CC BY
36
90
Вестник хирургии Казахстана №2, 2012
К вопросу о гипогалактии
Пышнограева В.В., Альмурзаева К.К., Антонова Г.Л., Возная Ю.О., Кененбаева С.М. ТОО «Медикус Центр», ГПНЦ, № 5 РД г. Алматы
Рациональное питание предусматривает, в первую очередь, вскармливание детей первого года жизни грудным молоком матери. Уникальность грудного молока состоит в том, что это - наиболее здоровая, оптимально сбалансированная природой пища, которая легко усваивается. Оно полностью удовлетворяет все пищевые и энергетические потребности ребенка от рождения и до 5-6 месяцев жизни без каких-либо добавок. В материнском молоке содержится сложнейший комплекс видоспецифичных для материнского организма биологически активных веществ (гормонов, ферментов, факторов роста и дифференцировки тканей, эссенциальных жирных кислот, в частности омега-3, имеющих важнейшее значение для формирования ЦНС, а также таурина, нуклеотидов, факторов иммунитета, бифидус-фактора, олигосахаридов). Этот комплекс оказывает мощное и многогранное адаптивное (регулирующее, стимулирующее, дифференцирующее, защитное, антиинфекционное и противоаллергическое) влияние на организм ребенка в наиболее критический период его жизни и развития. Среди множества проблем грудного вскармливания самой частой является жалоба матери на то, что у нее не хватает молока.
Гипогалактия - это уменьшение объема или продолжительности лактации. Согласно классификации ее разделяют на раннюю и позднюю, первичную и вторичную, истинную и ложную. Ранняя гипогалактия - это недостаток молока в течение 10 дней после родов, поздняя выявляется спустя 10 дней после родоразрешения. Первичная гипогалактия отмечается редко, не более чем у 5% рожениц. Она связана с гормональными нарушениями у матерей с сахарным диабетом, диффузным токсическим зобом, инфантилизмом и др. При этих заболеваниях не осуществляется адекватная нейрогуморальная стимуляция лактации, и молочные железы не продуцируют достаточное количество молока. Вторичная гипогалактия преимущественно связана с неправильно организованным грудным вскармливанием, недоношенностью, инфекционными заболеваниями матери, осложнениями беременности, родов и послеродового периода, нерациональным питанием матери, сильной психической травмой и др. Данное расстройство может вызвать прием некоторых медикаментов, таких как камфора, мочегонные средства, гормональные препараты, подавляющие выработку гормона пролактина, и др. Эта форма гипогалактии в большинстве случаев хорошо поддается коррекции и, если правильно определена и устранена вызвавшая ее причина, то в течение 1-10 дней лактация нормализуется. Все указанные виды вторичной гипогалактии являются истинными и не часто отмечаются среди всех родивших женщин.
В большинстве же случаев имеет место так называемая ложная гипогалактия, при которой в груди у матери вырабатывается достаточное количество молока, но она жалуется на то, что ребенку его не хватает. Основанием для этого мнения матери могут служить такие факты: ребенок беспокоен между кормлениями и часто требует грудь; малыш подолгу сосет грудь и после кормления плачет; ребенок отказывается сосать грудь матери; женщина не чувствует прилив молока и грудь ее всегда мягкая; женщина не может сцедить молоко из груди. Все эти жалобы могут быть связаны как с уменьшением лактации, за счет чего ребенок недоедает, так и с другими факторами.
Поэтому прежде всего нужно выяснить, действительно ли малыш получает мало молока. Самый быстрый метод узнать, хватает ли ребенку молока, - это посчитать, сколько раз за сутки он мочится. Если малыш мочится до 10-15 раз за сутки, моча светлая, почти без запаха, значит, молока хватает. Если же он мочится редко (меньше 6-7 раз в сутки), моча концентрированная, с резким запахом, - значит, ребенок голодает.
Можно также проверить, как малыш прибавляет в весе.
Растет ребенок не равномерно, поэтому масса тела увеличивается тоже не совсем равномерно. Тем не менее в первом полугодии жизни он должен прибавлять не менее 500-600 г за 1 месяц, или 125-150 г за 1 неделю. Чтобы определить, хватает ли малышу грудного молока, нужно взвесить его дважды с интервалом в 1 неделю и определить, сколько он прибавил за это время в весе.
В любом случае, если выявлены признаки недоедания у ребенка, нужно предпринять меры для увеличения лактации. Наиболее доступные методы - это более частое прикладывание ребенка к груди, сцеживание остатков молока после кормления, достаточный отдых матери, методика расслабления и т. д. Обычно через несколько дней ситуация нормализуется и вновь устанавливается динамичное равновесие: потребность малыша - выработка молока в груди матери.
