CC BY
135
СПОРТИВНАЯ МЕДИЦИНА
ДИСТРОФИЯ МИОКАРДА НА ФОНЕ ФИЗИЧЕСКОГО ПЕРЕНАПРЯЖЕНИЯ У СПОРТСМЕНОВ В УСЛОВИЯХ КРАЙНЕГО СЕВЕРА
Н.В. МАХЛРОВА, И.А. ПИНИГИНА, А.А. ЗАХАРОВА, Якутский научный центр РАМН и Правительства Республики Саха (Якутия); Ф.А. ИОРДАНСКАЯ, ВНИИФК
Аннотация
В статье приведены результаты исследований мониторирования функционального состояния сердечно-сосудистой системы у 71 высококвалифицированного спортсмена в годичном тренировочном процессе подготовки в условиях Крайнего Севера. По данным ЭКГ выявлен высокий процент нарушений ритма, проводимости и
процессов реполяризации. В большинстве случаев благодаря коррекции нагрузок и восстановительному лечению выявленные нарушения носили преходящий характер. В 21,2% случаев нарушения процессов реполяризации носили стойкий характер и вероятно были проявлением дистрофии миокарда на фоне физического перенапряжения. Таким образом, медицинские проблемы мониторинга спортсменов в условиях Крайнего Севера нуждаются в продолжении исследований с учетом феногенотипических и климатических особенностей
адаптации.
Abstract
In this work the results of researches of monitoring of functional condition of cardiovascular system of 71 highly skilled sportsmen in annual training process of preparation in conditions of the Far North are presented. According to an electrocardiogram the high percent of infringements of a rhythm, conductivity and processes of repolarization was detected. In most cases owing to the correction of loadings and regenerative treatment the revealed infringements had passing character. In 21.2 % of cases the infringements of repolarization processes had proof character and possibly were the displays of a myocardosis in the background of a physical overstrain.
Thus, medical problems of monitoring of sportsmen in conditions of the Far North require further researches in view of phenogenotypic and climatic features of adaptation.
Ключевые слова: дистрофия миокарда, физическое перенапряжение, калиперометрия, эхокардиография, Крайний Север.
Рост спортивных результатов, особенно в последнее десятилетие, повлек за собой увеличение объема нагрузок. Интенсификация спортивных тренировок стала рассматриваться как единственный залог достижения успехов. Как показано различными исследователями, плата за адаптацию к нагрузкам современного спорта достаточно высока. Основным звеном, лимитирующим физическую работоспособность спортсмена, является сердечно-сосу-
ж
дистая система, которая наиболее интегрально отражает функциональные возможности организма. Адекватные физические нагрузки повышают экономичность функционирования сердечно-сосудистой системы, чрезмерные же нагрузки, равно как и недостаточная двигательная активность, особенно в сочетании с психоэмоциональным напряжением, ведут к развитию физического перенапряжения сердечно-сосудистой системы (ССС). У спортсме-
нов с интенсивными нагрузками помимо стрессорных и физических воздействий в патогенезе физического перенапряжения ССС в условиях Республики Саха (Якутия) возможно дополнительную роль играет частая смена часовых поясов, в результате чего наступает десинхро-ноз суточных ритмов вегетативных функций организма (разница при перелетах Якутск-Москва 6 часов). Срыв адаптации сердечно-сосудистой системы выражается в явлении миокардиодистрофии на почве физического перенапряжения, частота которой, по разным авторам, составляет у спортсменов от 6 до 16% [1; 3; 6; 7].
