CC BY
45
I степень
Рис.2. Распределение больных СА по степени АГ
шаговый логистический регрессионный анализ, результаты которого в рейтинговом порядке представлены в табл. 1.
Наиболее значимыми факторами риска АГ у больных СА явились уровень СРБ, системные проявления и продолжительность спондилоартрита более 10 лет, прием глюкокортикоидов и снижение СКФ. Гиперурикемия оказалась значимым предиктором АГ, особенно у боль-
Рис. 3. Распределение больных СА по стадиям АГ.
ных, страдающих псориатическим артритом.
Таким образом, при серонегативных спондилоартритах установлена частота АГ, сопоставимая с общепопуляционными показателями. Наиболее значимыми факторами риска, наряду с традиционными, явились высокая активность и продолжительность СА, гипе-рурикемия, гипертриглицеридемия, снижение СКФ и прием ГК, что необходимо учитывать в клинической практике.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бадокин В.В. К вопросу о классификации псориатиче-ского артрита // Клин. ревматология. - 1995. - №1. - C.53-56.
2. Поддубный Д.А., Ребров А.П. Проблема адекватной оценки кардиоваскулярного риска у больных анкилозирую-щим спондилитом (болезнью Бехтерева) // Украинский рев-матологичный журнал. - 2008. - Т. 31. №1. - С.4-10.
3. Divecha H., et al Cardiovascular risk parameters in men with ankylosing spondylitis in comparison to non-nflammatory control subjects: relevance of systemic inflammation // Clin.Sci. (Lond). - 2005. - Vol. 109. - Р.171-176.
4. Dougados M., et al. The European Spondyloarthropathy Study Group preliminary criteria for the classification of
spondyloarthropathy // Arthritis Rheum. - 1991. - Vol. 34. -P.1218-1227.
5. Gran J.T., Husby G. The epidemiology of ankylosing spondylitis // Semin. Arthritis Rheum. - 1993. - Vol. 22. - P319.
6. Lehtinen K. Mortality and causes of death in 398 patients admitted to hospital with ankylosing spondylitis // Ann. Rheum.
- 1993. - Vol. 52. - P.174-176.
7. Radford E.P., Doll R., Smith P.E. Mortality among patients with ankylosing spondylitis not given X ray therapy // N. Engl. J. Med. - 1977. - Vol. 297. - P.572-576.
8. van der Linder S., Valkenburg H. A., Cats A. Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis // Arthritis Rheum.
- 1984. - Vol. 27. - P.361.
Информация об авторах: 664079, г. Иркутск, м/р Юбилейный,100, ИГИУВ, e-mail: khramtsova_na@mail.ru, Храмцова Наталья Анатольевна - доцент, к.м.н.; Дзизинский Александр Александрович - заведующий кафедрой, член-корр. РАМН, почетный ректор ГИУВа, д.м.н., профессор; Батудаева Татьяна Ивановна - доцент, к.м.н.
ЗДОРОВЬЕ, ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
© АЛЕКСЕЕВА Н.Ю., ГАЙДАРОВ Г.М., ЛАТЫШЕВА Е.А. - 2010
К ВОПРОСУ О НОВЫХ ФОРМАХ ОПЛАТЫ В ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЛЕЧЕБНОПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ
Н.Ю. Алексеева, Г.М. Гайдаров, Е.А. Латышева (Иркутский государственный медицинский университет, ректор - д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра общественного здоровья и здравоохранения, зав. - д.м.н., проф. Г.М. Гайдаров)
Резюме. В статье представлены новые подходы к оплате стационарной помощи, оказываемой в рамках платной медицинской деятельности. Новые варианты оплаты учитывают цель госпитализации и объемы оказанных медицинских услуг.
Ключевые слова: платная медицинская деятельность, стационарная помощь, затраты.
TO THE PROBLEM OF THE NEW FORMS OF PAYMENT OF ENTERPRISE ACTIVITY OF TREATMENT-
AND-PROPHYLACTIC INSTITUTION
N.Y. Alekseeva, G.M. Gaydarov, E.A. Latysheva (Irkutsk State Medical University)
Summary. In the article the new approaches to payment of stationary help rendering within the limits of paid medical activity have been presented. New variants of payment consider the purpose of hospitalisation and volumes of the rendered medical services.
Key words: paid medical activity, the stationary help, expense.
