CC BY
0© Коллектив авторов УДК 616.12-071.2
DOI - https://doi.org/10.24412/2304-0343-2024_3_128
К ВОПРОСУ О ВЗАИМОДЕЙСТВИИ ВРАЧА СПОРТИВНОЙ МЕДИЦИНЫ, ВРАЧА ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ И КАРДИОЛОГА
12Брынцева Е. В., 2Малекова Д. В., 2'3'4'5Калинин А. В., 2'6'7Ломазова Е. В., 2'3Слепова Д. А.
1 Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И. И. Мечникова» Минздрава России, г. Санкт-Петербург, Россия
2Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городской врачебно-физкультурный диспансер», г. Санкт-Петербург, Россия
3 Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр имени В. А. Алмазова» Минздрава России, г. Санкт-Петербург, Россия 4Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, г. Санкт-Петербург, Россия
5Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Национальный государственный университет физической культуры, спорта и здоровья имени П. Ф. Лесгафта», г. Санкт-Петербург, Россия
6Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Санкт-Петербургский государственный университет», г. Санкт-Петербург, Россия 7Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный научно-клинический центр спортивной медицины и реабилитации ФМБА России», г. Москва, Россия
REGARDING COOPERATION AMONG A SPORTS MEDICINE DOCTOR, A FUNCTIONAL DIAGNOSTICS DOCTOR AND A CARDIOLOGIST
12Bryntceva E.V., 2Malekova D.V., 2'3'4' 5KalininA.V., 2' 6'7Lomazova E.V., 2'3Slepova D.A.
1FSBEI НЕ «I. I. Mechnikov Northwestern State Medical University» Ministry of Healthcare of the Russian Federation, St. Petersburg, Russia
2Sankt-St. Petersburg State Medical Institution «City Medical and Physical Education Dispensary», St. Petersburg, Russia
3FGBU «NMIC named after V. A. Almazov» Ministry of Health of the Russian Federation, St. Petersburg, Russia
4FSBEI НЕ St. Petersburg State Pediatric Medical University, Ministry of Healthcare of the Russian Federation, St. Petersburg, Russia
5FSBEI НЕ "P. F. Lesgaft National State University of Physical Culture, Sports and Health", St. Petersburg, Russia
6FSBEI НЕ St. Petersburg State University, St. Petersburg, Russia
7FSBI «Federal Scientific and Clinical Center for Sports Medicine and Rehabilitation of the FMBA of Russia», Moscow, Russia
РЕЗЮМЕ
Гипердиагностика сердечной патологии у спортсменов может привести к неоправданной дисквалификации и отстранению от тренировочной деятельности, что может иметь негативные психологические, социальные и финансовые последствия. Цель исследования: установить последовательность взаимодействия медицинского персонала спортсмена для решения вопроса о допуске к тренировочно-соревновательной деятельности.
Материалы и методы: в оценку включили количество выполненных исследований по функциональной диагностике за 20202022 годы.
Результаты: в ходе обработки данных были отмечены 4 основных типа изменений на ЭКГ, которые требуют разного подхода, чтобы рационализировать работу функциональных диагностов и кардиологов.
Вывод: в зависимости от типа изменений на ЭКГ должна применяться разная тактика ведения спортсмена.
Ключевые слова. Функциональная диагностика, нагрузочное тестирование, спорт, электрокардиограмма, ремоделирование
сердца.
ABSTRACT
Overdiagnosis of a cardiac pathology with athletes can lead to unjustified disqualification and suspension from training activities, which can have negative psychological, social and financial consequences.
The aim of this study is to establish the sequence of interactions among the athlete's medical team to resolve the issue of admission for training and competitive activities.
Material and methods: The assessment included a number of functional diagnostic studies performed from 2020 to 2022. Results: in the course of data processing we noticed 4 main types of changes on the ECG which require a different approach in order to rationalize the work of functional diagnosticians and cardiologists
Conclusions: Depending on the type of ECG changes there should be used different tactics in managing an athlete. Keywords. Functional diagnostics, stress testing, sports, electrocardiogram, heart remodeling.
