CC BY
75
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
пе преждевременно рожденных в 100 % случаев выявлено нарушение созревания плаценты, половина из них была с признаками инфицирования.
ВЫВОДЫ:
1. На вес детей при рождении влияет возраст матери: наблюдается относительное омоложение женщин группы здоровых доношенных детей, тогда как с увеличением возраста повышается риск рождения детей с ЭНМТ.
2. Риск рождения детей с ЭНМТ и ОНМТ повышается с увеличением паритета, преимущественно за счет искусственных абортов и самопроизвольных выкидышей.
3. Отмечена зависимость веса при рождении недоношенного младенца от перенесенных гинекологических заболеваний матери. В группе с ОНМТ превалировали эрозия шейки матки, рубец на мат-
ЛИТЕРАТУРА:
ке и несколько реже ЗППП, в то время как в группе новорожденных с ЭНМТ — преимущественно ЗППП, миомы.
4. С увеличением числа экстрагенитальных заболеваний на одну беременную с 0,2 до 2,0 увеличивается риск рождения глубоко недоношенных младенцев. Дети от матерей с гипертонической болезнью, заболеваниями щитовидной железы (гипотиреоз) и заболеваниями крови имели при рождении ОНМТ. Тогда как рождение детей с ЭНМТ регистрировалось у женщин с НЦД, заболеваниями мочевыводящей системы и метаболическим синдромом.
5. Частота осложнений течения беременности в группах с преждевременными родами значительно выше, чем в группе родоразрешенных в срок; превалируют угроза невынашивания, аномалии расположения и отслойка плаценты, анемии, ФПН. Преэклампсия значимо чаще наблюдалась у женщин, родивших младенцев с ОНМТ (р < 0,05).
1. Ведение детей, рожденных с экстремально низкой массой тела //Информационно-образовательный вестник «Здоровье семьи». - 2011. - Вып. 2. - С. 2-4.
2. Intensive care for extreme prematurity-moving beyond gestational age /Tyson J., Prarikh N., Langer J., Green C., Higgins R. //N. Engl. J. Med. - 2008. -V.358. - P. 1672-1681.
3. Кулаков, В.И. Преждевременные роды - тактика ведения с учетом срока гестации /Кулаков В.И., Серов В.Н., Сидельникова В.М. //Журнал аушерства и женских болезней. - 2002. - № 51(2). - С. 13-17.
4. Профилактика и ведение невынашивания беременности и преждевременных родов /Макаров О.В., Ганковская Л.В., Козлов П.В., Бахарева И.В., Романовская В.В., Кузнецов П.А. //Акушерство и гинекология. - 2008. - № 5. - С. 19-24.
5. Сухорукова, О.И. Профилактика преждевременных родов /Сухорукова О.И. //Акушерство и гинекология. - 2012. - № 7. - С. 22-24.
Васенина Е.Д., Жестикова М.Г., Васенина Е.Е., Комиссарова С.Д., Горенинская С.В., Сорокина Т.Н., Вязьмина О.Е., Шипицын И.А.
Городвская клиническая больница № 2 Святого великомученика Георгия Победоносца, Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей,
г. Новокузнецк
Российская медицинская академия последипломного образования,
г. Москва
К ВОПРОСУ О ПРОБЛЕМЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ С КОГНИТИВНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ В НОВОКУ
ЗНЕЦ
КЕ
Увеличение числа лиц пожилого и старческого возраста в популяции в связи с ростом продолжительности жизни ведет к увеличению числа нейродегенеративных заболеваний, сопровождающихся когнитивными нарушениями. Но диагностика этих расстройств требует проведения обязательного нейропсихологического тестирования, которое не предусмотрено возможностями неврологического приема. Приводится анализ нейропсихологического профиля 28 пациентов, наблюдающихся с цереб-ро-васкулярными заболеваниями, у 78,6 % из них была выявлена деменция вследствие нейродегенеративного заболевания. Ключевые слова: нейродегенеративные заболевания: деменция; нейропсихологическое тестирование.
Vasenina E.D., Zhestikova M.G., Vasenina E.E., Komissarova S.D.,
Goreninskaya S.V., Sorokina T.N., Vyazmina O.E., Shipitsyn I.A.
