CC BY
306
Дифференциальный
диагноз поствакцинальных осложнений
С.М. Харит, Е.А. Лакоткина, Т.В. Черняева, О.Л. Воронина, Е.П. Начарова НИИ детских инфекций Минздрава России,
Санкт-Петербург
Вакцины являются самым эффективным средством предупреждения инфекций, что доказала массовая иммунизация населения, которая стала проводиться с середины 1960-х гг. За прошедшие годы в мире была реализована Расширенная программа иммунизации (БИ) ВОЗ, а в настоящее время сформирован Глобальный альянс по вакцинам и иммунизации (СЛУ1). Основные положения, которые выдвигают и поддерживают международные программы в области вакцин:
1) профилактическая медицина, в т. ч. вакци-нопрофилактика, более эффективна по результатам и требует меньше затрат, чем лечебные мероприятия;
2) каждый ребенок в мире имеет право получить своевременную, качественную и полноценную иммунизацию;
3) моральная обязанность правительства каждой страны обеспечить свое население возможностью такой иммунизации.
Однако в мире до настоящего времени из 14 млн смертей, связанных с инфекциями, около 3 млн обусловлены заболеваниями, которые могли быть предупреждены вакцинацией.
Необходимость вакцинации, как наиболее эффективного средства предупреждения инфекций, не вызывает сомнений. В то же время известно, что в поствакцинальном периоде, иногда даже в день прививки, могут возникать разнообразные заболевания. В таких случаях родители, а также медицинские работники часто связывают заболевания детей с введенной вакциной, и это служит причиной отказа от последующих прививок, снижает доверие и дискредитирует вакцинацию. Разумеется, нужно иметь в виду, что нет ни одной вакцины, которая не могла бы вызвать поствакцинальных осложнений (ПВО). Это очень редкие, хорошо известные, стереотипные для каждого препарата патологические состояния. В большинстве случаев у детей в поствакцинальном периоде возникают не ПВО, связанные с введенным препаратом, а различные заболевания, которые диагностируют при тщательном наблюдении и обследовании ребенка. У детей первых двух лет жизни очень насыщен прививочный календарь: ребенок получает 14 введений вакцин против 9 инфекций (вирусный гепатит В, туберкулез, дифтерия, коклюш, столбняк, полиомиелит, корь, краснуха, эпидемический паротит). Таким образом, дети первых двух лет жизни почти все время находятся в «постпрививочном периоде», и поэтому любые заболевания в это время психологически легко связывать с полученной вакцинацией, несмотря на то что такая связь совпадает с прививкой только во времени. Поэтому важно, чтобы врач, выполняющий вакци-
нацию, хорошо знал обычные, нормальные реакции на прививки и редкие, но известные осложнения, которые могут явиться результатом вакцинации, и, самое главное, выявил своевременно причину заболеваний, совпавших с вакцинацией, чтобы назначить адекватное лечение.
Введение любой вакцины может вызывать обычные или нормальные вакцинальные реакции, под которыми понимают клинические и лабораторные изменения, развивающиеся с определенным постоянством после введения той или иной вакцины. Они могут быть местные и общие. Местная реакция - уплотнение тканей, гиперемия, не превышающая 8 см в диаметре, иногда легкая болезненность в месте введения вакцины. Эти явления развиваются сразу после введения препарата, как при использовании живых, так и неживых вакцин, обусловлены в основном балластными веществами вакцин и проходят в течение нескольких дней (первые четыре дня).
Общие реакции проявляются повышением температуры, кратковременной интоксикацией (недомогание, головная боль, нарушение сна, аппетита). Общие вакцинальные реакции разделяют на слабые (появление субфебрильной температуры до 37,5° при отсутствии симптомов интоксикации); средней силы (подъем температуры от 37,6° до 38,5°, умеренно выраженная интоксикация); сильные (лихорадка выше 38,6°, выраженные проявления интоксикации).
У детей, привитых живыми вакцинами, к нормальному вакцинальному процессу относят также симптомы со стороны органов и систем, к которым имеется тропность возбудителя. Все проявления обычного вакцинального процесса крат-ковременны и при введении неживых вакцин длятся не более трех дней, а при использовании живых - в среднем от трех до пяти дней. Характерны сроки появления общих обычных вакцинальных реакций: для неживых вакцин это первый - третий дни после иммунизации, в 80-90 % случаев первые сутки, а для живых вакцин -с 5-6-го по 12-14-й дни, с пиком проявлений с 8-го по 11-й дни после прививки.