Для цитирования: Брынцева Е. В., Малекова Д. В., Калинин А. В., Ломазова Е. В., Слепова Д. А. К ВОПРОСУ О ВЗАИМОДЕЙСТВИИ ВРАЧА СПОРТИВНОЙ МЕДИЦИНЫ, ВРАЧА ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ И КАРДИОЛОГА. Курортная медицина. 2024; 3: 128-133 DOI - https://doi.org/10.24412/2304-0343-2024_3_128
For citation. Bryntceva E.V., Malekova D.V., Kalinin A.V., Lomazova E.V., Slepova D.A. REGARDING COOPERATION AMONG A SPORTS MEDICINE DOCTOR, A FUNCTIONAL DIAGNOSTICS DOCTOR AND A CARDIOLOGIST. Resort medicine. 2024; 3: 128-133 DOI - https://doi.org/10.24412/2304-0343-2024_3_128
Регулярные тренировки в течение длительного времени в различных видах спорта приводят к закономерным физиологическим процессам адаптации и изменениям структуры сердца, что влечет за собой увеличение массы миокарда и ремоделированию сердца спортсмена [1, 2, 3, 4, 5]. Данные изменения подтверждаются в большом количестве исследований с помощью эхокардиографии и магнитной резонансной томографии сердца. Ремоделирование проявляется гипертрофией и дилатацией правых и левых камер сердца с сохраненной систолической и диастолической функцией миокарда [6]. Величина и тип ремоделирования сердца напрямую зависят от выбранного вида спорта и интенсивности ежедневной нагрузки. Наиболее выражены подобные изменения при занятиях академической греблей, лыжными гонками, велосипедным спортом и плаванием.
Часто функциональные изменения на электрокардиограммах (ЭКГ) у спортсменов ошибочно расцениваются кардиологами и функциональными диагностами как патология сердечно-сосудистой системы, и атлет не может получить допуск к тренировочным мероприятиям [6].
До сих пор неоднозначными для оценки являются нарушения процессов реполяризации, которые по различным рекомендациям могут оцениваться и как норма, и как патология [7, 8, 9, 10, 11]. В таком случае необходимо применять дополнительное нагрузочное тестирование спортсменов в соответствии с Приказом Минздрава России от 23.10.2020 N 1144н (ред. от 26.09.2023).
Наиболее важным является уметь отличать «спортивное сердце» и проявления сердечнососудистой патологии. Гипердиагностика может привести к неоправданному отстранению спортсмена от тренировок, что может иметь негативные психологические, социальные и финансовые последствия, о которых редко задумается врач, не относящийся к миру спорта напрямую.
Вышеперечисленные проблемы зачастую создаются на базе так называемой «серой» зоны в диагностике спортивной кардиологии, когда выявленные отклонения нельзя однозначно отнести ни в категорию «нормы», ни в категорию «патологии».
Нагрузочное тестирование в спорте может быть использовано для дифференцировки функциональных изменений вследствие физического перенапряжения и морфологической патологии сердца, а не только для оценки функциональных резервов.
В рамках углубленного медицинского обследования (УМО) нагрузочное тестирование может быть разным в зависимости от вида спорта и этапа спортивной подготовки, и по Приложению 1 включать пробу Руфье, пробу Летунова, ЭКГ с 20 приседаниями за 30 секунд, пробу PWCl70 с мониторированием ЭКГ, а также эргоспирометрию. Однако в случае выявления патологических реакций в ходе углубленного медицинского обследования (УМО) врач по спортивной медицине и врач-кардиолог вправе назначить дополнительные обследования.
В процессе ежедневных спортивных тренировок (не менее 2-3 лет по 3-5 часов в день) на этапах совершенствования и высшего спортивного мастерства формируется усиление вагусных влияний на ритм сердца в покое, что проявляется в развитии более чем у 80% спортсменов брадикардии менее 60 уд./мин у взрослых и подростков.
При холтеровском мониторировании значения ЧСС достигают еще более минимальных значений, особенно в ночное время — 37±7 (24-48) уд./мин у спортсменов старше 18 лет и 43 (31-56) уд/мин у спортсменов подростков 14-16 лет при возрастной норме у здоровых подростков не менее 40 уд./мин.
