CC BY
37
.. . - ISSN 2071-5021
Информационно-аналитическим вестник Эл №ФС77-28654
«Социальные аспекты здоровья населения » http://vestnik.mednet.ru
10.09.2008 г.
Обухова О.В., Базарова И.Н., Гавриленко О.Ю.
Проблемы внедрения медико-экономических стандартов в учреждения, оказывающие стационарную медицинскую помощь
ТТНИИОИЗ Росздрава
Obukhova О.У., Bazarova I.N., Gavrilenko О-Yu.
Problems in implementation of medical and economic standards in medical facilities providing inpatient medical care
Federal Public Health Institute
В статье анализируются существующие на сегодняшний день методы оплаты услуг поставщиков стационарной помощи и полученные предварительные результаты выполнения пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения, проводимого в ряде субъектов Российской Федерации в рамках Приоритетного национального Проекта «Здоровье», по введению в стационаре механизма оплаты медицинской помощи на основе нормативов финансовых затрат, рассчитанных по стандартам медицинской помощи за объемы оказанной медицинской помощи с учетом конечного результата.
Consideration is given to the present-day methods of payment to inpatient medical service providers as well as the preliminary results obtained during performing the pilot project aimed at increasing the quality of health care service, which was conducted in some regions of the Russian Federation within the frameworks of “Health” Priority National Project, which provides implementation in hospitals the methods of payment for inpatient medical service using the norms of financial expenditures calculated on the base of the standards of medical care provided for scope of medical care service with regard to the final result.
По данным о ходе реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (111 Г) за 2006 год, в структуре финансовых расходов по видам медицинской помощи расходы на оказание стационарной помощи составили 60,4% от общего объема расходов [1]. Большая затратность государственных средств в оказании населению стационарной медицинской помощи ведет к необходимости внедрения и использования наиболее эффективных методов ее оплаты. Для решения задачи выбора метода оплаты стационарной помощи важен тот факт, что 85,3% больничных учреждений от числа принявших участие в реализации ПГГ в 2006 году работали в системе ОМС. Данное обстоятельство позволяет обосновать выбор наиболее эффективной методики оплаты услуг стационарных учреждений с возможностью ее распространения во всех регионах Российской Федерации.
На сегодняшний день в большинстве субъектов Российской Федерации оплата медицинской помощи стационарным учреждениям здравоохранения производится по укрупненным единицам объемов медицинской помощи по видам (койко-день - в стационаре, пациенто-день - в дневных стационарах). Реже используются способы оплаты, ориентированные на результат (за больного, за заболевание и т.д.).
Широко распространенными во всем мире методами оплаты стационарной медицинской помощи являются [3, 5, 6, 8]:
• по смете расходов на основе договора под согласованные объемы помощи (количество пролеченных больных, количество операций и т.д.)
• за госпитализацию каждого пациента (на основе детальной калькуляции по фактически оказанным услугам)
• по числу фактически проведенных пациентом койко-дней в отделении стационара (возможно раздельное финансирование койко-дня и не вошедших в его стоимость операций, сложных исследований, манипуляций)
• по средней стоимости лечения одного больного в профильном отделении
• за законченный случай госпитализации по тарифам, дифференцированным в соответствии с принятой классификацией (клинико-статистические группы, медикоэкономические стандарты и т.п.).
Каждый из перечисленных методов имеет как свои преимущества, так и недостатки. При сметном финансировании у больничного учреждения нет экономической заинтересованности медицинских работников в улучшении здоровья населения и в эффективном использовании средств, отсутствие полного контроля за приписками, стремление медицинских работников направить пациентов в другие учреждения и к другим специалистам, а также сокращение объемов оказываемой помощи отдельным пациентам [5,
6, 7, 8].
Оплата за услуги является наиболее затратным и наименее поддающимся контролю методом, который ведет к резкому увеличению расходов на стационарную помощь. Оплата за койко-день ведет к тому, что больницы постепенно превращаются в социальные учреждения, где персоналу выгодно, чтобы пациенты находились в больнице как можно дольше и с наиболее легкими заболеваниями. Оплата за пролеченного больного является достаточно прогрессивным методом, стимулирующим врачей интенсифицировать лечебнодиагностический процесс, сокращать сроки госпитализации, повышать качество помощи. Но его использование требует определенной готовности и медицинских учреждений, и плательщиков к определенным способам администрирования, контроля за обоснованностью назначаемого лечения [3, 5, 8].
Оплата услуг за законченный случай госпитализации производится по тарифам, дифференцированным в соответствии с принятой классификацией (клинико-статистические группы, медико-экономические стандарты). При этом дифференциация тарифов в разных субъектах производится как по профилям отделений стационара, так и по нозологическим формам (группам нозологических форм).
