CC BY
58
к вопросу о профилактике натуральной оспы в xxi веке
Э. Б. Гурвич
Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М. П. Чумакова АМН РФ, Москва
Натуральная оспа — тяжелейшая особо опасная инфекция — представляла настоящее бедствие для всего человечества в течение многих веков. Она быстро и легко распространялась, охватывая страны и континенты, и уносила большое количество человеческих жизней (не менее 25%).
В 1958 году ВОЗ была принята программа, направленная на ликвидацию оспы, которая затем была интенсифицирована и завершилась в 1979 г. За этот сравнительно небольшой отрезок времени была проделана колоссальная работа. Благодаря целенаправленным и координированным усилиям стран мира под эгидой ВОЗ была достигнута небывалая историческая победа здравоохранения и медицинской науки — натуральная оспа была ликвидирована в глобальном масштабе, она исчезла с лица земли. Последняя в истории человечества вспышка инфекции была зарегистрирована в г. Мерка (Сомали), последним заболевшим оспой был 23-летний сомалиец Али Маалин, работавший поваром в госпитале г. Мерка (1977 г.). О масштабе проведенной работы свидетельствуют данные ВОЗ, согласно которым при реализации программы ликвидации оспы в 40 странах мира участвовали свыше 200 000 национальных работников и 687 человек международного персонала из 73 стран мира [1].
Единственным эффективным способом сократить заболеваемость и сохранить жизнь миллионам людей являлось обязательное оспопрививание. В совокупности с разработанной системой активного противоэпидемического надзора вакцинация населения привела к ликвидации натуральной оспы в мире, что было декларировано 8 мая 1980 года на 33 сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения.
По мере ограничения инфекции изменялась тактика оспопрививания населения. В СССР до 1965 г. все население подвергалось обязательной вакцинации против оспы и многократным ревакцинациям (в 4, 8, 12, 18 лет; в последующем — каждые 5 лет до 50-летнего возраста включительно), а ряд контингентов населения ревакцинировался каждые 3 года или даже ежегодно (медицинские работники санитарно-каран-тинной службы и др.). С 1965 г. при сохранении обязательной первичной вакцинации детей количество последующих ревакцинаций было сокращено до двух (за исключением населения пограничных районов); с 1975 г. были прекращены прививки взрослого населения, за исключением групп риска (медицинские работники, работники транспорта и др.), а после исчезновения инфекции система вакцинопрофилактики оспы была полностью отменена. Это позволило, помимо огромного сокращения материальных ресурсов, избегать случаев возникновения поствакцинальной патологии, которые неизбежно сопровождали оспенную вакцинацию, даже при соблюдении медицинских противопоказаний и требуемых условий вакцинации.
За прошедшие более 20 лет с момента отмены противооспенных прививок необходимости в их восстановлении не возникало, так как на всех территориях земного шара, во всех странах мира инфекция отсутствовала. Прекращение иммунизации против оспы привело к тому, что в настоящее время население полностью восприимчиво к этой высококонтагиозной особо опасной инфекции. Нестабильность международной обстановки и существующая возможность развертывания биотерроризма заставляют возвратиться к прошлому и, основываясь на опыте прошлых лет, продувать возможные действия в случае появления реальной угрозы использования возбудителя натуральной оспы в качестве биологического оружия. При этом особенно важно иметь в виду, что, как уже отмечалось, современное молодое население не имеет иммунитета к оспе (не получали соответствующих прививок), а полноценность иммунитета у старших поколений сомнительна в связи с длительностью срока, прошедшего с момента полученной ими ранее вакцинации.
В связи с невозможностью исключить биотеррористические акции с применением возбудителя натуральной оспы, в порядке подготовки к такому развитию событий, приходится задуматься о восстановлении прививочного иммунитета, в первую очередь у лиц, имеющих повышенный риск встречи с этой инфекцией.