В условиях массовой иммунизации возникает, казалось бы, парадоксальная ситуация: увеличивается объем и спектр используемых вакцинных препаратов, снижается заболеваемость управляемыми инфекциями, число осложнений и летальных исходов, вызванных ими, и при этом растет регистрация побочных эффектов после прививок. Для того чтобы оценить соотношение пользы и риска применяемых вакцин, данные по частоте поствакцинальных осложнений анализируют в сопоставлении с частотой осложнений соответствующей инфекции.
В связи с модернизацией иммунобиологических препаратов, совершенствованием работы служб по реализации программ иммунизации, частота поствакцинальных осложнений в расчете на используемое число доз вакцин не увеличивается.
Патологические процессы, возникающие после прививки (по терминологии ВОЗ - «неблагоприятные события» или «побочные эффекты»), не следует считать ПВО до тех пор, пока не будет установлена их возможная причинно-следственная, а не только временная связь с вакцинацией.
В нашей стране в практическом здравоохранении используется классификация, разработанная в НИИ детских инфекций и утвержденная Минздравом России в 1991 г., основанная на клинико-патогенетических принципах. Согласно этой классификации в поствакцинальном периоде есть две группы заболеваний.
1. Поствакцинальные осложнения (состояния, которые возникают вследствие проведения при-
вивки, имеют очевидную или доказанную связь с прививкой, но не свойственны обычному течению вакцинального процесса): аллергические (местные и общие); осложнения с вовлечением нервной системы; редкие формы.
2. Осложненное течение поствакцинального периода (различные заболевания, совпавшие с прививкой по времени, но не имеющие с ней этиопа-тогенетической связи).
Для поствакцинальных осложнений характерны: типичные клинические симптомы, укладывающиеся в понятие «стандартный случай»; стереотипные сроки развития.
Аллергические реакции
Местные аллергические реакции
Наиболее часто местные аллергические реакции регистрируются после введения неживых вакцин, содержащих в качестве сорбента гидроксид алюминия: АКДС, Тетракока, анатоксинов и др. При использовании живых вакцин местные аллергические реакции наблюдаются реже и также связаны с дополнительными веществами, входящими в препарат.
Местные аллергические реакции характеризуются появлением гиперемии и припухлости более 8 см в диаметре в месте введения вакцинного препарата. По классификации ВОЗ местной реакцией считают отек и гиперемию, распространяющиеся за пределы близлежащего сустава или занимающие более половины участка тела в области проведения прививки, а также болезненность, гиперемию, отек (вне зависимости от размеров), сохраняющиеся более трех дней. В редких случаях при использовании вакцин, содержащих гидроксид алюминия, возможно формирование асептического абсцесса. Срок появления местных аллергических реакций, при использовании как неживых вакцин, так и живых, приходится на первые три дня после иммунизации. Местные аллергические реакции часто принимают за абсцесс. Он возникает на более поздних сроках и имеет все черты воспаления (повышение температуры, воспалительный характер крови, появление флюктуации).
Общие аллергические реакции
К крайне редким общим аллергическим реакциям относится анафилактический шок и анафи-лактоидная реакция.
Анафилактический шок - острая реакция гиперчувствительности немедленного типа, опосредованная ИГ Е. Типичная генерализованная форма шока имеет период предвестников, разгара и выхода из шока. Шок обычно развивается в течение 3-30 минут и до двух часов, при молниеносной форме возникает сразу (или через несколько минут) после введения любой вакцины.
Анафилактоидная реакция (острая реакция гиперчувствительности) развивается остро, но более отсрочена по времени, чем анафилактический шок. Она возникает в течение первых двух часов после введения вакцин и проявляется острой декомпенсацией кровообращения, острой дыхательной недостаточностью в результате обструкции. Дополнительные клинические проявления анафи-лактоидной реакции - поражение кожи (распространенная крапивница, отек Квинке или генерализованный ангионевротический отек) и желудочно-кишечного тракта (колика, рвота, диарея).