Одним из направлений пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения, реализуемого в 21 субъекте Российской Федерации в рамках Приоритетного Национального проекта «Здоровье», является введение в стационаре механизма оплаты медицинской помощи на основе нормативов финансовых затрат, рассчитанных по стандартам медицинской помощи за объемы оказанной медицинской помощи с учетом конечного результата. Задачами выполнения направления выбраны: унификация оказанных объемов и качества медицинской помощи гражданам Российской Федерации, независимо от места проживания, внедрения единых федеральных стандартов оказания медицинской помощи, что в свою очередь влечет к выполнению стандартов оснащенности материально-техническим и кадровым потенциалом лечебнопрофилактические учреждения, а также - реализация публичных обязательств государства в сфере здравоохранения по оказанию гражданам доступной, бесплатной и качественной медицинской помощи на основе единого стандарта, действующего на всей территории Российской Федерации [4].
В мероприятиях по направлению в 2007 г. приняли участие пятнадцать субъектов Российской Федерации, в числе которых: Астраханская, Белгородская, Владимирская, Вологодская, Калининградская, Калужская, Ленинградская, Самарская, Свердловская
Томская области, Республики Татарстан и Чувашия, Краснодарский и Хабаровский края, а также Ханты-Мансийский автономный округ.
В качестве индикаторов мониторинга и оценки выполнения направления пилотного проекта были установлены:
• число учреждений здравоохранения, участвующих в реализации пилотного проекта, оснащенных в соответствии с утвержденным федеральным табелем оснащения;
• число учреждений здравоохранения, участвующих в реализации пилотного проекта, внедривших федеральные стандарты медицинской помощи;
• доля реестров счетов за объемы оказанной медицинской помощи, сформированных на основе нормативов финансовых затрат, рассчитанных по федеральным стандартам медицинской помощи, с учетом конечного результата;
• число учреждений, размещающих по государственному заданию услуги немедицинского характера (привлечение внешних исполнителей) из общего числа учреждений здравоохранения;
• число учреждений негосударственной формы собственности, в которых размещается государственное задание (шт.) из общего числа учреждений здравоохранения, в которых размещено государственное задание;
• доля необоснованных госпитализаций от общего числа госпитализаций
Для решения задач направления уполномоченными органами пилотных субъектов разрабатываются и утверждаются региональные стандарты помощи на основе федеральных стандартов. В большинстве территорий расчеты нормативов финансовых затрат на основе стандартов медицинской помощи, производились в соответствии с Номенклатурой работ и услуг в здравоохранении, утвержденной заместителем министра здравоохранения и социального развития В.И. Стародубовым [2]. В Калужской области для перехода на финансирование стационарной медицинской помощи в соответствии с нормативами финансовых затрат, рассчитанными на основе региональных стандартов медицинской помощи, областным фондом обязательного медицинского страхования приобретен программный комплекс «Расчет стоимости медицинских услуг». Расчет стоимости медикоэкономических стандартов (МЭС) проводится в целом по отделениям в сравнении с расходами при существующем способе оплаты и при введении МЭС. В настоящее время оплата стационарной медицинской помощи производится по однородным группам заболеваний (ОГЗ), переход на оплату по МЭСам проводится поэтапно по отделениям, по мере их подготовки. С февраля 2008 г. эндокринологическое отделение областной больницы перешло на оказание стационарной помощи по рассчитанным на основе федеральных стандартов МЭСов (10 нозологий). Оплата оказанной в отделении помощи производится страховой медицинской организацией (СМО) на основе ОГЗ, возникающая разница по медикаментам, параклинике оплачивается отделению за счет средств пилотного проекта, получаемых больницей.
В системе здравоохранения Белгородской области разработаны и внедрены территориальные стандарты на медицинские услуги. Оплата медицинской услуги в стационарах осуществляется по законченному случаю по утвержденным тарифам на базе медико-экономических стандартов по основным нозологическим формам заболеваний. На сегодняшний день на региональном уровне внедрено 2 федеральных стандарта стационарной , 14 амбулаторно - поликлинической помощи, кроме того, внедрено 642 региональных стандарта для взрослого населения и 519 для детского населения по 4049 взрослым и 3972 детским заболеваниям и состояниям. Оплата медицинской помощи осуществляется по разработанным и внедрённым стандартам.
В Астраханской области оплата по МЭС не ведется в связи с долговременной стадией принятия разработанных медицинских стандартов на уровне департамента Здравоохранения. Действующие региональные стандарты «морально» устарели и учитывают не все новые технологии лечебно-диагностического процесса. На сегодняшний день в работе 415 стандартов по кардиологии, оториноларингологии, офтальмологии, камбустиологии, неврологии, эндокринологии гинекологии, пульмонологии, урологии, проктологии. 21 стандарт медицинской помощи детям по проктологии, оториноларингологии, офтальмологии утверждены приказом министерства здравоохранения Астраханской области №19-Пр от 06.02.2008. При разработке стандартов за основу приняты федеральные стандарты медицинской помощи и Национальный стандарт протокола ведения больных, утвержденный приказом Ростехрегулирования.