За три четверти века, прошедшие после публикации основополагающих работ Г.Ф. Ланга (1936), положивших начало изучению патологического спортивного сердца и дистрофии миокарда (ДМ) у спортсменов, представления об этом состоянии прошли большой путь. Ученик Г.Ф. Ланга профессор А.Г. Дембо с соавт. (1960) предложил называть патологические изменения, возникающие при нерациональных занятиях спортом, дистрофией миокарда вследствие хронического физического перенапряжения (ДМФП). На основании анализа ЭКГ покоя им была предложена классификация стадий ДМФП, основанная на
степени выраженности нарушений процессов реполяризации. Выделение этой патологии в отдельную нозологическую единицу во многом способствовало развитию отечественной и мировой спортивной кардиологии, имело огромное научное и практическое значение [5]. Вместе с тем диагноз ДМФП в зарубежных спортивно-медицинских школах остается непризнанным и отсутствует в международной классификации, однако в России отечественные авторы придерживаются до настоящего времени этой терминологии. Диагноз дистрофии миокарда чаще всего устанавливается на основании ЭКГ.
Решение этой проблемы выступает на первый план прежде всего потому, что внезапная сердечная смерть (ВСС) остается огромной социальной и медицинской проблемой. По данным ряда авторов риск внезапной смерти среди спортсменов в 5-10 раз выше, чем среди лиц физически неактивных. Среди причин ВСС у спортсменов чаще всего называют гипертрофическую кардиомиопатию [2; 3].
Целью исследования явилось выявление дистрофии миокарда на фоне физического перенапряжения сердца у спортсменов высокого класса якутской национальности Республики Саха (Якутия).
Материалы
Под наблюдением находился 71 спортсмен вольной борьбы и бокса в возрасте от 18 до 28 лет (средний возраст 19,8 і 2,б года). Отаж занятий спортом составил 12,3 і 2,9 лет (от 7 до 12 лет). Обследованные имели высокий уровень спортивного мастерства (не ниже KMC). По результатам проведенного углубленного медицинского осмотра все спортсмены были признаны практически здоровыми.
Все спортсмены подверглись антропометрии, калипе-рометрии. ЭКГ проводилась в динамике в утреннее вре-
и методы
мя с 8-10 часов в разное время годичного цикла (подготовительный, соревновательный, постсоревновательный периоды) по общепринятой методике на 3-канальном аппарате фирмы Chiller; эхокардиография применялась с целью исключения патологии сердца и выявления малых аномалий сердца на эхокардиографе HDI-3000 (ATL, США) по методике Американской ассоциации (ASE); холтеров-ское 24-часовое мониторирование с целью выявления нарушений ритма и проводимости - на аппарате ИНКАРТ (Санкт-Петербург).
Результаты исследования и обсуждения
Средний рост обследованных составил 167,0 ± 7,0 см, вес - 62,0 ± 10,8 кг, поверхность тела - 1,72 ± 0,2 м2, САД -113,6 мм рт. ст., ДАД - 73,3 ± 9,6 мм рт. ст., ЧСС - 62,0 ± 8,9 уд./мин.
При анализе электрокардиограмм 71 спортсмена выявлены: синусовая аритмия (больше 0,50 с) в 29,8% случаев; миграция водителя ритма - 8,3%; предсердный ритм -2,4%; неполная блокада правой ножки пучка Гиса - 7,2 %; замедление АВ-проводимости - 3,4%; нарушения процессов реполяризации миокарда в виде отрицательного зубца Т в отведениях У2-4 - 25,7%; в виде подъема сегмента 8Т в отведениях У2_5 - 21,2%; единичная предсердная экстрасистолия - 3,1%; желудочковая экстрасистолия -в 2, 8% случаев. У некоторых спортсменов отмечались сочетанные изменения ЭКГ. Так как спортсмены редко предъявляют жалобы на состояние сердечно-сосудистой системы, диагноз подтверждался только данными электрокардиографии. Изменения ЭКГ у большинства спорт-
сменов носили преходящий характер. Динамика ЭКГ по периодам подготовки показала, что наиболее часты синусовая аритмия, преходящие нарушения процессов реполяризации миокарда, когда увеличивается объем физических нагрузок. Чаще всего они возникали в период напряженных тренировок, в подготовительном периоде. Это же наблюдается и у спортсменов, которые начинают форсировать нагрузки после большого перерыва из-за травм и заболеваний. У 15 спортсменов (21,2%) зарегистрированы ЭКГ изменения конечной части желудочкового комплекса на протяжении всего сезона, которым был выставлен диагноз ДМФП 1-2 степени на фоне хронического перенапряжения сердца.