City Clinical Hospital N 2,
Novokuznetsk State Institute of Postgraduate Medicine, Novokuznetsk
Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Moscow
ON THE ISSUL OF DISEASES WITH COGNITIVE IMPAIRMENT IN NOVOKUZNETSK
The proportion of older people in the population is increasing. Thus, the incidence of neurodegenerative diseases associated with age should also continue to increase. However, neuropsychological testing, which is an indispensable tool for the diag-
О'Йййя#ma
в Кузбассе
Medicine
in Kuzbass
T. 13 № 4 2014
51
К ВОПРОСУ О ПРОБЛЕМЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ С КОГНИТИВНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ В НОВОКУЗНЕЦКЕ
nosis is not included in the usual neurological direction. 28 people with cerebrovascular disease were included in the analysis. At 78,6 % of this patients, after a comprehensive survey was identified dementia according with neurodegenerative disease. Key words: neurodegenerative disease; dementia: neuropsychological testing.
Начиная со второй половины 20 века во всем мире наблюдается изменение возрастной структуры населения с постоянным увеличением в популяции доли пожилых и старых людей. Возраст является ключевым фактором риска развития нейродегенеративных заболеваний ЦНС, среди которых ведущее место занимают заболевания, сопровождающиеся когнитивными нарушениями (деменцией) [1]. При деменции пациент частично или полностью утрачивает свою независимость и самостоятельность, нередко нуждается в постороннем уходе, что резко снижает качество жизни, как самого пациента, так и их родственников и ухаживающих лиц.
По данным европейских эпидемиологических исследований, деменция наблюдается у 6-7 % людей старше 65 лет. Исходя из этого, очевидна ее медицинская и социальная значимость [2]. До недавнего времени вопросы диагностики и лечения больных с деменцией относились к сфере профессиональных обязанностей психиатров, так как в отсутствии препаратов, способных влиять на прогрессирование когнитивного снижения, необходимость лекарственной помощи сводилась к коррекции поведенческих и психотических нарушений, появляющихся по мере прогрессирования заболевания. Диагностический алгоритм сводился исключительно к синдромологическому подходу (синдром деменции по шифрам МКБ-10 кодируется кодом F* (психиатрический шифр).
После разработки препаратов, способных стабилизировать когнитивные функции, замедлить прогрессирование когнитивного снижения (современные противодементные средства — ингибиторы холинэстеразы, акатинола мемантин), появилась необходимость выявления этиологической структуры деменции (ее нозологической формы). Это позволяет максимально рано поставить диагноз и, соответственно, по показаниям начать терапию. Причем необходимо отметить, что одним из диагностических критериев большинства заболеваний, сопровождающихся выраженными когнитивными нарушениями, является наличие органической патологии мозга. Это позволяет отнести их к сфере неврологической патологии и обуславливает необходимость максимально ранней диагностики данной патологии уже на амбулаторном неврологическом приеме. Следует отметить, что диагноз нейродегенеративного заболевания основывается на типичных клинических, анамнестических и нейровизуализационных данных, и всегда является вероятностным. Достоверный диагноз может быть установлен только при патоморфологическом исследо-
Корреспонденцию адресовать:
ЖЕСТИКОВА Марина Григорьевна, 654005, г. Новокузнецк, пр. Строителей, 5, ГБОУ ДПО НГИУВ Минздрава России.
Тел.: 8 (3843 ) 45-48-73, 45-42-19.
E-mail: postmaster@rambler.ru
вании; следовательно, только клинический анализ данных пациента врачом-неврологом поможет улучшить качество жизни пациента и замедлить прогрессирование заболевания [3].
Безусловными лидерами в списке причин деменции в пожилом возрасте являются болезнь Альцгеймера (БА), деменция с тельцами Леви (ДТЛ), цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) и, так называемая, смешанная деменция (СД). Указанные заболевания лежат в основе 75-80 % деменций у пожилых.