Национальные российские рекомендации по применению методики холтеровского мониторирования в клинической практике подробно описывают показания для назначения процедуры у лиц, регулярно занимающихся спортом [12].
Сложности в трактовке различных методических, клинических рекомендаций и приказов отражаются на врачах-кардиологах и врачах по спортивной медицине, которые приводят к недопониманию между специалистами, как правильно действовать в случае выявления патологии.
Цель исследования: установить последовательность взаимодействия медицинского персонала спортсмена для решения вопроса о допуске к тренировочно-соревновательной деятельности.
Материалы и методы. На базе лаборатории повышения функциональных резервов Городского врачебно-физкультурного диспансера г. Санкт-Петербурга была проведена оценка работы врачей функциональной диагностики, врачей-кардиологов и врачей по спортивной медицине по выявлению изменений на ЭКГ спортсмена и их дальнейшей оценке. Информированное добровольное согласие подписано всеми участниками исследования (для детей - их законными представителями).
В оценку включили количество выполненных исследований по функциональной диагностике за 2020-2022 гг., включающих ЭКГ с нагрузкой, нагрузочное стресс-тестирование, холтеровское мониторирование, эхокардиографию, эргоспирометрию.
Основные изменения на ЭКГ спортсмена включали: нарушение процессов реполяризаци (I, II, III степени), нарушение автоматизма синусового узла, тахикардия, брадикардия, миграция водителя ритма, предсердный водитель ритма, АВ-диссоциация, экстрасистолия: желудочковая, суправентрикулярная; нарушение проведения импульса: АВ-блокада (I, II степени, с периодикой Самойлова-Венкебаха), феномен WРW, феномен укороченного PQ.
Результаты. В ходе проведенной оценки было выявлено, что количество нагрузочных тестирований при патологиях спортсменов с 2020 года увеличилось почти в 3 раза, в 1,5 раза увеличилось количество холтеровских мониторирований.
По данным Городского врачебно-физкультурного диспансера г. Санкт-Петербурга наиболее частыми отклонениями на ЭКГ за период 2020-2022 гг. были нарушения процессов реполяризации различных степеней, миграция водителя ритма, брадикардия покоя, желудочковая экстрасистолия. Отклонения в виде АВ диссоциации (16 человек) и феномена WPW (13 человек) за указанный период времени встречались только у 1% спортсменов.
В ходе обработки данных были отмечены 4 основных типа изменений на ЭКГ, которые требуют разного подхода, чтобы не только не допустить гипердиагностики патологических состояний, но и рационализировать работу отделения функциональной диагностики и врачей-кардиологов.
Тип 1. Нормальная ЭКГ: синусовый водитель ритма, нормосистолия, ритм регулярный с ЧСС 67 уд/мин, горизонтальное положение электрической оси сердца. При сборе анамнеза отмечается отсутствие симптомов, патологии при осмотре и отягощенного семейного анамнеза. В этом случае допуск к занятиям спортом возможен без дообследований, если это не прописано по Приказу 1144н.
Тип 2. Ко 2 типу относятся наиболее частые изменения, встречающиеся у спортсменов. Они считаются функциональными изменениями в ответ на физическую нагрузку и появляются спустя 3-5 лет (в зависимости от вида спорта) после начала регулярной тренировочной деятельности. Сюда относятся: синусовая брадикардия, феномен ранней реполяризации желудочков (ФРРЖ), неполная блокада правой ножки п. Гиса (НБПНПГ), миграция водителя ритма, АВ-блокада I ст., АВ-блокада II ст. Mobitz 1, единичная наджелудочковая экстрасистолия и единичная желудочковая экстрасистолия в покое, изолированные изменения зубца Т, не связанные с другими клинико-инструментальными методами и другое.
В этом случае проводится нагрузочное тестирование в соответствие с этапом подготовки спортсмена и видом спорта, и при отсутствии патологических реакций во время нагрузочного тестирования спортсмен может быть допущен до учебно-тренировочных занятий.