Хорошо известно, что для профилактики оспы существует весьма эффективный, многократно проверенный на практике препарат оспенной вакцины, который создает напряженный иммунитет. Однако, он не предотвращает полностью распространение оспы, так как практически вакцинация не охватывает 100% населения и, кроме того, привитые, как показывает опыт прошлых лет, могут заболеть оспой (как правило, в нетяжелой форме) и стать источником заражения для окружающих. В арсенале препаратов, которые могут быть использованы для профилактики оспы, в настоящее время находятся: вакцина оспенная живая сухая для накожного применения, которая содержит живой вирус вакцины, выращенный в коже телят; вакцина оспенная инактивированная сухая для 2-этапной вакцинации, содержит вирус вакцины, выращенный в коже телят и убитый гамма-излучением Со60; вакцина оспенная живая сухая таблетированная (ТЭОВак) для перо-рального применения.
Несомненно, при проведении прививок необходимо строго придерживаться правил, изложенных в Инструкции по проведению вакцинопрофилактики натуральной оспы и руководствоваться перечнем медицинских противопоказаний, приведенных в указанной Инструкции, которые достаточно обоснованы и требуют неослабного внимания медицинского персонала, проводящего вакцинацию.
Как известно, введение любого препарата сопровождается ответными реакциями различных органов и систем организма в соответствии с направленностью вводимого препарата. Оспенная вакцина вызывает реакцию в месте ее введения, а также общие реакции, которые могут носить неспецифический и специфиче-
дкгские инфекции 2 • 2004
63
ский характер. При прививке оспенной вакциной для накожного применения кожная реакция у первично привитых или привитых повторно через длительный срок (20—25 лет и более) характеризуется образованием в месте прививки вакцинальных элементов: папулы на 4— 5 день, везикулы на 6—7 день, пустулы на 8—9 день, окруженных зоной гиперемии и небольшой инфильтрации. С 10—12 дня реакция начинает угасать: образуется корочка, а после ее отпадения — рубец. Прививка может вызвать общее недомогание, головную боль, повышение температуры тела, локальный лимфаденит. В редких случаях наблюдаются сильные реакции (повышение температуры выше 38°С, распространенная гиперемия и отечность в месте прививки, появление дополнительных вакцинальных элементов) и осложнения.
При 2-этапной вакцинации у 25—30% привитых через 1—2 суток отмечается небольшая гиперемия в месте введения, которая в отдельных случаях сопровождается легкой инфильтрацией и подъемом температуры до 37,5°С. Эти явления, как правило, исчезают через 24—48 часов. На 2-м этапе, после введения живой оспенной вакцины отмечаются местные и у части привитых общие реакции (незначительный подъем температуры, лимфаденит, легкое недомогание). Кожная реакция характеризуется образованием вакцинальных элементов (папулы, везикулы, пустулы), у большинства привитых проходящие ускоренный цикл развития. В редких случаях наблюдаются сильные реакции (повышение температуры тела выше 38°С, гиперемия и отечность на месте прививки), аллергические сыпи.
При ревакцинации вакциной ТЭОВак для перораль-ного применения возможны общие реакции, которые выражаются в кратковременном (до 48 часов) повышении температуры спустя 3—4 суток после приема таблетки и незначительном ухудшении самочувствия. Местно на 4—5 сутки после приема препарата может возникнуть безболезненная гиперемия зева, исчезающая через 1—2 суток. При повреждении слизистой могут развиться безболезненные папулы, везикулы и эрозии, исчезающие через 1—2 суток.
Опыт многолетнего применения оспенной вакцины, изготовленной из различных вирусных штаммов, в странах мира свидетельствует о том, что она является достаточно реактогенным препаратом. При этом следует особо подчеркнуть, что вопрос реактогенности вакцины является чрезвычайно актуальным именно в настоящее время. Это связано с тем, что патологические реакции с тяжелым клиническим течением возникают значительно чаще у лиц, получающих оспенную вакцину впервые (первично вакцинированные), чем у ревакцинированных.