Эхокардиография проведена 32-м (45%) из 71 наблюдаемого спортсмена. Аномалии развития (пролапс митрального клапана, ложные хорды, трабекулы, аномальное расположение хорд) выявлены у 18 чел. (56,3%). По данным эпидемиологических исследований распространен-
ность малых аномалий сердца у детей Республики Саха (Якутия) в возрасте до 15 лет составляет 32,8%, однако в данной категории дети якутской национальности составляли 46,3%.
Пример исследования. Спортсмен G., 25 лет, МСМК, рост 167 см, вес 74 кг. В течение последнего года 7 раз снижал вес по 7-8 кг, перелетов Якутск-Москва-Якутск - 8. По результатам проведенного углубленного медицинского осмотра признан практически здоровым. В последнее время жалуется на быструю усталость во время тренировок и соревнований. При определении состава тела выявлено хроническое нарушение состава тела по соотношению мышечная масса/жировая масса - высокие показатели ММ (до 55%) и низкие показатели МЖ (до 5,9%). Гормональный профиль: при нормальном соотношении Тесто/эпи-Тесто - снижены уровни обоих показателей (Т 31,06 пкг, эпи - Т 30,47 пкг).
УЗИ брюшной полости - признаки хронического холецистита. Рентгенография грудной клетки без патологии. Общий анализ крови, мочи в норме, биохимические анализы - периодически превышение нормального уровня АСТ и АЛТ, мочевины. Эхокардиография: МЖП 0,9 см, КДР - 5,1 см, ЗСЛЖ - 1,0 см, КСР - 3,3 см, ФВ - 65%, КДО - 128,9мл, КСО - 45,6мл, УО - 83,3 мл, ММЛЖ - 194 г, ИММЛЖ к площади - 105 г/м2, ИММЛЖ к росту - 116 г/м, ИММЛЖ к росту возведенному в степень - 48,5 г/м2,7, ложная хорда в полости левого желудочка.
АД в покое 120/78 - 130/78 мм рт. ст. При 24-часовом холтеровском мониторировании средняя ЧСС днем 62 уд./мин, в ночное время - 52 уд./мин, нарушения ритма в непатологическом количестве. На ЭКГ в динамике (рис. а, б) в течение года отмечаются стабильные нарушения процессов реполяризации в отведениях У-У4, III, а УГ с ухудшением процессов реполяризации в отведениях до У5-У6, II. Было диагностировано хроническое перенапряжение сердца, ДМФП 2 степени.
Несмотря на неоднократно проведенную интенсивную восстановительную терапию в условиях стационара, гипербарическую оксигенацию до и после ответственных соревнований, изменения на ЭКГ сохраняются с тенденцией ухудшения (рис. 1, б). Учитывая возможные осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, рекомендованы регулирование тренировочного процесса (аэробные нагрузки) и сгонки веса.
Таким образом, в целом регулярные наблюдения за показателями электрокардиографии способствуют своевременному выявлению миокардиодистрофии. Изменения в сердце у данного спортсмена, безусловно, связаны с физическими нагрузками, которые могут служить причиной целого ряда метаболических нарушений в организме - в частности, у данного спортсмена: нарушением нейроэндокринной регуляции сердечно-сосудистой системы, прежде всего соотношением катаболических и анаболических гормонов (снижением тестостерона) и электролитными нарушениями в результате частых сгонок веса. По-
а
Рис. ЭКГ спортсмена О., а - от 25 октября 2006 г.; б - после восстановительного лечения от 1 ноября 2006 г.