В случае выявления изменений по типу 2 спортсмену рекомендуется провести коррекцию режима дня и нагрузок. Спортсмены с изменениями 2 группы требуют повышенного внимания к педагогическим и медико-биологическим методам восстановления, что включает качественную разминку, общую физическую подготовку, заминку, достаточное количество полноценного сна и отдыха.
Тип 3. К 3 типу изменений можно отнести функциональное замедление АВ-проводимости (в особенности, при выпадении желудочковых комплексов, что соответствует функциональной АВ-блокаде II ст. типа Mobitz 1), WPW-феномены без подтверждения спровоцированных ими нарушений ритма, изменения реполяризации на нагрузку - отрицательный Т, одиночные наджелудочковые и желудочковые экстрасистолы в покое и на нагрузку, блокады передней / задней ветви левой ножки п. Гиса (впервые выявленные) и другое.
В этом случае проводится обязательная консультация кардиолога, ХМ ЭКГ, изменение тренировочного режима, дополнительная фармакологическая поддержка, контроль ЭКГ после лечения.
Тип 4. К 4 типу изменений можно отнести нижнепредсердный ритм на нагрузку, паузы более 2,0 с (в том числе выявленные при ХМ ЭКГ), пароксизмальные и хронические рецидивирующие наджелудочковые и желудочковые тахикардии, АВ-блокада II ст. Mobitz 2, АВ-блокада III ст., WPW-феномены, провоцирующие нарушения ритма, синдром удлиненного QT, частые желудочковые экстрасистолы, значительные неспецифические изменения реполяризации, свойственные миокардиодистрофии III ст. и другое.
В этом случае проводится обязательная консультация кардиолога с назначением ХМ ЭКГ, дополнительный диагностический поиск для выявления причин данного состояния.
В случае выявления изменений по типу 4 необходимо постоянное или временное исключение занятий спортом до коррекции обнаруженного состояния. Вопрос о занятиях спортом решается индивидуально.
Выводы. Исходя из собственного многолетнего опыта работы в медико-биологическом обеспечении современного спорта авторами была предложена схема взаимодействия врача по спортивной медицине, врача функциональной диагностики и врача-кардиолога, основанная на разделении ЭКГ-изменений у спортсменов на 4 типа с последующими рекомендациями для данных групп.
В заключение хочется отметить, что допуск спортсмена к тренировочным и соревновательным нагрузкам выдается врачом по спортивной медицине, который анализируя полученные данные в результате соответствующего этапу спортивной подготовки и виду спорта нагрузочного тестирования, проводимого врачом функциональной диагностики и консультации врача-кардиолога в случае необходимости с его рекомендациями о возможности занятий спортом. Комплексный подход к медико-биологическому контролю за спортсменом будет эффективным только в рамках взаимного уважения и понимания механизмов обследования и зоны ответственности конкретного специалиста, что приведет к повышению не только качества оказания медицинских услуг, но и оптимального результата подготовки атлета в целом.
Участие авторов: дизайн исследования, сбор материалов - Д. В. Малекова; написание текста - Д. А. Слепова; математическая обработка материалов - Е. В. Брынцева; методологическая поддержка, анализ полученных данных - Е. В. Ломазова; концепция и редактирование - А. В. Калинин.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict interest. The authors declare no conflict of interest.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аухадеев Э. И., Бодрова Р. А., Владимиров В. С., Владимирова Г. В., Глазкова И. И., Королев А. В., Корчажкина Н. Б., Петрова М. С., Михайлова А. А., Тахавиева Ф. В. Спортивная медицина. 2-е изд., доп. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2019; 534 с.
2. Котенко К. В., Уйба В. В., Корчажкина Н. Б., Петрова М. С., Михайлова А. А., Галкин Г. Н. Инструкция по проведению дополнительных методов обследования и реабилитации спортсменов. Москва, 2012; 25 с.
3. Котенко К. В., Уйба В. В., Корчажкина Н. Б., Петрова М. С., Киш А. А., Михайлова А. А. Повышение функциональных возможностей организма спортсменов циклических видов спорта. Медицина труда и промышленная экология. 2013; 9: 42-44.
