CC BY
11
УДК 616.126.1: 616.126.52: 616-08-039.35: 616-053.2 Дегтярева Е. А., Жданова О. И., Тюлькина С. А. Инфекционный эндокардит с тромбозом аорты: кооперативная тактика
Российский университет дружбы народов, Детская инфекционная клиническая больница № 6, Москва
Degtyareva E. A., Zhdanova O. I., Tyulkina S. A. Infectious endocarditis with aortic thrombosis: cooperative tactics
Peoples' Friendship University of Russia, Children's infectious clinical hospital no. 6, Moscow
ЦЕЛЬ: анализ эффективности кооперативной тактики лечения ребенка с течением острого инфекционного эндокардита, с острой митральной недостаточностью, осложненным массивным тромбозом брюшной аорты.
МЕТОДЫ: анализ клинического случая течения острого инфекционного эндокардита, осложненного массивным тромбозом брюшной аорты.
РЕЗУЛЬТАТЫ: ребенок 3 лет поступил в отделение на 36 день болезни. Заболел остро, с проявлений острого среднего гнойного отита с выраженным инфекционным токсикозом, фебрильной лихорадкой 20 дней, синдромом системной воспалительной реакции. На 24 день болезни впервые выслушан шум на верхушке сердца. С 27 дня болезни состояние ухудшилось за счет нарастающей сердечно-легочной недостаточности и симптоматики тромбоза артерий нижних конечностей. По данным ЭХО КГ выявлено гиперэхо-генное образование 14х12х12мм (вегетации), дефект задней створки с недостаточностью митрального клапана (НМК) 3 ст. По данным КТ диагностирован тромбоз аорты на уровне бифуркации и общих подвздошных артерий с критически низким коллатеральным кровотоком сосудов нижних конечностей. При поступлении в отделение кардиологии на фоне выраженного островоспалительного синдрома (нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ до 45 мм/час,
УДК 616-06: 616.1:616.9:616-053.3 Дегтярева Е. А., Куфа М. А.
К вопросу о прогнозировании кардиальных последствий инфекционной патологии у новорожденных детей
Детская инфекционная клиническая больница № 6, Москва Degtyareva E. A., Kufa M. A.
On the question of prognosis of cardiac effects of infectious pathology in new-born children
Children's infectious clinical hospital no. 6, Moscow
Исследователями отмечается связь между наличием инфекции у матери и рождением ребенка с патологией сердечно-сосудистой системы (J. I. Hoffman, 1995; Samuel Kaplan, 2002). Вовлечение миокарда той или иной степени отмечается при всех клинических вариантах TORH-инфекции,
СРБ 84, Прокальцитониновый тест 2) повторно получена отрицательная гемокультура. Выявлены повышенный уровень протеинов С, 8, положительный волчаночный антикоагулянт, т. е. маркеры эндотелиальной дисфункции на фоне септического процесса. Ребенку назначена антибактериальная терапия по протоколу ведения инфекционного эндокардита, пентаглобин 1 г/кг, ингибиторы протеолиза, курс неотона, терапия НК: дигоксин 0,01 мг/кг/сут, капотен 1 мг/ кг/сут, фуросемид 2 мг/кг/сут. Антикоагулянтная терапия по протоколу Американской ассоциации сердца гепарином 20 ед/кг/час под контролем АЧТВ была неэффективной (отсутствовал прирост АЧТВ), в связи с чем был назначен фрагмин 100 ед/кг под контролем анти Ха-активности. На фоне неполной клинико-лабораторной реконвалесцен-ции по витальным показаниям в НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева проведена тромбэктомия из инфраренального отдела брюшной аорты и общих подвздошных артерий с пластикой аорты. Послеоперационное лечение продолжено в отделении инфекционной кардиологии нашей клиники, через 36 дней в НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева выполнена шовная пластика митрального клапана. Интраоперационно обнаружена опорожнившаяся полость интравальвулярного абсцесса (8 мм). Послеоперационное течение гладкое. В течение года проводилась антибиотикопрофилактика по рекомендациям Консенсуса по профилактике ИЭ Американской ассоциации сердца, прием дигоксина, капотена, диуретиков. Через год воспалительной активности нет, НМК 1,5 ст.
ВЫВОДЫ
1) Кооперативная тактика ведения тяжелых, осложненных случаев инфекционного эндокардита с многоэтапным хирургическим лечением на фоне адекватной антибактериальной терапии, оправдана и эффективна даже при крайней степени риска и высокой активности процесса.
2) Возникновение массивного тромбоза у данного пациента обусловлена тяжелой бактериальной инфекцией, запланировано проведение исследования протромботиче-ских полиморфизмов тромбофилии (мутация Лейден, мутация МТГФР и проч.), определение уровня гомоцистеина.
за исключением латентной. Поражение сердечно-сосудистой системы напрямую зависит от времени заражения. Высокая вероятность развития врожденных пороков сердца наблюдается при ранних сроках инфицирования (Л. Л. Нисевич, 2000; А. Л. Заплатников, 2005; Н. П. Котлукова, Л. В. Симонова, 2003; Е. А. Дегтярева, Л. А. Захарова, 2011; V. Sampath, V. Na-rendran, E. F. Donovan et al., 2005; H. W. Taeusch, R. A. Ballard, Ch. A. Gleason, 2005). Однако инфицированность матери зачастую не приводит к развитию патологии у плода.
ЦЕЛЬ: определение дополнительных критериев оценки степени риска реализации внутриутробной инфекции в паре «мать-дитя», включая прогнозирование возможной патологии сердечно-сосудистой системы.
