CC BY
47
ВАСЕНИНА Е.Д.1, ЖЕСТИКОВА М.Г.2, ГУТОРОВА Д.А.3, ВАСЕНИНА Е.Е.4, ЛЕВИН О.С.4, КОМИССАРОВА С.Д.1
1 Городская клиническая больница № 2 Святого великомученика Георгия Победоносца, 2Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей,
г. Новокузнецк
3Госпиталь ветеранов войн № 1,
4Российская медицинская академия последипломного образования,
г. Москва
КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ ГОСПИТАЛЕЙ
УЧАСТНИКОВ ВОЙН
Тенденция к увеличению продолжительности жизни населения связана с увеличение риска когнитивных нарушений в популяции. Пациенты госпиталей ветеранов войн, как правило, лица старше 80 лет, соответственно имеют высокий риск развития деменции. Из 44 пациентов терапевтических отделений госпиталя ветеранов войн города Новокузнецка деменция была выявлена у 29,5 % больных. В сравнении с данными, полученными на аналогичной выборке в г. Москве, у пациентов госпиталя г. Новокузнецка отмечалась тенденция к более низким оценкам нейропсихологических шкал с более выраженными дизрегуляторными нарушениями.
Ключевые слова: деменция; ветераны; пожилая популяция; нейропсихологические шкалы.
VASENINA E.D.1, ZHESTIKOVA M.G.2, GUTOROVA D.A.34, VASENINA E.E.4, LEVIN O.S.4, KOMISSAROVA S.D.1
1City Clinical Hospital N 2,
2Novokuznetsk State Institute of Postgraduate Medicine, Novokuznetsk 3Hospital of Veterans of War N 1,
4Russian Medical Academy of Postgraduate Educational Studies,
Moscow
COGNITIVE IMPAIRMENTS IN PATIENTS OF HOSPITALS OF VETERANS OF WARS
As the population world wide continues to age, the number of individuals at risk cognitive impairments will also increase, particularly among the very old. Patients of hospitals of veterans of wars are more senior than 80 years (old-old population), and respectively have a great risk of development dementia. Prevalence of dementia was 29,5 % among the patients of therapeutic units of hospital of veterans of wars (Novokuznetsk). The tendency of lower scores neuropsychological scales with more severe disexecutive disturbances were applied in our study in comparison with the data obtained on similar selection in Moscow.
Key words: dementia; veterans; old-old population; neuropsychological scales.
19
В России, как и во всем мире, существует тенденция к постарению населения, что неминуемо приводит к росту заболеваний, ассоциированных с возрастом. Проблема когнитивного снижения (деменции) к настоящему моменту приобрела масштабы социальной катастрофы и продолжает набирать обороты, охватывая пожилое населения уже в масштабах пандемии, так, в 2050 году ожидается увеличение количества пациентов с деменцией в 4-5 раз
[3, 6].
статуса (MMSE) (Folstein et al, 1975) [5]; Монреальская шкала когнитивной оценки (MoCА) (Nasreddine Z., 2003) [7]. Умеренное когнитивное расстройство и деменция выставлялись соответственно критериям Международной американской ассоциации неврологов (AAN), 2010 года.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Структура заболеваемости в неврологическом отделении ГВВ за последние 6 лет представлена в таблице 1.
Таблица 1
Структура заболеваемости (по данным отчетов)
Наименование 2008 2009 2010 2011 2013 2014
Заболевание периферической нервной системы 1,0 1,2 1,9 0,8 0,6 0,9
Остеохондрозы и др.дорсопатии 11,6 11,8 12,9 11,4 22,8 11,9
ЦВБ 79,8 79,9 79,2 80,2 73,2 81,5
Травматические заболевания 6,0 6,4 5,9 6,9 1,7 2,8
Наследственно-дегенеративные 1,6 0,5 - 0,6 1,7 2,9
Госпитали для ветеранов войн является не только медицинскими, но и социальным учреждениями и имеют ряд особенностей. Во-первых, это учреждение гериатрического профиля и чаще всего контингент пациентов составляют люди старше 80 лет. Учитывая достаточно узкий контингент обслуживания, небольшое количество прикрепленных ветеранов, все пациенты госпиталя проходят курсы стационарного лечения 1 или 2 раза в год. Многие из них одиноки, часть испытывает трудности с передвижением, поэтому и на амбулаторном этапе они чаще всего следуют рекомендациям, полученным при выписке из госпитальных отделений, не посещая районные поликлиники. Таким образом, госпитали являются неотъемлемой частью жизни большинства ветеранов и, зачастую, обеспечивают не только стационарное, но и частично амбулаторное ведение таких пациентов, учитывая частые госпитализации и постоянное наблюдение за больными.