Болезнь Альцгеймера (шифр МКБ-10 G30) — это хроническое прогрессирующее дегенеративное заболевание головного мозга, которое проявляется нарушением памяти и других когнитивных функций. В мировой статистике распространенность БА в возрастном диапазоне от 65 до 85 лет составляет от 2 % до 10 %, а среди лиц старше 85 лет — 25 %. В этиологической структуре деменций заболеваемость БА составляет около 60-40 % «чистые» формы и еще 20 % с другими нейродегенеративными и сосудистыми заболеваниями — смешанная деменция. В настоящее время в мире проживает около 24 млн. пациентов с БА.
Деменция с тельцами Леви (шифр МКБ-10 G31.8) является хроническим прогрессирующим нейродегенеративным заболеванием, протекающим с синдромом деменции с грубым зрительно-пространственным дефицитом, симптоматикой паркинсонизма, грубыми психотическими нарушениями (чаще зрительными галлюцинациями) и вегетативной недостаточностью. Оно лежит в основе 10-15 % деменций в пожилом возрасте, занимая таким образом 2-е место после БА среди всех причин деменции, обусловленных нейродегенеративными заболеваниями.
Сосудистая деменция (шифр МКБ-10 I67.8) является синдромом, который вторично развивается либо на фоне микроангиопатии (дисциркуляторная энцефалопатия), либо макроангиопатии (последствия перенесенных инсультов в стратегически важных зонах, мультиинфарктное состояние). По данным эпидемиологических методов исследования, сосудистая этиология в чистом виде лежит в основе 10-15 % деменций в пожилом возрасте [4].
Однако в повседневной клинической практике нозологическая форма заболевания распознается редко, а шифры нейродегенеративных заболеваний неврологической службой практически не используются, что, соответственно, приводит к тому, что такие пациенты не получают необходимую терапию и продолжают прогрессивно ухудшаться в своем когнитивном статусе до того момента, пока не появится необходимость вмешательства психиатра. Еще больше ситуацию осложняет тот факт, что для диагностики когнитивных нарушений необходимо проведение нейропсихологического тестирования, которое никак не регламентировано в неврологической службе. Подтверждение диагноза требует также проведения маг-
52
T. 13 № 4 2014 MediciinnLass
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
нитно-резонансной томографии, но это исследование ограничено в рамках ОМС, часто должно быть проведено за счет средств пациента, что, учитывая пожилой возраст этих пациентов и небольшой размер пенсии, не всегда возможно. Все это обозначило необходимость пересмотра тактики ведения таких пациентов, реструктуризации системы оказания помощи таким больным с целью максимально отсрочить наступление полной социальной беспомощности.
Цель исследования — анализ результатов нейропсихологического тестирования пациентов с дисцир-куляторной энцефалопатией, имеющих выраженные когнитивные нарушения, для оценки удельного веса нейродегенеративных болезней под «маской» цереб-ро-васкулярных заболеваний.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Обследованы 28 больных, проходивших лечение в неврологическом отделении МБЛПУ ГКБ № 2 г. Новокузнецка, соответствующих критериям деменции Международной американской ассоциации неврологов (AAN). Диагнозы нозологических форм установлены согласно критериям NINCDS-ADRDA для болезни Альцгеймера, критериям NINDS-AIREN для сосудистой деменции, критериям McKeith с соавт. (2010) для деменции с тельцами Леви. Нами использовались методы:
1. Клинико-неврологическое исследование.
2. Оценка когнитивных нарушений:
- MMSE (Mini mental state examination) (Folstein et al, 1975);
- монреальская шкала когнитивной оценки MoCA (Nasreddine Z., 2003);
- тест «рисования часов» (Schmidtke K., 2007);
- тест речевой активности (Лурия А.Р., 1996);
- тест на зрительную память (SCT) (Lehfeld H., Erzigkeit H., 1987).
3. Оценка нейровизуализационных параметров на МРТ в режимах Т1 (аксиальные, сагиттальные и коронарные срезы), Т2, FLAIR (аксиальные срезы) с помощью шкал:
- визуальная рейтинговая шкала атрофии медиальных отделов височной доли (Scheltens et al., 1992);
- рейтинговая шкала церебральной атрофии;
- шкала оценки лейкоареоза (Fazekas et al, 2002).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
По данным на 01.01.2013 г. общая численность населения г. Новокузнецка составила 549182 человека, из них число лиц пенсионного возраста 123618 человек; это почти четверть населения региона. Исходя из цифр мировой статистики, ожидаемое количество пациентов с нейродегенеративной патологией в городе должно быть не менее 8500 человек. При этом диагноз нейродегенеративного заболевания, даже без уточнения нозологической формы (шифр G31.9 по МКБ-Х), выставляется крайне редко.