Департаментом здравоохранения Вологодской области издан приказ № 471 от
17.07.2007 по адаптации МЭСов и разработаны методические рекомендации по их расчету. В работе находятся 140 медицинских стандартов, рассчитано 5 медико-экономических стандартов (острый инфаркт миокарда, ревматоидный артрит, катаракта, пневмония, ожоги). Расчеты нормативов финансовых затрат на основе стандартов медицинской помощи, производятся в соответствии с Номенклатурой работ и услуг в здравоохранении, утвержденной заместителем министра здравоохранения и социального развития В.И. Стародубовым.
В настоящее время Министерством здравоохранения Калининградской области совместно с территориальным фондом обязательного медицинского страхования Калининградской области продолжается работа по разработке и внедрению стандартов оказания медицинской помощи, совершенствованию механизмов персонифицированного учета, контроля качества медицинской помощи:
• приняты и утверждены 285 федеральных стандартов по оказанию амбулаторнополиклинической помощи на основании приказов Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по 200 нозологиям МКБ-Х;
• разработано 824 стандарта лечения и диагностики различных заболеваний, в том числе внедрено 699 региональных стандартов лечения.
• подготовлен справочник «Простых и сложных медицинских услуг» с учетом регламентированного времени на реализацию услуги медицинским персоналом лечебно- профилактического учреждения.
С 1 января 2008 года внедрена оплата лечения в стационаре за законченный случай стационарного лечения по нозологическим формам МКБ-10 (согласно порядку оплаты медицинских услуг в системе ОМС Калининградской области).
Банк моделей медицинских услуг Краснодарского края содержит более 14 тыс. стандартов оказания поликлинической, стационарной помощи, и медицинской помощи в дневных стационарах. Однако, учитывая, что работа по разработке и внедрению территориальных стандартов проводится с 1995 года, в настоящее время в рамках реализации пилотного проекта осуществляется переработка стандартов и их оптимизация к федеральной номенклатуре. В этой работе принимают участие специалисты Краснодарского края, Самарской области и Республики Татарстан. При государственном учреждении здравоохранения «Медицинский информационно-аналитический центр» департамента здравоохранения Краснодарского края организован отдел стандартизации, на базе которого проводится работа по формированию стандартов медицинской помощи. Созданы 33 рабочие группы по направлениям стандартизации медицинской помощи в крае. Разработан алгоритм формирования групп «Банка медицинских услуг» по нозологическим формам в соответствии с кодами МКБ-10.
Выделение на основе МКБ-10 нозологических групп позволило определить приоритетные направления в переработке региональных стандартов на основе существующих требований. По каждому заболеванию определен обязательный перечень лечебно-диагностических процедур и лекарств, а также - требования к условиям оказания медицинской помощи.
В Ленинградской области разработано 40 стандартов оказания медицинской помощи. Для валидизации стандартов оказания медицинской помощи выбраны ЛПУ пяти муниципальных районов. Проведена валидизация 35 стандартов. По 11 нозологиям: гастрит, гоноартроз, коксартроз, гастроэзофагит - рефлюксная болезнь, артериальная гипертония, острый инфаркт миокарда, гипотиреоз, гипертиреоз, язвенная болезнь желудка, бронхиальная астма, острый бронхит согласована оплата с территориальным фондом ОМС. Решением межведомственной комиссии (МВК) с 01 апреля 2008 года финансирование учреждений по этим нозологиям проводится по выполнению медико-экономических стандартов.
В рамках поэтапного перехода на оказание медицинской помощи по стандартам лечения Министерством здравоохранения Республики Татарстан подготовлен проект приказа о введении с 1 апреля 2008 года в круглосуточных стационарах медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы ОМС, оплаты медицинской помощи по стоимости стандартов лечения больных пневмонией по расширенному перечню кодов МКБ-10. Стоимость лечения по рассчитанным стандартам включает в себя стоимость диагностики и медицинских услуг при лечении больного по всем статьям затрат экономической классификации (за исключением затрат на капитальный ремонт), стоимость медикаментов, используемых для лечения больного согласно федеральных стандартов, а также стоимость питания пациентов.