Учитывая, что основной контингент пациентов госпиталя составляют лица старше 80 лет, а также четкую взаимосвязь деменции и УКР с увеличением возраста, целью нашей работы явилась оценка когнитивных нарушений у пациентов госпиталя ветеранов войн.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В исследование были включены 44 пациента, находящихся на лечении в неврологическом, терапевтическом и кардиологическом отделениях госпиталя ветеранов войн (ГВВ) г. Новокузнецка, из них 30 женщин и 14 мужчин. Средний возраст пациентов составил 84,2 ± 3,5 лет.
Всем больным проводилось клинико-неврологическое исследование, а также нейропсихологическое тестирование: краткая шкала психического
Всем больным было проведено нейропсихологическое тестирование с использованием основных шкал для оценки когнитивных функций. Cредняя оценка Шкалы краткого исследования психического статуса (MMSE) оказалась достаточно высокой (25,5 ± 2,8), однако разброс оценок был представлен широким диапазоном от 16 до 30, таким образом у части пациентов в соответствии с клинической картиной и анамнестическими данными могла быть диагностирована деменция (при оценке 24 балла и ниже) (рис. 1). Монреальская когнитивная шкала (МоСА), в отличие от шкалы MMSE чувствительна для выявления в целом значимых когнитивных нарушений (УКР или деменции), однако не позволяет их дифференцировать, так как обладает низкой чувствительностью и специфичностью для выявления деменции. Диагностически значимым является оценка ниже 26 баллов [7].
По шкале МоСА оценку ниже 26 баллов имели 43 пациента из 44, однако и у оставшегося пациента было выявлено значимое отклонение по регуляторным функциям от возрастной нормы, что свидетельствует о достоверном нарушении когнитивных функций в исследуемой группе пациентов. По шкале MMSE оценку 24 балла и ниже имели 15 пациентов из 44 (34,1 %), что позволило с определенной долей вероятности предположить у них наличие деменции [5].
В результате сопоставления полученных в ходе нейропсихологического тестирования данных с данными анамнеза и информацией о на-личии/отсутствии ограничения функциональной активности, а также учета динамики когнитивного снижения, пациенты по степени выраженности когнитивного дефицита были разделены следую-
20
КЛИНИЧЕСКИЕ И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ, ОТНОСЯЩИХСЯ К КОНТИНГЕНТУ ОСОБОГО ВНИМАНИЯ
Рисунок 1
Диаграмма размаха оценок шкалы MMSE и MoCA
щим образом: с деменцией — 13 чел., с УКР — 31 чел.
Таким образом, все пациенты, находившиеся на лечении в ГВВ, имеют значимое когнитивное снижение от возрастной нормы. С учетом критериев УКР и деменции Международной американской ассоциации неврологов (AAN), 2010 года, из группы пациентов, набравших 24 балла и ниже по шкале MMSE у 2-х пациентов не было выявлено значимого отклонения в функциональном статусе, поэтому они были отнесены в группу УКР. Процент пациентов с деменцией по итоговым данным составил 29,5 %.
Мы сопоставили данные, полученные в ходе нашей работы, с результатами нейропсихологического обследования пациентов аналогичной возрастной группы в Центральном округе Российской федерации (Госпиталь ветеранов войн № 1, г. Москва) (табл. 2).
Достоверной разницы по полученным данным выявлено не было, однако отмечена четкая тенденция при сопоставимости прочих показателей к более низкой оценке МоСА (рис. 2).