По данным кустового информационно-аналитического медицинского центра г. Новокузнецка за 10 лет, шифр G30 (болезнь Альцгеймера), G31 (другие нейродегенеративные заболевания) выставляется в среднем 35-45 раз в году. В своем исследовании мы поставили цель выяснить нозологическую структуру заболеваний у пациентов с когнитивными нарушениями, которые наблюдаются неврологом с диагнозом церебро-васкулярной патологии. 28 пациентов (14 мужчин и 14 женщин) проходили лечение в неврологическом отделении МБЛПУ ГКБ № 2 г. Новокузнецка в 2013-2014 гг. Средний возраст больных составил
71,4 ± 11 лет. При поступлении всем был выставлен рабочий диагноз: «Дисциркуляторная энцефалопатия с выраженными когнитивными нарушениями». Всем пациентам было проведено клинико-неврологическое исследование, нейропсихологическое тестирование и нейровизуализация. У 16 пациентов (57,15 %), по данным нейровизуализации, отмечалась только атрофия головного мозга; еще у 2 больных (14,3 %) существенных изменений не было выявлено. Отсутствие сосудистых изменений при нейровизуализационном исследовании (постинсультные изменения, лейкоа-реоз, очаги дисциркуляции) противоречат диагнозу дисциркуляторной энцефалопатии. Подобные изме-
Сведения об авторах:
ВАСЕНИНА Екатерина Дмитриевна, врач-невролог, зав. неврологическим отделением, МБЛПУ «ГКБ № 2 Святого великомученика Георгия Победоносца», г. Новокузнецк, Россия.
ЖЕСТИКОВА Марина Григорьевна, канд. мед. наук, доцент, зав. кафедрой медицинской реабилитации и рефлексотерапии, ГБОУ ДПО НГИУВ Минздрава России, г. Новокузнецк, Россия. E-mail: postmaster@rambler.ru
ВАСЕНИНА Елена Евгеньевна, канд. мед. наук, ст. науч. сотрудник, центр экстропирамидных растройств; ассистент, кафедра неврологии, ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, г. Москва, Россия.
КОМИССАРОВА Светлана Дмитриевна, врач-невролог, неврологическое отделение, МБЛПУ «ГКБ № 2 Святого великомученика Георгия Победоносца», г. Новокузнецк, Россия.
ГОРЕНИНСКАЯ Светлана Валерьевна, врач-невролог, неврологическое отделение, МБЛПУ «ГКБ № 2 Святого великомученика Георгия Победоносца», г. Новокузнецк, Россия.
СОРОКИНА Татьяна Николаевна, клинический ординатор, кафедра неврологии, мануальной терапии и рефлексотерапии, ГБОУ ДПО НГИУВ Минздрава России, г. Новокузнецк, Россия.
ВЯЗЬМИНА Оксана Евгеньевна, клинический ординатор, кафедра неврологии, мануальной терапии и рефлексотерапии, ГБОУ ДПО НГИУВ Минздрава России, г. Новокузнецк, Россия.
ШИПИЦЫН Игорь Александрович, врач-невролог для оказания круглосуточной экстренной неврологической помощи, МБЛПУ «ГКБ № 2 Святого великомученика Георгия Победоносца», г. Новокузнецк, Россия.