явлению данных метаболических изменений, возможно, способствовала имеющаяся врожденная аномалия сердца [4; 5; 8]. Однако при одном и том же уровне и типе тренировок у других спортсменов изменения не выявлены. В связи с этим нельзя исключить вклад генетического компонента в характер и степень этих изменений [9].
В последнее время появились публикации о пересмотре термина ДМФП в кардиомиопатию. У большинства спортивных врачей ДМФП и нарушения процессов реполяризации на ЭКГ - фактически синонимы. В результате, гипертрофия миокарда, его кальциноз и фиброз, наруше-
ния ритма и проводимости, а также сократительная способность миокарда не являются решающими в постановке диагноза [3].
Для профилактики осложнений необходимо тщательное врачебное обследование на этапе отбора лиц, имеющих повышенный риск развития патологического спортивного сердца и внезапной смерти с обязательным учетом фенотипических маркеров дисплазии соединительной ткани, данных ЭКГ и ЭхоКГ, что позволит проводить дифференциальное наблюдение за данным контингентом спортсменов, прогнозировать их занятия и достижения в спорте.
Выводы
1. Исследование функционального состояния сердечнососудистой системы высококвалифицированных спортсменов в условиях Крайнего Севера выявило по данным ЭКГ высокий процент нарушений в функциональном состоянии сердца на этапах ударных тренировочных нагрузок.
2. В большинстве случаев, благодаря коррекции нагрузок и использованию восстановительных средств, выявленные нарушения в работе сердца спортсменов носили преходящий характер.
3. В 21,2% случаев зарегистрированные нарушения в виде дистрофии миокарда на почве хронического пере-
напряжения сердца 1-11 степени сохранялись на протяжении всего сезона и требовали более глубокого обследования: эхокардиографии с допплером, холтеровскго мони-торирования, клинико-биохимических анализов крови и других методов диагностики.
4. Медико-биологические проблемы мониторинга высококвалифицированных спортсменов Крайнего Севера нуждаются в дальнейшем изучении с учетом феногенотипических и климатических особенностей адаптации.
Литература
1. Агаджанян М.Г. Электрокардиографические проявления хронического физического перенапряжения у спортсменов // Физиология человека. - 2005. - Т. 31, № 6. -С. 60-64.
2. Валанчюте А.Л., Лясаускайте В.В. Внезапная смерть молодых спортсменов: данные посмертной коронарогра-фии // Архив патологии. - 1994. - Т. 26, № 2.- С. 42-44.
3. Гаврилова Е.А. Стрессорная кардиомиопатия у спортсменов: Автореф. дис. .. .докт. мед. наук. - С.-Пб., 2001. - 48 с.
4. Гуревич Т. С. Синдром пролапса митрального клапана у спортсменов: Автореф. дис. .канд. мед. наук. -СПб., 1992. - 28 с.
5. Дембо А.Г., Земцовский Э.В. Спортивная кардиология: Руководство для врачей.- Л.: Медицина, 1989.- С. 464.
6. Иорданская Ф.А., Юдинцева М.С. Диагностика и дифференцированная коррекция симптомов дезадапта-
ции к нагрузкам современного спорта и комплексная система мер их профилактики // Теория и практика физической культуры. - 1999. - № 1. - С. 24-27.
7. Меерсон Ф.З. Первичное стрессорное повреждение миокарда и аритмическая болезнь сердца // Кардиология. - 1993.- № 4, 5.- С. 50-59, 58-64.
8. Мартынов А.И., Степура О.Б., Остроумова О.Д. и др. Пролапс митрального клапана. Ч. 1. Фенотипические особенности и клинические проявления // Кардиология. - 1998. - Т. 38. - № 1. - С. 72-80.
9. Соболева А.В., Киселев И.О., Рудоманов О.Г. и др. Влияние генотипа белков ренинангиотензинового каскада на структурно-функциональное состояние миокарда у спортсменов // Артериальная гипертензия. - 2002 -Т. 4.- № 3.