Наиболее частыми проявлениями общих аллергических реакций являются высыпания на коже - крапивница, различные сыпи, отек Квинке, которые появляются при введении неживых вакцин в первые три дня после прививки, при введении живых вакцин - с
4-5-го по 14-й дни (в периоде разгара вакцинации) и развиваются наиболее часто по ИГ Е зависимому типу. Примерно у половины пациентов крапивница сочетается с отеком Квинке. Редкими, но тяжелыми вариантами общей аллергической реакции являются токсико-аллергические дерматиты (синдромы Сти-венса-Джонсона, Лайела), сроки их появления совпадают с разгаром вакцинального процесса.
Дифференциальный диагноз аллергических реакций проводят с обострением аллергического процесса, предшествующего вакцинации или совпавшего по времени с вакцинацией, но вызванного другим этиологическим фактором (пищевые, пыльцевые, лекарственные и другие аллергены). Анафилактический шок необходимо дифференцировать с вазовагальными обмороками, другими причинами коллапса, истерией. Висцеральные проявления отеков Квинке - с инфекционными заболеваниями, которые встречаются значительно чаще и совпадают по времени с проведенной прививкой.
Дифференциальному диагнозу помогает уточнение анамнеза:
• указания на проявления пищевой, лекарственной и другой аллергии ранее и наличие контакта со значимым аллергеном до прививки или в поствакцинальном периоде;
• сведения о контакте с новым аллергеном в доили поствакцинальном периоде у ребенка с ато-пической настроенностью, о которой известно по данным анамнеза, обследованию на уровень ИГ Е, аллергопробам;
• измерение артериального давления и частоты пульса при дифференциальном диагнозе шока и коллапса (при шоке - падение давления и тахикардия, при коллапсе - нормальное АД и бра-дикардия).
Поражения нервной системы
Наиболее частым проявлением поствакцинальных осложнений со стороны нервной системы являются судорожные (энцефалические) реакции в виде фебрильных (при Т > 38,0°) или афебриль-ных приступов (при Т < 38,0°).
Судорожный синдром на фоне гипертермии (фебрильные судороги) протекает в виде генерализованных тонических, клонико-тонических, клонических приступов, однократных или повторных, обычно кратковременных. Фебрильные судороги могут развиваться после применения всех вакцин, чаще при введении АКДС (Тетракока), на втором месте - коревая вакцина в виде моно- или в составе комбинированного трехвалентного препарата. Срок возникновения при использовании неживых вакцин - первый, реже - второй или третий дни после прививки, при вакцинации живыми вакцинами - в разгаре вакцинальной реакции - 5-12-й дни поствакцинального периода. В настоящее время некоторые авторы не считают фебрильные судороги поствакцинальным осложнением. Поскольку у детей первых трех лет жизни существует предрасположенность к судорожным состояниям при лихорадке, вызванной различными причинами, эти исследователи рассматривают фебрильные судороги после вакцинации как реакцию таких детей на подъем температуры. У детей старшего возраста эквивалентом судорожной реакции является галлюцинаторный синдром, развивающийся на фоне высокой температуры.
Судорожный синдром на фоне нормальной или субфебрильной температуры тела, с нарушением сознания и поведения
Афебрильные судорожные приступы отличаются полиморфностью проявлений - от генерализо-
ванных до малых припадков («абсансов», «кивков», «клевков», «замираний», подергиваний отдельных мышечных групп). Малые припадки обычно повторные, серийные чаще развиваются при засыпании и пробуждении ребенка. Афеб-рильные судороги наблюдают преимущественно после введения коклюшной вакцины (АКДС, Тет-ракок) и, в отличие от фебрильных, они могут появляться в более отдаленный от проведенной прививки срок - через одну-две недели. После коревой вакцинации афебрильные судороги отмечают крайне редко. Развитие афебрильных судорог свидетельствует о наличии у ребенка органического поражения нервной системы, которое не было своевременно выявлено до прививки, а вакцинация в этих случаях служит провоцирующим фактором (триггером) уже имевшегося латентно протекавшего заболевания ЦНС.
Дифференциальный диагноз судорожного синдрома (энцефалической реакции):
•фебрильные судороги в поствакцинальном периоде следует дифференцировать с судорожным приступом при интеркуррентном инфекционном заболевании, возникшем у привитого; •афебрильные судороги дифференцируют с дебютом эпилепсии; другим органическим заболеванием нервной системы с судорожным синдромом (синдром Веста, инфантильные спазмы и пр.); соматическими заболеваниями, которые могут сопровождаться судорогами (спазмофилия, диабет и др.).