Нужно помнить, что ребенок может получать недостаточное количество молока не только тогда, когда снижена его выработка в молочных железах. Достаточно часто причиной недокорма являются нарушения техники кормления. При этом молока в груди вырабатывается достаточно, но ребенок вследствие каких-то причин не полностью его получает. Это может быть, когда ребенок неправильно приложен к груди и неэффективно сосет молоко; интервалы между кормлениями слишком большие, отсутствует ночное кормление, продолжительность каждого кормления недостаточна; кормление происходит в неспокойной обстановке, мама уставшая, нервничает или раздражена (при этом нарушается процесс выделения молока из молочных желез); снижена активность сосания в связи с необоснованным допаиванием или докормом малыша, особенно из бутылочки; ребенок заболел.
Поэтому, когда мама ощущает, что молока в груди достаточно, и может сцедить его после кормления, а ребенок при этом остается голодным, нужно попытаться выяснить причину и исправить ситуацию.
Если же недоедание ребенка связано не с нарушением техники кормления, а с уменьшением количества вырабатываемого молока, нужно принимать меры для восстановления лактации. Такая ситуация может возникнуть в любой момент - в роддоме в первые дни после родов (особенно если нормальное становление лактации было нарушено - осложнения родов или послеродового периода, тяжелое состояние новорожденного в первые дни), а также при кормлении детей более старшего возраста.
Иногда, чаще у молодых матерей, бывают непродолжительные периоды уменьшения продукции молока - так называемые лактационные кризы. В основе их лежит гормональная перестройка организма в сочетании с повышением двигательной активности женщины, а в некоторых случаях - с усталостью или стрессовой ситуацией. Лактационные кризы чаще всего возникают на 3-6-й неделе, 3, 4 и 7-м месяце лактации. Их продолжительность, как правило, составляет 3-4 дня, они имеют полностью обратимый характер и не вредны для здоровья ребенка. У некоторых женщин в процессе лактации такие кризы отмечаются несколько раз. Голодный криз - ситуация, когда малыш начинает расти очень быстро и ему не хватает того количества молока, которого хватало раньше. Чаще всего это случается на 4-й неделе, а также на 3, 7 и 11- м месяце лактации. Как и лактационный криз, это явление обратимое. Правильные действия, направленные на увеличение продукции молока, и отказ от докорма ребенка обычно помогают справиться с ситуацией, и через несколько дней вновь устанавливается динамичное равновесие между потребностью ребенка в молоке и продукцией его молочными железами.
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
91
Если продукция молока у матери уменьшилась, малыш беспокоен, не наедается, нельзя начинать с докорма искусственной молочной смесью. Кормящая женщина и члены ее семьи должны приложить максимум усилий, чтобы увеличить выработку молока. Мать должна отложить все заботы и домашние дела, отдохнуть, принять теплый душ, хорошо растереть махровым полотенцем спину и плечи, сделать легкую гимнастику. Хорошо, если кто-нибудь из членов семьи сделает ей массаж шеи, затылка и плечевого пояса. Особенно полезен массаж спины вдоль позвоночника на расстоянии 1,5 см справа и слева от него.
Нельзя забывать также о режиме питания матери. Питание и питьевой режим должны быть полноценными, но не чрезмерными. Среди матерей существует мнение, что увеличение количества выпитой жидкости помогает увеличить продукцию молока. Но это не так. Наоборот, чрезмерное употребление жидкости увеличивает нагрузку на организм женщины и может угнетать лактацию. Для лучшей выработки молока можно рекомендовать женщине перед каждым кормлением выпивать чашку (150-200 мл) теплого свежезаваренного чая (лучше - зеленого, не крепкого) с молоком или кисломолочного продукта (кефир, йогурт, простокваша), фруктового сока, настоя шиповника. После окончания грудного кормления также нужно пополнить объем жидкости в организме - выпить чай с молоком, компот из сухофруктов, фруктовый сок или кефир.
Следует помнить, что для достаточной продукции молока наряду с правильным режимом и питанием решающее значение имеет частое регулярное прикладывание ребенка к груди и максимально полное освобождение молочных желез от молока.
Несколько дней мама должна покормить ребенка чаще,
чем обычно - каждые 2-2,5 ч, т. е. 10-12 раз в сутки, в т. ч. в ночные часы, даже в тех ситуациях, если малыш обычно ночью спит. Ночные кормления важны, так как именно ночью в ответ на кормление ребенка наиболее интенсивно вырабатывается гормон пролактин, отвечающий за выработку молока. Во время каждого кормления нужно давать малышу пососать обе груди, а после кормления немного сцеживать молоко для дополнительной стимуляции его образования (приблизительно по 10-15 мин каждую молочную железу).