Показательны в этом плане данные вспышки оспы в Югославии (1972), где значительная часть населения никогда не прививалась против оспы: помимо большого числа заболевших (175), тяжелого течения инфекции при наличии злокачественных форм с высоким показателем летальности, при проведении экстренной иммунизации населения Югославии общее число поствакцинальных осложнений (ПВО) среди первично вакцинированных в 11,6 раза превышало таковое у ревакцинированных. Для таких осложнений, как поствакцинальный энцефалит частота развития у первично вакцинированных была в 6,15 раз, а при генерализованной вакцинии — в 26,8 раза выше, чем у ревакцинированных [2].
При плановой иммунизации против оспы с учетом медицинских противопоказаний эта закономерность сохраняется. Частота осложнений, в том числе со стороны центральной нервной системы, во много раз выше среди первично вакцинированных по сравнению с ревакцинированными. Весьма существенной является зависимость частоты возникновения неврологических ПВО от возраста первично вакцинируемых, которая значительно возрастает при первичной вакцинации старших возрастных групп. Эта зависимость была установлена на огромном фактическом материале (более 19 млн. первично вакцинированных) в нашей стране [3], а также в ряде других европейских государств.
Все последние годы применения вакцинопрофилак-тики оспы интенсивно проводились научные разработки и предпринимались организационные мероприятия в целях предупреждения ПВО и повышения эффективности их лечения. На основе изучения структуры ПВО и основных закономерностей их возникновения вносились изменения в прививочный календарь (возраст первично вакцинируемых был повышен с 3—5 мес. жизни до 10—12 мес., а затем до 1—2 лет); уточнялся перечень медицинских противопоказаний к вакцинации; высокореактогенные вирусные штаммы, которые использовались для производства оспенной вакцины, были заменены на мало- и умеренно реактогенные; разрабатывались и внедрялись методы профилактики ПВО (метод 2-этапной вакцинации, прививка под защитой противооспенного иммуноглобулина, вакцинация сниженными дозами вакцины). Эти методы способствовали смягчению тяжести вакцинальных реакций, улучшению отбора детей, подлежащих вакцинации и снижению частоты ПВО.
Специалисты полагают, что в настоящее время нет достаточных оснований для восстановления вакцинации всего населения [2]. Такая мера привела бы к большому числу ПВО в связи с тем, что население в основном не вакцинировано или иммунизировалось десятки лет тому назад, что существенно повышает риск развития ПВО. Помимо этого, в настоящее время имеется значительная часть лиц с иммунодефицитны-ми состояниями, что не облегчит осуществление успешной и безопасной вакцинопрофилактики. В связи с этим обсуждается вопрос о том, что наиболее рациональным и безопасным является проведение избирательной вакцинации контингентов населения с наиболее высоким риском встречи с инфекцией при непременном учете противопоказаний к прививке.
Аналогичной точки зрения придерживается ВОЗ [4]. Без сомнения, при проведении вакцинации в группах повышенного риска заражения встанет вопрос о смягчении побочного действия вакцины и профилактике ПВО. При появлении оспы на территории страны стратегия должна быть основана на многократно доказавшей свою эффективность системе эпидемиологического надзора и ограничительных противоэпидемических мероприятиях в очагах инфекции. Обращается особое внимание на необходимость возможно более раннего распознавания первых случаев заболевания. Это, в первую очередь, непосредственно связано со своевременной подготовкой квалифицированного персонала соответствующих служб.
Создавшаяся в мире ситуация спустя несколько десятилетий напомнила о возможной встрече с почти за-
64
Детские инфекции 2 • 2004
бытой инфекцией. Надо сказать, что ряд государств обсуждает или обеспечивает конкретную готовность к отражению биологической атаки, предусматривая определенные действия на всех этапах, в том числе готовность специально обученного больничного и лабораторного персонала, систему оповещения населения и др. [5]. Чтобы не быть застигнутыми врасплох при внезапном появлении оспы и не понести большие потери, представляется актуальным и целесообразным продолжать исследования, направленные на создание более безопасных вакцин, препаратов для экстренной профилактики и лечения оспы, предупреждения ПВО, а также разработку высокочувствительных диагностических тест-систем для идентификации вируса оспы.
