CC BY
21
барабанная бороздка. Барабанное кольцо не срастается с каменистой частью и в области ривине-вой вырезки не замкнуто, поэтому в верхнем отделе барабанной перепонки и наружного слухового прохода существует наличие большого "разрыва" барабанного кольца, через который клетки кожного эпителия могут проникать в барабанную полость. Толщина слоев в верхних квадрантах барабанной перепонки у эмбрионов в 1,2-2,5-3 раза больше, чем у взрослых. Это связано с хорошо развитым кожным эпителием, который образует 2-3 сосковидных выроста в сторону наружного слухового прохода. Нижние квадранты барабанной перепонки самые тонкие и толщина их уменьшается до 77,5±2,5 мкм. Кожный эпителий, переходя с наружного слухового прохода на барабанную перепонку, образует по краям складки, которые не доходят до барабанного кольца: у эмбриона 40 мм - 240 мкм, спереди и сзади; у эмбриона 73 мм - 280 мкм спереди и 150 мкм сзади; у плодов 195 мм - 277 ,5±22,5 мкм спереди и 595±5,0 мкм сзади - в срезах на уровне конца рукоятки молоточка, а в срезах еще ниже это расстояние составляет: спереди - 350 мкм, а сзади - 495±5,0 мкм; у плода 243 мм - до 425±15,0 мкм. Длина слоя кожного эпителия, покрывающего барабанную перепонку, у эмбриона 21 мм составляет 495 мкм, у эмбриона 40 мм - 840 мкм, у эмбриона 73 мм - 2245 мкм; у плодов 195 мм - 5600 мкм, у плода 243 мм - 7875±15,0 мкм. У плодов все слои барабанной перепонки выражены достаточно хорошо. Слой кожного эпителия самый толстый и у плодов 9-ти месяцев и новорожденных его толщина порой достигает 800,0 ± 50,0 мкм.
Перед барабанной бороздкой большая часть радиального слоя веерообразно расширяется и направляется в бороздку, часть волокон идет с внутренней стороны барабанного кольца, тогда как с наружной его стороны идет небольшой слой рыхло расположенных волокон. Конец рукоятки молоточка в центре барабанной перепонки срастается с наружным слоем радиальных волокон и образует углубление внутрь - пупок. Толщина слоя радиальных волокон у рукоятки молоточка составляет 265,0±5,0 мкм. Слой круговых волокон толщиной от 40,0 до 55,0 мкм у плодов разного возраста отчетливо выражен по краю барабанной перепонки. Слизистая оболочка барабанной перепонки у эмбрионов более четко определяется в переднем отделе и в области рукоятки молоточка. У плодов от 4-х до 9-ти месяцев толщина слизистой оболочки находится в пределах от 6,0 ± 2,0 до 13,0 ± 5,0 мкм. Ненатянутая (обвислая) часть барабанной перепонки. Формирование ненатянутой части непосредственно связано с развитием барабанного кольца, чешуи височной кости и образованием барабанной бороздки. Более отчетливо обвислая часть выражена к концу 3-го месяца и представлена снаружи кожным эпителием, изнутри - слизистой оболочкой, а между ними слоем рыхлой клетчатки и слоем рыхло расположенных ретикулиновых и эластических волокон толщиной до 182,5±27,5 мкм.
У плодов от 4-х до 6-ти месяцев толщина ненатянутой части колеблется от 565,0 ± 5,0 до 750,0 ± 70,0 мкм и книзу уменьшается до 357,5 ± 12,5 мкм. К концу внутриутробного периода толщина обвислой части увеличивается до 810,0 ± 30,0 - 915,0 мкм, а книзу она снижается до 450,0 ± 5,0 -710,0 ± 10,0 мкм. Высота ненатянутой части достигает 860,0±20,0 мкм, что составляет примерно 1/10 часть высоты барабанной перепонки. У плодов 9-ти месяцев и новорожденных человека размеры барабанной перепонки соответствуют ее размерам у взрослых и составляют: высота 8,06 ± 0,02 - 9,02 ± 0,01 мм, а поперечник - 8,1±0,1 мм. Площадь барабанной перепонки равна: у плодов 4-х месяцев 13,3 мм , что превышает площади овального окна в 3,6 раза, а круглого окна - в 7,6 раза в этом возрасте; у новорожденных - 73,9 мм2 или больше площади овального окна в 18 раз и круглого окна - в 14,6 раза. Барабанная перепонка с горизонтальной плоскостью образует угол, величина которого увеличивается с возрастом от 10-11 до 30 у новорожденных. Характерно, что кровеносные сосуды барабанной перепонки имеют извилистый ход, соединяются между собой "конец в конец", а также поперечными или косыми анастомозами с образованием узких, замкнутых сосудистых петель.
Таким образом, впервые установлено, что в формировании радиальных волокон барабанной перепонки принимают участие: I) волокна ненатянутой части; 2) наружные волокна передней связки молоточка; 3) наружные волокна задней связки молоточка. Размеры барабанной перепонки к моменту рождения почти такие же, как и у взрослого человека.