Дифференциальному диагнозу помогают: срок появления судорог - в разгаре вакцинального процесса или вне этого времени; наличие или отсутствие симптомов интеркуррентного заболевания; сведения о наличии судорог у пациента ранее, а также у его родственников; лабораторные исследования для исключения другой этиологии судорог (гипокальциемия, гипогликемия и пр.).
Пронзительный крик
Упорный монотонный крик у детей первого полугодия жизни, возникающий через несколько часов после вакцинации, длится от трех до пяти часов. Регистрируется преимущественно при введении вакцин, содержащих убитую цельно-клеточную коклюшную вакцину (АКДС, Тетра-кок). Считают, что развитие пронзительного крика связано с возможным воздействием коклюшной вакцины на изменение микроциркуляции в головном мозге. Это приводит к повышению внутричерепного давления и появлению головной боли.
Дифференциальный диагноз пронзительного крика проводят с беспокойством при болевом синдроме (отит, травма, кишечная колика и др.) и с острым приступом внутричерепной гипертензии (ВЧГ) при декомпенсации перинатальной энцефалопатии, возможной черепно-мозговой травме (ЧМТ), инфекционном токсикозе. Подтверждению диагноза помогает:
• наличие проявлений внутричерепной гипер-тензии с приступами декомпенсации ранее до прививки;
• выявление признаков интеркуррентного заболевания, вызвавшего данную симптоматику;
• обнаружение причины болевого синдрома.
Вакциноассоциированные заболевания
Наиболее тяжелыми из группы патологических процессов с поражением нервной системы являются вакциноассоциированный полиомиелит, энцефалиты и менингиты. Эта группа поствакцинальных осложнений наблюдается достаточно редко и только при использовании живых вакцин.
Вакциноассоциированный полиомиелит
Вакциноассоциированный полиомиелит (ВАПП), или острый вялый паралич, вызван вирусом вакцины. Заболевание вызвано поражением передних рогов спинного мозга, протекает, как правило, в виде поражения одной конечности, с типичными неврологическими нарушениями: снижением мышечного тонуса, рефлексов, трофики (атония, арефлек-сия, атрофия), но с сохранением чувствительности, продолжается не менее двух месяцев, оставляет после себя выраженные последствия. Развивается у привитых на 4-30-й дни после иммунизации ОПВ и у контактных с привитыми людьми в срок до 60 суток. Возникает преимущественно после первых введений вакцины, в среднем с частотой один случай на 2,5 млн доз. Риск заболевания у иммуно-дефицитных лиц во много раз превышает таковой у здоровых, поэтому у таких пациентов предпочтительно использование при первом введении инак-тивированной полиомиелитной вакцины.
Дифференциальный диагноз ВАПП проводят с острым вялым парезом (ОВП) другой этиологии: инфекционным ОВП, вызванным вирусами «дикого» полиомиелита, энтеровирусами группы ЭК-ХО или Коксаки; неинфекционным ОВП, обусловленным нейромиалгическим синдромом, органической неврологической, костно-суставной или сосудистой патологией, выявившейся или деком-пенсировавшейся в поствакцинальном периоде.
Подтверждению диагноза ВАПП помогают сведения о проведенной прививке ОПВ или контакте с привитым, характерные сроки начала заболевания от момента вакцинации, типичная клиническая картина острого вялого паралича, поражение рогов спинного мозга, подтвержденное электро-нейромиографически (ЭНМГ), сведения об имму-нодефицитном состоянии заболевшего, выделение от больного вакцинного штамма полиовируса (подтвержденного генетическим типированием).