4. Михайлова А. А., Петрова М. С., Петрова В. В., Фомкин П. А., Иванова И. И., Корчажкина Н. Б. Технологии контроля за состоянием организма спортсменов и лиц, активно занимающихся спортом. В книге: Здоровая семья-здоровое поколение. 2011; C.64-65.
5. Михайлова А. А., Корчажкина Н. Б., Петрова М. С., Петрова В. В., Фомкин П. А., Иванова И. И. Современные подходы к контролю за состоянием организма студентов, активно занимающихся спортом. Материалы конгресса: Реабилитация и санаторно-курортное лечение-2013. Реабилитация больных с коморбидными состояниями. 2013; C. 70.
6. Патент РФ 2700124C1. Способ прогнозирования осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы у спортсменов/ Бакулев С.Е., Калинин А.В., Лобанов М.Ю., Артамонова М.В. Заявл. 05.06.2018. Опубл. 12.09.2019.
7. Медицинские противопоказания к учебно-тренировочному процессу и участию в спортивных соревнованиях. Методические рекомендации (утв. Российской Ассоциацией по спортивной медицине и реабилитации больных и инвалидов, протокол N 12, 2014 г. и Министерством здравоохранения Российской Федерации 21 ноября 2014 г.).
8. Национальные рекомендации по допуску спортсменов с отклонениями со стороны сердечно-сосудистой системы к тренировочно-соревновательному процессу. РФК. 2011; №6(S).
9. Колесниченко П. Л., Лощаков А. М., Степович С. А., Котенко К. В., Корчажкина Н. Б., Восканян С. Э. Безопасность жизнедеятельности. Учебник. Москва, 2017; 544 с.
10. Корчажкина Н. Б., Голобородько Е. В., Капитонова Н. В., Петрова М. С. Применение комплексных немедикаментозных методов при синдроме хронической усталости. В сборнике: Санаторно-курортное оздоровление, лечение и реабилитация больных социально значимыми и профессиональными заболеваниями. 2012; С. 105-107.
11. Котенко К. В., Епифанов В. А., Епифанов А. В., Корчажкина Н. Б. Боль в спине: диагностика и лечение. Москва, 2016; 528 с.
12. Макаров Л. М., Комолятова В. Н., Куприянова О. О. и др. Национальные российские рекомендации по применению методики холтеровского мониторирования в клинической практике. РКЖ. 2014; 2(106).
REFERENCES
1. Auhadeev E I, Bodrova R A, Vladimirov V S, Vladimirova G V, Glazkova I I, Korolev A V, Korchazhkina N B, Petrova M S, Mihajlova A A, Tahavieva F V. Sportivnaya medicina. Moskva: GEOTAR-Media, 2019. (In Russian)
2. Kotenko K V, Ujba V V, Korchazhkina N B, Petrova M S, Mihajlova A A, Galkin G N. Instrukciya po provedeniyu dopolnitel'nyh metodov obsledovaniya i reabilitacii sportsmenov. Moskva, 2012. (In Russian)
3. Kotenko K V, Ujba V V, Korchazhkina N B, Petrova M S, Kish A A, Mihajlova A A. Improving the functional capabilities of athletes in cyclic sports. Medicina truda i promyshlennaya ekologiya. 2013; 9: 42-44. (In Russian)
4. Mihajlova A A, Petrova M S, Petrova V V, Fomkin P A, Ivanova I I, Korchazhkina N B. Tekhnologii kontrolya za sostoyaniem organizma sportsmenov i lic, aktivno zanimayushchihsya sportom. In: Zdorovaya sem'ya-zdorovoe pokolenie. 2011. (In Russian)
5. Mihajlova A A, Korchazhkina N B, Petrova M S, Petrova V V, Fomkin P A, Ivanova I I. Sovremennye podhody k kontrolyu za sostoyaniem organizma studentov, aktivno zanimayushchihsya sportom. [The Conference proceedings] Reabilitaciya i sanatorno-kurortnoe lechenie-2013. Reabilitaciya bol'nyh s komorbidnymi sostoyaniyami. 2013. (In Russian)
6. Bakulev S E, Kalinin A V, Lobanov M YU, Artamonova M V. Patent RF 2700124C1. Sposob prognozirovaniya oslozhnenij so storony serdechno-sosudistoj sistemy u sportsmenov. (In Russian)