УДК 616.89
К ВОПРОСУ О НЕДОБРОВОЛЬНОЙ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В ПСИХИАТРИЧЕСКИЙ СТАЦИОНАР С. В. Ваулин, Ю. В. Боброва
Смоленская государственная медицинская академия
Психические расстройства приводят к нарушению социального функционирования личности, иногда полностью лишая ее способности принимать осознанные решения, что может сделать больного опасным как для себя, так и окружающих. В силу чего психиатрическая помощь связана с возможным ограничением личной свободы пациента и применением к нему недобровольных
мер. Последовательность и порядок действий врача-психиатра в таких случаях регламентируются статьями 23, 24, 29 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Основная нагрузка по оказанию недобровольной психиатрической помощи приходится на врачей-психиатров скорой медицинской помощи (СМП) и психиатрических стационаров (общего или специализированного типа). Врачи специализированной бригады СМП осуществляют недобровольное психиатрическое освидетельствование (ст.23), решают вопрос о необходимости недобровольной госпитализации (ст.29-а), а также проводят психофармакотерапию по неотложным показаниям.
Амбулаторное лечение проводится в основном по просьбе или с согласия пациента, или его законного представителя, при этом психическая дезадаптация должна носить непатологический характер. В некоторых случаях, особенно при принудительном амбулаторном лечении (определенным судом), когда невозможны постоянное наблюдение за пациентом, назначение необходимых доз психотропных препаратов (вероятность побочных эффектов), отсутствует контроль над приемом лекарственных средств, необходимым является оформление через суд недобровольной госпитализации и лечения. Таким образом, недобровольная госпитализация в психиатрический стационар является важной мерой неотложной психиатрической помощи. В процессе ее пациент неоднократно освидетельствуется несколькими врачами-психиатрами. Это позволяет в короткие сроки (48 часов) объективно оценить его статус и выбрать адекватный метод лечения. Следует отметить, что решение врача, ранее освидетельствовавшего пациента не является обязательным для врачей-психиатров, осматривающих пациента позднее, т.к. врач-психиатр независим в своих решениях при оказании психиатрической помощи (ст.21). Обязательным условием для применения медицинских мер без согласия является наличие у пациента тяжелого психического расстройства.
За период с января по декабрь 2001 года в Смоленскую областную клиническую психиатрическую больницу поступило 510 пациентов, в отношении которых врачом-психиатром приемного отделения была оформлена недобровольная госпитализация (ст.29). Однако лишь в отношении 385 (75,5%) из них была получена санкция судьи на недобровольную госпитализацию и лечение (ст.35). Как правило, отсутствие на момент комиссионного осмотра у части пациентов оснований для оформления недобровольной госпитализации было связано со своевременным и адекватным применением психотропных средств, либо ограничением у этих лиц психических расстройств ситуационными аффективными и поведенческими реакциями. Кроме того, как показала практика, в каждом случае необходимо уточнение психического статуса, что позволяет исключать возможную диссимуляцию психопатологических переживаний. В таких ситуациях следует опираться на косвенные признаки: высказывания пациента, особенности его поведения, имеющиеся аффективные расстройства. Практика показывает целесообразность продления недобровольного пребывания пациента в психиатрическом стационаре до 10 суток в случаях кратковременных психозов (напр., алкогольного делирия, сумеречного помрачение сознания и т.п.) на основании заключения комиссии врачей-психиатров без постановления суда. Это позволит облегчить работу врачей-психиатров и, в то же время, не даст возможностей для злоупотреблений в силу яркости и выраженности названных психопатологических расстройств.
При решении вопроса о недобровольной госпитализации необходим индивидуальный подход к пациенту. Если психические расстройства ограничиваются ситуационными аффективными и поведенческими реакциями, возможно проведение лечения в амбулаторных условиях, поскольку сама госпитализация в психиатрический стационар может явиться психотравмирующим (суицидо-генным!) фактором.
УДК 616.891.44
ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ В ПСИХИАТРИЧЕСКИЙ СТАЦИОНАР В СВЯЗИ С ПАРАСУИЦИДОМ С. В. Ваулин
Смоленская государственная медицинская академия
Проанализированы случаи госпитализаций по неотложным показаниям в Смоленскую областную клиническую психиатрическую больницу (СОКПБ) в связи с предпринятой суицидальной попыткой. За первое полугодие 2001 года поступило 46 суицидентов (24 мужчины и 22 женщины). Большинство госпитализаций суицидентов в психиатрический стационар осуществлялась силами бригад скорой медицинской помощи (84,8%). В остальных случаях суициденты доставлялись в приемный покой СОКПБ родственниками или сослуживцами. Пациентов, самостоятельно обратившихся за стационарной психиатрической помощью, в ближайшем постсуицидальном периоде не зарегистрировано. Переведено из других ЛПУ - 3 человека. Впервые поступило в психиатрический стационар 78,3% суицидентов (17 мужчин, 19 женщин), повторно 10 человек (7 мужчин и 3 женщины). Средний возраст всех суицидентов составил 35,7 ± 1,3 лет. Возрастной диапазон ши-