Изучение действующего опыта форм и методов оплаты стационарной помощи при осуществлении учреждениями здравоохранения предпринимательской деятельности свидетельствует о том, что одной из основных причин неэффективной деятельности медицинского учреждения в оказании медицинской помощи на платной основе, является отсутствие новых механизмов возмещения затрат и финансирования стационарной помощи, новых организационно-экономических технологий оценки ресурсоемкости медицинских услуг.
На сегодняшний день в медицинском учреждении доминирующим методом оплаты стационарной помощи в предпринимательской деятельности является оплата за фактические объемы стационарной помощи по законченному случаю госпитализации. При этом единицей оплаты медицинской помощи является пролеченный больной, а форма оплаты медицинской помощи представляет собой раздельное финансирование за проведенные застрахованными койко-дни и не вошедшие в их стоимость сложных и уникальных (дорогостоящих) медицинских услуг по диагностике и лечению [1].
Одним из инструментов, помогающих принимать правильные решения в части управления ресурсами, является экономическая оценка. Она, наряду с другими методами оценки, позволяет найти оптимальное решение рационального использования имеющихся ограниченных материально-технических и трудовых ресурсов с целью получения максимального положительного эффекта для здравоохранения в целом и для медицинского учреждения в частности. Финансовые средства, полученные из всех источников финансирования, - бюджет, обязательное медицинское страхование, доходы от платной деятельности - за оказанные медицинским учреждением услуги, также требуют поиска наиболее оптимальных путей их распределения между различными службами ЛПУ, с учетом их «вклада» в производство медицинской услуги.
Наглядным отображением степени участия различных служб ЛПУ и является расчет стоимости пребывания в стационарном отделении на 1 койко-день для пациентов, получающих
медицинскую помощь на платной основе (из личных средств пациента или средств добровольного медицинского страхования (далее - ДМС)). При этом в качестве базовой себестоимости принимается себестоимость койко-дня, рассчитанная экономическим отделом с применением затратного метода: «затратная цена» + «средние издержки». В основе применяемого метода оценки затрат лежит подход к поэлементному учету затрат и расчета себестоимости койко-дня [1]. В себестоимость койко-дня для пациентов, обслуживаемых на платной основе, рекомендуется включать:
1) прямые издержки: расходы на заработную плату основного персонала (врачебный и средний медицинский персонал); заработную плату прочего персонала (младший медицинский персонал, сотрудники параклинических отделений, административно-хозяйственной части, административно-управленческий персонал); социальные отчисления (26,2%); расходы на продукты питания и приобретение медикаментов;
2) косвенные издержки: общеучрежденческие расходы; местные налоги (2,09%). Размер рентабельности, закладываемой в стоимость одного койко-дня, составляет до 30% от общей его стоимости.
Среди всех вышеперечисленных статей затрат наиболее сложной в части управления со стороны администрации ЛПУ являются расходы по статье «Медикаменты».
Цель исследования провести экономический анализ фактической стоимости стационарного лечения в рамках платной медицинской деятельности и разработать новые формы оплаты за оказываемые медицинские услуги.
Материалы и методы
На базе Клиник ГОУ Иркутского государственного медицинского университета был проведен экономический анализ фактической стоимости 1 койко-дня по медицинским картам стационарных больных, получавших медицинскую помощь в отделениях терапевтического профиля (в частности, в терапевтическом и неврологическом отделениях) по полисам ДМС за период 2008 г. Критериями отбора историй болезни для проведения экономического анализа явились наиболее часто встречаемые нозологические формы и возраст пациентов: например, в терапевтическом отделении - больные 4050 лет с диагнозом «Гипертоническая болезнь»; в неврологическом отделении - больные 40-50 лет с диагнозом «Энцефалопатия».
Результаты и обсуждение
По итогам проведенного в ходе анализа расчета фактической средней стоимости одного койко-дня пребывания в терапевтическом и неврологическом отделениях Клиник были получены следующие данные, представленные в таблице 1.
Прибыль, рассчитываемая как разница полученного дохода и фактического расхода на 1 койко-день, составила 166,6 рублей по неврологическому отделению и 205,9 рублей по терапевтическому отделению. Таким образом, ни одно из этих отделений не получило того уровня рентабельности, который был заложен при калькуляции стоимости койко-дня. Причиной тому стал перерасход на койко-день по двум статьям затрат: на медикаменты и продукты питания.