в Кузбассе
Medicine
in Kuzbass
T. 13 № 4 2014
Zl
53
К ВОПРОСУ О ПРОБЛЕМЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ С КОГНИТИВНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ В НОВОКУЗНЕЦКЕ
нения были выявлены всего у 10 пациентов. При проведении нейропсихологического тестирования средний балл по шкале MMSE составил 20 баллов (от 5 до 26 баллов); амнестический профиль был выявлен у 16 исследуемых (57,2 %); 6 пациентов (21,4 %) продемонстрировали дизрегуляторный профиль; еще у 6 человек (21,4 %) нейропсихологический профиль был смешанный. У 4 пациентов (14,3 %), наряду с выраженными мнестическими нарушениями, выявлялись зрительно-пространственные нарушения в сочетании с паркинсонизмом, парасомническим синдромом и аффективными расстройствами, то есть клиника соответствовала критериям диагностики ДТЛ. Нозологическая структура у пациентов с выявленными когнитивными нарушениями представлена на рисунке.
Таким образом, 57,2 % из числа обследованных пациентов имели когнитивные нарушения, связанные с наличием нейродегенеративных заболеваний, еще 21,4 % имели деменцию смешанного характера и только 21,4 % больных имели «чистую» сосудистую деменцию. Помимо академического интереса по уточнению нозологической формы, постановка правиль-
ного диагноза определяет тактику лечения данной категории больных и назначение противодементной терапии.
ВЫВОДЫ:
1. Целесообразен узкоспециализированный неврологический подход для диагностики нейродегенеративных заболеваний с когнитивными нарушениями.
2. Нозологический подход к диагностике пациентов с когнитивными нарушениями дает возможность своевременно назначить базисную противодемен-тную терапию, которая позволяет отсрочить полное нарушение бытовой автономии и социальную дезадаптацию, тем самым, снизив нагрузку по уходу.
3. Нейропсихологическое тестирование должно быть универсальным инструментом в работе невролога.
4. Необходимо решение вопроса об обеспечении этой категории пациентов противодементными препаратами за счет льготного лекарственного обеспечения.
Рисунок
Нозологическая структура у пациентов с выявленными когнитивными нарушениями
Information about authors:
VASENINA Ekaterina Dmitrievna, neurologist, head of the neurological department, City Clinical Hospital N 2 of St. George the Victorious, Novokuznetsk, Russia.
ZHESTIKOVA Marina Grigor'evna, candidate of medical sciences, docent, head of the department of medical rehabilitation and reflexotherapy, Novokuznetsk State Institute of Postgraduate Medicine, Novokuznetsk, Russia. E-mail: postmaster@rambler.ru
VASENINA Elena Evgenevna, candidate of medical sciences, senior researcher, Centre Extrapyramidal Disorders; assistant, department of neurology, Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Moscow, Russia.
KOMISSAROVA Svetlana Dmitrievna, neurologist, neurological department, City Clinical Hospital N 2 of St. George the Victorious, Novokuznetsk, Russia.
GORENINSKAYA Svetlana Valer'evna, neurologist, neurological department, City Clinical Hospital N 2 of St. George the Victorious, Novokuznetsk, Russia.
SOROKINA Tatyana Nikolaevna, clinical intern, department of neurology, manual therapy and reflexology, Novokuznetsk State Institute of Postgraduate Medicine, Novokuznetsk, Russia.
VYAZMINA Oksana Evgenevna, clinical intern, department of neurology, manual therapy and reflexology, Novokuznetsk State Institute of Postgraduate Medicine, Novokuznetsk, Russia.
SHIPICYN Igor' Aleksandrovich, neurologist to assist hour emergency neurological care, City Clinical Hospital N 2 of St. George the Victorious, Novokuznetsk, Russia.
Г
54
T. 13 № 4 2014 MediciinnLass
ОБМЕН ОПЫТОМ
ЛИТЕРАТУРА:
1. Васенина, Е.Е. Окислительный стресс в патогенезе нейродегенеративных заболеваний: возможности терапии / Васенина Е.Е., Левин О.С. //Современная терапия в психиатрии и неврологии. - 2013. - № 3-4. - С. 39-46.
2. Комбинированная терапия болезни Альцгеймера /Васенина Е.Е., Трусова И.А., Ганькина О.А., Левин О.С. //Современная терапия в психиатрии и неврологии. - 2013. - № 2. - С. 10-14.
3. Левин, О.С. Диагностика и лечение деменции в клинической практике /Левин О.С. - М.: МЕДпресс-информ, 2010. - 255 с.