В Свердловской области в целях единой методологии проведения работы по расчетам стоимости стандартов медицинской помощи Министерство здравоохранения Свердловской области использует Методику расчета финансовых затрат на основе стандартов медицинской помощи, как программный продукт в автоматизированном режиме, подготовленный МИАЦ РАМН и рекомендованный к использованию Департаментом развития медицинской помощи и курортного дела Минздравсоцразвития России. Для расчетов медико-экономических стандартов разработаны порядка 400 проектов территориальных стандартов медицинской помощи по терапии, педиатрии, хирургии, акушерству-гинекологии. Разработаны и направлены в ЛПУ, участвующие в пилотном проекте Методические рекомендации расчета затрат на медицинские услуги в рамках пилотного проекта по повышению качества услуг в здравоохранении. С марта 2008 г. в 3 пилотных учреждениях, различного сертификационного уровня, расчет финансовых затрат производится на основе данных о расходах учреждений за 2007 год. Подготовлена программа для осуществления расчета расходов на лекарственные средства, препараты крови и ее компоненты, лечебные питательные смеси, используемые при лечении конкретной нозологии, указанных в стандартах медицинской помощи.
К разработке стандартов Ханты-Мансийского автономного округа привлечены специалисты (клиницисты) из числа профессорско-преподавательского состава Сургутского государственного университета - медицинского института. Окружным фондом обязательного медицинского страхования разработан программный продукт по формированию электронной модели стандартов оказания медицинской помощи.
Общее количество проектов стандартов медицинской помощи в Ханты - Мансийском автономном округе - Югре в условиях стационара по условиям конкурса составило 788, включающие более чем 2000 нозологические формы. Дополнительно в перечень проектов стандартов, необходимых к разработке, включены наиболее часто встречаемые заболевания в
условиях стационара по кожновенерологическим заболеваниям в количестве (61 заболевание).
С 1998 года в ЛПУ Чувашской Республики используются в работе более 500 территориальных стандартов объемов диагностики и лечения, критерии законченного случая. Данные стандарты регламентируют виды и объемы лабораторно-диагностических исследований, медикаментозного лечения, реабилитационные мероприятия при различных нозологиях с отражением этапности оказания медицинской помощи. По мере поступления утвержденных приказами Минздравсоцразвития России стандартов ведения больных, временные региональные стандарты заменяются федеральными. В 2007 году рассчитана стоимость 120 стационарных клинико-экономических стандартов по имеющимся федеральным протоколам. На основании произведенных расчетов стоимости региональных медико-экономических стандартов внесены соответствующие изменения в Тарифное соглашение по обязательному медицинскому страхованию в Чувашской Республике. С
01.12.2007 года оплата стационарной медицинской помощи по 10 самым распространенным нозологиям осуществляется в соответствии с полными нормативами финансовых затрат с учетом конечного результата.
При оценке хода выполнения направления пилотного проекта были выявлены трудности субъектов по адаптации федеральных стандартов, которые в большинстве ориентированы на использование федеральными специализированными клиниками (при оказании высокотехнологичной медицинской помощи) и специализированными клиниками субъектов (областные, краевые). В числе наиболее общих проблем следующие:
• отсутствие единых норм и требований, используемых при формировании стандартов оказания медицинской помощи;
• отсутствие электронной модели формирования стандартов медицинской помощи;
• отсутствие единой, официально утверждённой, методики расчёта стоимости стандарта медицинской помощи и единой автоматизированной программы стоимости стандарта;
Согласно проведенному анализу результатов выполнения направления пилотного проекта необходимо на уровне Министерства здравоохранения и социального развития разработать и утвердить процедуру адаптации федерального стандарта для регионального уровня.
Стандартизация оплаты стационарных услуг на основе медико-экономических стандартов оказанной медицинской помощи даёт возможность исчислять реальную стоимость медицинских услуг и служит информационной основой для формирования программы контроля и управления качеством медицинской помощи на уровне лечебного учреждения, органа управления здравоохранения, территориального фонда обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций.
Список литературы:
1. Доклад о ходе реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в 2007 году. http://www.minzdravsoc.ru/docs/mzsr/letters/112
2. Инструкция по расчету стоимости медицинских услуг (временная), от 10.11.1999 г. N 01-23/4-10
3. Татарников М.А. Основные этапы и перспективы реформирования Российского здравоохранения.//"ГлавВрач", 2006, N 12.
4. Приказ ФФОМС от 16.07.2007 N 151 "О мониторинге пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 07.08.2007 N 9970).
5. С.В.Шишкин, В.А.Чернец, Г.Е.Бесстремянная. Организация финансирования и управления здравоохранением в регионах России //"Ремедиум", 2007, N 1.
6. Семенов В.Ю. "Способы оплаты медицинских услуг"//"ГлавВрач", 2007, N 4.
7. Елагин Е.В. и др. Роль экономической составляющей обязательного медицинского страхования в совершенствовании медицинской помощи. // "ГлавВрач",
2007, N 8.
8. Пирогов М.В. Перспективы развития планирования и финансирования в здравоохранении Российской Федерации//"Советник бухгалтера в здравоохранении",
2008, N 2.
