CC BY
160
УДК 616.145.11-005.6
Н.Б. ШАБДАНБАЕВА
Клиника болезней уха, горла, носа - хирургия головы и шеи НГМЗ Кыргызской республики
К ВОПРОСУ О ТРОМБОЗЕ СИГМОВИДНОГО СИНУСА
Проблема внутричерепных осложнений, особенно отогенных, весьма актуальна и заслуживает пристального внимания. Это становится очевидным, если учесть тот факт, что в последнее время частота внутричерепных осложнений резко возросла, изменилось клиническое течение.
Ключевые слова: внутричерепные отогенные осложнения, хронические гнойные средние отиты, тромбозы сигмовидного синуса, гной, инфекция, атипичное течение болезни.
Внутричерепные осложнения, возникающие вследствие гнойного воспаления среднего уха опасны для жизни. Среди разнообразия внутричерепных осложнений наиболее тяжелыми и частыми являются синустромбоз, диффузный гнойный менингит и абсцесс головного мозга.
Этот факт можно объяснить снижением уровня жизни, социальной незащищенности населения,
Таблица 1 - Статические данные ЛОР- клиники НГ МЗ КР за
несвоевременным обращением заспециализированной медицинской помощи в связи с географическими особенностями нашего региона,зачастую отсутствием квалифицированных специалистов на местах. За последние 12 лет в лор клинике НГ пролечено 105 больных с отогенными внутричерепными осложнениями, из них у 36 больного диагностирован тромбоз сигмовидного синуса.
-2013 гг.
2000 1 3 1
2001 2 4 2
2002 2 5 3
2003 1 4 2
2004 3 5 3
2005 4 6 5
2006 4 9 5
2007 5 4 3
2008 4 3 3
2010 3 4 2
2011 4 3 3
2012 3 4 2
ИТОГО 36 54 35
Наиболее частой причиной возникновения синустромбоза является деструкция стенок сосцевидного отростка или остром при при хроническом или остром гнойных средних отитах. При этом воспалительный процесс контактным путем распространяется с сосцевидного отростка на прилегающую к нему наружную стенку сигмовидного синуса. При этом нередко образуется перисинуозный абсцесс. В дальнейшем возникает поражение самого синуса-
Таблица 2 - Синдромная характеристика симптокомплекса ото тве рдой мозговой оболочки. (Г.А.,Фейгин, Кузняк Б.И.,1989)
перифлебит-эндофлебит-пристеночный тромб-
обтурирующий тромб. Инфицирование и распад тромба ведут к проникновению гнойной инфекции вмалый,далее в большой круг кровообращения. Но контактный путь тромбоза синуса не единственный.Иногда инфекция может распространяться по сосудам через эмиссарные вены или мелкие костные вены непосредственные впадающие в синус.
- и риногенных осложнений со стороны венозных пазух
Синдром Основные проявления
1 2
Общий Выраженный субъективный дискомфорт. Повышенная температура тела,чаще выраженные проявления инфекционно-септического процесса приступы,сопровождающиеся высоким подъемом температуры и ее падением, сочетающиеся с ознобом, обильным потоотделением и слабостью, и инфектметастазы в легкие и другие органы,но чаще изменения их функционального состояния и обусловлены блокадой микроциркуляторного русла в связи ТГС.Воспалительные изменения в крови: лейкоцитоз,сегментно-ядерный, ускоренная СОЭ, диспротеинэмия с увеличением относительного содержания альфа-1,альфа-2 и гамма-глобулинов,признаки ТГС,чаще в 1-й и 2-й стадиях развития.
Оболочечный Плеоцитоз и положительные результаты глобулиновах реакций. Диссоциированный менингиальный симптомокомплекс (ригидность затылочных мышц при отрицательных симптомах Кернига и Брудзинского)
Характерные Симптом Гризингера (болезненность или припухлость по заднему краю сосцевидного
отростка-места выхода сосцевидного эмиссария). Болезненность верхнего отрезка внутренней яремной вены и по ее ходу.Значительная амплитуда колебаний гнойного экссудата в наружном слуховом проходе,свидетельствующая о контакте его с твердой мозговой оболочкой -экстадуральном абсцессе задней черепной ямки. Симптом Квекенштеда -истечение спинномозговой жидкости при люмбальной пункции принадавливании на яремную вену неусиливается. Экзофтальм. Отек и краснота век, хемоз. Застойные соски зрительного нерва, блоковидного, глазодвигательного и тройничного нервов._
Диагностика синус-тромбоза: Диагностика строится, прежде всего на основании клинических симптомов и синдромов поражений, а также по данным общих, общемозговых, менингеальных, очаговых признаков. Значительную роль имеют дополнительные лабораторные данные, характеризующие состояние крови и ликвора, а также определение чувствительности возбудителей к ряду антибиотиков.Существенное значение в оценке осложнений имеет рентгенологическое исследование, подчеркивающее состояние лор-органа, наличие в нем очагов деструкций, явившихся преддверием и воротами распространения инфекции. В уточнении характера осложнения большое значение имеют методы исследования, проводимые в специализированных учреждениях. К ним относятся: электроэнцефалография, эхоэнцефалография,
пневмоэнцефалография, ангиография,
реэнцефалография, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография. Хирургическое лечение: При отогенных осложнениях операция на среднем ухе, обнажение твердой мозговой оболочки средней и задней черепных ямок, обнаружение, эвакуация,дренирование абсцессов, удаление тромба из сигмовидного синуса. В качестве наглядного примера приведем случай из практики. Больной С.А.,№истории болезни 8540\738 ,22 года, поступил в лор-клинику с обострением хронического гнойного мезотимпанита справа. Из анамнеза выяснено: лечился амбулаторно в течение длительного времени, последнее обострение в течение одной недели, связывает с переохлаждением. Жалобы: на боль на правом ухе, головную боль умеренного характера, обильное гноетечение из правого уха,на повышение температуры тела до 37,5. Объективно: АД-ушная раковина обычной
формы,незначительная болезненность сосцевидного отростка на верхушке,без иррадиации, в наружном слуховом проходе гнойное отделяемое,без запаха,видимая часть барабанной перепонки тусклая,при натуживании в передне-нижнем квадранте гнойное отделяемое.