4. Деменция с тельцами Леви /Макотрова Т.А., Левин О.С., Васенина Е.Е., Аникина М.А. //Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2012. - № 10. - Вып.2: Неврология и психиатрия пожилого возраста. - С. 3-12.
Мироненко Т.В., Цигельник А.М., Мозес А.Д., Косинова М.В.
Кемеровская областная клиническая больница,
г. Кемерово
ПЕРВЫЙ ОПЫТ ИМПЛАНТАЦИИ ИНТРАВЕНОЗНОЙ ПОРТ-СИСТЕМЫ ДЛЯ ХИМИОТЕРАПИИ НА БАЗЕ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЫ
Порт-системы для длительного введения лекарственных препаратов - это новая ступень развития техники внутривенных процедур после периферических и центральных венозных катетеров. В современных клиниках регулярно проводится постановка подкожных систем для длительной внутривенной инфузии лекарственных веществ, включая химиопрепараты, забора крови на исследования и переливания кровекомпонентов.
Цель - оптимизация лечения онкобольных с использованием порт-системы центрального венозного доступа Celsite ST301P (B/BRAUN) для химиотерапии.
Материалы и методы. В ГБУЗ КОКБ с сентября 2011 года порт-системы центрального венозного доступа Celsite ST301P (B/BRAUN) были имплантированы пяти пациентам в возрасте от 21 до 61 года. Пациенты получали курсовую химиотерапию по поводу генерализованной Т-клеточной лимфомы V стадии (1 пациент), острого лимфобластного лейкоза (2 пациентки) и острого миелобластного лейкоза (2 пациентки). Всем пациентам порт-система устанавливалась через 1-9 месяцев (медиана 2 месяца) после достижения ремиссии заболевания.
Заключение. Применение порт-систем у больных с онкологическими заболеваниями это неотъемлемая часть «золотого стандарта» лечения.
Ключевые слова: порт-система; химиотерапия; имплантация; онкогематология.
Mironenko T.V., Cigelnik A. M., Moses A.D., Kosinova M.V.
Kemerovo Regional Clinical Hospital, Kemerovo
FIRST EXPERIENCE WITH THE IMPLANTATION OF INTRAVENOUS PORT SYSTEM FOR CHEMOTHERAPY ON THE BASIS OF THE KEMEROVO REGIONAL CLINICAL HOSPITAL
Port system for long-term medication administration is a new stage of development of intravenous procedures technique after peripheral and central venous catheters. In modern clinics subcutaneous systems for long-term intravenous infusion of drugs, including chemotherapy, blood studies and transfusion of transfusion components are performed.
Objective - to optimize cancer patients treatment using port system of central venous access Celsite ST301P (B/BRAUN) for chemotherapy.
Materials and methods. In the establishment of health care, KRCH from September 2011 port systems of central venous access Celsite ST301P (B/BRAUN) were implanted in five patients at the age from 21 to 61 years. Patients received a course of chemotherapy for generalized T-cell lymphoma IV stage (1 patient), acute lymphoblastic leukemia (2 patients) and acute myeloid leukemia (2 patients). In all patients port system was installed after 1 to 9 months (median 2 months) of disease remission. Conclusion. The use of port systems in patients with cancer is an integral part of high-quality treatment.
Key words: port system; chemotherapy; implantation; onco-hematology.
До начала 1990-х годов прогноз при злокачественных заболеваниях крови был крайне неблагоприятным. Современная онкогематология тся на том уровне, когда многие онкологические заболевания перестали быть угрозой для жизни, а при правильном и своевременном лечении возможно полное выздоровление пациента.
Наиболее эффективным методом лечения на сегодняшний день является полихимиотерапия. Сов-
ременные программы интенсивной полихимиотерапии предполагают введение высоких доз цитостатических препаратов, продолжительную инфузию препарата и длительное (более года) курсовое лечение. Многократные пункции и катетеризации периферических вен сопряжены с раздражением сосудистой стенки, флебитами/флеботромбозами, некрозом тканей при случайной экстравазации ряда лекарственных средств и, как следствие, снижением качества
в Кузбассе
Medicine
in Kuzbass
T. 13 № 4 2014
55