7. Medicinskie protivopokazaniya k uchebno-trenirovochnomu processu i uchastiyu v sportivnyh sorevnovaniyah. Metodicheskie rekomendacii (utv. Rossijskoj Associaciej po sportivnoj medicine i reabilitacii bol'nyh i invalidov, protokol N 12, 2014 g. i Ministerstvom zdravoohraneniya Rossijskoj Federacii 21 noyabrya 2014 g.). (In Russian)
8. Nacional'nye rekomendacii po dopusku sportsmenov s otkloneniyami so storony serdechno-sosudistoj sistemy k trenirovochno-sorevnovatel'nomu processu. RFK. 2011; №6(S). (In Russian)
9. Kolesnichenko P L, Loshchakov A M, Stepovich S A, Kotenko K V, Korchazhkina N B, Voskanyan S E. Bezopasnost' zhiznedeyatel'nosti. Uchebnik. Moskva, 2017. (In Russian)
10. Korchazhkina N B, Goloborod'ko E V, Kapitonova N V, Petrova M S. Primenenie kompleksnyh nemedikamentoznyh metodov pri sindrome hronicheskoj ustalosti. In: Sanatorno-kurortnoe ozdorovlenie, lechenie i reabilitaciya bol'nyh social'no znachimymi i professional'nymi zabolevaniyami. 2012. (In Russian)
11. Kotenko K V, Epifanov V A, Epifanov A V, Korchazhkina N B. Bol' v spine: diagnostika i lechenie. Moskva, 2016. (In Russian)
12. Makarov L M, Komolyatova V N, Kupriyanova O O. [et al.] National Russian recommendations for the use of Holter monitoring in clinical practice. RKZH. 2014; 2(106). (In Russian)
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Брынцева Екатерина Владимировна, врач функциональной диагностики лаборатории повышения функциональных резервов Санкт-Петербургского ГБУЗ «Городской врачебно-физкультурный диспансер», ассистент кафедры лечебной физкультуры и спортивной медицины ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И. И. Мечникова» МЗ РФ, г. Санкт-Петербург; е-таД: md@bryntseva.ru, https://orcid.org/0000-0002-8512-8163 Малекова Дарья Викторовна, заведующий отделением функциональной диагностики, Санкт-Петербургский ГБУЗ «Городской врачебно-физкультурный диспансер», г. Санкт-Петербург; е-таД: izwerk@ya.ru, https://orcid.org/ 0009-0002-43948005
Калинин Андрей Вячеславович, д-р мед. наук, профессор, главный врач Санкт-Петербургский ГБУЗ «Городской врачебно-физкультурный диспансер», проф. кафедры факультетской терапии с клиникой ИМО ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» МЗ РФ, доцент кафедры медицинской реабилитации и спортивной медицины ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» МЗ РФ, проф., доцент кафедры спортивной медицины и комплексной реабилитации ФГБОУ ВО «Национальный государственный университет физической культуры, спорта и здоровья имени П. Ф. Лесгафта», г. Санкт-Петербург; е-таП: andrei_kalinin@mail.ru, https://orcid.org/ 0000-0003-4401-4538 Ломазова Елена Владимировна, канд. мед. наук, врач по спортивной медицине ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр спортивной медицины и реабилитации ФМБА России», лаборатории повышения функциональных резервов Санкт-Петербургского ГБУЗ «Городской врачебно-физкультурный диспансер», доцент кафедры последипломного медицинского образования Медицинского института ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет», г. Санкт-Петербург; е-таД: evlomazova@mail.ru, https://orcid.org/ 0000-0001-6034-9878
Слепова Дарья Александровна, канд. мед. наук, заведующий лабораторией-врач по спортивной медицине лаборатории повышения функциональных резервов, Санкт-Петербургский ГБУЗ «Городской врачебно-физкультурный диспансер», ассистент кафедры факультетской терапии с клиникой ИМО ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» МЗ РФ, г. Санкт-Петербург; е-таД: darya.aleksandrovna@gmail.com, https://orcid.org/ 0009-0007-1205-3862