Вакциноассоциированные энцефалиты
Вакциноассоциированные энцефалиты вызваны вирусами живых вакцин, тропных к нервной ткани (противооспенной, противокоревой, противо-краснушной). В подавляющем большинстве случаев удается доказать интеркуррентный характер заболевания нервной системы, имеющий связь с прививкой лишь во времени. Причинно-следственная связь с вакцинацией была доказана в прежние годы для энцефалита после прививки против оспы выделением вируса вакцины из головного мозга. Теоретически такая возможность существует и для других живых вакцин. Особенно это касается лиц с иммунодефицитами, когда вирус живой вакцины может вследствие диссеми-нации в иммунонекомпетентном организме поражать все органы, в т. ч. мозг. Возможность заболевания вакциноассоциированным менингитом после прививки против эпидемического паротита в ряде случаев доказана выделением вакцинного вируса из спинномозговой жидкости. Однако ясно, что не все энцефалиты и менингиты, возникающие в поствакцинальном периоде, являются вак-циноассоциированными. Они могут быть вызваны другими не вакцинными возбудителями. Поэтому каждый случай поствакцинального энцефалита и менингита должен быть тщательно исследован.
Энцефалиты после коревой прививки
Поствакцинальный энцефалит является очень редким осложнением коревой вакцинации. Его частота, по данным разных авторов, составляет один случай на миллион привитых, тогда как при заболевании корью энцефалит возникает у одного
из тысячи заболевших. Возможный срок начала заболевания - с 5-го до 30-го дня после вакцинации. Клинические проявления не специфичны и не отличаются от таковых при вирусной инфекции. Описанная морфологическая картина в случаях летальных исходов подобна морфологическим данным при соответствующих заболеваниях. В литературе последних лет поствакцинальный коревой энцефалит в числе ПВО упоминается очень редко.
Подострый склерозирующий панэнцефалит
тры
эГ
(ПСПЭ
Случаи возникновения ПСПЭ после перенесенной кори хорошо известны. В предшествующие годы в литературе высказывались предположения о том, что коревая вакцина и ММР II могут явиться причиной ПСПЭ. Описывали случаи заболевания со сроком начала клинических проявлений после вакцинации от трех недель до пяти лет [СЬо et а1, 1973]. Однако, по данным Комитета по безопасности вакцин (США, 1997), ни в одном из сообщений не доказана прямая взаимосвязь между ПСПЭ и вакцинным штаммом вируса. Напротив, экспертами Комитета приводятся данные, что частота ПСПЭ у детей, привитых против кори, намного ниже, чем переболевших корью. Высказывается предположение, что ПСПЭ развивается у привитых ранее против кори детей только при неэффективности иммунизации, когда они в последующем заболевали корью.
АКДС-вакцинация и возможность развития
энцефалита
В литературе предшествующих лет описаны редкие случаи энцефалита после введения АКДС-вакцины [В.П. Брагинская, А.Ф. Соколова, 1977; А.П. Зинченко, М.Н. Сорокина, 1986]. В настоящее время большинство отечественных и зарубежных специалистов считают, что достоверной связи энцефалита с АКДС-прививкой нет. По данным Центра иммунопрофилактики НИИ педиатрии РАМН, за последние годы все заболевания, подозрительные на поствакцинальный энцефалит, не находили подтверждения этому диагнозу. Практически во всех случаях, подозреваемых как поствакцинальный энцефалит после АКДС-при-вивки, тщательные клинические и лабораторные исследования позволили установить различную вирусную этиологию энцефалита, не имевшую отношения к вакцинации, а также другие заболевания с общемозговыми проявлениями (опухоль мозга, травмы черепа, менингококковая инфекция, бактериальные менингиты, токсическая дифтерия и др.). Таким образом, появление симптомов энцефалита после введения АКДС и других неживых вакцин требует проведения тщательного клинического и лабораторного обследования для выявления этиологии энцефалита, дифференциального диагноза с поражением нервной системы инфекционного и неинфекционного генеза, а также с другими заболеваниями, симулирующими энцефалит, чтобы начать своевременную этио-тропную терапию.
Вакциноассоциированный серозный
менингит, вызванный вирусом вакцины
против эпидемического паротита
По данным литературы, частота серозных менингитов после паротитных моновакцин или комбинированных препаратов, содержащих паротит-ный компонент, зависит от использованного штамма вируса в вакцине. Так, для штамма Ураба частота поствакцинальных менингитов колеблется от одного случая на 2-20 тыс., для штамма Дже-
рилл-Линн - от одного случая на 150-800 тыс. В связи с полученными данными штамм Ураба во многих странах был заменен на Джерилл-Линн. После этой замены сообщения о вакциноассоции-рованных менингитах стали существенно реже.
