CC BY
46
УДК 616.8 - 009:616.831 - 005
КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ
С ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
М.А. Ливиненко, А.С. Котов1
ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», Москва
Обследованы 45 больных: из них 25 перенесли нарушение мозгового кровообращения, 20 — с хронической ишемией головного мозга. В 1-й группе у 11 больных были умеренные когнитивные расстройства, у 4 — сосудистая деменция легкой степени, у 10 — умеренной степени. Во 2-й группе у 7 пациентов было умеренное когнитивное расстройство, у 5 — болезнь Альцгеймера, у 3 — смешанная деменция (сосудистая и альцгеймеровская), у 5 — сосудистая деменция легкой степени. Для лечения сосудистых когнитивных нарушений применяли гидрохлорид мемантина, болезни Альцгеймера — ингибиторы ацетилхолинестеразы. Подчеркивается необходимость детального клинического и нейропсихологического обследования пациентов с когнитивными нарушениями, раннего патогенетического лечения, устранение факторов риска.
Ключевые слова: когнитивные нарушения, сосудистая деменция, болезнь Альцгеймера, нейропсихологическое тестирование, диагностика, лечение
Key words: cognitive impairment, vascular dementia, Alzheimer's disease, diagnosis, treatment
Цереброваскулярные болезни — одна из ведущих причин инвалидизации и смертности населения в развитых странах мира [1]. Учитывая распространенность данной патологии и стремительное старение населения в популяции, цереброваскулярные болезни представляют собой актуальную проблему [2,4]. Среди различных неврологических проявлений, развивающихся вследствие сосудистых поражений головного мозга, особое место занимают нарушения когнитивных функций, которые в значительной степени снижают качество жизни больного, приво-
1 Котов Алексей Сергеевич. Тел.: 8-926-284-81-15. E-mail: [email protected].
дя к нарушению социальной и профессиональной деятельности, а также к зависимости от окружающих [3,5]. Своевременная диагностика когнитивных расстройств и раннее начало терапии позволяет замедлить прогрессирование заболевания и отсрочить проявление деменции.
Цель работы: повысить эффективность диагностики и лечения когнитивных нарушений у больных с цереброваскулярной патологией.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Обследованы 45 больных с цереброваскуляр-ными заболеваниями, средний возраст 48—80 лет (64,3 ± 1,4 года). 1-я группа — 25 больных, которые перенесли нарушение мозгового кровообраще-
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 7-8, 2014
ния, подтвержденное с помощью нейровизуализации. 2-я группа — 20 больных с хронической ишемией головного мозга и отсутствием постинсультных изменений на МРТ. При обследовании больные жаловались на снижение внимания, быструю утомляемость, снижение памяти, трудности при усвоении новой информации. Всем больным проведены неврологическое и соматическое обследование, магнитно-резонансная томография головного мозга и нейропси-хологическое тестирование, изучены особенности когнитивного статуса. Исследование когнитивных функций включало: краткую шкалу оценки психического статуса (MMSE), батарею тестов оценки лобной дисфункции (БТЛД), тест рисования часов, Монреальскую шкалу оценки когнитивных функций (МОСА-тест).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
У 11 больных 1 -й группы по результатам нейропсихологического тестирования выявлены умеренные когнитивные расстройства. Оценка по шкале ММБЕ составила в среднем 25,4 ± 0,4 балла, были допущены ошибки при запоминании слов, в серийном счете. БТЛД составила в среднем 18,5 ± 0,3 балла (норма). Данные Монреальской шкалы составили 22,8 ± 0,3 балла, ошибки были в запоминании 5 слов, снижение беглости речи, концентрации внимания, а также трудности в серийном счете. Результаты теста рисования часов у 9 больных — 10 баллов (норма) и лишь у 2 больных — 8 баллов (были небольшие неточности в расположении стрелок).
У 10 больных по результатам исследования когнитивных функций диагностирована сосудистая деменция умеренной степени. Отмечались нарушения исполнительных функций, трудности планирования и выполнения сложных задач, замедление скорости психических процессов, снижение внимания и нарушения памяти. Оценка по шкале ММБЕ составила в среднем 21,6 ± 0,4 балла (ошибки в запоминании слов, в серийном счете, копировании рисунка, неточности ориентировки во времени). БТДЛ составила 14,7 ± 0,5 балла (ошибки в обобщении, беглости речи, в реакции выбора, а также нарушение праксиса). Данные МОСА-теста в среднем составили 15,3 ± 0,4 баллов, были трудности в зрительно-конструктивных навыках (соединении цифр и букв, рисовании часов), нарушение кратковременной памяти (запоминании 5 слов), отмечались и снижение внимания, беглости ре-
чи, ошибки в серийном счете, ориентировке во времени). Тест рисования часов составил в среднем 5,7 ± 0,7 балла.
У 4 больных выявлена сосудистая деменция легкой степени. Оценка по шкале MMSE составила в среднем 24,0 ± 0,4 балла, затруднения и ошибки были в серийном счете, запоминании слов. Результаты батареи тестов лобной дисфункции составили 14,7 ± 0,5 балла, MOCA-тест — в среднем 20,0 ± 0,4 балла (за счет снижения зрительно-конструктивных навыков, снижения памяти, затруднения в серийном счете и беглости речи). Тест рисования часов — 7,8 ± 0,5 балла.