Фактические затраты по статье «Расходы на продукты питания» превысили запланированные по прейскуранту на 46% в обоих отделениях, а по статье «Расходы на приобретение медикаментов» превысили в терапевтическом отделении - на 30,6%, в неврологическом - на 20% (табл. 1). При этом фактическая структура затрат на 1 койко-день по медикаментам выглядит следующим образом (табл. 2):
Кроме того, при персонифицированном анализе выявлены случаи, когда пациенты, находясь в ста-
Таблица 1
Прейскурантная и средняя фактическая стоимость 1 койко-дня пребывания в терапевтическом и неврологическом отделениях Клиник в 2008 г.
Стационарное отделение Стоимость 1койко-дня (руб.) В том числе:
ст. «Расходы на медикаменты» на 1 койко-день (руб.) ст. «Расходы на питание» на 1 койко-день (руб.)
прейскурант факт прейскурант факт прейскурант факт
Терапевтическое 1 007,00 840,40 250,00 32б,40 б5,00 95,00
Неврологическое 1 1б8,00 9б2,40 250,00 300,10 б5,00 95,00
Таблица 2
Структура средних фактических затрат по статье «Расходы на приобретение медикаментов» на 1 койко-день при лечении пациентов терапевтического и неврологического отделений Клиник
Фактические затраты по медикаментам на 1 койко-день (в среднем) В том числе:
Отделение лабораторно- диагностические исследования лечебные мероприятия
абс. (руб.) отн. (%) абс. (руб.) отн. (%) абс. (руб.) отн. (%)
Терапевтическое 326,40 100% 145,40 44,5% 181,00 55,5%
Неврологическое 300,10 100% 110,30 36,8% 189,80 63,2%
ционаре всего 4 дня, получали только лабораторнодиагностические исследования в расчете на 1 койко-день на сумму 266 руб. в терапевтическом отделении и на сумму 372 руб. в неврологическом отделении, вместо предусмотренных калькуляцией прейскурантных цен 250 рублей на статью «Расходы на медикаменты» в целом, с учетом проведения лечебных процедур. Таким образом, в данных случаях госпитализации, очевидной целью которых явилось обследование и уточнение диагноза, причиной перерасхода по статье «Медикаменты» является большой объем лабораторно-диагностических исследований.
На основе проведенного экономического анализа нами были разработаны и внедрены в начале 2009 г. новые подходы к способам оплаты стационарной медицинской помощи, оказываемой пациентам на их личные средства или в рамках системы добровольного медицинского страхования.
В основе формирования усовершенствованной системы лежит следующая классификация медицинских услуг, оказываемых застрахованным пациентам в профильном отделении:
1. Базовые медицинские услуги (гостиничные услуги и минимальный набор простых услуг диагностики и лечения);
2. Дополнительные медицинские услуги (сложные лечебно-диагностические услуги как элемент высокоспециализированной помощи) [1].
Базовые (минимальные) медицинские услуги, на примере терапевтического и неврологического отделений, включают в себя стандартный комплекс лечебнодиагностических услуг по основному заболеванию: лабораторно-диагностические исследования (клинический анализ крови, общий анализ мочи, некоторые биохимические показатели), ЭКГ, ультразвуковое исследование почек, эхокардиография, холтеровское мо-ниторирование ЭКГ и артериального давления, велоэр-гометрия, консультация кардиолога и офтальмолога, а также простые медицинские процедуры и манипуляции (внутривенные процедуры, внутримышечные инъекции, лечебная физкультура, лечебный массаж и др.).
В перечень дополнительных лечебнодиагностических услуг входят другие биохимические, гормональные и иммунологические исследования, рентгенографические и эндоскопические исследования, функционально-диагностические пробы, консультации специалистов по профилю сопутствующей патологии, а также немедикаментозное лечение (физиотерапевтические процедуры и аппаратолечение: гидромассаж, ванны, электро- и светолечение, теплолечение, лазерная терапия, рефлексотерапия и т.д.).
По каждому из профильных отделений пролеченные пациенты были разделены по категориям с учетом сложности клинического диагноза. В результате были выделены 2 группы пациентов: 1) имеющие основное заболевание - представлено одной нозологической единицей, и 2) имеющие комбинированное заболевание - представлено двумя нозологическими единицами (основное заболевание и фоновое, или конкурирующее, или сочетанное заболевание), что отягощает течение и прогноз основного заболевания.