Заболевание возникает обычно в срок с 11-го по 25-й дни после вакцинации, но описано появление симптомов и до 36-го дня поствакцинального периода [Комитет по безопасности вакцин, 1994, США]. Отмечено, что у 6-8-летних детей серозный менингит встречается после вакцинации в три с половиной раза чаще, чем у детей в возрасте от одного до трех лет. Клиническая картина подобна таковой при заболевании серозным менингитом при эпидемическом паротите. При спинномозговой пункции вытекает прозрачная или слегка опалес-цирующая жидкость, содержащая нормальное либо слегка повышенное количество белка и лимфо-цитарный плеоцитоз, концентрация сахара в спинномозговой жидкости нормальная. В наших наблюдениях также в трех случаях имели место серозные менингиты, вызванные вакциной Л-3, что было подтверждено генетическим типированием вируса, выделенного из спинномозговой жидкости больных (один случай в 2001 г. на 97 187 доз использованной в Санкт-Петербурге паротитной вакцины и два случая на 114 391 дозу - в 2002 г.).
Дифференциальный диагноз поствакцинальных энцефалитов и менингитов проводят с энцефалитами/менингитами другой этиологии, энце-фалическими реакциями (фебрильными судорогами), энцефалопатиями.
Дифференциальному диагнозу помогает клиническая симптоматика:
• энцефалические реакции, характеризующиеся кратковременными нарушениями функции ЦНС, недлительными судорогами;
• появление парезов и параличей свидетельствует в пользу ПВЭ;
• изменения в спинно-мозговой жидкости при ПВЭ - умеренный лимфоцитарный плеоцитоз и увеличение содержания белка, при менингите - моноцитарный плеоцитоз;
• выделение возбудителя или антигена возбудителя из ликвора (вакцинного или «дикого» вирусов) с последующим молекулярно-генетиче-ским типированием;
• МРТ-исследование головного мозга
• серологическое исследование парных сывороток, взятых на 14-й и 21-й дни (определяют антитела к наиболее распространенным вирусам, которые могут вызвать энцефалит или менингит: гриппу и другим респираторным вирусам, энтеровирусам (Коксаки, ЭКХО), герпеса, клещевого энцефалита).
Редкие поствакцинальные осложнения
В мире описаны редкие поствакцинальные осложнения.
Синдром Гийена-Баре - острый, быстро прогрессирующий восходящий симметричный вялый паралич с потерей чувствительности, как правило, без повышения температуры в начале заболевания. Развитие синдрома Гийена-Баре (СГБ) после прививок скорее всего связано с предшествующим прививке заболеванием. Дифференциальный диагноз СГБ проводят с ВАПП, полиомиелитом, острыми вялыми парезами другой этиологии, полирадикулонев-ритами. Подтверждению диагноза помогает клиническая картина (симметричность поражений, потеря чувствительности по типу «носков», «перчаток»); лабораторные данные (белково-клеточная диссоциация в ликворе).
Гипотензивно-гипореспонсивный синдром является редким осложнением, характеризующимся
транзиторной острой сердечно-сосудистой недостаточностью, сопровождающейся артериальной гипотонией, снижением мышечного тонуса, кратковременным нарушением или потерей сознания, бледностью кожных покровов. Дифференциальный диагноз проводят с анафилактоидными поствакцинальными реакциями, обморочными состояниями, обусловленными другими причинами (нарушение сердечного ритма, эписиндром, гипогликемия, орто-статические реакции, вегетососудистая дистония). Подтверждению диагноза помогает уточнение анамнеза: наличие ранее обморочных состояний, орто-статических реакций, вегетососудистой дистонии, эмоциональной лабильности у детей старшего возраста.
Тромбицитопеническая пурпура - крайне редкое поствакцинальное осложнение, проявляющееся резким снижением количества тромбоцитов в крови и острым геморрагическим синдромом. Доказана причинно-следственная связь с введением вакцин, содержащих вирус кори. В основе патогенеза - инфекционно-аллергический и имму-новоспалительный механизмы. Клинические проявления, характер течения, лечение и прогноз не отличаются от таковых при тромбоцитопениче-ской пурпуре другой этиологии. Дифференциальный диагноз проводят с другими тромбоцитопе-ниями и тромбоцитопатиями (осложнения острых вирусных инфекций, реакции на лекарственные препараты, синдром или болезнь Верльгофа, врожденные ферментопатии тромбоцитов и другое, которые регистрируются значительно чаще, чем реакция на прививку), а также с геморрагическими синдромами, не связанными с поражением тромбоцитов (васкулит, гемофилия и др.).