Глазное дно:Диск зрительного нерва -бледно-розового цвета, границы четкие, сосудистый пучок у
центра,артерии средние, вены полнокровные,застоя соска зрительного нерва нет.В неврологическом статусе менингеальных знаков нет, патологические рефлексы
отсутствуют. Консультация нейрохирурга: данных за поражение головного мозга не обнаружено. Рентгенография сосцевидного отростка по Шюллеру-имеется снижение прозрачности ячеек сосцевидного отростка справа за счет не равномерного остеосклероза. Под внутривенным наркозом больному произведена радикальная санирующая операция на среднем ухе со вскрытием средней и задней черепных ямок. Во время операции: обнаружено сосцевидный отросток склеротического строения, антрум отсутствует,верхушка кариозно - изменена,сигмовидный синус обнажен на протяжении 3.0*1.5см передняя стенка лизирована, в полости синуса нагноившийся тромб. При вскрытии средней черепной ямки пульсация (игат^ег сохранена,розового цвета. Вся операционная полость освобождена от патологического содержимого. После произведенной радикальной операции на среднем ухе и синусе на фоне проводимой терапии вышеуказанные симптомы быстро регрессировали и поступило выздоровление.
Заключение: Сейчас в связи с отсутствием специализированной помощи в отдельных районах, малой осведомленностью врачей общей практики, дороговизной медикаментов и транспортных расходов для значительного слоя населения этот раздел дисциплины приобретает особую актуальность. А
также применение антибиотиков не ограничилось одним улучшением прогноза,оно привело к резким сдвигам в клиническом течении внутричерепных отогенных осложнений, которые могут протекать атипично, иногда и бессимптомно. Ярким примером может послужить вышеприведенный случай. На фоне ослабленного организма течение заболевания приобрело вялотекущий характер без манифестных местных симптомов, отсутствовала ярко выраженная общая клиника, в итоге диагностика была затруднена.
Учитывая вышеизложенное,на местах на необходимом уровне должна быть проведена
амбулаторная,общеклиническая диагностика,которая позволяет осуществить раннюю госпитализацию больного для стационарного лечения. Энергичное и эффективное проведение организационных, диагностических и лечебных мероприятий является основой прогнозирования благоприятного исхода.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Солдатов И.Б. Лекции по оторинолариногологии. - М.: «Медицина», 1990.
2 Бродовская О.Б. К диагностике отогенных внутричерепных осложнений\\ Folia otorinolaryngologia et pathology Respitatoriae, 1997. - vol 3. - С.53-54.
3 Насыров В.А. , Изаева Т.А. и соавт. Отогенные и риногенные внутричерепные осложнения.\ Методическое пособие. -Бишкек: 2002.
4 Albers FW. Complications of otitis media: the importance of early recognition. Am J Otol 1999;20:9-12.
5 Keogh IJ, Hone SW, Colreavy M, Gaffney R. Sigmoid sinus thrombosis: an old foe revisited. Ir Med J 2001;94:117-8.
6 Ludman H. Complications of suppurative otitis media. In: Kerr AG, Booth JB, eds. Scott-Brown's Otolaryngology: Otology, 6 ed. Oxford: Butterworth-Heinemann, 1997;3/12/1-3/12/29.
N.B. SHABDANBAEVA
ORL-HNS chair National hospital of ministry of public health Services
TO THE TOPIC OF SIGMOID SINUS THROMBOSIS
Resume: The problem of intracranial complications, especially otogenic, is of immediate interest and deserves consideration. Recently, intracranial complications has been increasing. And the clinical course has also changed.
Keywords: Intracranial otogenic comlications chronic and acute suppulative middle ear otitis sigmoid sinus thrombosis not-typic disease.