В результате обследования пациентов 2-й группы у 5 больных из 20 (с учетом клинических, нейропсихологических и нейровизуализа-ционных данных) была диагностирована болезнь Альцгеймера, у 3 больных — смешанная деменция (сосудистая и альцгеймеровская), из сопутствующих заболеваний — длительная гипертоническая болезнь, дислипидемия. По данным МРТ — атрофия височно-теменных долей, а также наличие участков лейкоареоза. Оценка по шкале MMSE составила в среднем 23,0 ± 1,3 балла (были трудности в запоминании слов, серийном счете, копировании рисунка). Данные батареи тестов лобной дисфункции в среднем составили 17,7 ± 0,6 балла (снижение беглости речи и концентрации внимания). Результаты MOCA-теста составили 18,0 ± 1,5 балла (нарушения памяти, зрительно-пространственные нарушения, снижение речевой активности, внимания, ошибки в счете, а также в ориентации времени). Тест рисования часов составил 7,5 ± 0,6 балла.
При исследовании когнитивных функций у 5 больных выявлена сосудистая деменция легкой степени. Данные результатов по шкале MMSE составили в среднем 24,0 ± 0,7 балла, затруднения и ошибки были в серийном счете, отмечалось снижение беглости речи. Результаты батареи тестов лобной дисфункции составили 15,6 ± 0,6 балла. MOCA-тест — в среднем 19,0 ± 0,9 балла (за счет снижения исполнительных функций, памяти, затруднений в серийном счете и беглости речи, концептуализации).
У 7 больных диагностировано умеренное когнитивное расстройство. Оценка по MMSE составила в среднем 25,3 ± 0,7: БТЛД - 17,6 ± 0,4 балла, МОСА-тест — 20,8 ± 1,0 балла. Тест рисования часов — 8,3 ± 0,4 балла.
В среднем длительность исследования когнитивных функций у всех больных составила от 30 до 50 минут.
Нейропсихологическое тестирование является объективным методом диагностики когнитивных расстройств, но наиболее полное представление о структуре и выраженности когнитивных нарушений, разумеется, формируется при подробном изучении и сопоставлении жалоб самого больного, данных нейропсихологического тестирования и информации, полученной от родственников или лиц, находящихся в постоянном контакте с больным.
Больным с сосудистой деменцией и умеренными когнитивными расстройствами с целью коррекции когнитивных нарушений назначался гидрохлорид мемантина. Препарат блокирует патологическую активацию NMDA-рецепторов и замедляет прогрессирование нейродегенератив-ных процессов, оказывает нейромодулирующее действие, способствуя нормализации психической активности, улучшает память, повышает способность к концентрации внимания. Больным с болезнью Альцгеймера назначали ингибиторы ацетилхолинэстеразы, повышающие уровень ней-ромедиатора ацетилхолина в организме путем блокады его расщепления ацетилхолинэстера-зой. Поэтому усиление ацетилхолинергической нейротрансмиссии на фоне приема ингибиторов ацетилхолинэстеразы сопровождается улучшением памяти, внимания и запоминания новой информации. Больным с легким когнитивным расстройством применяли нейропротекторную терапию.
ВЫВОДЫ
Проведенное исследование еще раз продемонстрировало важность использования нейропси-хологических тестов при цереброваскулярных болезнях. Скрининговые когнитивные шкалы должны охватывать все когнитивные функции, их необходимо применять для ранней диагностики умеренных когнитивных расстройств и использовать в повседневной клинической практике. Следует отметить, что нейропсихологическое тестирование является объективным методом диагностики когнитивных расстройств, но все же наиболее полное представление о структуре и выраженности когнитивных нарушений формируется при подробном изучении и сопоставлении
жалоб самого больного, данных нейропсихологи-ческого тестирования и информации, полученной от родственников или лиц, находящихся в постоянном контакте с больным. Сосудистые когнитивные расстройства — наиболее значимая причина снижения качества жизни больного. В пожилом возрасте увеличивается риск развития когнитивных расстройств, чаще всего в связи с сосудистыми и нейродегенеративными заболеваниями. У большинства обследованных выявлены сосудистая деменция различной степени и умеренные когнитивные расстройства дизрегулятор-ного (лобного) типа, клинически проявляющиеся нарушением регуляторных функций (планирование и программирование сложных действий, сложности в финансовых операциях (оплата коммунальных счетов, покупок и др.), нарушение праксиса, снижение внимания, памяти, а также поведенческие расстройства. Следует подчеркнуть, что цереброваскулярное заболевание не всегда служит причиной деменции. Так, в нашем исследовании альцгеймеровская деменция (изолированная или в сочетании с сосудистой деменцией) диагностирована у 8 из 20 больных 2-й группы. Не следует забывать о том, что нарушения мозгового кровообращения служат одним из факторов риска болезни Альцгеймера.
Важным принципом ведения больных с когнитивными нарушениями является их ранняя диагностика, установление их причины, а также раннее начало патогенетической терапии и устранение факторов риска. Важный аспект — разъяснение и обучение родственников и лиц, осуществляющих уход, внимательному и корректному отношению к этим больным.
ЛИТЕРАТУРА
1. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Синдром умеренных когнитивных расстройств пожилом возрасте: диагностика и лечение // Руск. мед. журн. 2004. Т. 10. С. 573-576.
2. Левин О.С. Когнитивные нарушения в практике невролога. М., 2006.
3. Парфенов В.А. Дисциркуляторная энцефалопатия: Дифференциальный диагноз и лечение // Клиницист. М.: АБВ-пресс, 2008.
4. Hachinski V., Iadecola C., Petersen R.C. et al. National Institute of Neurological Disorders and Stroke-Canadi-an.Stroke Network vascular cognitive impairment harmonization standards // Stroke. 2006. Vol. 37. № 9.
5. Knopman D.S. Dementia and cerebrovascular disease // Mayo Clin. Proc. 2006. № 81. P. 223-230.
Поступила 28.03.2014