Артриты, артралгия. Воспалительный не ревматоидный процесс одного и более суставов, имеющий транзиторный (менее 10 дней) и лишь в редких случаях хронический характер течения. Причинно-следственная связь с прививкой доказана для моно- и комбинированных препаратов, содержащих краснушную вакцину. Сроки возникновения - 5-30-й дни после вакцинации. Дифференциальный диагноз проводят с артритами другой этиологии, травмами суставов. Подтверждению диагноза помогает типичная клиническая картина артрита с гиперемией, отечностью, болезненностью сустава; сведения о проведенной прививке в соответствующие сроки; выделение из суставной жидкости вируса краснушной вакцины, четырехкратный прирост специфических антител в парных сыворотках.
Интеркуррентные заболевания в поствакцинальном периоде
Основную часть заболеваний после любой иммунизации составляют случайные острые инфекционные и соматические заболевания или обострения имеющейся хронической патологии, которые не имеют прямой связи с введенной вакциной. Для осложненного течения вакцинации характерно разнообразие процессов и сроков их развития. Диагноз осложненного течения вакцинального периода является результатом совокупной информации, полученной в ходе комплексного клинико-лабораторного обследования больного. При возникновении неблагоприятного события в поствакцинальном периоде первой задачей является исключение патологического процесса, не связанного с прививкой, так как это позволяет начать своевременное лечение, а в дальнейшем определяет тактику иммунизации пациента.
Наиболее часто в поствакцинальном периоде выявляются бронхит, пневмония, кишечные дисфункции, заболевания, сопровождающиеся экзан-
темой, инфекция мочевыводящих путей, острые инфекционные и неинфекционные заболевания или обострения хронических процессов. Развитие этих заболеваний может происходить в разное время после прививки - как в разгаре вакцинального процесса, так и до и после него.
Основными клиническими признаками поствакцинальных осложнений являются срок появления (в разгаре вакцинального процесса) и типичная клиническая картина, характеризующаяся стереотипностью признаков, описанных ранее. После введения вакцин АКДС, Тетракок, а также дифтерийного и столбнячного анатоксинов (АДС, АДС-М анатоксинов), других неживых вакцин заболевания, появившиеся через три дня или позднее после введения препарата, как правило, не являются ПВО и требуют установления их природы. Появление патологических симптомов в первые три дня после прививки и даже в день прививки могут быть связаны с вакцинацией, однако это не исключает заболеваний, случайно совпавших с первыми днями поствакцинального периода. После введения моно- или комбинированных живых вакцин - коревой, па-ротитной, краснушной - появление повышенной температуры или каких-либо признаков заболевания до 4-5-го дня после прививки (срок инкубации вакцинного вируса) и после 14-го дня (завершение вакцинального процесса), как правило, не имеет причинной связи с прививкой и является случайным совпадением с вакцинацией во времени. Представляет определенные трудности для диагностики совпадение ОРВИ, присоединившейся во время разгара коревой вакцинальной реакции, поскольку у части детей коревой вакцинальный процесс на 5-12-й дни после прививки может проявляться катаральными симптомами в верхних дыхательных путях и повышением температуры тела. В таких случаях ликвидация симптомов на 12-14-й день говорит в пользу вакцинальной реакции, а пролонгирование заболевания на более поздние сроки - о присоединении ОРВИ.
Дифференциальному диагнозу интеркуррент-ных заболеваний помогают данные лабораторного обследования (бактериологические, вирусологические и др.), уточняющие этиологию острого заболевания или обострения хронического процесса. Методы исследования выбираются в соответствии с предполагаемым диагнозом. Обязательным является клинический анализ крови и мочи. Отсутствие изменений большей частью свидетельствует в пользу поствакцинальных осложнений. Наличие изменений воспалительного характера в анализе крови (лейкоцитоз, нейтрофилез, палочкоядерный сдвиг, лимфоцитоз, увеличение моноцитов, ускорение СОЭ), а также патологические изменения в анализе мочи указывают на осложненное течение вакцинального периода.