ОБСУЖДЕНИЕ
Пациенты госпиталей ветеранов войн являются контингентом особого значения и группой риска по развитию когнитивного снижения,од-нако, часто эти нарушения являются не вери-
фицированы и, соответственно, не проводится мероприятий по их коррекции. По результатам нашей работы процент пациентов с выраженными когнитивными нарушениями (деменцией) составил 29,5 % больных, остальные имели УКР. Показатель распространенности деменции в ГВВ г. Новокузнецка оказался несколько выше в сопоставлении с данными мировой статистики. По данным A.O. Beske и F. Kern, частота деменции в возрастной группе 80-84 лет 13,1 %, 85-90 лет — 22,1 %, а у пациентов возраста 90-94 лет — 31,7 % [4]. В структуре нозологических диагнозов ГВВ Новокузнецка подавляющему числу пациентов выставляется диагноз церебро-васкулярного заболевания. Ведущей причиной развития деменции и части УКР (амнестического типа) является болезнь Альцгеймера, на долю которой приходится около 60 % [2], при этом процент «чистых» сосудистых причин составляет только 10-12 % [1]. Учитывая процент пациентов с деменцией (29,5 %), выявленных по результатам нашей работы, можно было предположить, что доминирующее большинство этих случаев и части УКР представлено нейродегенеративной патологией. Однако при анализе структуры заболеванемости в ГВВ г. Новокузнецка за последние 5 лет выявленный процент дегенеративной патологии оказался крайне низким (от 0,5 % до 2,9 %), причем к этой же группе относились и нозологии с преи-
Таблица 2
Сравнение оценок нейропсихологических шкал у пациентов госпиталей ветеранов войн
г. Новокузнека и г. Москвы
ГВВ Москва (n = 39) ГВВ Новокузнецк (n = 44)
Возраст 84,9 ± 4,5 84,2 ± 3,5
MMSE общ. 25,9 ± 3,6 25,5 ± 2,8
MoCA общ. 19,3 ± 3,7 18,4 ± 3,9
21
Рисунок 2
Оценка Монтреальской когнитивной шкалы (МоСА)
в 2-х группах
МоСА по группам
мущественно моторными симптомами (напр., болезнь Паркинсона — G30), что не соответствует современным представлениям о распространенности этих нозологий и обусловливает необходимость пересмотра подходов к диагностики нейродегенеративной патологии в условиях неврологической службы г. Новокузнецка.
При сравнении полученных нами результатов с оценкой нейропсихологических тестов пациентов ГВВ № 1 г. Москвы, при сопоставимом возрасте больных не было получено достоверно значимой разницы в итоговых баллах шкал MMSE и МоСА, однако отмечена тенденция к более низким оценкам и той и другой шкалы, более выраженная по данным Монреальской когнитивной шкалы, что, возможно, связано с большей направленностью шкалы на дизрегуляторные нарушения, по сравнению с MMSE. Наметившаяся тенденция требует проверки на большей выборке больных с учетом сопутствующей патологии (артериальная
гипертензия, сахарный диабет и.т.д.), получаемой терапии, а также с применением более развернутых тестов для оценки нейропсихологических функций.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Васенина Е.Е. Ингибиторы холинэстеразы в лечении смешанной деменции //Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. 2013. Т. 113. № 7-2. С. 98-103.
2. Васенина Е.Е., Левин О.С. Особенности применения трансдермальной формы ривастигмина при болезни Альцгеймера //Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2012. № 3. С. 96-99.
3. Левин О.С. Диагностика и лечение деменции в клинической практике. - М., «МЕДпресс-информ», 2010. -255 с.
4. Beske А.О., Kern F. Entwicklung der Zahl von Demenzpatienten in Deutschland bis zum Jahr 2030. IGSF Kiel, 1999.
5. Folstein M.F., Folstein S.E., McHugh P.R. Minimental state. A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician //J. Psychiatr. Res. - 1975. - V. 12(3). - P. 189-198.
6. Kukull W.A., Ganguli M. Epidemiology of dementia: concepts and overview //Neurol. Clin. - 2000. - V. 18(4). - P. 923-925.
7. Nasreddine Z.S., Phillips N.A., Bedirian V. et al. The Montreal Cognitive Assessment, MoCA: a brief screening tool for mild cognitive impairment //J. Am. Geriatr. Soc. -2005. - V. 53(4). - P. 695-699.
22
КЛИНИЧЕСКИЕ И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ, ОТНОСЯЩИХСЯ К КОНТИНГЕНТУ ОСОБОГО ВНИМАНИЯ