Во время кормления мама должна сосредоточить свое внимание на ребенке, используя методики расслабления (аутотренинг, музыкотерапия). Она должна стараться как можно больше времени проводить вместе с малышом (для самых маленьких лучшим будет непосредственный контакт «кожа к коже»). Это не только успокаивает маму и малыша, но и повышает уровень «гормона любви» - окситоцина и «гормона материнства» - про-лактина. Кроме того, малыш, отдохнувший у материнской груди, чаще и активнее будет её сосать.
Очень важно, чтобы отец ребенка и другие члены семьи помогли кормящей маме справиться с ситуацией, оказали ей всестороннюю психологическую поддержку, взяли на себя домашнюю работу, дали возможность поспать днем, помогали в уходе за ребенком ночью.
Нужно помнить: единственное, что может дать ребенку только мама, - это грудное молоко. Поэтому в сложной ситуации семья должна ей помочь и обеспечить возможность находиться вместе с ребенком как можно больше времени, кормить его как можно чаще.
Эндометриодные кисты яичников (обзор)
Гериева М.М.
Центральная клиническая больница МЦ УДП РК, гинекологическое отделение, г. Алматы
Эндометриоидные кисты и эндометриоз яичников занимают 2-е место после аденомиоза. Эндометриоз яичников является одной- из самых распространенных причин болевого синдрома, проявляется дисменореей, диспареунией и приводит к бесплодию. Частота бесплодия при всех локализациях генитального эндометриоза примерно в 3-4 раза превышает частоту бесплодия в популяции, а частота самопроизвольного прерывания беременности (чаще в 1 триместре) колеблется от 10 до 50% [1].
Подтверждено также участие генетических факторов и влияние экологической среды в развитии заболевания. Уже доказана роль генов глутатион-Э-трансферазы в развитии генитального эндометриоза. Гены ОЭТМ, ОЭТТ, ОЭТР влияют на развитие различных форм эндометриоза [2,3]. В частности, делеционное состояние гена ОЭТМ, ОЭТР отвечает за развитие эндометриоидных кист яичника.
Нет никакого сомнения в том, что эндометриоз является гормонозависимым заболеванием. Известно, что развитие эндометриоза происходит на фоне нарушений функционирования "гипоталамо-гипофизарно-яичниковой" системы [4]. Кроме того, обнаружено, что чувствительность рецепторов стероидных гормонов в эктопических очагах снижена или изменена, что проявляется резистентностью некоторых очагов эндометриоза к действию гормональных препаратов. Обзор литературы показывает, что не менее чем у 52-74% больных, получивших гормональную терапию, отмечается персистенция заболевания [1,4].
Наиболее распространенной теорией патогенеза эндометриоза является представление об имплантации жизнеспособных клеток эндометрия в области малого таза при ретроградной менструации. Ретроградная диссеминация клеток эндометрия продемонстрирована- во множестве клинических исследований [5]. Тем не менее, этот процесс является физиологическим и происходит у всех женщин вне зависимости от наличия эндо-
метриоза.
Эндометриоидные гетеротопии яичников классифицируются следующим образом:
I стадия - мелкие точечные эндометриоидные образования на поверхности яичников и в брюшине прямокишечно-маточного пространства. Кистозные полости отсутствуют.
II стадия - эндометриоидная киста одного яичника диаметром более 5 - 6 см, мелкие эндометриоидные включения по брюшине малого таза. Незначительный спаечный процесс в области придатков матки без вовлечения кишечника.
III стадия - эндометриоидные кисты обоих яичников различной величины (киста одного яичника диаметром более 5 см и небольшая эндометриома другого). Эндометриоидные гетеротопии небольших размеров на серозном покрове матки, маточных труб и на париетальной брюшине малого таза. Выраженный спаечный процесс в области придатков матки с частичным вовлечением кишечника.
IV стадия - двусторонние эндометриоидные кисты яичников больших размеров (более 6 см). Переход патологического процесса на соседние органы (мочевой пузырь, прямую и сигмовидную кишки), распространенный спаечный процесс.
Эндометриоидные кисты представляются в виде образований с плотной капсулой, наполненных густым содержимым шоколадного цвета (отсюда прежнее название «шоколадная киста»). Часто они сопровождаются спаечным процессом из-за микроперфораций кист во время менструации. Диаметр их редко превышает 12 см.
Клиническая картина. Эндометриоидные кисты яичников сопровождаются болями внизу живота, нередко перитоне-альными явлениями, связанными с микроперфорацией кист. При бимануальном исследовании больных сбоку или позади матки определяются опухолевидные образования овоидной или округлой формы, тугоэластической консистенции, ограниченной подвижности за счет спаечного процесса, резко болез-