Биохимический анализ крови необходим для дифференциального диагноза судорожных состояний (снижение уровня кальция при рахите со спазмофилией, гипогликемия при сахарном диабете и т. п.).
По показаниям назначается рентгенография, электрофизиологическое обследование:
• ЭКГ для определения нарушения сердечного ритма с целью дифференциального диагноза патологии сердца с коллаптоидными состояниями;
• ЭМГ для дифференциального диагноза вакци-ноассоциированного полиомиелита с парезами и параличами другой этиологии с целью установления уровня и характера поражения спинного мозга и периферических нервов;
• ЭЭГ для выявления эпикомплексов, судорожной готовности, что помогает дифференциальному диагнозу энцефалических реакций с эпилепсией;
• ЭХО-ЭГ, УЗИ головного мозга, компьютерная или магнитно-резонансная томография для дифференциального диагноза энцефалических реакций, энцефалита с эписиндромом, резиду-ально-органическими изменениями, гидроцефалией, опухолями мозга и т. п. Вирусологическое исследование ликвора и других биологических жидкостей организма (сыворотка крови, моча, слюна) необходимо для выявления этиологии заболевания при энцефалите, менингите (вакцинные или «дикие» вирусы - корь, паротит, краснуха или, возможно, другие возбудители - герпес, энтеровирусы и др.). Исследование фекалий проводится для обнаружения вируса полиомиелита (вакцинного или «дикого» штамма) или энтеровирусов при решении вопроса об этиологии ОВП. Для уточнения этиологии в начале заболевания и на 14-21-й дни проводят серологическое исследование парных сывороток для выявления антител к вакцинным вирусам, а также вирусам гриппа, парагриппа, герпеса, энтеровирусам Коксаки и Экхо, аденовирусам и др.
Детям первого года жизни обязательным является исследование сыворотки крови для исключения врожденной инфекции (цитомегаловирусной, герпетической, хламидиозной, токсоплазменной, микоплазменной, краснушной) в ПЦР, ИФА, РНГА, РСК и др.
Литература
1. Постановление Правительства РФ от 02.08.99 № 885 «Об утверждении Перечня поствакцинальных осложнений, вызванных профилактическими прививками, включенными в национальный календарь профилактических прививок, и профилактическими прививками по эпидемическим показаниям, дающих право гражданам на получение государственных единовременных пособий».
2. Постановление правительства РФ «О порядке выплаты государственных единовременных пособий и ежемесячных денежных компенсаций гражданам при возникновении у них поствакцинальных осложнений» от 27.12.2000 № 1013.
3. Брагинская В.П., Соколова А.Ф. Активная иммунизация детей. М.: Медицина, 1990. 203 с.
4. Поствакцинальные осложнения (клиника, диагностика, лечение): методические рекомендации. Л., 1991. 26 с.
5. Озерецковский Н.А., Гурвич Э.Б. Побочное действие вакцин календаря прививок (обзор литературы) // ЖМЭИ. 1991. № 5. С. 59-63.
6. Иммунопрофилактика целевых инфекций у детей: сборник методических рекомендаций и пособий для врачей. СПб., 1998. 41 с.
7. Лакоткина Е.А., Черняева Т.В., Харит С.М., Кощеева Ю.В. Вакциноп-рофилактика инфекционных заболеваний у детей и взрослых. СПб: Фолиант, 2000. 3 с.
8. Костинов М.П. Вакцинация детей с нарушенным состоянием здоровья. М., 2002. 117 с.
9. Иммунопрофилактика-2001 (справочник) / под ред. В.Н. Таточенко, Н.А. Озерецковского. М., 2001.169 с.
10. Харит С.М., Лакоткина Е.А., Черняева Т.В., Кощеева Ю.В., Скрипчен-ко Н.В. Клинико-лабораторные критерии диагностики, терапии и профилактики поствакцинальных осложнений: пособие для врачей. СПб, 2001. 40 с.
11. Учайкин В.Ф., Шамшева О.В. Вакцинопрофилактика: настоящее и будущее. М.: Гэотар-МВД, 2001, с. 399.
12. Advers events associated with childhood vaccine. Institute of medicine / National Academy Press.Washington, DC, 1994. p. 465.
