита финансовых средств для лечебно-профилактических учреждений, не имеющих других значимых дополнительных, кроме ОМС, источников финансирования, может стать привлечение к соплатежам самих пациентов в виде приобретения дорогостоящих лекарственных препаратов за счет личных средств.
Подобные негативные последствия возможно будет избежать благодаря ряду мер, направленных на недопущение
ЛИТЕРАТУРА
1. Положение о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Иркутской
финансовых потерь ЛПУ при переходе на оплату по законченному случаю лечения:
1) пересмотр в сторону увеличения норматива средней длительности пребывания на круглосуточной койке по отдельным профилям с целью максимального приближения к фактической длительности ЗЛС (в круглосуточном стационаре);
2) увеличение размера тарифа за 1 койко-день в целом для всех категорий ЛПУ;
3) введение дополнительных, более высоких тарифов для ЛПУ, осуществляющих экстренную госпитализацию;
4) как альтернативное решение - утверждение индивидуальных тарифов на ЗСЛ для определенных нозологических форм, что будет выгодно как для ЛПУ в связи с полной компенсацией всех произведенных затрат, так и для страховых организаций - исключается переплата за менее дорогостоящие нозологии по высокому тарифу.
Только в случае практического внедрения представленных мер, лечебно-профилактические учреждения смогут оказывать высококвалифицированную качественную медицинскую помощь на основании федеральных и региональных стандартов ведения пациентов в рамках территориальной программы государственных гарантий обязательного медицинского страхования.
области, утвержденное Правительством Иркутской области 03.06.2009 г.
Информация об авторах: 664003, г. Иркутск, бул. Гагарина, 18, «Клиники ГОУ ВПО ИГМУ Росздрава», тел.: (3952) 24-34-73, 20-39-42, e-mail: fkstat@yandex.ru, Гайдаров Гайдар Мамедович - заведующий кафедрой, д.м.н., профессор; Алексеева Наталья Юрьевна - доцент, к.м.н., заместитель главного врача по организации деятельности в системе медицинского страхования Клиник ГОУ ВПО ИГМУ Росздрава; Латышева Елена Алексеевна - ассистент, врач-статистик
Клиник ГОУ ВПО ИГМУ Росздрава.
© НЕЛЮБОВА А.Б., ГУРЬЕВА В.А. - 2010
ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ ПРАКТИКИ ГРУДНОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ
А.Б. Нелюбова1, В.А. Гурьева2 ('МУЗ «Родильный дом №1», гл. врач - В.Ф. Леонова, 2Алтайский государственный медицинский университет, г. Барнаул, ректор - д.м.н., проф. В.М. Брюханов, кафедра акушерства и гинекологии ФПК и ППС, зав. - д.м.н.,
проф. В.А. Гурьева)
Резюме. Целью исследования явилась разработка мероприятий по профилактике нарушений лактации путем введения «10 принципов успешного грудного вскармливания», изложенных в Декларации Всемирной Организации Здравоохранения и Детским фондом Организации Объединенных Наций (ВОЗ/ЮНИСЕФ) (1989 г.) и получившие широкое распространение и развитие в мире. Методом анкетирования кормящих и изучения медицинской документации определялось состояние лактации у 1500 женщин, рожавших в 2004 г. (до внедрения указанных мероприятий), и 1500 женщин, рожавших в 2007 г. (после их внедрения). Результатом внедрения материалов Декларации явилось статистически значимое возрастание нормально лактирующих с 34,6-39,4 (I группа) до 48,4-53,6 (z=7,76; p<0,001) (II группа), снижение гипогалактии тяжелой степени с 14,5-18,5 (I группа) до 9,9-13,1 (z=3,89; p<0,001) (II группа), легкой степени соответственно с 40,9-46,1 до 32,1-36,9 (z=5,02; p<0,001).
Ключевые слова: грудное вскармливание, лактация, гипогалактия.
WAYS OF OPTIMIZATION OF BREAST-FEEDING PRACTICE
A.B. Nelubova1, V.A. Guryeva2 ('Maternity Home №1, 2Altai State Medical University)
Summary. The aim of this investigation was the working out of measures of prophylaxis of lactation disorders by introducing of “10 principles of successful breast-feeding”, stated in Declaration of the World Health Organization and Children Fund of the UNO and received a wide spreading and development in the world. The state of lactation in 1500 women who gave birth in 2004 (before the introduction of the indicated measures) and in 1500 women who gave birth in 2007 (after their introduction) was determined by questioning of suckling mothers and studying of medical documentation. Statistically significant increasing of normally lactated women from 34.6 - 39.4 (the 1st group) up to 48.4 - 53.6 (the 2nd group) (z=7,76; p<0,001) and decreasing of hypogalactia of severe rate from
14.5 - 18.5 (the 1st group) up to 9.9 - 13.1 (the 2nd group) (z=3,89; p<0,001) and of light rate from 40.9 - 46.1 up to 32.1 - 36.9 (z=5,02; p<0,001), was the result of the introduction of the materials of the Declaration.
Key words: breast-feeding, lactation, hypogalactia.