МЕТОДЫ: в исследование было включено 50 пар «мать-дитя», госпитализированных в ГКУЗ г. Москвы «ДИКБ № 6
ДЗМ». Новорожденные разных сроков гестации (34-40 недель) были переведены на 3-5 сутки жизни с различными проявлениями внутриутробной инфекции, 7 детям был выставлен диагноз «Врожденный порок сердца». У матерей кроме изучения генеалогического, социального, гинекологического и акушерского анамнеза и общеклинических методов обследования проводились исследования на инфицирован-ность вирусами гепатитов, простого герпеса, ЦМВ, папилломы человека и другими инфекционными агентами методами иммуноферментного анализа. Для исследования сывороточного содержания естественных аутоантител к структурам миокарда в паре «мать-дитя» применялась методика на панели ЭЛИ-Кардио-Тест, направленных к антигенам: CoS-05— 40, CoM-02, Cardiac myosin L, bl-Adrenoreceptor, Fc-fragment IgG, Collagen). Дополнительно определялось содержание естественных аутоантител к структурам нервной системы, печени, почек, а также к антигенам иммунной системы.
РЕЗУЛЬТАТЫ: установлено, что более половины женщин было инфицировано одним и более агентом, од-
УДК 616-058:616.1:616.9:616-053.2
Дегтярева Е. А., Луканина В. Ю., Сифарова С. В., Бекетова А. В. Орфанные заболевания с патологией сердечнососудистой системы в рутинной практике врача детской инфекционной больницы
Детская инфекционная клиническая больница N 6, Москва
Degtyareva E. A., Lukanina V. U., Sifarova S. V., Beketova A. V. Orphan diseases with pathology of cardio-vascular system in routine practice of a doctor at children's infectious hospital
Children's infectious clinical hospital no. 6, Moscow
ЦЕЛЬ: на базе детского инфекционного стационара определить встречаемость поражения сердечнососудистой системы у детей с орфанными заболеваниями и острой интеркуррентной инфекционной патологией.
МЕТОДЫ: с 01.05.2010 г. по 01.05.2013 г. на базе ДИКБ N 6 проходили лечение 24 149 детей, из которых 26 пациентов с подтвержденной орфанной патологией, что составило 1:1000 человек, то есть в 10 раз чаще, чем принято в РФ для редкой патологии. Из них болезнь Кавасаки была диагностирована у 5 детей (19,2%), синдром Эдвардса встречался у 2-х (7,7%), синдром Апера - у 2-х (7,7%); другую редкую патологию, каждая из которых встречалась в 1 случае (3,8%), составили: синдром Корнелии де Ланге, синдром асплении Ивемарка, синдром Ди-Джорджи, синдром Марфана, вело-кардио-фасциальный синдром, ми-тохондриальная энцефалопатия, синдром Холт-Орама, наследственная галактоземия 1 типа - 1, синдром микродупликации длинного плеча 6 хромосомы, синдром кау-дальной регрессии, моносомия короткого плеча 5 пары хромосом, синдром Адамса-Оливера, спинальная амио-трофия Верднига-Гоффмана, ювенильный ревматоидный артрит с системным началом, артрогриппоз, ахондропла-
нако клинические проявления инфекции отсутствовали. Повышение уровня исследуемых аутоантител встречалось более чем в 50% случаев в парах «мать-дитя» и в 100% случаев в парах с детьми с патологией сердечнососудистой системы. Наиболее часто эти изменения касались уровня естественных аутоантител к структурам миокарда и ЦНС, т. е. к системам наиболее чувствительным к гипоксическому и инфекционному повреждению.
ОБСУЖДЕНИЕ: измененное, по сравнению с нормой, содержание естественных аутоантител у новорожденных детей, вероятно, обусловлено трансплацентарным поступлением их от матери и может быть дополнительным диагностическим критерием прогнозирования реализации внутриутробной инфекции и ее органотропности.
ВЫВОДЫ: дальнейшие исследования могут облегчить диагностику сердечно-сосудистой патологии у новорожденных и получить количественные критерии тяжести прогнозируемой патологии.
зия, синдром Патау. В 35% случаев диагноз орфанного заболевания был установлен при комплексом обследовании в ДИКБ N 6 ДЗМ.
РЕЗУЛЬТАТЫ: патология сердечно-сосудистой системы встречалась в 14 случаях (54%), из них синдром Кавасаки с поражением коронарных артерий и кардитом - в 3 случаях (11,5%), врожденные пороки сердца - в 11 случаях (42%). Гемодинамически значимыми ВПС были у 54,5% детей, незначимыми - у 18,2%, дети после хирургической коррекции ВПС составили 27,3%. В структуре инфекционных заболеваний преобладали острые респираторные инфекции (33%) и пневмонии (33%), реже причиной госпитализации являлись обструктивные бронхиты (16,7%), инфекции мочевы-водящих путей (11,1%), бронхиолиты (5,5%). Госпитальная летальность составила 7,7% (2 ребенка) и была обусловлена течением антибиотикорезистентной пневмонии на фоне тяжелой генетической патологии (синдром Эдвардса и вело-кардио-фасциальный синдром). Средний койко-день у детей с орфанной патологией составил для пневмонии 56+12,3 дня, что существенно превышает значения среднего койко-дня для детей без редкого заболевания; для бронхиолита средний койко-день составил 24 дня, для обструктивного бронхита - 15, для острого респираторного заболевания и инфекции мочевыводящей системы - по 14 дней.
ВЫВОДЫ
Выявленное увеличение продолжительности койко-дня в инфекционном стационаре, высокий риск летального исхода у детей с редкими заболеваниями и сердечнососудистой патологией на фоне иммунологической недостаточности, сопровождающей данный синдром, влечет за собой возрастание расходов на лечение и требует коррекции клинико-фармакологических стандартов ведения пациентов с орфанными болезнями, включая целенаправленную иммунореабилитацию.