Литература:
1. С. С. Маренникова, С. Н. Щелкунов. Патогенные для человека ортопоксвирусы. — КМК Scientific Press Ltd., — М., 1998. — 386 с.
2. Вакцинация против ослы сегодня в свете опыта прошлых лет / Маренникова С. С. и др. //Журн. микробиол. — 2003. — 6: 73—80.
3. Е. В. Gurvich. The age-dependent risk of postvaccination complication in vaccinees with smallpox vaccine // Vaccine. — 1992. — 10 : 96—97.
4. MMWR Dispatch. Recommendations for using smallpox vaccine in a prevent vaccination program. — 2003. — V. 52. — Febr. 26.
5. L. J. Marcus. Israel's preparedness for nuclear, biological or chemical weapons of mass destruction /Rep. on Israel's Preparedness for NBC-WMD. — 2002. — P. 1—28.
Вопросы ли агностики
Дифференциальная диагностика острых
вялых параличей в период ликвидации полиомиелита
О. И. Шестакова, В. Н. Дроздов
Омская Государственная медицинская академия,
Детская городская клиническая больница № 3, инфекционный стационар, Омск
Представлены клинико-неврологические характеристики и электронейромиологические критерии диагностики острых вялых параличей у 35 больных в возрасте от 4 мес. до 14 лет. Представлена частота и структура диагностических ошибок, дифференцированный подход к терапии. Дан анализ заболеваемости полиомиелитом за 1954 —2002 гг. Ключевые слова: дети, острые вялые параличи, полиомиелит
В 1988 г. Всемирная ассамблея здравоохранения приняла решение о ликвидации полиомиелита в мире к 2000 г. Ликвидация означает отсутствие новых случаев заболевания, вызванных диким вирусом в течение, как минимум, трех лет. ВОЗ рекомендует осуществлять агрессивный эпиднадзор за всеми острыми вялыми параличами, являющихся клинической сущностью полиомиелита [1]. Эпиднадзор осуществляется за синдромом острого вялого паралича, а не за заболеванием. Ежегодные выявления на территории, по крайней мере, одного случая вялого паралича на сто тыс. детей до 15 лет является индикатором «чувствительности» системы эпиднадзора. Для обеспечения качества эпиднадзора в России создано три иерархических уровня системы эпиднадзора: локальный, региональный и федеральный [2]. С 1997 гг. Омск является региональным центром по борьбе с полиомиелитом и ОВП. Согласно «Международной классификации болезней Х пересмотра» (1995 г.) к острым вялым параличам относятся четыре нозологические формы: паралитический полиомиелит, инфекционно-аллергическая полинейропатия, острый инфекционный миелит и травматические нейропатии. До 1998 г. в рубрику заболеваний, совместимых с диагнозом полиомиелита относился и неврит лицевого нерва. Опыт клинических наблюдений, эпиднадзор и лабораторные исследования
дали возможность исключить невриты лицевого нерва из группы диагнозов, относящихся к ОВП. Каждый случай ОВП требует тщательной дифференциальной диагностики с полиомиелитом и встречается, как и «паралитический» полиомиелит, чаще у детей первых трех лет жизни [3, 4].
Целью настоящего исследования явилось изучение клинико-неврологических, эпидемиологических и элек-тронейромиографических особенностей острых вялых парезов у детей с целью усовершенствования диагностики и разработки алгоритмов диагностики и лечения острых вялых параличей на этапах медицинской помощи. Проанализирована заболеваемость паралитическим полиомиелитом за длительный период 1945—2002 гг.
Материалы и методы исследования
Под наблюдением в клинике находилось 35 детей в возрасте от 4 мес. до 14 лет. Проведен клини-ко-неврологический анализ течения заболевания этих детей с момента поступления их в клинику до выписки из стационара и с дальнейшим регулярным катамнес-тическим осмотром в течение года, а при наличии остаточных явлений — до 4 лет.
Электронейромиографическое обследование осуществлялось на четырехканальном стимуляционном электромиографе «РЬс^б». Вирусологическое исследование
Детские инфекции 2 • 2004
65