В каждой группе был определен набор базовых и до-
полнительных медицинских услуг, оказанных пациенту, а также частота их применения. На основе себестоимости каждой из медицинских услуг, отражающей ресурсоемкость и сложность выполнения процедуры, была составлена калькуляция стоимости одного койко-дня стационарного лечения в профильных отделениях Клиник и определены различные варианты оплаты медицинской помощи, оказываемой на платной основе.
Таким образом, были предусмотрены 2 варианта оплаты получаемой медицинской помощи. I вариант оплаты включает:
1) фиксированную сумму за стандартный (минимальный) набор базовых лабораторно-диагностических исследований при основном заболевании (согласно утвержденному прейскуранту цен на простые медицинские услуги)и
2) сумму, рассчитанную как произведение количества проведенных в стационаре койко-дней и стоимости одного койко-дня с учетом затрат только на медикаментозное лечение, без учета лабораторно-диагностических исследований;
II вариант оплаты включает стоимость лечения, рассчитанную по стоимости одного койко-дня с предоставлением дополнительных лечебно-диагностическими услуг с учетом количества проведенных койко-дней.
Так, в соответствии с разработанными в Клиниках медико-экономическими стандартами по различным нозологическим формам было рассчитано, что расходы на минимальный, обязательный при лечении основной патологии, набор лабораторно-диагностических исследований в среднем составляют 473 рубля в неврологическом отделении и 655 рублей в терапевтическом отделении. Предварительный экономический анализ показал, что, используя данный способ оплаты, прибыль увеличивается по терапевтическому отделению на 9,1% (или на 76 руб.), по неврологическому отделению - на 5,5% (или на 51 руб.).
Заключение: На основе разработанных вариантов оплаты стационарной помощи, в I квартале 2009 г. в Клиниках были утверждены новые прейскурантные цены на оказание стационарной медицинской помощи, оказываемой в рамках ДМС и за счет личных средств граждан:
1.1. стоимость койко-дня со стандартным (базовым) набором лечебно-диагностических манипуляций:
1.1.1. с учетом затрат на питание,
1.1.2. без учета затрат на питание;
1.2. стоимость койко-дня с дополнительными лечебно-диагностическими манипуляциями:
1.2.1. с учетом затрат на питание,
1.2.2. без учета затрат на питание.
Ежемесячно проводимый в Клиниках экономический анализ расхода финансовых средств показал, что после внедрения новых подходов к оплате стационарной помощи за период П-ГУ квартал 2009 г. при лечении пациентов на платной основе случаев превышения предусмотренного калькуляцией расхода финансовых средств выявлено не было. Это свидетельствует о рациональности и экономической эффективности введенной системы оплаты медицинской помощи и необходимости дальнейшего ее совершенствования.
С целью предсказуемости затрат при оказании медицинской помощи по ДМС как для самого медицинского учреждения, берущего на себя нагрузку по лечению, так и для страховых компаний, в настоящее время признается необходимым установление единых тарифов. Данные тарифы должны предусматривать дифференцированные нормативы финансовых затрат с учетом
диагноза, стандарта обследования и лечения не только основного, но и сопутствующих заболеваний (осложнений основного заболевания) [1,2].
Таким образом, существующая система финансирования оплаты стационарной помощи через систему ДМС должна быть изменена на нормативную систему
ЛИТЕРАТУРА
1. Мартынчик С.А., Тимчинский Д.Л., Мартынчик Е.А. Механизмы возмещения затрат и финансирования стационарной помощи на конечный результат - пролеченного больного в добровольном медицинском страховании // Менеджер
оплаты для достижения следующих целей: обеспечения предсказуемости затрат, рационального использования имеющихся ресурсов, сохранения и развития преемственности и экономической целесообразности медицинской помощи, эффективности взаимодействия между участниками.
здравоохранения. - 2009. - №1. - С.15-21.
2. Кучеренко В.З., Соколов А.Г., Мартынчик С.А. Основные направления модернизации рынка медицинского страхования // Экономика здравоохранения. - 2008. - №3. - С.24-32.
Информация об авторах: 664 003 г.Иркутск, бул.Гагарина, 18, Клиники ГОУ ВПО ИГМУ Росздрава, тел.: (3952) 24-34-73, 2039-42, e-mail: fkstat@yandex.ru, Гайдаров Гайдар Мамедович - заведующий кафедрой, профессор, д.м.н.;
Алексеева Наталья Юрьевна - доцент кафедры к.м.н., заместитель главного врача по организации деятельности в системе медицинского страхования; Латышева Елена Алексеевна - ассистент, врач-статистик
© ГРАВЧЕНКО Л.А., ГЕЛЛЕР Л.Н. - 2010
ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ РАЦИОНАЛЬНОГО АССОРТИМЕНТА И СТЕПЕНИ ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ДОСТУПНОСТИ ГОРМОНАЛЬНЫХ СРЕДСТВ КОНТРАЦЕПЦИИ
Л.А. Гравченко, Л.Н. Геллер (Иркутский государственный медицинский университет, ректор - д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра управления и экономики фармации, зав. - д.ф.н., проф. Л.Н. Геллер)
Резюме. Формирование оптимального ассортимента контрацептивных средств (КС), применяемых для обеспечения репродуктивного здоровья женщин, проведено с использованием методического подхода, который базируется на сочетании фармакоэкономического, маркетингового и социологического методов. Проведена маркетинговая оценка ассортимента КС, представленных на территориальном фармацевтическом рынке, определены маркетинговые показатели ассортиментного контура КС. С применением фармакоэкономического анализа установлена ценовая составляющая данных товарных позиций, рассчитаны средние цены на КС и экономическая доступность гормональной фармакотерапии.
Ключевые слова: фармакоэкономический анализ, фармацевтический рынок, гинекологические заболевания, контрацептивные средства.
PHARMACOLOGICAL AND ECONOMIC ANALYSIS OF RATIONAL ASSORTMENT AND DEGREE OF ECONOMIC ACCESSIBILITY OF CONTRACEPTIVE HORMONAL AGENTS
L.A. Gravchenko, L.N. Geller (Irkutsk State Medical University)
Summary. Formation of optimum range of contraceptive agents (CA), applied to maintenance of reproductive health of women, was conducted with the use of methodological approach based on combining pharmacological and economic marketing and sociologic methods. The marketing estimation of СА assortment of the territorial pharmaceutical market has been carried out, marketing indicators of СА assortment contour have been determined. By means of pharmacological and economic analysis the price component of mentioned agents positions was fixed, the average prices for СА as well as economic accessibility of hormonal pharmacotherapy have been estimated.
Key words: pharmacological and economic analysis, pharmaceutical market, female disorders, contraceptive agents.
Показатели экономической оценки эффективности контрацепции и фармакотерапии гинекологических заболеваний в настоящее время выступают в качестве критериев, которые позволяют выбрать наиболее приемлемый способ контрацепции и лечения с учетом его эффективности и экономической доступности. При оценке тех или иных средств контрацепции и лечения врача-гинеколога традиционно интересуют, прежде всего, эффективность, безопасность, частота назначения, отсутствие побочных действий и стоимость. Эффективность и безопасность КС постоянно находятся в фокусе внимания исследователей, а параметр стоимость, практически не исследуется и не обсуждается. Это происходит потому, что под стоимостью контрацепции и лечения часто понимается лишь стоимость ЛС в аптеке. На самом деле, анализ стоимости и сравнение экономической целесообразности контрацепции и лечения гинекологических заболеваний (ГЗ) требуют не только глубокого и полного исследования затрат, но и результативности контрацепции и лечения. Подобной
сочетанной оценкой эффективности и стоимости контрацепции является фармакоэкономика.
Целью исследования явилось проведение фармакоэ-кономического анализа эффективности применения и степени экономической доступности контрацептивных средств.
Материалы и методы
Объектами исследования явились данные официальных источников информации по ЛС (Государственный реестр ЛС 200S-2008 гг., региональная компьютерная программа «Фарм-Командир», прайс-листы фирм, являющихся основными поставщиками ЛС, результаты контент-анализа амбулаторных карт 2S8 респондентов-женщин репродуктивного возраста и анкетирования 2S0 врачей-гинекологов областного, городского перинатальных центров, ЛПУ). В ходе исследования применялись методы фармакоэкономического анализа (анализ минимизации затрат (cost minimizing analysis-CMA),
